生理学-神经系统3

高级水平:大脑皮层联络区，基底神经节，皮层小脑。负责运动的总体策划，设计

次级:运动皮层，脊髓小脑:负责运动的调控，组织和实施。

低级:脑干和脊髓:负责运动的执行。

运动反射的最后公路:α运动神经元。

脊髓休克:脊髓和高位中枢离断后，反射活动能力暂时丧失而进入无反应状态的现象。

脊髓休克后，一些以脊髓为基本中枢的反射可逐渐恢复。低级动物恢复快。简单反射恢复快。如屈肌反射和腱反射。复杂反射:对侧申肌反射，骚趴反射。血压，排便尿都可恢复。但是恢复不了原来状态。

但是离断面以下的知觉和感觉随意运动永久消失。

高位中枢平时具有易化伸肌的功能，离断后，易化消失。

脊髓对姿势反射的调控:对侧伸肌反射，牵张反射，节间反射都是脊髓水平的姿势反射。屈肌反射可不是。

牵张反射:感受器是肌唆。是一种长度感受器。分唆外肌α神经元支配:收缩，唆内肌γ神经元:调节肌唆对牵张反射的敏感性。

包括腱反射（单突触反射）和肌紧张（慢肌纤维）。多突触反射。

腱器官（反牵张反射）感受肌肉张力，分布于肌腱胶原纤维间。与唆外肌呈串联。抑制牵张反射。

节间反射:脊髓靠上下节段的协同作用完成的反射活动。如骚爬反射。

脑干网状结构抑制区（腹内核）和易化区（广泛:延髓网状结构背外侧，脑桥，中脑，下丘脑）。易化区占优势。

去大脑僵直:中脑上下丘之间切断脑干，表现为四肢僵硬，角弓反张。抗张力肌紧张增强，是一种过强的牵张反射。原因是易化区活动加强。

去大脑僵直类型:γ僵直（通过网状脊髓束）和α僵直。（前庭脊髓束）。

γ僵直:中脑上下丘切断，四肢僵直，然后切除后根，僵直消失，再切除小脑前叶，僵直又出现，则为α僵直。再切第八对脑神经，消除内耳半规管和前庭传到前庭核的冲动。则僵直再次消失。

姿势调节:状态反射:迷路紧张反射（仰卧位伸肌紧张最高）和颈紧张反射（头向一侧扭转时，下颏所指一侧伸肌紧张加强，后仰时，前枝伸肌紧张增强）。翻正反射。

运动区:中央前回4+运动前区6

特征:交叉性支配。但在头面部为双侧性支配（除下部面肌和舌肌受对侧支配）。运动越精细代表面积越大。运动区总体是倒置的，但头面部内部是正立的。

运动传出通路:皮层脊髓束发出皮层脊髓侧束:控制四肢远端肌肉活动。精细的技巧性的运动有关。还发出皮层脊髓前束:控制躯干和四肢肌肉。

运动传导通路的损伤:软摊和硬摊。软摊表现为牵张反射消失，肌肉萎缩，巴宾斯基反应阴性。见于脊髓运动神经元损伤。如脊髓灰质炎。  硬摊:表现为牵张反射亢进，巴宾斯基阳性，见于中枢性损伤。如内囊出血。

上运动神经元:中枢联系，如脑干，皮层。硬摊。

下运动神经元:脊髓支配，软摊。

巴宾斯基征:拇指背屈，四指外展。提示皮层脊髓束损伤。正常人见于:婴儿，深睡，麻醉。

纹状体:新（尾核和壳核）旧（苍白球），中脑黑质，丘脑底核。

大脑皮层对新纹状体作用是兴奋的，递质是谷氨酸，新纹状体到苍白球则是抑制的，递质γ氨基丁酸。即直接通路抑制苍白球，使丘脑皮层投射系统兴奋，故直接通路是兴奋的。而间接通路是抑制的。

黑质-纹状体通路:释放多巴胺1，增强直接通路，多巴胺2抑制间接通路。从而易化。

基底神经节损伤疾病:怕金森:肌紧张过强，运动过少。亨庭顿和手足徐动症:肌紧张弱，运动多。

帕金森病:静止性震颤。病因是双侧黑质病变。导致直接通路抑制，间接通路增强。

临床上治疗给左旋多巴能明显改善帕金森的症状。应用东莨菪碱和苯海索也可以。但这些都不能治疗静止性震颤（与丘脑外侧腹核有关）。

因为黑质多巴胺系统与纹状体乙酰胆碱系统之间的功能失衡是其发病原因之一。

舞蹈病:神经变性为病理改变的遗传性疾病。动作增多，肌张力降低。病因是双侧新纹状体病变。使新纹状体对苍白球外侧部的抑制减弱，引起间接通路减弱，直接通路加强。利血平可消耗多巴胺，从而达到治疗目的。

摧毁基底神经节几乎没有任何症状。

分为 前庭小脑，脊髓小脑，皮层小脑。

1前庭小脑:主要由绒球小结叶构成。与前庭核联系，经前庭脊髓束控制躯干和四肢近端肌肉活动。参与身体姿势平衡功能的调节。受损可出现:平衡失调，步基增宽，站立不稳步态蹒跚。但随意运动没事。

前庭小脑还调节视觉信息，切除绒球小结叶后可出现位置性眼震颤。

2脊髓小脑:吲部和半球组成。接受脊髓和三叉神经信息。也可接受视觉听觉。

脊髓损伤，不能完成精细动作，出现意向性震颤。走路摇晃呈醉酒蹒跚状。不能进行轮替动作。动作不协调。以上统称小脑共济失调。

脊髓小脑受损肌张力减退，四肢乏力。

3 皮层小脑:半球外侧部。运动的策划有关。

主要调节内脏功能活动。包括传入神经和传出神经。但通常指支配内脏的传出神经。分为交感神经和副交感神经。他们分布至内脏心血管和腺体，并调节这些器官。自主神经系统接受中枢神经系统的控制。

自主神经分为节前纤维和节后纤维，节前纤维属于有髓鞘的B类纤维，传导快。节后属于C类纤维，节后支配效应器官。

交感神经节离效应器远，所以节前纤维短，节后纤维长。副交感相反。

交感神经起自胸腰段脊髓灰质侧角，产生兴奋广泛，分布也广泛，节前与节后神经元换元时的辐散程度教高，即一个节前神经元和多个节后神经元发生突触联系。副交感神经相反。

注意:皮肤和肌肉的血管，一般的汗腺，竖毛肌，肾上腺髓质和肾。只有交感神经支配。

2 自主神经系统的功能

所有节前纤维都是释放乙酰胆碱，大部分交感节后纤维释放去甲肾，还有小部分释放乙酰胆碱（如骨骼肌舒血管，小汗腺）。

大部分副交感纤维释放乙酰胆碱，部分释放肽类，嘌呤类。（如铃蟾素，肠道肌间神经丛可释放抑制性血管活性肠肽，兴奋性P物质）。

副交感神经只收缩四个肌肉。

1虹膜环形肌（缩瞳）（附带收缩睫状体肌），而虹膜辐射状肌是扩瞳。

2支气管平滑肌（收缩气管）。

3胃肠道平滑肌，但对胃肠道括约肌是舒张的。另收缩胆囊和胆道。

4收缩膀胱逼尿肌。舒张括约肌。

特殊:汗腺，促进温热性发汗。α1促进精神性发汗。

a1 所有M舒张的，都收缩。M收缩的a2舒张。b1只在心脏起作用。b2舒张a1收缩的和m收缩的。而且加强糖酵解。b3加强脂肪分解。

3 自主神经系统的功能特征。

紧张性作用，交感副交感持续发生作用。

双重神经支配作用:交感和副交感既表现为拮抗也表现为协同。

交感神经意义:动员机体潜在力量，使机体适应环境的急变。

副交感神经:保护机体休整恢复促进消化积蓄能量加强排泄和生殖功能。

一 脊髓:基本的血管张力反射，发汗反射，排尿反射，排便，勃起反射等都可在脊髓水平完成。虽然可以支配反射，但如果没有大脑调节，则没有意识控制。如尿失禁。

二 脑干:延髓:（生命中枢）有循环，呼吸中枢。中脑是瞳孔对光反射。

三 下丘脑:体温调节:视前区-下丘脑前部。（温度敏感神经元）。水平衡调节:视上核室旁核分泌血管升压素。生物节律:日周期:下丘脑视交叉上核。

本能行为:摄食，饮水和性行为。

摄食中枢:下丘脑外侧区。饱中枢:腹内侧核。饮水中枢:下丘脑前部。性行为:内侧视前区，杏仁核。

间脑水平切除，假怒。

防御反射:中线腹内侧区。攻击:下丘脑外侧区。逃避:下丘脑背侧区。

《功能解剖学》读书笔记之9下尺桡关节的动力学特征

首先让我们来假设尺骨固定，只有桡骨运动。在这种情况下（图3-76），下尺桡关节的旋前-旋后轴将沿着尺骨和小指的内侧缘延伸至手部（辅以红叉表示）。这种情况对应于前臂放在桌子上，始终与桌子保持接触并进行旋转的情形。旋后时（S），拇指背侧接触到桌子，旋前时（P），它的掌侧接触到桌子。

下尺桡关节的主要运动（图3-77）是桡骨远端围绕着尺骨的旋转。这张下视图显示了切除腕骨和关节盘后的尺骨和桡骨关节面。桡骨骨骺端围绕着尺骨头进行旋转，由于尺骨茎突（**）是静止的，此时可假定尺骨头呈圆形且被固定。

※旋后（S）范围有90°。

※旋前（P）范围稍小，有85°。

若将桡骨比作一个转动曲柄，就能很好地演示这种旋转运动。从旋后位开始（图3-78），曲柄上部（把柄部对应于桡骨头）绕着它的长轴（红色虚线）旋转，旋前时（图3-76），曲柄下部进行的是圆周旋转，即结合沿环形路径有移位（粉红色箭头）的旋转复合运动。

曲柄下部沿一个圆柱表面转动，这个圆柱对应于尺骨头，曲柄围绕自身的旋转通过从红色箭头（图3-78）向蓝色箭头（图3-79）方向的改变来表示（图3-78）。桡骨茎突旋后时朝外，旋前时朝内。这种圆周旋转运动类似于月球的运动，月球围绕地球旋转，却始终保持相同的一面朝向地球：直到最近我们的卫星才发现月球隐藏的那一面。当桡骨绕着尺骨从旋后位到旋前位时，因为以下这些原因，关节面在几何学上的一致性发生了变化（图3-80）：

※一方面，关节面的形态在几何学上不是完美的，它有不同的曲率半径，位于它们中心处的曲率半径最短。

※另一方面，桡骨尺切迹的曲率半径（蓝色环，其圆心为r）比尺骨头的曲率半径（红色环，其圆心为u）稍长。在中立位，即在"零度位"时，关节面的对合性最好。

仅在中立位（图3-81）时，关节的对合性最好。因此，旋后（图3-82）和旋前（图3-83）时由于只有尺骨头的一小部分与桡骨尺切迹想接触，所以关节的对合性略微下降。加之，尺骨头和桡骨尺切迹的曲率半径不同，这也会影响关节的对合性。

在完全旋前位，尺骨头会出现向后半脱位（图3-88），由于桡尺关节后侧韧带（绿色）无法有效地阻挡它，尺骨头会向后"逃脱"（黑色箭头）。实际上尺骨头被尺侧腕伸肌腱（ecu）所固定，坚韧的纤维套把这根肌腱固定在沟内，尺侧腕伸肌腱把尺骨头"带到"桡骨尺切迹上（白色箭头）；旋后方肌（pq）有类似的功能。在对合性最好的位置，尺骨头外围面的最高点对应于尺切迹的最高点，这时曲率半径相一致，关节面之间的接触程度最大。

在旋前旋后过程中（图3-85~图3-87），关节盘像一个雨刮器一样逐渐扫过尺骨头下关节面。在关节盘的下表面（图3-84），沿着其最大直径方向分布着3个点：尺骨茎突的中心（绿色区域）、关节盘最高点的附着点（红星标记，它位于尺骨茎突和关节面间的凹槽内），尺骨头外缘的曲率中心（黑叉标记）。由于关节盘的尺骨附着点是偏离中心的，所以由韧带产生的张力会随着韧带位置的改变而发生显著变化，在完全旋前位（图3-86）和完全旋后位（图3-87）时，韧带的张力是最小的，这归因于韧带相对缩短了（e）。这种缩短可解释为：当一个大环的半径（如关节盘的一根纤维）"扫"过小环的表面时，韧带就像小环的一根割线，其长度随着位置而变化。这解释了由关节盘纤维所产生的张力所发生的变化。

因此，在关节对合最好的位置，韧带的张力也最大，即这个位置对应于尺骨头外围的最高点，因为关节盘的附着点与尺骨头外围之间的韧带长度与它的最大直径是一致的。关节盘被2个纤维带（前带和后带）所加强，这2个纤维带在中立位时被适度拉伸（图3-85）。在旋后位（图3-87）时前带最紧张，后带最松弛，在旋前位（图3-86）正好与之相反；这就是产生关节盘偏移的原因。这些示意图也显示，因为关节盘上张力的分布不同，位于其附着基底部的小裂缝会被扭曲。同样地，由创伤性或是非正常变异引起的中央裂缝，在旋转运动种，将会扩大。这样，对桡尺关节来讲，中立位是一个最稳定的位置。这就是MacConaill的“密集排列”位，这时关节面对合最好，韧带最紧张，但它是一个中立位，而不是一个锁定位。关节盘和骨间膜的差动作用如下：

※在完全旋前位或完全旋后位，关节盘部分松弛，而骨间膜是紧张的。需要注意的是，下尺桡关节的前后方韧带在维持关节对合或限制关节运动方面不起作用。

※中立位是最稳定的位置，此时关节盘紧张，而骨间膜松弛，除非骨间膜被附着在它上面的肌肉重新拉紧。

总之，两个解剖结构对关节面的对合十分重要：即 骨间膜 （它的重要作用往往被低估）和 关节盘 。

前臂前室的肌肉及桡尺骨的撞击会阻挡旋前运动，因此，桡骨干轻度前凹的重要性就在于它能缓冲撞击。

桡骨尺切迹的后缘和尺骨茎突所容纳的尺侧腕伸肌腱之间的撞击可以阻挡旋后运动。旋后运动不受任何韧带和直接的骨性撞击限制，但它会被旋前肌的张力所阻挡。

1腰椎活动度评定

腰椎的运动范围较大，运动形式多样，表现为屈曲、伸展、侧弯、旋转等多方向的运动形式。L4-L5和L5-S1节段是腰椎动度最大的节段。评定主动运动时，患者取站立位，观察患者腰椎各向动度是否受限，并观察主动活动是否自如，是否伴有疼痛、痉挛或僵硬。若患者主动运动不受限，可在主动运动达最大动度时施加外力。如患者做某个动作时出现了症状，应该让患者在该诱发症状的体位停留10s-20s，观察症状是否加重。

（1）前屈：腰椎最大屈曲活动度为40°-60°。腰椎的前屈与人们俗称的弯腰动作有一定的区别。一般认为，弯腰的活动范围较大，但是弯腰并非为单独的腰椎前屈活动，而是腰椎和髋关节共同运动的结果。

（2）后伸：腰椎后伸的最大活动度为20°-35°。当完成这个动作的时候患者应该用双手支撑腰部以稳定腰背部。

（3）侧屈：腰椎侧屈的最大活动度为15°-20°。嘱患者以一侧手放于下肢的侧面尽力向下，测量双侧指尖距离地面的距离。脊柱侧屈常为伴随旋转的复合动作。

（4）旋转：腰椎旋转的最大活动度为20°。检查时患者取坐位以排除髋关节和骨盆运动的影响。如果站立位测量时需固定骨盆。

（5）复合动作检查：腰背部的损伤很少由单一的动作引起，因此检查时需要让患者进行复合动作，如前屈时侧屈、后伸时侧屈、前屈和旋转、后伸和旋转等。如小关节突综合征的患者，作后伸和旋转复合动作会引起症状的加重。

2腰椎肌力和耐力评定

（1）躯干屈肌肌力评定：患者仰卧，屈髋屈膝位，双手抱头能坐起为5级肌力；双手平伸于体侧，能坐起为4级肌力；仅能抬起头和肩胛为3级肌力；仅能抬起头部为2级肌力；仅能扪及腹部肌肉收缩为1级肌力。

（2）躯干伸肌肌力评定：患者俯卧位，胸以上在床缘以外，固定下肢，能对抗较大的阻力抬起上身为5级肌力；对抗中等阻力抬起上身为4级肌力；仅能抬起上身不能对抗阻力为3级肌力；仅能抬起头为2级肌力；仅能扪及腰背部肌肉收缩为1级肌力。

（3）腹内和腹外斜肌肌力评定：用以测定一侧的腹内斜肌和对侧的腹外斜肌的共同肌力。患者仰卧位，嘱患者尽力抬起头和一侧的肩部，双手抱头能屈曲旋转腰椎为5级，双臂胸前交叉能屈曲旋转腰椎为4级，双臂前伸能旋转屈曲腰椎为3级，仅能抬起头部为2级，仅能扪及肌肉收缩为1级。

（4）躯干屈肌耐力评定：患者仰卧位，双下肢伸直，并拢抬高45°，测量能维持该体位的时间，正常值为60秒。

（5）躯干伸肌耐力评定：患者俯卧位，双手抱头，脐以上在床缘以外，固定下肢，测量能保持躯干水平位的时间，正常值为60秒。

3腰椎特殊检查

（1）直腿抬高试验：又称Lasegue试验（图1），检查时患者双下肢伸直仰卧，检查者一手扶住患者膝部使其膝关节伸直，另一手握住踝部并徐徐将之抬高，直至患者产生下肢放射痛为止，记录此时下肢与床面的角度，即为直腿抬高角度。正常人一般可达80度左右，且无放射痛。在此基础上可以进行直腿抬高加强试验（图2），即检查者将患者下肢抬高到引起放射痛的高度后，慢慢放下腿至患者主诉症状消失，然后让患者尽量屈曲颈部或将足背屈，或二者同时进行，如能引起下肢放射痛即为直腿抬高加强试验阳性。

在较为严重的患者中，不仅患侧的直腿抬高试验呈阳性，连健侧的直腿抬高试验也可以为阳性，称为间接直腿抬高试验阳性（图3）。这是由于健侧下肢抬高时可使神经根牵动硬膜囊，从而相应改变了对侧神经根与突出物的相对位置，而诱发了疼痛。

（2）股神经牵拉试验：是腰腿痛检查中常用的方法之一。可在俯位、仰卧位或侧卧位进行。在保持髋关节适度的过伸时，将患侧膝关节最大限度屈曲，腹股沟或大腿前侧疼痛视为阳性，交叉股神经牵拉试验则为健侧屈膝时患侧出现症状。股神经牵拉试验有两种做法：一是病人俯卧位，患侧膝关节伸直，检查者将患侧的小腿上提，使髋关节处于过伸位，出现大腿前方痛者为阳性；二是患者俯卧位，两下肢伸直，检查者站于患者侧旁，以手握住患者检查侧踝部，屈曲膝关节，使足跟尽量贴近臀部，出现被检测大腿前方牵拉痛，大腿前方或后方放射痛，或骨盆抬离床面为阳性。此试验原理是牵拉了腰大肌及股四头肌中的股神经而使上位腰神经根紧张，产生疼痛。

（3）“弓弦”试验：患者行直腿抬高试验至产生疼痛，此时保持大腿位置不变，检查者轻度屈曲患者膝关节，症状减轻。然后用拇指在患者腘部加压，如再次出现放射性疼痛，则弓弦试验阳性，说明坐骨神经在其走行区受到压迫（图4）。

（4）屈颈试验（Linder test）：患者仰卧位，四肢平放，检查者一手按其胸前，一手置其枕后，缓慢屈其颈部，若出现腰部及患肢后侧放射性疼痛则为阳性，提示坐骨神经受压。此试验原理是：患者屈颈时，可使脊髓上升25px～50px，同时向上牵拉神经根及硬膜，在腰骶神经有病变时，可因牵拉神经根而产生大腿后放射痛，严重者可引起患侧下肢屈起，此即为阳性。

（5）屈膝试验：如果患者主诉站立时有坐骨神经痛，让患者向前弯腰伸手去触摸自己的脚尖。如果患者弯腰时受影响，患侧的膝关节屈曲，则认为屈膝试验阳性，坐骨神经根受到压迫。

（6）腰部过伸试验：患者俯卧位，双下肢伸直。检查者一手将患者双下肢向后上方抬高，离开床面，另一手用力向下按压患者腰部，出现疼痛者为阳性。多见于腰椎峡部裂。

（7）拾物试验：将一物品放在地上，令患者拾起。脊椎正常者可两膝伸直，腰部自然弯曲，俯身将物品拾起；如患者先以一手扶膝、蹲下、腰部挺直地用手接近物品，屈膝屈髋而不弯腰的将物拾起，此即为拾物试验阳性，表示患者脊柱有功能障碍，多见于脊椎病变如脊椎结核、强直性脊柱炎、腰椎间盘脱出，腰肌外伤及炎症等。

（8）背伸试验：患者站立位，嘱患者腰部尽量背伸，如有后背疼痛为阳性。表明患者腰肌、关节突关节或棘上、棘间韧带等有病变，或有腰椎管狭窄症。