背哪里大好看

背阔肌。

人体的背阔肌是可以锻炼的，锻炼后特别大特别好看，背阔肌位于腰背部和胸部后外侧皮下，为全身最大的阔肌，呈直角三角形，上内侧部被斜方肌遮盖。

背阔肌皮瓣是临床最常用的肌皮瓣之一，背阔肌皮瓣因部位隐蔽、血运丰富、切取范围大、抗感染能力强，是理想的皮瓣选择。

乳房再造的方法主要包括假体置入、自体组织移植以及自体组织联合假体移植3种方法。 应用假体再造乳房　应用假体进行乳房重建，始于20世纪60年代初期，盛行于80年代。手术方法简单，适用于局部有良好软组织覆盖，不愿意损失身体其他部位自体组织的患者。其方法是将充有硅胶、硅凝胶或盐水的假体置于乳房切除后的皮瓣下或胸大肌下。如果乳房切除后，局部组织不能提供足够的腔隙容纳假体，可先置入皮肤扩张器，术后定期注水，待形成足够的腔隙后，再将扩张器更换为乳房假体。 自身组织移植乳房再造术　使用自体组织再造的乳房具有自然、持久、美学效果良好等优点。最常应用的是各种下腹部皮瓣和背阔肌肌皮瓣。其他的如臀大肌肌皮瓣、股前外侧皮瓣、横行股薄肌肌皮瓣、阔筋膜张肌肌皮瓣等都曾在乳房再造中有一定程度的应用，应用已较少。 传统的带蒂横行腹直肌肌皮瓣于1982年，首先由Hartampf提出。可携带单侧腹直肌为蒂，也可携带双侧腹直肌为蒂。横行腹直肌肌皮瓣组织量大，血运可靠，且兼具腹壁整形效果，特别适合中年、腹部已有膨隆的患者。皮瓣血运依靠在腹直肌内走行的腹壁上动静脉，腹壁上动脉的血液经由螺旋动脉吻合到达腹壁下动脉，再由腹壁下动脉的穿支供应皮瓣。单蒂TRAM皮瓣再造乳房，易出现部分皮瓣血运障碍。由于损失了一条腹直肌，可能导致腹壁薄弱，引发腹壁疝，术中需使用人工补片修补缺损区，同时也可能造成一定的腹壁功能障碍。使用双蒂TRAM皮瓣，使皮瓣血运更加可靠。由于切除了双侧腹直肌，也增加了腹壁并发症发生的机会。

游离皮瓣移植术护理

1)、术后送显微外科病房观察。

2)、按硬膜外麻醉或全麻护理常规护理。

3)、卧位平卧14h左右，患侧抬高，略高于心脏水平。双下肢桥式交叉皮瓣应四周垫稳，足跟部用棉圈垫平，防止受压。搬动时，双下肢同时抬高，防止皮桥血管蒂撕脱。

4)、严密观察生命体征，定期记录体温)、脉搏)、呼吸，必要时吸氧。儿童游离背阔肌皮瓣禁用呼吸抑制剂，如皈替陡等。

5)、局部观察局部烤灯照射14d左右，方法同上。每小时观察皮温)、肤色)、充盈1次，并与健侧对比)、记录。发现皮瓣血循障碍，及时通知医生。

6)、做好裸露部位的保暖防寒措施，防止感冒及肺部感染发生。

7)、预防皮肤感染背阔肌皮瓣创面大)、渗血多，无菌巾直接垫子床上，保持创面清洁及床单位干净。

8)、按石膏固定护理。

皮温测定法一般应用半导体皮温测温计。测量前先调节“零点”然后再测，测量时压力要恒定；一般压下lmm；并定时定点与健侧皮温相比较。

前言： 乳房含有丰富的血管、神经及淋巴管，这些结构与乳腺想毗邻的肌肉、筋膜、腋窝等关系密切，详细了解他们的解剖结构和关系，有利于乳房相关手术的顺利进行，避免发生副损伤。对乳腺手术相关应用解剖学知识的掌握对学习和理解乳房手术具有重要的指导意义，尤其是我们这些实习生、规培生和低年资医生，以下做简要总结。

1 位置形态

胸大肌位于胸前外侧壁，呈扇型，起自锁骨内侧半，胸骨和第1~6肋软骨，肌束向外侧集中，止于肱骨大结节嵴（Fig1）；

胸小肌位于胸大肌深面，呈三角形，其起自第3~5肋骨的前面及肋间肌表面的筋膜，止于肩胛骨的喙突，临床中偶尔会遇到胸小肌缺如的情况（Fig1）；

胸大肌的深面，锁骨起点的下方有头静脉通过，乳腺癌根治手术中切断胸大肌时应距锁骨下1横指处开始，避免造成头静脉的损伤和误扎，导致术后同侧永久性上肢水肿（Fig2-A-B）。

2 血液供应

胸大肌、胸小肌的血液供应主要来自胸廓内动脉的穿支、胸肩峰动脉的胸肌支、肋间动脉的分支及胸外侧动脉的胸肌支。

(1) 胸廓内动脉的穿支

胸廓内动脉的穿支在距胸骨外侧缘约1cm处穿出，有5~6支，向前分布胸大肌（Fig3、Fig4）；

其中供应乳房内侧缘的2~4穿支较粗大，血管平均直径为07mm，在乳房单纯切除或根治术时应该扎牢该血管，而在隆乳术中应避免在该处锐性分离，一旦切断穿支，止血困难。

(2) 胸肩峰动脉的胸肌支

从腋动脉的第1或第2段发出后，穿过锁胸筋膜，发出分支走形于胸大肌、胸小肌之间，供应两肌，在切断胸小肌时，其内侧缘即可见该动脉，通常有数支分支，如仅有一支，行改良根治术时，不应切断此动脉（Fig5、Fig6-A-B）。

(3) 肋间动脉的分支

肋间动脉的前支供应胸大肌、胸小肌，行乳腺癌根治术时注意结扎该分支（Fig8-A-B）。

(4) 胸外侧动脉的胸肌支

胸外侧动脉约69%起自腋动脉第2段，少数起自第3段，有的与其他分支共干，该动脉在胸小肌后面下行，分支供应胸大肌、胸小肌（Fig8、Fig9）。

3 神经支配

随着各种改良根治术的开展和乳房重建术的发展，胸前神经的解剖越来越重视，如果术中切断了支配胸大肌、胸小肌的神经，则可导致两肌的萎缩 ，失去了保留胸大肌、胸小肌的意义，因此需熟悉胸前神经的分布特点。

胸前神经起源于臂丛神经的内侧束和外侧束，分为胸外侧神经和胸内侧神经。

(1) 胸外侧神经

约83%起自臂丛的外侧束，长5~6cm，与胸肩峰动脉伴行，穿过锁胸筋膜、胸小肌至胸大肌深面，支配该肌。该神经在乳腺癌改良根治术清除胸肌间淋巴结是容易保护，但在清除尖群淋巴结时易从根部将其损伤。因胸外侧神经沿胸小肌内侧缘下行，在改良根治术切除胸小肌时很容易受损（Fig10-13）。

( 2) 胸内侧神经

约89%起自臂丛的内侧束，其余起自中干前股或后束，长8~9cm，该神经在腋动脉、静脉之间穿出，经胸小肌深面进入该肌，并有分支至胸大肌，支配胸大肌外侧，改良根治术应注意保护（Fig10-13）。

1 位置与形态

背阔肌是位于胸背区下部和腰区浅层较宽大的扁肌（Fig14）。该肌与乳房手术关系主要利用其肌皮瓣行乳房重建术或利用其肌皮瓣修补乳腺术后胸壁的缺损。

2 血液供应

背阔肌血液供应主要来自 胸背动脉 ，尚有肋间后动脉和腰动脉分支等。胸背动脉的直径较大，长约8cm，起自肩胛下动脉，与同名神经和静脉伴行，而肩胛下动脉起自腋动脉的第3或第2段，胸背动脉沿背阔肌深面进入此肌（Fig15-18）。行背阔肌肌皮瓣乳房重建时，应仔细保护该动脉，否则会造成肌皮瓣的血运障碍。

3 神经支配

胸背神经 为背阔肌的主要支配神经，起自臂丛的背侧束，长约95cm，与胸背血管伴行，构成神经血管束，在背阔肌中上1/3交界处进入肌内，分成3~4支（Fig19-20）

腋窝是颈、躯干至上肢主要血管、神经及淋巴结等集中之处，特别是晚期乳腺癌淋巴结转移时往往融合成团，与血管神经关系密切，给各类乳腺癌根治术清除腋窝淋巴结带困难，在改良根治术或行乳房重建术时，更需要保护重要的血管神经。

1 腋窝的构成

腋窝位于上臂的近端和胸上部外侧壁之间，呈尖向上的锥形的软组织间隙，由一顶、一底和四壁构成，腋窝仅有前壁为肌性，其余三壁均为骨和肌肉覆盖（Fig21-24）。

(1) 顶：由锁骨中1/3部、第1肋外缘和肩胛骨上缘围成，是腋窝的上口，与颈根部相交通。行乳腺癌根治手术时，应注意彻底清除顶部臂丛前方及锁骨后方的淋巴结及脂肪组织。

(2) 底：由皮肤、浅筋膜和腋筋膜构成，浅筋膜内有数个腋浅淋巴结，收纳上肢、胸壁及乳腺的淋巴结回流。

(3) 前壁：由胸大肌、胸小肌、锁骨下肌和锁胸筋膜构成

(4) 后壁：由背阔肌、大圆肌、肩胛下肌和肩胛骨构成

(5) 内侧壁：由前锯肌、上位4个肋骨及肋间肌构成。

(6) 外侧壁：由喙肱肌，肱二头肌长、短头和肱骨结节间沟构成。

2 臂丛神经

臂丛分5根、3干、6股、3束和5大支。根、干、股位于锁骨上部，至腋窝后形成3个束围绕着腋动脉，分别称为臂丛的内、外后束（Fig25-27）。

(1) 胸长神经： 起自臂丛锁骨上部，与胸外侧动脉伴行，前群淋巴结位于其周围，清除淋巴结时应注意保护（Fig28-29）。

(2) 胸背神经： 起自臂丛后束，随肩胛下血管和胸背血管下行至背阔肌前面，支配该肌。在清扫腋淋巴结后群时应注意保护，避免损伤（Fig30，详见前述、Fig19-20）。

(3) 胸内侧神经、胸外侧神经： 起自臂丛内、外侧束，有2~3分支，支配胸大肌、胸小肌，损伤后导致胸大肌、胸小肌萎缩（详见前述，Fig10-13）。

(4) 尺、正中、桡神 经等臂丛总要分支与上肢功能有关，行乳腺癌淋巴结清除术时，应仔细辨认，注意保护（Fig31-32）。

3 腋动脉

腋动脉来自于锁骨下动脉，按其与胸小肌的局部关系分为三段（Fig33）。

(1) 第一段： 位于锁骨胸肌三角内，位置较深，显露困难，前有锁胸筋膜和胸大肌锁骨部，后有胸长神经和臂丛内侧束，外侧有臂丛外侧束和后束，内侧有腋静脉。主要分支是胸上动脉；

(2) 第二段： 位于胸小肌深面，被臂丛内、外和后三束包绕。主要分支是胸外侧动脉，胸肩峰动脉。

(3) 第三段： 位于胸肌下三角，该段位置最表浅，易于显露，主要分支为肩胛下动脉，绕过腋静脉后方，分为旋肩胛动脉及胸背动脉，胸背动脉与胸背神经伴行，分布前锯肌和背阔肌。腋窝外侧群淋巴结位于肩胛下血管以外，沿腋静脉排列，在不切除肩胛下血管及胸背神经时，清除外侧淋巴结较为困难。

4 腋静脉

腋静脉与腋动脉在腋窝内相邻很近，是易发生动静脉瘘的部位。由于腋静脉与腋淋巴结关系密切，在乳腺癌根治术清扫淋巴结时，可以结扎切断腋静脉属支，但要保护腋静脉。由于腋静脉管壁薄，在锁骨胸肌三角与胸锁筋膜相融合，因而管径保持开放状态，一旦不慎损伤后，可发生空气栓塞（Fig34）。

5 腋窝淋巴结

腋窝内淋巴结约有8~45个，沿血管神经排列，分别为（Fig35）：

(1) 外侧群：沿腋静脉排列

(2) 后群：沿肩胛下血管排列

(3) 中央群：多在腋动脉、腋静脉后方

(4) 前群：沿胸外侧血管排列

(5) 胸肌间淋巴群：沿胸肩峰血管的胸小肌支排列

(6) 尖群：位于腋窝尖的腋静脉的近端

乳腺位于皮肤浅筋膜浅层和深层之间，浅筋膜浅层组织位于皮下脂肪组织中，锁骨下区的浅筋膜极薄，与胸大肌筋膜紧密相连，向下、向外分别延续为腹壁及胸壁皮下脂肪结缔组织，向内与对侧浅筋膜浅层向延续（Fig36）。

大面积分离皮肤是乳腺癌手术的基本功之一，要求分离层次正确、厚薄均匀，理论上讲分离面应该在真皮内小血管网的深面与浅筋膜下较大血管、淋巴管的前面，皮瓣不带任何脂肪组织，但临床实践证明这种不带一点脂肪的厚皮瓣术后表皮血运欠佳，影响伤口愈合。因此，皮瓣分离时推荐真皮层深面带点状脂肪结缔组织或皮瓣上仅附一层薄脂肪组织。这样术中出血少，癌细胞扩散的机会也减少到最低限度，术后切口愈合也较好。

乳腺的后面是浅筋膜的深层与胸大肌筋膜，其之间与疏松的组织间隙，称乳房后间隙，这也是乳房在胸壁上具有一定活动度的解剖原因，但有时会有乳腺组织穿过浅筋膜深层和胸大肌筋膜而深入胸大肌中，因此，要完整切除乳腺时，需连同胸大肌筋膜一并切除，最好将胸大肌也切除一薄层（Fig37）。

腋窝部的腋筋膜其实是胸固有筋膜浅层（胸大肌筋膜）向后越过腋窝底部，在背阔肌下缘处移行而成。腋筋膜中央部分较薄，周围部分较厚，中央部有许多重要血管、神经及淋巴管穿过，因此腋筋膜又叫筛状筋膜。实际上腋筋膜为充满于腋腔的脂肪结缔组织，包含腋窝多群淋巴结及各级淋巴管，而脂肪与淋巴结较紧密的黏着在一起，因此做乳腺癌手术时应彻底切除腋淋巴结及其所有脂肪结缔组织（Fig38）。

胸固有筋膜的深层较发达，位于胸大肌深面，向上包绕锁骨下肌形成鞘，向下包绕胸小肌形成鞘，胸小肌外缘的筋膜增厚致密，在喙突下沿腋血管平行切开才能充分暴露腋窝的腋动脉、腋静脉和神经（Fig39）。

锁胸筋膜指的是胸小肌以上的胸固有筋膜深层，在胸小肌内侧缘有一个圆形腔隙，胸肩峰动脉的胸肌支和胸前神经由此穿出至胸大肌，头静脉和淋巴管也由此进入腋静脉。此筋膜内侧缘显微增厚，自锁骨跨过第一肋分布到第二肋的筋膜，要充分显露腋窝顶部，必须将筋膜的起点切断，然后才能充分显露腋筋膜及与之伴性的淋巴干（Fig40）。

1 动脉血运

乳房的血供丰富，来自 多个方面，主要包括皮肤真皮下血管网、腺体前面血管网和腺体后面血管网三部分，因此术中只有保留任何一个方向的血管蒂，蒂剩余腺体血管既有保障；腺体前存在血管网，因此在皮下脂肪与腺体包膜之间进行剥离即安全又出血少（Fig40）。

(1) 皮肤真皮下血管网：对乳房的皮肤提供广泛的血供，且超越中线，同时又与胸肩峰动脉、肩胛下动脉相吻合。

(2) 腺体前面血管网：乳房外侧动脉+乳房内侧动脉；乳房外侧动脉即胸外侧动脉，又名外入乳动脉、胸侧壁动脉、胸长动脉；乳房内侧动脉及胸廓内动脉，在肋间胸骨旁发出分支穿过胸大肌，分布乳房内侧，负责其血供，主要分支位于1~4肋间，其中1~2肋间支粗大，手术时应结扎止血，不易电灼止血，以免血管回缩后出血。

(3) 腺体后面血管网：来自4个方向，外侧的胸外侧动脉分支，内侧的胸廓内动脉分支，上方和中央的胸肩峰动脉胸肌支，下方的肋间动脉分支。

2 静脉回流

乳房的静脉与淋巴管伴行，分为浅、深两层，癌细胞常通过乳房的静脉转移到区域淋巴结，也可直接通过静脉发生远处转移（Fig40）。

浅静脉位于浅筋膜浅层深面，在皮下形成浅静脉网，乳晕部围绕乳头形成乳晕环（Haller环）。

乳房深静脉有3条途径：

胸廓内静脉穿支：是乳房最大的静脉，汇入通常无名静脉，通过右心直接进入肺毛细血管网，这是乳腺癌肺转移的主要途径；

腋静脉属支：引流乳房深部组织、胸肌和胸壁血液，汇入锁骨下静脉和无名静脉，也是乳腺癌肺转移的重要途径。

肋间静脉：引流的静脉与脊椎静脉相通，可出现脊椎转移，然后注入奇静脉，再经上腔静脉入肺，这是乳腺癌肺转移的第三条路径。

另外椎静脉系统上与硬脑膜窦相通，下与盆地静脉丛广泛相通，因此，当腹压略有变化时，癌瘤可通过椎、腔筋静脉之间交通来回流动的血液发生转移，亦可直接发生在骨盆、股骨上段、颅骨、肩胛骨及脑的转移，所以椎静脉系统是乳腺癌发生早期远处转移，预后差的一个重要原因。

乳房有第2~6肋间神经皮肤侧支及颈丛3~4支分布支配。

在解剖腋窝时，常在腋静脉的下缘遇到 臂内侧皮神经 ，切断腋静脉的各级分支时若损伤了臂内侧皮神经，会导致上臂术后内侧部位及肘关节麻木感。根治术分离胸小肌时，应将该神经确认并分离，避免一起与血管结扎，否则术后常引起患侧上臂疼痛（Fig41）。

乳房有丰富的淋巴管网，并吻合成丛，并同整个胸部、颈部、腋下、腹部脊椎等处的淋巴网相通，且左右两侧乳房的淋巴管易相通，甚至跨越中线，注入对侧腋下淋巴结群。

乳房淋巴系统由乳腺内淋巴管、向外引流的淋巴管及区域淋巴结组成。乳房淋巴结的主要引流途径详见Fig42。

其实乳腺各部淋巴引流方向并无恒定的界限，乳腺任何部位的淋巴结均可引流到腋窝淋巴结，亦可回流到胸骨旁淋巴结。

1 Frank H Netter（王怀经译） 奈特人体解剖彩色图谱 人民卫生出版社

2 Anne MRAgur,Arthur FDalley Gtant's Atlas of Anatomy 14th Edition Wolters Kluwer

3 Putz，RPabst，R（董大翠  宋本才 译） Sobotta人体解剖学图谱 北京大学医学出版社

4 Keith LMoore, Anne MRAgur,Arthur FDalleyEssential Clinical Anatomy Fifth Int Edition Wolters Kluwer

5 刘树伟，李瑞锡主编 局部解剖学人民卫生出版社

6 纪荣明主编 应用解剖学实物图谱 人民卫生出版社

7 党瑞山，张传森主编 人体局部解剖学实物图谱 第二军医大学出版社

8 董守义,耿翠芝 主编乳腺疾病诊治 人民卫生出版社

第一章 胸壁

图1-1 胸廓前面观

图1-2 胸廓侧面观

图1-3 胸廓后面观

图1-4 胸骨(前、侧面观)

图1-5 肋骨

图1-6 胸椎(上面、侧面观)

图1-7 胸大肌

图1-8 锁骨下静脉

锁骨下静脉穿刺术的应用解剖学要点

图1-9 锁胸筋膜、胸小肌

图1-10 前锯肌

图1-11 前锯肌(皮)瓣

前锯肌瓣乳房再造或丰乳求的应用解剖学要点

图1-12 胸前皮瓣(一)

图1-13 胸前皮瓣(二)

胸前皮瓣的应用解剖学要点

图1-14 左胸大肌皮瓣

图1-15 右胸大肌皮瓣

图1-16 胸大肌皮瓣

图1-17 胸大肌肌瓣(一)

图1-18 胸大肌肌瓣(二)

胸大肌肌(皮)瓣的应用解剖学要点

图1-19 胸侧皮瓣

图1-20 肋间皮瓣

侧胸皮瓣的应用解剖学要点

图1-21 背阔肌(皮)瓣

背阔肌肌瓣的应用解剖学要点

图1-22 胸前壁(成人)

图1-23 胸前壁(儿童)

胸骨角的应用解剖学要点

图1-24 胸背部浅层结构

图1-25 斜方肌皮瓣

图1-26 斜方肌皮瓣(x线片)

图1-27 斜方肌肌皮瓣

图1-28 斜方肌瓣(x线片)

斜方肌肌皮瓣的应用解剖学要点

图1-29 背浅部结构

图1-30 胸背部深层结构

图1-31 肋骨瓣

图1-32 肋软骨(肋弓)瓣

肋骨骨瓣的应用解剖学要点

图1-33 胸部X线正位片

图1-34 胸部X线侧位片

图1-35 肺尖、胸膜顶水平切

图1-36 膈的左侧面观

图1-37 膈的右侧面观

第二章 胸膜、胸膜腔、气管、支气管和肺

图2-1 肋胸膜前面观(带胸廓)

图2-2 肋胸膜左侧面观(带胸廓)

图2-3 肋胸膜右侧面观(带胸廓)

图2-4 肋胸膜前面观

图2-5 肋胸膜左侧面观

图2-6 肋胸膜右侧面观

图2-7 肋纵隔隐窝

图2-8 肋膈隐窝(左侧面观)

胸膜腔穿刺术的应用解剖学要点

图2-9 气管、支气管前面观

图2-10 气管、支气管后面观

图2-11 气管隆嵴

气管隆嵴的应用解剖学要点

图2-12 支气管、食管和主动脉的位置

图2-13 支气管动脉

图2-14 支气管的神经分布(后面观)

经支气管动脉介入治疗的应用解剖学要点

图2-15 气管、支气管的位置毗邻

图2-16 气管、支气管冠状切面

图2-17 肺的位置(前面观)

图2-18 肺的后面观(心包外肺门结构)

图2-19 左侧肺门结构(心包外)

图2-20 右侧肺门结构(心包外)

图2-21 肺根结构

图2-22 左肺根前面观

图2-23 右肺根前面观

图2-24 左肺门内结构前面观

图2-25 左肺根后面观

图2-26 右肺根后面观

图2-27 左侧肺门内结构

图2-28 右侧肺门内结构

图2-29 肺尖与胸膜顶

图2-30 肺尖与第1肋

图2-31 经肺门胸部横断面

图2-32 经腋中线胸部冠状切

图2-33 胸前壁内侧面血管

图2-34 胸后壁内侧面血管

第三章 纵隔、心包及心

图3-1 成人纵隔前面观

图3-2儿童纵隔前面观

心包穿刺术的应用解剖学要点

图3-3纵隔前面观(肋骨、肺已切除)

……

中文索引

英文索引