妇女的乳房切除后能修复吗？

乳房切除后，能不能再造一个乳房呢？对此，外科医生们近百年的探索。1893年德国一位女歌剧演员因患乳房良性肿瘤作了乳房切除，他要求医生为她再造一个乳房，正巧这位女演员的大腿上有一个脂肪瘤，医生们便把它摘下来移植到她的胸壁患处。1917年，又有一位医生为三例皮下乳腺切除的病人再造了乳房。尽管手术做成功了，但移植体的脂肪却因液化而被吸收了许多。以后，医生们又用移植真皮、肌肉等进行再造，其中效果最好要算是用背阔肌瓣再造乳房。背阔肌是背部呈扇形的一块肌肉，作用是使肩关节内收、内旋和后伸，由于与背阔肌起协同作用的肌肉有12块，所以摘用它并不影响肩关节的功能。如果是乳癌根治手术之后要求再造乳房，整形外科医生原手术切口部位造成一个间隙；如果是乳癌前期病变者，就要先将她的乳腺彻底切除，然后，设计裁取一块包括神经、血管和肌肉蒂的“背阔肌岛状真皮肌皮瓣”，塑乳房状，再移植到胸部皮下间隙处，即完成了再造手术。对于先天性乳房缺如、乳房发育不全也可进行乳房再造。此手术的优点在于：(1)能一次手术完成乳房的再造。(2)由于该瓣是肌肉皮肤的复合瓣，能提供足够的组织量，所以很适合乳房的再造，且能保证血液供应，较为安全。(3)背阔肌上缘及前缘是游离部分，容易解剖，而且不会影响肩臂运动的功能，手术后也无明显的肩臂功能障碍。(4)供皮部位一般都可直接缝合，其疤痕蔽在胸背部，不会影响美观。如果要做乳头和乳晕，一般要在手术后一两个月才能进行。整形外科医生会用她耳后皮肤，耳软骨，或大腿内侧皮肤及小阴唇粘膜为她再造一个。乳房再造后，如果健侧乳房显得过大，还可以健侧乳房进行缩小整形术。乳房再造手术不会引起乳癌的复杂，效果也较好。值得注意的是：乳腺癌要得到根除；乳腺癌根治术后，最好要等个3~5年，确实没有复发或转移再行乳房再造；乳房切除术后的疤痕尽可能要小；疤痕的方向不影响手术的进行；最好未经过放射治疗；如果是做乳腺单纯切除术，应尽量保留乳头和乳晕；再者就是手术者在技术上要能胜任等等。最近这几年，北京、上海等医院都做了这种背阔肌瓣的乳房再造术，尽管例数不多，效果却使病人感到满意，虽然目前还不能满足所有切除乳房妇女的要求，但它所展现的光辉前景给人们带来了希望。

　　1、切口

　　无论竖切口、横切口还是斜切口，里面的操作是差不多的，只有依靠切口作为解剖标志的医生会转向。但是，不同的切口对皮瓣的松紧要求不太一样，缝合后张力最高点的位置也稍有不同，因此切口的弧度会有差别。

　　缝合时皮瓣的松紧实际上是切口决定的，许多医生采用术前掐起肿瘤两侧皮瓣对合，来判断切除的宽度，但是经常会出现切除过多，皮瓣张力高的情况。说明这种方法并不十分可靠。为什么明明术前感觉挺好，完后就不够了哪？第一、仅仅掐住中心，以为中间够了两边就没问题，实际上中间够了是使用了两边皮肤的扩展潜力，当两边皮肤自己也需要扩展缝合时，无力支援中间，它就不够了。第二、仅仅两指能够对合是不够的，中间的组织厚度要减去，紧贴在胸壁上比盖在胸壁上需要更多的皮肤。第三、缝合本身也要用掉一些宽度。第四、与感觉不同，瘦人的皮肤潜力比胖人小，可能与皮瓣切除的组织更少、保留的层次更多有关。第五、由于梭形切口两侧弧度并不对称，你掐得正好的两点，不一定就会缝在一起。

　　怎样才能更准确一点哪？

　　积累经验当然是个办法，但是现在怎么办？可以试一试这个办法。

　　画好切口后，经切口两端、乳头、肿块另加一条中间线并向两端延长。将双手的手指分别压在切口线一侧，向内推。如果切口线可被整体推过中间线，就算合格。如果不到并且受肿块影响切口不能继续向内，可适当调整切口弧度，然后分别将外侧切口线下部向内推，内侧上部向外推，可同时过线也可。

　　微创小切口不推荐使用，自己做过10厘米的，感觉还行，但是估计被助手在心里骂了一千遍。

　　2游离皮瓣

　　很久以前，乳癌皮瓣比较厚，有时是紧贴乳腺腺体表面游离。那时，电刀质量不高，应用也不广泛，大家都使用手术刀游离皮瓣，技术要求不高，层次较清楚，止血也不难，相当于一个单纯乳腺切除加腋窝清扫。

　　后来发现皮下淋巴管可以被肿瘤直接或间接侵犯，皮瓣变薄。对刀功要求很高，既要在血战中找到合理的层次，还要完美的保持这一层次，不仅对主刀，也对助手提出了更高的要求，对出血也只能先压后止了，出血量较大。此时，电刀由辅助止血工具渐渐变成了游离皮瓣的主角。由于主刀可以即时止血，保持视野清晰，又不用助手帮忙，明显降低了操作难度，减少了出血，缩短了手术时间。那些被皮瓣游离挡在门外的医生由此进入了乳癌根治的大门。我自己也是其中一员。

　　再后来，又有人说浅淋巴管与深层淋巴管相通，肿瘤细胞也可能侵及，需要划入切除范围内。于是游离面又进一步向皮肤靠拢，几乎达到全厚皮瓣的程度。在这个层次，几乎都是渗血，而且紧贴皮肤，风光一时的电刀优势全无。更大的影响是皮瓣坏死。由于切除了皮下血管网，皮瓣早期依靠间隙组织液，后期依靠再生血管，把皮瓣坏死和皮下积液紧密的联系在一起。而且这种皮瓣坏死愈合之慢，令人寝食难安。这时已经风光不再的手术刀卷土重来，特别是配合止血水的应用，再次占据了主导地位。但是，并不是所有人都认可如此菲薄的皮瓣，原先的游离方式依然被大量使用。

　　游离皮瓣常见问题

　　1、范围

　　许多医生术前会用标记笔在胸壁画出游离范围，这是一个好方法！但是我发现，大部分画线的医生手术中并没有有效的利用这些线，而是依然寻找固定的解剖标志。的确，皮瓣受牵拉后，画线位置也会随之移动，与解剖标志之间的对应关系也随之改变，依靠画线来决定，很有一点郑人买履的意思！既然这样，还算是一个好方法吗？当然算！只是部分医生使用不当！他们画的线是解剖标志的皮肤投影，如上方画锁骨，下方画肋弓，如此明显的解剖标志，还用画？应该画出实际皮瓣需要游离的范围，特别是背阔肌前缘、腋窝中分，肋弓下5厘米线等。

　　2超越边界

　　在游离皮瓣中，超过一点预设的边界没有太大问题，但是有些边界是非常关键的解剖标志，错过他们不但前路坎坷，而且会增加意外损伤的机会。

　　上：胸大肌---三角肌间沟。无论以前还是现在，头静脉都要保护。

　　外：背阔肌前缘。胖人容易靠外，瘦人容易靠内。

　　下：肋弓是标志，但不是边界。乳房下内侧部的淋巴管，向下达胸骨剑突处，经腹前壁上部，与腹直肌、肝和膈肌的淋巴管丛相交通。

　　腋窝：有不少人清扫腋窝会扫到上臂。

　　3,切断胸肌

　　1、皮瓣游离完成后，如果行根治，需要切断胸肌止点，显露腋窝。第一个解剖标志就是胸大肌外侧缘，接近耾骨大结节处边缘最为清晰，可由此向下解剖胸大肌外缘，进入胸大小肌间隙内。

　　2、确定劈开胸大肌界限。为了简化程序，已经不再解剖胸大肌三角肌间沟，而是切除胸大肌胸肋部，保留锁骨。这样胸锁关节与肱骨大结节的连线就是胸大肌劈开线。一般不要先将胸大肌从中间劈开，然后切断止点，因为胸大肌劈开间隙小，有张力，容易造成胸大肌断端术后出血。可以先切断止点下1厘米的腱性部分，然后沿肌纤维方向直视下劈开，仔细止血。为了获得良好的显露，常常需要将胸大肌胸骨上段切断，注意处理穿支血管。

　　3、结扎切断胸肩峰动、静脉。

　　4、切断胸小肌。先游离胸小肌内侧缘，分离胸小肌后方，切开外侧缘，直视下切断止点。

　　至此，胸肌全部切断，向下牵拉，显露腋窝。

　　4腋静脉显露

　　在清扫腋窝中，显露腋静脉是最重要的步骤，常用三种方法：

　　一、向下牵引胸锁筋膜，用手术刀或解剖剪沿腋静脉方向（估计）切开胸锁筋膜，向下解剖显露腋静脉前壁。然后以此为界结扎分支血管，清除淋巴脂肪组织。对解剖和操作要求高，容易偏离正确的平面。

　　二、与一相似，但是仅仅切开胸锁筋膜，用纱布向下推腋静脉前方脂肪组织，显露腋静脉。比较简单易行，但是容易撕断细小的血管和淋巴管，造成术中视野不清和术后淋巴瘘。

　　三、先不显露腋静脉，沿胸壁向上分离，直达腋顶。可以显露腋尖淋巴结和其下方的腋静脉。然后，清除腋尖组淋巴结，沿腋静脉向下游离。将清扫和显露和二为一，自内而外、自上而下顺势完成。对于喜欢结扎腋窝淋巴管的战友，更为适合。

　　5淋巴结清扫

　　腋窝是淋巴结清扫的重点，由于术后需要对淋巴结进行分组病理检查，因此推荐对腋窝淋巴脂肪组织进行整块清除。同时，为了减少术后淋巴瘘的发生，建议对淋巴管进行结扎或电凝处理。

　　方法一、自上而下

　　切开胸锁筋膜后，从腋动静脉沟淋巴脂肪组织开始，向下清除，结扎淋巴管（电凝需特别小心）。显露腋静脉鞘，如果淋巴结与静脉鞘关系密切，可以沿血管方向切开静脉鞘。靠近静脉主干结扎向下的血管分支，分离腋尖部淋巴结与血管间隙，结扎上行的淋巴管。将淋巴脂肪组织整体下翻至腋静脉下，结扎下方淋巴管。对于胸背血管神经周围淋巴脂肪组织，可切开其前方筋膜，将淋巴脂肪组织经血管神经后方外侧清除，即可保护血管神经安全，又可同时显露胸长神经。

　　方法二、自内而外。较方法一分离面小，处理淋巴管更清晰

游离皮瓣移植术护理

1)、术后送显微外科病房观察。

2)、按硬膜外麻醉或全麻护理常规护理。

3)、卧位平卧14h左右，患侧抬高，略高于心脏水平。双下肢桥式交叉皮瓣应四周垫稳，足跟部用棉圈垫平，防止受压。搬动时，双下肢同时抬高，防止皮桥血管蒂撕脱。

4)、严密观察生命体征，定期记录体温)、脉搏)、呼吸，必要时吸氧。儿童游离背阔肌皮瓣禁用呼吸抑制剂，如皈替陡等。

5)、局部观察局部烤灯照射14d左右，方法同上。每小时观察皮温)、肤色)、充盈1次，并与健侧对比)、记录。发现皮瓣血循障碍，及时通知医生。

6)、做好裸露部位的保暖防寒措施，防止感冒及肺部感染发生。

7)、预防皮肤感染背阔肌皮瓣创面大)、渗血多，无菌巾直接垫子床上，保持创面清洁及床单位干净。

8)、按石膏固定护理。

皮温测定法一般应用半导体皮温测温计。测量前先调节“零点”然后再测，测量时压力要恒定；一般压下lmm；并定时定点与健侧皮温相比较。

女性的最重要的魅力标志就是形体美，女性的神韵要靠形体美来体现，这是一个女人的法宝和幸福的源泉，是女性美丽的根本所在。乳房则是女性形体美的代表。乳房过小、乳房过大、乳房松弛下垂、乳房缺失及乳头乳晕过大等均会影响到乳房的外观和形态，需要通过整形手术来纠正和改善。据郑州大学三附院乳腺外科张彦武副教授介绍，

乳房整形手术主要包括以下几种：

　　乳房过小或者过于平坦(小乳症)---隆乳手术

　　隆乳手术一般根据手术入路的不同分为腋窝皱襞切口、乳晕切口、乳房下皱襞切口三种，东方人最常用的是前两种。根据置入的材料不同又分为硅凝胶假体和盐水假体。目前我们医院最安全最常用的是进口硅凝胶假体。

　　乳房过大(巨乳症)----巨乳缩小手术

　　手术方法分为倒T切口巨乳缩小术、乳晕环形+垂直切口乳房缩小术、短瘢痕环乳晕下蒂乳房缩小术（SPAIR）等等，手术将下垂的乳头提升到正常的水平位置并切除部分多余的乳房皮肤和乳腺组织，使乳房恢复正常的大小。

　　乳房松弛下垂---乳房下垂悬吊手术

　　一般分为轻中重三度，轻度的下垂一般只需切除乳晕正上方的一块月牙形皮肤然后直接缝合即可。中重度的患者往往需要在乳晕周边作切口将松弛下垂的乳腺组织提升后重新缝合固定于胸壁。重度下垂伴有巨乳症者则按巨乳缩小的方法来手术。

　　乳房缺失---乳房再造术

　　一般分为医源性、外伤性及先天性的乳房缺失。医源性的大多为乳腺癌乳房切除后导致。手术方法分为：

　　扩张皮肤后置入乳房假体的假体乳房再造术

　　优点：手术简单，易操作 ，风险小

　　缺点：扩张时间长，需二次手术，不适合难愈合性的创面

　 带蒂的背阔肌肌皮瓣转移再置入乳房假体的带蒂背阔肌皮瓣乳房再造术

　　优点： 再造乳房容量体积较充足，形态好，可以消除难治性创面

　　横行腹直肌肌皮瓣带蒂（TRAM）或游离移植乳房再造术（free TRAM)、或腹直肌穿支皮瓣游离移植乳房再造术(DIEP)。

　　优点：再造乳房容量体积充足，形态好，质地柔软，有悬垂感而且能顺带腹部松弛的去脂去皮减肥(腹壁整形)　　乳头及乳晕畸形---乳头乳晕整形术　　常见的是乳头过大、乳晕过大，可分别运用乳头缩小术和乳晕缩小术来纠正。乳头内陷时可采用乳头内陷矫正术。

　　现代医学技术的发展使得乳房不够美丽的爱美女人不必再选择自怨自艾，不必再埋怨上天的偏心和父母的遗传，现在只要通过各种精巧的乳房整形手术就能帮您塑造更完美的胸部曲线，增加您面对生活

、面对朋友的信心，让您可以展现最完美的女性形体魅力。

游离皮瓣移植术后血管危象的治疗体会

　摘要目的探讨游离皮瓣移植术后血管危象的监测、处理。方法回顾性分析51例游离皮瓣移植术中发生的8例血管危象，以及采取的术后监测方法、危象皮瓣的抢救措施。结果8例发生血管危象的皮瓣中6例经抢救成活，2例失败。结论严密监测，及时发现皮瓣血管危象，根据引起血循环障碍的原因，采取针对性措施，可以有效防止皮瓣坏死。

　关键词游离皮瓣组织移植血管危象

　随着显微技术的`不断提高，吻合血管的游离皮瓣移植术在修复与创伤重建领域应用日益广泛。但是各种原因导致的皮瓣血运障碍，即血管危象是术后常见的并发症。及时发现皮瓣血管危象，防止皮瓣坏死至关重要。本文结合临床遇到的游离皮瓣血管危象8例，总结血管危象监测和处理的经验与教训。

　1临床资料

　11一般资料：2003年1月至2007年12月，我院共移植游离皮瓣51例，其中8例发生血管危象，修复部位包括前臂3例，小腿2例，足部3例，移植的组织瓣中背阔肌皮瓣3例，骨前外侧皮瓣2例，肩胛皮瓣2例，前臂皮瓣1例。

　12血管危象的临床表现：动脉危象：术后1～3h内多见，主要表现为皮瓣苍白，皱纹加深，皮温下降，毛细血管充盈时间延长或消失，针刺皮瓣远端渗血减少或不出血。静脉危象：术后10～24h内多见，主要表现为皮瓣发紫，肿胀，边沿渗血较多，毛细血管充盈时间缩短，继而皮瓣青紫、发黑，逐渐加重，表面起水泡等。

　13血管危象的处理办法：8例发生血管危象的患者中动脉供血不良3例,其中2例及时行手术探查修复后皮瓣成活，1例皮瓣移植后远端坏死,切除坏死的皮瓣,采用游离植皮覆盖创面。手术后静脉回流障碍5例，1例经保温、静脉滴注毒花碱30mg、止痛处理后血供改善。1例为移植皮瓣下血肿形成压迫皮瓣致使皮瓣静脉回流受阻，马上于床边拆除缝线，清除血肿，钳夹结扎活动性出血点，彻底止血、抬高患肢后皮瓣很快恢复正常。2例经再次手术探查血管等处理后成活。1例进展缓慢，2天后出现颜色和质地的改变，因经验不足，未能及时探查，最终无法挽救，皮瓣坏死。

　2讨论

　21游离皮瓣血管危象发生机理

　皮瓣在移植后如果发生长期缺血，将会激发一系列病理生理反应，导致氧自由基释放，引起微血管内皮细胞损伤。受伤的内皮细胞释放多种细胞因子，产生急性炎症反应并诱发血小板凝集。细胞因子活化的中性粒细胞在微循环内聚集，使炎症反应加重，毛细血管床堵塞，持续缺氧和能量化合物耗竭使Na-K泵失灵，内皮细胞肿胀，血管腔闭塞。最后，由于内皮细胞的纤溶活性丧失，加上血液瘀积，凝血链反应被激活，皮瓣微循环完全栓塞，最终坏死。22游离皮瓣血管危象发生原因

　血管危象以静脉危象居多。静脉管壁弹性差，容易受到损伤，吻合难度相对较高，受压后容易形成血栓，是静脉危象远多于动脉危象的根本原因。危象常见病因分别为：血管床不佳，血管蒂过长发生迂曲，受区血管质量不佳，吻合质量不过关导致血管内膜损伤，皮瓣设计不合理，动脉压迫静脉或神经压迫血管，因情绪紧张造成血管顽固性痉挛，血管粥样硬化等。

　23游离皮瓣血管危象的处理原则

　术后及时的观察和处理是防止血管危象造成严重后果的关键。危象皮瓣能否抢救成功很大程度上取决于对微循环障碍的早期发现和对受损血管的及时探查。有学者通过长认为术后72小时内是皮瓣最易发生血管危象的时期，而在血管危象发生后4～6小时内再次手术，挽回的希望最大。术后24小时内定期观察（半小时1次）皮瓣颜色、温度、紧张度、毛细血管充盈反应、针刺出血等指标是判断皮瓣是否存在血运障碍的有效手段。一旦确定皮瓣发生血管危象，应立即探查、抢救。盲目等待观望将增加手术难度，甚至可能失去抢救成功的机会。

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