分娩过程中宝宝可能的损伤及其预

新生儿产伤是指分娩过程中因机械因素对胎儿或新生儿造成的损伤。产伤可发生在新生儿身体的任何部位，多数程度轻、 预后好， 但少数产伤也有可能发生严重后遗症， 甚至死亡。因此， 要重视预防，防止产伤的发生。在发生新生儿产伤后要能够识别， 同时找相关专科医生治疗。

一、头皮损伤 包括产瘤、 头皮血肿、腱膜下出血。产瘤肿胀范围不受骨缝限制， 一般2～3 d消退。头皮血肿是由于胎儿娩出时颅骨和母体骨盆相互摩擦或受挤压致颅骨骨膜损伤和骨膜下血管破裂， 血液积聚在颅骨与骨膜之间而形成，它可以发生于颅骨任何部位， 但只局限于单一骨缝内， 不会超越头骨中线， 一般在产后2～3 d出现， 大部分血肿在几周内自然消失，少部分会发生钙化。帽状腱膜与颅骨外膜之间有疏松组织间隙， 间隙内有小动脉和静脉， 腱膜下出血是由于胎头在通过骨盆腔时，外力的压迫和牵拉造成出血， 触诊时有波动感， 临床上需注意其可能导致失血性休克、黄疸等并发症。头皮血肿和腱膜下出血较常发生于应用产钳助产的新生儿。

 二、软组织损伤 包括皮肤擦伤、淤血、 皮下脂肪坏死及胸锁乳突肌损伤等。擦伤淤血常见于产程延长、 难产或胎位异常者， 1周内自行消退。皮下脂肪坏死常因分娩损伤、缺氧、 过度寒冷引起， 出生后3～4 d可见新生儿背、 臀部、 面颊及大腿部出现局部变硬， 皮肤颜色发红或正常， 触之有热感及压痛，边缘清晰， 6～8周逐渐消失。一般均不用特殊治疗。但继发感染者需及时控制感染。胸锁乳突肌损伤则由于过度牵拉或胎头过度旋转所致，局部可触及1～2 cm大小包块， 可能导致斜颈。有些需手术矫正。

三、颅骨骨折 包括线性骨折、 凹陷性骨折、枕骨分离 。线性骨折在临床最为常见， 除非合并颅内出血， 一般不需要治疗。颅骨凹陷性骨折又称为乒乓球骨折， 其发生可能与产道挤压、产钳使用不当及出生后头部外伤等有关， 严重者可导致颅内出血，常需要神经外科手术矫正。枕骨分离少见，但常合并后脑部硬膜下血肿及颅内损伤。

四、锁骨及长骨骨折 多因胎儿体重过重、 臀位产、剖宫产以及其他难产所致。骨折的好发部位依次为锁骨、 肱骨干、 股骨干、 肱骨或股骨的骨骺分离。其中锁骨骨折最多见，约占产伤骨折的90％， 可见患侧肢体自主动作减少， 非神经损伤所致的拥抱反射消失。有些病例锁骨骨折症状不明显，意外摄片或直到骨折已愈合，在锁骨处出现橄榄大小的肿物时才发现。如发生多发性骨折要注意是否为先天性成骨不全等引起的病理性骨折。

五、臂神经丛损伤 胎儿娩出时过度牵拉头或手臂引起。常发生于巨大儿。依受伤部位可分为上臂型（Erb's palsy）， 下臂型 （Klumpke's palsy） 及全臂型。上臂型损伤第5、 6颈神经根，主要影响肩膀和手臂使患儿上臂无法外展及外旋， 出现患侧肢体下垂、 内收， 肩部内旋， 肘部旋前， 腕、 指关节屈曲，拥抱反射不对称。下臂型主要损伤第8颈神经根和第1胸椎， 导致腕部屈肌及手部肌肉无力，握持反射弱。全臂型主要损伤第5颈神经根至第1胸椎， 手上臂和前臂皆受影响， 颈交感神经受累者可出现霍纳综合征。大多数患者可以复原，少部分患儿若无法恢复可考虑外科手术治疗。

 六、其他常见周围神经损伤 如正中神经损伤表现为拇指、食指的抓握力变差。坐骨神经损伤表现为髋部外展变差及膝部以下关节不能活动。桡神经受伤常合并肱骨骨折，表现为手腕无力。面神经麻痹及损伤可能与产钳使用有关， 患侧鼻唇沟浅、 口角歪向健侧， 眼裂大、 受伤的眼睛无法闭眼，患侧的脸部无表情变化。咽神经损伤可与面神经损伤合并发生， 临床表现为吞咽、 呼吸和发声困难。膈肌神经损伤常合并臂丛神经损伤，临床表现为呼吸困难、 紫绀、 腹式呼吸受限， 患侧膈肌活动消失， 呼吸音减低， 需辅助呼吸改善症状，严重者需手术治疗。

七、颅内出血 分娩过程中胎头所受的压力过大、局部受压不均及头颅变形过速者均可导致。可有硬脑膜上出血、 硬脑膜下出血、 蛛网膜下腔出血。硬脑膜上出血颅压增加， 前囟门膨出，新生儿出现抽搐、 眼球偏向一侧。硬脑膜下出血临床可见脑干压迫症状， 如眼球偏向一侧、 昏迷、 瞳孔不等大、角弓反张等。蛛网膜下腔出血是新生儿最常见的颅内出血， 除外伤外， 缺氧也可造成， 临床表现有抽搐、 神智不清、 焦躁不安、呼吸暂停等。需外科手术治疗。

八、脊柱损伤 通常发生于颈胸椎，常见于复杂性臀位分娩。高位脊柱伤害可能造成新生儿呼吸衰竭、 脊髓休克综合征， 甚至死亡， 低位脊柱伤害可能会造成四肢或下肢无力、括约肌无力、 感觉消失等症状。

 一 分娩方式

 1、人工辅助器械助产 出口产钳及低位产钳术危险性明显低于中高位产钳，在国内应用较广泛， 但仍应严格遵守操作规程， 否则仍有可能对母儿造成多种损伤。

2、 剖宫产 Alexander等的研究中， 新生儿产伤的发生率为11％， 最常见的是皮肤刀割伤。与选择性剖宫产相比，产钳助产及胎头吸引术失败后所行剖宫产并发新生儿产伤的概率更高。

3、其他 阴道分娩时不恰当的会阴侧切亦有可能造成新生儿产伤。产程进展异常是新生儿产伤发生的危险信号。

二 胎儿因素

1、出生体重 巨大儿是导致难产的重要原因之一，如同时并发肩难产， 则更容易发生产伤。在体重>4500 g的胎儿中肩难产、 锁骨骨折及上肢麻痹的发生率升高。也有文献报道，胎儿出生体重＜2800 g的新生儿发生骨折的概率较出生体重为2800～3500 g的新生儿高。

2、胎先露异常各种胎先露异常均可导致难产。难产处理不当则可导致产伤。

 3、 其他因素遗传、 早产等均与新生儿产伤的发生有关。早产儿大脑、 血管等发育不成熟， 其颅内出血、 脑性麻痹、痉挛性麻痹的发生率远较足月儿高。

三 母体因素

1、 孕前体重及孕期体重增加 研究表明，无论孕妇孕前体重是否超重， 孕期体重增加超标是巨大儿及新生儿产伤发生的危险因素。有研究发现，孕期体重增加者新生儿产伤发生率增加的原因并非单纯由巨大儿出生率的增加引起， 因为孕期体重增加超标， 但并未分娩巨大儿者，其新生儿产伤发生率仍较正常者高。

 2、 妊娠期并发症母亲存在妊娠期糖尿病、过期妊娠等，其新生儿产伤发生率增高。妊娠期高血压疾病等易致胎儿生长受限从而导致胎儿分娩时耐受力下降导致产伤。

新生儿产伤病因大多是可以预防或避免的。产前全面评估母胎情况，对难产的发生提高警惕；严密观察产程进展， 慎重选择分娩方式； 提高阴道分娩助产技术， 正确掌握剖宫产指征。均是预防新生儿产伤的重要措施。

一预防和识别巨大儿 预防巨大儿要从孕前开始，孕前检查发现超重的妇女应尽量使体重达到正常范围再受孕。孕期指导孕妇适度运动， 适当补充营养， 减少高热量、 高脂肪、高糖食品的摄入，保持自身体重和胎儿体重的匀速增长。常规进行糖耐量检测和营养咨询， 防治妊娠期糖尿病。正确核对好预产期， 适时终止妊娠，避免过期妊娠。提高产前诊断率， 识别巨大儿。密切关注胎儿的生长发育进程， 关注胎儿双顶径、 头围、 腹围、胸围及股骨长度。正确估计胎儿体重。

二 预防早产

1 积极治疗泌尿生殖道感染感染是胎膜早破和早产的病因。故常规孕前感染性疾病检查，及早发现和治疗感染性疾病。注意个人及性伴侣卫生， 以免影响胎儿健康，减少早产的发生率。

 2 避免劳累和不良刺激孕妇最好不要长途旅行，避免劳累； 最好不要到人多拥挤的地方， 以免外伤导致早产； 不要长时间站立或下蹲， 穿着的鞋子要舒适； 同时适度性生活，有医学指征者避免性生活。

 3 创造良好生活环境和健康心态孕妇要有良好的生活习惯， 关注自身健康， 保持良好的心态。如果患有高血压、 心脏病、 糖尿病等合并症时，应积极配合医生治疗。

4 针对特殊病因积极治疗如宫颈松弛可适时进行宫颈内口环扎术； 发现子宫肌瘤需进行评估决定是否孕前行子宫肌瘤剔除术等。

三高危孕妇的管理 加强高危妊娠管理， 积极治疗妊娠合并症和并发症， 识别导致产伤的高危因素，防患于未然。

四正确认识产程变化 严密观察产程变化， 若发现产程停滞， 应及时找出原因，采取正确的措施结束分娩， 避免胎头长时间受压。慎重选择分娩方式可明显降低难产及与器械助产相关的新生儿产伤的发生。

 五 增强责任心、提高助产技术对新生儿产伤提高警惕。医务人员心理及医疗行为可影响新生儿产伤的发生率 。平时要勤练基本功， 学习和总结经验，杜绝可避免的产伤发生。

1 高度的责任感和耐心面对难产时，医务工作者应有积极良好的心理素质及医疗技术， 有高度的责任心和耐心。例如臀位和足位分娩时宫口常不易开全或产道扩张不充分， 如胎心好，无其他即刻结束产程的指征时， 我们需耐心等待， 不要过早牵引， 采用 “堵” 的办法待产道充分扩张，以利胎儿下降。第二产程时助产人员不要急躁，不要过早用力协助胎头俯屈， 特别是早产儿， 以免造成颅骨骨折。

2 娴熟的助产技术和临床经验 助产时动作要轻柔到位。正确掌握难产分娩技巧和经验。如会阴部伸展性差或阴道助产手术前， 应做会阴切开术。行胎头吸引器助产时， 负压不可过高， 吸引和牵拉时间不应超过20 min，滑脱次数不宜超过2次。胎儿有出血倾向者如早产、 胎儿生长受限等不宜选用胎头吸引及产钳助产。目前， 仅采用低位产钳而禁止使用中高位产钳术。使用产钳时为防止牵引时因用力过度而造成损伤， 术者应坐着牵引， 慢慢用力， 一般情况下， 应随宫缩做牵引， 牵引时可在两柄间夹入小块纱布， 以减少对胎头的压迫， 切忌强行牵引， 必要时可改行剖宫产术。术后仔细检查新生儿， 给予止血药并预防感染。臀位阴道助产者应严格按照分娩机制操作， 避免后娩出的胎头娩出困难。熟练掌握肩难产分娩技巧如屈大腿法、 耻骨联合上方压前肩、 旋肩法、 牵后臂娩出后肩法等。臀位剖宫产应严格按照臀位助产步骤娩出胎儿， 头位剖宫产若胎头位置过低时，可用手指伸直并拢沿子宫切口下缘 （与母体纵轴平行） 滑入胎头颅骨最低点， 先用手指关节用力向上托胎头， 边上托边旋转， 待胎头双顶径达子宫切口水平时， 再固定宫底， 继续向上向外托出胎头，禁忌指尖用力， 以免造成颅骨凹陷性骨折。

六预防胎儿宫内缺氧 胎儿宫内缺氧是引起新生儿颅内出血的原因，早产儿是产伤的高危群体。故出生前应防止早产及避免宫内缺氧。产程中对胎儿进行监护，如出现宫内缺氧及时抢救。必要时行剖宫产术。对可能早产的孕妇， 宜在分娩前2 d内应用地塞米松促进胎肺成熟。

七胎位不正的预防方法 妊娠28周后原为臀位者多能自转成为头位， 如仍臀位， 应矫正其为头位，常用的方法有膝胸卧、 外倒转术。但是， 目前对外倒转术尚持有不同意见。有学者认为， 外倒转可导致胎盘早剥、 早产、 胎膜早破、甚至胎儿死亡。因此， 选择外倒转术应特别谨慎。

总之， 预防较治疗产伤更为重要，良好的预防可减少孕产妇的身心创伤。

 摘自：《中国实用妇科与产科杂志》 2016年8月 第32卷第8期

单位：复旦大学附属上海市第五人民医院、第二军医大学附属长海医院

这种情况应当与手外科详细检查就诊，必要时可以考虑手术治疗，北京积水潭医院这方面很不错！以下给你找了一篇臂丛神经受损治疗方面的专题讲座，希望对你有帮助！

臂丛神经损伤的治疗：

1、治疗说明

（1）闭合性损伤 应用非手术疗法，如：药物治疗，体疗、理疗、观察3个月后，若观察3个月无任何症状恢复者也应积极手术探查。

（2）开放性损伤 应手术治疗。对根性撕脱伤，应争取早期手术。手术方法主要为神经移位术，目前临床采用的神经移位术为膈神经移位於肌皮神经以恢复屈肘功能；颈丛运动支移位於腋神经以恢复肩外展功能；副神经移位于桡神经以恢复伸指伸拇功能；肋间神经移位於正中神经以恢复屈指功能。

2、神经损伤的治疗原则

（1）早期正确诊断掌握“黄金时机”

神经损伤后其再生能力与修复时间关系十分密切，伤后1～3月内是神经修复“黄金时期”，延误诊断，预后较差。

（2）明确神经损伤的性质，决定治疗方案

神经振荡：通常保守治疗即可痊愈；

神经轴索断裂：有自行恢复的可能，但在轴索断裂之间出现血肿压迫或纤维组织伸入则难易自行恢复；

神经断裂：必须进行手术探察。

（3）正确掌握手术适应症

急诊与早期手术探查：

（1）开放性损伤，估计神经已断裂，不可能自行恢复者，应尽早行神经探查；

（2）闭合性神经损伤观察一定时间后（一般3个月），无再生的表现，应行手术探察；

（3）经过保守治疗，虽恢复部分功能，但停留再一定的水平，经3个月间隔不再好转而主要功能无恢复者，应行手术探查；

（4）神经手术后按神经生长速度计算1mm/d，功能未恢复者应重新探察神经吻合口；

（5）神经手术后，神经再生再骨纤维道有受阻表现者。

晚期手术指征：

损伤后1～2年患者再如下情况进行手术：

（1）丧失的神经主要功能未恢复，或恢复不满意者，肌肉萎缩明显者应作功能重建术；

（2）神经损伤虽已数年，肢体主要功能未恢复，而肌肉无明显萎缩时，仍科考虑神经手术探查；

（3）神经损伤或修复后，功能恢复不们一而有下属情况，即使时间超过2年者，亦可手术探查：功能曾有恢复，但进展突然停止者；伴有与神经损伤有关的疼痛者。

（4）神经手术注意事项

1）无损伤技术：

[1] 止血带的应用

[2] 手术放大镜或显微镜的应用

[3] 纤维器械及缝线的应用

[4] 创面持续保持湿润

[5] 术区充分止血

2）由正常向病变方向游离

3）神经吻合口断端应彻底清除病变组织，吻合断端无张力，良好的血供

（5）神经损伤的一般治疗方法

第一、二度病变的神经损伤，早期以保守治疗为主，应用神经营养药物（Vit B1、B6、B12、Vit Bco，弥可宝等），损伤部位进行理疗，患肢进行功能锻炼。

应注意：

1）感觉丧失的保护；

2）疼痛的治疗；

3）肿胀的防止；

4）积极的康复治疗。

3、臂丛神经损伤的治疗

（1）一般治疗

对常见的牵拉性臂丛损伤，早期以保守治疗为主，即应用神经营养药物（VitB1、VitB6、VitB12、VitBco等），损伤部进行理疗，如电刺激疗法，红外线，磁疗等，患肢进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，并可配合针灸，按摩，推拿，有利于神经震荡的消除，神经粘连的松解及关节松弛。观察时期一般在3个月左右。

在观察期间特别注意下列问题处理：

1）感觉丧失的保护

对C5-7根性损伤，虽然手的功能基本存在，但拇，示指感觉存在障碍，对手的精细功能也有一定的影响。C8，T1根性损伤，虽拇，示指感觉功能基本存在，但手的功能基本丧失，第4-5指感觉也消失，易受进一步损伤如碰伤或烫伤。在失神经支配的皮肤损伤后修复较困难，因此必须保护失神经支配的皮肤，可穿戴防护手套，训练用健手试探接触物体温度的习惯，经常涂用油脂性护肤霜。

2）疼痛的治疗

虽然臂丛损伤患者较少发生严重的疼痛，但一旦发生疼痛，治疗也较困难，这种疼痛一般呈灼性痛，在枪弹伤及部分根性撕脱伤患者中较多见。取出神经中弹片，切断部分损伤的神经及神经瘤，重接神经缓解这类疼痛为主要方法。臂丛神经封闭，颈交感神经封闭及手术切除，以及针灸，各类止痛药物的应用仅短暂缓解疼痛。

3）肿胀的治疗

臂丛损伤的患者肢体肌肉失去运动功能后也失去肢体静脉的挤压回流作用，特别是肢体处于下垂和关节极度屈曲位，及腋部有瘢痕挛缩者，加重肢体静脉回流障碍，因此用三角巾悬吊肢体，经常性进行肌肉被动活动，及改变关节位置，解除腋部瘢痕挛缩（理疗或手术方法），是防治肢体肿胀的主要方法。

4）信心的树立

大多数臂丛损伤后，患者一侧肢体丧失功能，不仅丧失了劳动，工作，学习的能力，而且日常生活自理也十分困难，这对一个正处于青春活力追求理想的年轻患者是极其痛苦的，往往丧失了生活的信心。因此，作为一名医务工作者应该给这类患者以高度的同情心，在精神上鼓励她们战胜病痛的决心；以高度的责任心在肉体上帮助他们战胜病痛的信心；以高度的进取心去解决臂丛损伤后手功能恢复的世界难题，使他们重返劳动岗位，真正成为社会大家庭中幸福的成员。

（2）非手术疗法

非手术疗法目的是为神经和肢体功能的恢复创造条件。防止肌肉萎缩和关节僵硬的治疗措施，伤后和术后均可采用：

1) 解除骨折端的压迫　肢体骨折引起的神经损伤，首先应用手法将骨折复位固定，解除骨折端对神经的压迫。如神经未断，可望其在1～3个月后恢复功能，否则应及早手术探查。有的神经嵌入骨折断端间，如肱骨中下段骨折合并桡神经伤，此时应尽早手术，以免手法复位时挫断神经。

2) 防止瘫痪肌肉过度牵拉　可用适当夹板将瘫痪肌肉保持在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂用防下垂支架等。

3) 保持关节活动度　可预防因肌肉失去平衡而引起畸形，如腓总神经损伤足下垂可引起跖屈，尺神经瘫痪引起爪状指等。应进行被动活动，锻炼关节活动度，一日多次。如关节发生僵硬或挛缩，虽神经有所恢复，肢体功能也不会满意，尤其是在手部。

4) 进行物理治疗　可用按摩、电刺激等方法保持肌肉张力，减轻肌肉萎缩，防止肌肉纤维化。

5) 进行体育疗法　锻炼恢复中的肌肉，改进肢体功能。

6) 保护伤肢　使其免受烫伤、冻伤、压伤及其它损伤。

（3）手术治疗

1）手术指征

[1] 臂丛神经开放性损伤，切割伤，枪弹伤，手术伤及药物性损伤，应早期探查，手术修复。

[2] 臂丛神经对撞伤，牵拉伤，压砸伤，如一名缺位节前损伤者应及早手术，对闭合性节后损伤者，可先经保守治疗3个月。在下述情况下可考虑手术探查：保守治疗后功能无明显恢复者；呈跳跃式功能恢复者如肩关节功能未恢复，而肘关节功能先恢复者；功能恢复过程中，中断3个月无任何进展者。

[3] 产伤者：出生后半年无明显功能恢复者或功能仅部分恢复，即可进行手术探查。

2）术前准备　　

除一般术前常规检查外，臂丛损伤患者尚应作如下特殊检查以利手术方法地选择及并发症的防治。

X线胸透与胸片了解膈肌活动及抬高情况：

膈神经是臂丛根性撕脱伤手术治疗中最有效的移位神经，移位后效果与膈神经功能状态有直接关系，严重臂丛损伤常伴有膈神经损伤，因此术前应有正确判断。并观察肋骨，肋间隙情况。

肺功能测定：

对选择多组神经移位病例术前应了解肺功能状态，对选择手术方式有重要意义，膈神经移位后早期均有不同程度的肺功能影响，这些影响虽不产生临床症状，但对肺功能已有损害者，特别需同时进行多根肋间神经移位者，更应谨慎。常规作如下肺功能检查：呼吸道通气量（VC），总肺活量（TLC），肺功能残气量（FRC），最大呼吸量（MVV）。

斜方肌功能状态的测定：

斜方肌由副神经支配，副神经也是临床常用的移位神经，其功能状态可通过如下方法测定：

[1] 耸肩功能：观察患者耸肩时肩部的抬高水平及斜方肌与肩胛提肌的双重收缩是否出现皱纹。

[2] 电生理检查：有否失神经电位。

3）手术方法

臂丛探查术

锁骨上臂丛神经探查术

锁骨下臂丛神经探查术

锁骨部臂丛神经探查术

根据手术中发现处理原则如下：

[1] 臂丛神经连续性存在，而神经被周围组织粘连压迫应去除粘连压迫因素，如瘢痕化的斜角肌，血肿机化组织，增生的骨膜，骨痂及滑膜肌肉组织应予切除或松解，由于长期压迫致使神经组织内水肿及组织液渗出而形成神经内瘢痕，因此不仅作神经外减压，尚应在手术放大镜或手术显微镜下进行神经鞘切开神经内松解，使神经束充分显露后减压，神经内松解一定要严格止血，双极电凝器是必备的止血器械，否则将造成神经组织更大地创伤。

松解彻底程度的判断，有时可通过神经减压前后神经损伤部位，近，远端电刺激反应及电活动波进行判断。

[2] 臂丛神经断裂或神经瘤巨大，应将近远两个断端充分显露，并将断端瘢痕组织及神经瘤切除，使神经断端有神经束乳头清楚可见，两断端在无张力情况下可行鞘膜缝合，臂丛处神经束大部为混合束，因此无束膜缝合的必要，对于不能直接缝合的神经缺损，应采用多股神经移植术，移植材料可选用颈丛感觉支，臂或前臂内侧皮神经，腓肠神经。

[3] 椎孔部神经根断裂，由于神经根近端变性严重，神经断而无明显束乳突，加上神经损伤部位接近神经元，常造成神经元不可逆损害，因此对这类病变需进行神经移位术，其疗效较原位缝接或移植为佳，常用于神经移位的神经有膈神经，副神经，颈丛运动支，肋间神经，详细方法见下述。

4）术后处理

臂丛松解减压术后上肢固定3d，神经移植固定3周，神经修补固定6周，应用神经营养药物。拆除石膏后，患肢应进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，神经缝合处进行理疗，防治神经缝合处瘢痕粘连压迫，并应用神经电刺激疗法刺激神经再生。每3个月进行肌电图检查，以了解神经再生情况。

5）丛神经根性撕脱损伤的显微外科治疗：

术中根据臂丛根性撕脱伤的具体情况，判断神经移位手术方式的选择

[1] 臂丛神经C5，C6根性撕脱伤移位方式：

膈神经移位于肌皮神经或上干前股，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于上干后股或腋神经（常需做神经移植）。

[2]臂丛神经C5-7根性撕脱移位方式：

膈神经移位于上干前股或肌皮神经，副神经移位于上干前股或肌皮神经，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于上干后股或腋神经，肋间神经移位于胸背神经或桡神经。

[3]臂丛神经C8，T1根性撕脱伤移位方式：

膈神经移位于正中神经内侧根，第3，4，5，6肋间神经感觉支移位于正中外侧根，运动支移位于尺神经，颈丛运动支，副神经移位于前臂内侧皮神经，第二期将前臂内侧皮神经移位于前臂骨间神经。

[4]臂丛神经C7，C8及T1根性撕脱伤移位方式：

膈神经移位于正中神经内侧头，颈丛运动支，副神经移位于前臂内侧皮神经，第二期将前臂内侧皮神经移位于前骨间神经。第3，4，5，6肋间神经感觉支移位于正中神经外侧根，第7，8肋间神经移位于胸背神经。

[5]全臂丛神经根性撕脱伤移位方式：

膈神经移位于肌皮神经，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于腋神经，第3，4，5，6肋间神经移位于正中神经（感觉支→外侧头，运动支→内侧头），第7，8肋间神经移位于胸背神经或桡神经，健侧颈7神经根移位于患侧尺神经（远端），Ⅰ期或Ⅱ期将尺神经（近端）移位于所需要重建的神经。如膈，副，颈丛运动支若有损伤，均可用肋间神经或健侧颈7神经根替代。

1）颈脊髓损伤

1）第一、二脊髓损伤 患者多数立即死亡，能到医院就诊者只有下列神经病学改变：①运动改变 第一、二颈神经发出纤维支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，当其受伤时，会影响这些肌肉功能。②感觉改变 第一、二颈神经的前支参与构成枕大神经、枕小神经及耳大神经。当寰枢推骨折、脱位、齿状突骨折时，患者可感到耳部及枕部疼痛、麻木。检查时可发现有局部痛觉过敏或减退。

2）第三颈脊髓损伤 该部位的脊髓支配膈肌及肋间肌，损伤后不能进行自主呼吸，伤员多于受伤后立即死亡。常见的损伤原因为绞刑骨折，即第二至第三颈椎脱位，第二颈椎双侧椎弓骨折。这种骨折脱位亦可因上部颈椎于过伸位受伤引起。

3）第四颈脊髓损伤 ①运动改变 患者为完全性四肢瘫痪。膈肌受第三至第五颈神经支配，第四颈脊髓节段损伤后，创伤性反应也往往波及到第三颈神经，故患者的自主呼吸丧失。创伤性反应消退后，膈肌机能可望恢复而行自主呼吸，但呼吸仍较微弱。②感觉改变 锁骨平面以下的感觉消失，其他如括约肌功能、性机能、血管运动、体温调节机能等均消失。

4）第五颈脊髓损伤 损伤早期因第四至五颈脊髓受到创伤性水肿的影响，患者膈肌功能很差，加之创伤后患者发生肠胀气等更会加重呼吸困难。①运动改变 双上肢完全无自主活动而放置于身体两侧；肩部则因有提肩胛肌、斜方肌的牵拉而能耸肩。②感觉改变 患者除颈部及上臂前方一个三角区以外，所有感觉全部消失。③反射改变 患者除肱二头肌腱反射明显减弱或消失外，其余腱反射全部消失。

5）第六颈脊髓损伤 患者由于脊髓创伤性反应及肠胀气的影响，呼吸功能可受到明显干扰。①运动改变 胸大肌、背阔肌、肩胛下肌、三头肌瘫痪，肘部失去伸展功能。提肩胛肌、斜方肌、三角肌及肱二头肌仍可收缩，因而患者的肩部可抬高，上臂可外展90度，前臂屈曲，手放在头部附近。桡侧伸腕长肌呈下远动单位性损害，而第六颈脊髓节段以下的神经所支配的手指、躯干及下肢肌肉均呈瘫痪状态。②感觉感变 上肢的感觉，除上臂外侧、前臂背外侧的一部分以外，上肢其余部分均有感觉缺失现象。③反射改变 肱二头肌、肱桡肌反射均正常，肱三头肌反射消失。

6）第七颈脊髓损伤 伤后膈神经机能正常，患者腹式呼吸。①远动改变 上肢轻度外展，前臂屈曲于胸前，腕可向桡侧偏位。伸指总肌肌力减弱，其中以伸示指肌的肌力减弱尤为明显；旋前圆肌、桡侧屈腕肌、屈指深肌、屈指浅肌、屈拇长肌均显力弱，故手呈半握状态。肱二头肌肌力正常。②感觉改变 躯干、下肢、上臂、前臂内侧、手的尺侧3个手指、有时示指有感觉障碍。③反射改变 肱二头肌反射、桡骨膜反射均存在，三头肌反射消失或减退。

7）第八颈脊髓损伤 患者可见有单侧的或双侧Horner氏征；由卧位改为直立位时，可出现血管运动障碍，即位置性低血压，经过锻炼以后，此种现象可消失。①运动改变 屈拇长肌、伸拇短肌、骨间肌、蚓状肌、对掌肌、对指肌肌力减弱或消失；外展拇短肌完全瘫痪而呈爪形手。②感觉改变 感觉障碍范围包括4—5指、小鱼际及前臂内侧、躯干及下肢。③反射改变 三头肌反射及腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射有障碍。

8）第一胸脊髓损伤 Horner氏征阳性，面部、颈部、上臂不出汗。①远动改变 拇收肌、骨间肌、蚓状肌部分瘫痪，拇展短肌完全无功能，肋间肌及下肢瘫痪。②感觉改变 感觉障碍发生在上臂远端内侧、前臂之内侧、躯干及下肢。③反射改变 上肢无反射改变，腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射有障碍。

（2）胸髓损伤 仅影响部分肋间肌，对呼吸功能影响不大，交感神经障碍的平面也相应下降，体温失调也较轻微。主要表现为躯干下半部与两下肢的上运动神经元性瘫痪，以及相应部位的感觉障碍和大小便功能紊乱。

1）上胸段（第二至第五）脊髓损伤 患者仍可呈腹式呼吸。损伤平面越低，对肋间肌的影响越小，呼吸功能就越好，除有截瘫及括约肌失控症状以外，尚有血管运动障碍，患者坐起时常因位置性低血压而出现晕厥。①运动改变 损伤平面以下的肋间肌、腹肌、躯干及下肢麻痹，呈截瘫状。②感觉改变损伤平面以下感觉消失。③反射改变 腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射发生障碍。

2）下胸段（第六至第十二）脊髓损伤 ①运动改变 在第六至第九胸脊髓受伤时，上段腹直肌的神经支配未受损害，具有收缩功能，而中段的和下段的腹直肌则丧失收缩功能。在第十胸脊髓节段以下损伤时，由于腹内斜肌及腹横肌下部的肌纤维瘫痪，患者咳嗽时腹压增高，下腹部向外膨出。下肢呈截瘫状态。②感觉改变 第六胸脊髓受伤时为剑突水平，第七、第八胸脊髓为肋下，第九胸脊髓为上腹部，第十胸脊髓平脐，第十一胸脊髓为下腹部，第十二胸脊髓为腹股沟。③反射改变 上、中、下腹壁反射中枢分别为胸7-8、胸9-10、胸11-12节段。

（3）腰髓及腰膨大损伤

1）第一腰脊髓损伤 ①运动改变 腰部肌肉力量减弱；下肢肌肉瘫痪，其中包括提睾肌、髂腰肌、缝匠肌以及髋关节的外展肌；膀胱、直肠的括约肌不能自主控制。②感觉改变 整个下肢、腹

早期做神经探查有一定效果，可是这么久了，恢复起来就很难了！不妨理疗或针灸！

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臂神经损伤（brachial plexus）是周围神经损伤的一个常见类型。

应用解剖

1、组成：“555”第5－8颈神经前支和第1胸神经前支5条神经根组成。分根、干、股、束、支5部分。有腋、肌皮、桡、正中、尺5大分支。臂丛包括5 根3干,C5 —C6 神经根在前斜角肌外缘相和，组成上干；C7 组成中干；C8 —T1 形成下干。（位于第1肋骨表面，每干长约1cm）。每干又分成前后两股, （位于锁骨表面，每股长约1cm）；每股组成3 个束，束的长度约3cm,各束在相当于喙突水平分为神经支，形成终末神经。臂丛神经全长约15 cm ,约150 000 根轴突。臂丛位于活动范围较大的肩关节附近,邻近动脉,易造成臂丛神经损害。

2、分支：见下表

发出部位 神经名称 支配肌肉

根部 胸长神经 C567 前锯肌（还受3-7肋间神经支配）

肩胛背神经 C345 肩胛提肌、大小菱形肌

膈神经 C2345 膈肌

斜角肌肌支颈长肌肌支 C5678 斜角肌、颈长肌

干部 肩胛上神经 C56 冈上肌、冈下肌

锁骨下神经 C56 锁骨下肌

束部 外侧束 胸前外侧神经C567 胸大肌锁骨部

肌皮神经C567 肱肌、肱二头肌、前臂外侧皮肤感觉

正中神经外侧头 感觉

内侧束 正中神经内侧头 运动

胸前内侧神经C8T1 胸大肌胸肋部、胸小肌

尺神经 大部分手肌

臂内侧皮神经 臂内侧皮肤感觉

前臂内侧皮神经 前臂内侧皮肤感觉

后侧束 腋神经C56 小圆肌、三角肌、肩外侧皮肤感觉

桡神经 C5678T1 肱三头肌、肘肌、旋后肌、肱桡肌、部分手外在肌

肩胛下神经 C56 肩胛下肌、大圆肌

胸背神经C7 背阔肌

3、臂丛神经根的功能特点

⑴ C5根经根:其纤维数为8 738～33 027 根,主要组成腋神经，支配三角肌，主管肩外展；主要组成肩胛上神经, 支配冈上、冈下肌，主管肩上举；独立组成肩胛背神经，支配肩胛提肌。

⑵ C6神经根:神经纤维为14 227～39 036 根,主要组成肌皮神经,支配肱二头肌，主管屈肘。单根C6 神经根损伤,临床除肱二头肌肌力减弱外,上肢活动无明显影响。一旦C5、6同时离断或上干损伤,则腋神经与肌皮神经主要机能丧失,临床表现为三角肌麻痹。肩不能外展;肱二头肌及肱桡肌麻痹时不能屈肘。

⑶ C7神经根:神经根数为18 095～40 576 根,主要组成桡神经,支配上肢伸肌群，主管肘、腕、指的伸直。C7支配广泛无独特性。单纯C7 神经根断裂不出现上肢功能障碍,因桡神经支配肌均可由其他神经根代偿。C5、6、7神经根同时断裂,临床表现与C5、6联合损伤基本相似。因C7 可为C8 神经根所代偿。反之，当C7、8 T1神经根联合损伤时，临床表现与C8 T1损伤基本相似。此时因C7 可为C6 神经根所代偿。因此，在臂丛神经损伤病例重一旦出现C7麻痹症状，常提示4个神经根以上同时损伤。尺侧腕屈肌支由C7 支配。

⑷ C8神经根:C8 神经根纤维数为14 636～41 246 根。主要组成正中神经，支配掌长肌、拇长屈肌、指深屈肌等指屈肌群，主管手指屈曲；独立组成肩胛下神经，支配肩胛下肌。C8 单独损伤,临床指深屈肌活动减弱,其他功能无明显影响。当C5、6、7、8同时损伤,除上干损伤(肩不能上举与外展,肘不能屈曲) 外,出现中干损伤表现,即腕下垂,伸拇伸指不能。

⑸ T1神经根:T1 神经根纤维数为12 102～35 600 根,主要组成尺神经,支配手内在肌,骨间肌和蚓状肌，主管拇指对掌、对指，手指内收、外展，掌指关节屈曲及指间关节伸直；独立组成臂及前臂内侧皮神经。单独T1 神经断裂,主要影响手内在肌功能,但由于C8 神经根的代偿,临床功能障碍不明显。C8T1 联合损伤或下干损伤时主要表现为手内部肌及屈指功能障碍。C7、8T1 三根联合损伤时,临床表现与T1C8 二根联合损伤相似,因C7 损伤可被邻近C6 所代偿。前臂内侧皮神经主要由T1 纤维组成,一旦其支配区感觉障碍(除切割伤外) ,首先应考虑在第一肋骨处受压,这是诊断臂丛神经血管受压征的重要依据。

病因

1、外伤:在臂丛损害的病因中,外伤最常见,分为闭合性和开放性损害。闭合性损伤见于车祸、运动伤(如滑雪)、产伤、颈部的牵拉、麻醉过程中长时间将肢体固定在某一位置时,开放性损伤主要见于枪弹伤、器械伤、腋动脉造影、肱动脉手术、内侧胸骨切开术、颈动脉搭桥术,颈静脉血透治疗过程中造成的损害亦有报道。

2、特发性臂丛神经病:又称神经痛性肌萎缩或痛性臂丛神经炎,也叫Parsonage - Turner 综合征。这种病人常有病毒感染、注射、外伤或手术的病史。此外、偶尔也可发生Lyme 病或立克次体感染。最近有人报道,由Ebrlicbia 细菌引起的一种蜱传播疾病也可发生臂丛损害 。

3、胸廓出口综合征(TOS) :各种不同的颈椎畸形可以损及臂丛神经根、丛及血管。可以单侧的,也可是双侧的。由于紧拉的颈椎纤维环从第一肋延伸至残遗的颈肋或变长的第七颈椎横突,从而导致C8 和T1 前支或臂丛下干中神经纤维受到损害。

4、家族性臂丛神经病:本病在急性期与痛性臂丛神经炎很难鉴别。有家族史,其遗传特点是单基因常染色体显性遗传,发病年龄较早。有时可并发颅神经受损(如失音) ,以及腰骶丛神经和植物神经受损。如果有家族性嵌压性神经病的表现,则可以通过神经电生理发现多个周围神经受累。腓肠神经活检可以发现神经纤维轻度脱失,有奇异的肿胀,髓鞘呈现香肠样增厚。

5、放射性臂丛损害:在放射性治疗后可出现缓慢进展的臂丛神经病,无痛性,常在上臂丛多见。

6、肿瘤:恶性肿瘤的浸润,常见于肺、胸部的肿瘤,导致进行性加重的臂丛损害,以下臂丛多见,多伴有Horner 综合征。

7、其他:有报道在白塞病中,由于非外伤性锁骨下动脉瘤压迫而引起臂丛神经损害,同时伴有血管缺血的表现。其他腋动脉瘤、锁骨下静脉血管瘤也可引起[6 ]该病。

分类

1、常见分类:臂丛上干损伤(Erb) ,臂丛下干损伤(Klumpke)

2、Leffert RD 分类:

Ⅰ臂丛神经开放伤

Ⅱ臂丛神经闭合伤(牵拉伤)

①锁骨上损伤：A1 节前损伤；B1 节后损伤

②锁骨下损伤

③麻醉后麻痹

Ⅲ臂丛神经放射伤

Ⅳ产瘫

诊断

1、判断有无臂丛损伤：有下列情况之一，应考虑臂丛神经损伤存在：

①上肢五大神经（腋，肌皮， 正中，桡，尺神经）中，有任何两组的联合损伤（非同一平面的切割伤）

②手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍（被动活动正常）

③手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）。

2、初定损伤部位（锁骨上下）

①目的：便于手术切口及进路的选择。

②方法：检查胸大肌锁骨部（C5，C6神经根），胸肋部（C8，T1神经根）及背阔肌（C7神经根）功能。

当胸大肌锁骨部正常存在（检查方法：肩关节处前屈45度，上臂作抗阻力内收），则表示臂丛外侧束起始部发出的胸前外侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在外侧束以下（即锁骨下部）。胸大肌锁骨部萎缩，提示上干或C5，C6根性损伤。

当胸大肌胸肋部正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收），则表示臂丛内侧束起始部发出的胸前内侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在内侧束以下（即锁骨下部）。

当背阔肌正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收，检查者用手叩击肩胛骨下角以下部位有无肌肉收缩活动。肩胛骨下角以上地肌肉收缩常被大圆肌内收功能所干扰），则表示后侧束中段发出的胸背神经功能良好，若有臂丛损伤，其部位应在后侧束以下（即锁骨下部）。背阔肌萎缩提示中干损伤或C7神经根损伤。

3、定位诊断：（根干束支）

在术前对臂丛损伤定位，除了区分锁骨上下损伤外，应进一步明确锁骨上的根或干损伤，以及锁骨下束或支损伤，具体方法应将临床检查所得地阳性体征，按上肢五大神经分类后进行组合诊断。

Ⅰ臂丛神经根损伤

从理论上分析只有相邻两神经根同时损伤时才可见临床症状与体征，我们把这种现象称单根代偿现象与双根组合现象。为了叙述方便，将臂丛神经根分为上臂丛及下臂丛。上臂丛包括C5-7神经根；下臂丛包括C8神经根与T1神经根。

①上臂丛神经损伤：肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽能屈伸但肌力减弱。上肢外侧感觉大部缺失，拇指感觉有减退，第2-5手指，手部及前臂内侧感觉完全正常，检查时可发现肩部肌肉萎缩以三角肌为著，上臂肌肉萎缩以肱二头肌为著。另外，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常。

上述症状与臂丛上干（C5，C6）损伤类同，是否合并C7损伤，主要检查背阔肌及指伸总肌有无麻痹现象。如果有斜方肌萎缩，耸肩活动受限，以及肩胛提肌与菱形肌出现麻痹时，即表示上臂丛神经根在近椎间孔处断伤或节前撕脱伤。

②下臂丛神经根损伤：手的功能丧失或发生严重障碍，肩，肘，腕关节活动尚好，患侧常出现Horner征。检查时可发现手内部肌全部萎缩，其中以骨间肌为著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有严重障碍，但掌指关节存在伸直动作（指伸总肌的功能），拇指不能掌侧外展。前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失，臂内侧皮肤感觉亦可能缺失。

上述症状与臂丛下干及内侧束损伤类同，如果有Horner征出现，证明T1交感神经已断伤，此常提示C8，T1近椎间孔处断伤或节前损伤。临床上除C8，T1神经联合断伤外，有时也可合并C7神经根同时断伤，这时的临床症状及体征与单纯C8，T1神经根断伤相类似，但仔细检查可发现背阔肌有麻痹，或肌力减退，指伸总肌也有肌力减退的表现，感觉障碍平面可向桡侧扩大。

③全臂丛神经损伤：早期时，整个上肢呈缓慢性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常。由于斜方肌功能存在，耸肩运动依然存在。上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丧失。上臂内侧皮肤感觉由臂内侧皮神经与肋间臂神经共同分布，后者来自第2肋间神经，故在全臂丛神经损伤时臂内侧皮肤感觉依然存在。上肢腱反射全部消失，温度略低，肢体远端肿胀，并出现Horner征。在晚期，上肢肌肉显著萎缩，各关节常因关节囊挛缩而致被动运动受限，尤以肩关节与指关节严重。

Ⅱ臂丛神经干损伤

①上干损伤：症状体征与上臂丛神经根损伤相似。

②中干损伤：独立损伤临床上极少见，单独损伤除短暂时期内（一般为2周）示中指指腹麻木及伸肌群肌力有影响外，无明显临床症状与体征。可见于健侧C7神经根移位修复术后。

③下干损伤：症状及体征与下臂丛损伤类同。手的功能（屈伸与内收外展）全部丧失，不能执捏任何物件。

Ⅲ臂丛神经束损伤：（通过五大神经损伤的归类诊断完成）

① 外侧束损伤

② 内侧束损伤

③ 后束损伤

五大神经损伤的诊断（最重要的归类诊断）

①腋神经损伤：三角肌萎缩，肩关节外展受限。

单纯腋神经损伤其损伤平面在支以下；合并桡神经损伤，其损伤平面在后侧束；合并肌皮神经损伤其损伤平面在上干；合并正中神经损伤其损伤平面在C5根部。

②肌皮神经损伤：肱二头肌萎缩，肘关节屈曲受限。

单纯肌皮神经损伤，其损伤平面在支以下；合并腋神经损伤，其损伤平面在上干；合并正中神经损伤其损伤平面在外侧束；合并桡神经损伤，其损伤平面在C6神经根。

③桡神经损伤：肱三头肌，肱桡肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎缩及功能受限。

单纯桡神经损伤其损伤平面在支以下；合并腋神经损伤，其损伤平面在后侧束；合并肌皮神经损伤，其损伤平面在C6神经根；合并正中神经损伤，其损伤平面在C8神经根。

④正中神经损伤：屈腕及屈指肌，大鱼际肌萎缩萎缩，拇指及手指屈曲及拇指对掌功能受限，第1-3指感觉障碍

单纯正中神经损伤，损伤平面在支以下；合并肌皮神经损伤，损伤平面在外侧束；合并桡神经损伤，损伤平面在C8神经根；合并尺神经损伤，损伤平面在下干或内侧束。

⑤尺神经损伤：尺侧腕屈肌萎缩，小鱼际肌，手内部肌包括骨间肌及蚓状肌，及拇内收肌萎缩，手指内收，外展受限，指间关节伸直受限，手精细功能受限，第4-5指感觉障碍

单纯尺神经损伤，损伤平面在支以下；合并正中神经损伤，损伤平面在下干或内侧束；合并桡神经损伤，损伤平面在胸1神经根。

Ⅳ臂丛神经根部损伤时节前损伤与节后损伤的鉴别诊断

臂丛神经根性损伤主要分两大类，一类为椎孔内的节前损伤；另一类为椎孔外的节后损伤。节后损伤的性质与一般周围神经相同应区分为神经震荡，神经受压，神经部分断伤与完全断伤。区分方法依据受伤性质，日期，主要功能丧失程度及肌电，神经传导速度的不同变化而确定。治疗方法依据不同病理状态而定，可保守观察治疗或进行手术治疗（包括减压缝接及移植）。节前损伤均在椎管里前后根丝状结构处断裂，不仅没有自行愈合的能力也没有通过外科手术修复的可能，因此，一旦诊断确定，应争取及早进行神经移位术，故在临床上节前，节后的鉴别诊断有较大的重要意义。

①病史：节前损伤暴力程度较严重，常合并有昏迷史，颈肩及上肢多发骨折，伤后常出现持续性剧痛。

②体征：C5，C6根性撕脱伤，斜方肌多有萎缩、耸肩受限。C8T1根性撕脱伤，常出现Horner 氏征（上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球下陷、半侧面部无汗）

③神经电生理检查：体感诱发电位（ SEP）及感觉神经活动电位（ SNAP）电生理检测有助于臂丛神经节前节后损伤的鉴别诊断，节前损伤SNAP正常（后根感觉神经细胞位于脊髓外部，而损伤发生在其近侧即节前，感觉神经无瓦勒变性，可诱发SNAP），SEP消失；节后损伤时，SNAP和SEP均消失。

④影像学检查：节前与节后损伤在CTM 上以椎管内相应神经根前后支的充盈缺损消失为标准，同时与健侧神经根进行对比。正常影像神经根为充盈缺损，如为根性损伤则在相应区域有造影剂充盈。

治疗

（一）一般治疗

对常见的牵拉性臂丛损伤，早期以保守治疗为主，即应用神经营养药物（VitB1、VitB6、VitB12、VitBco等），损伤部进行理疗，如电刺激疗法，红外线，磁疗等，患肢进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，并可配合针灸，按摩，推拿，有利于神经震荡的消除，神经粘连的松解及关节松弛。观察时期一般在3个月左右。

（二）手术治疗

1、手术指征：

①臂丛神经开放性损伤，切割伤，枪弹伤，手术伤及药物性损伤，应早期探查，手术修复。

②臂丛神经对撞伤，牵拉伤，压砸伤，如一名缺位节前损伤者应及早手术，对闭合性节后损伤者，可先经保守治疗3个月。在下述情况下可考虑手术探查：保守治疗后功能无明显恢复者；呈跳跃式功能恢复者如肩关节功能未恢复，而肘关节功能先恢复者；功能恢复过程中，中断3个月无任何进展者。

③产伤者：出生后半年无明显功能恢复者或功能仅部分恢复，即可进行手术探查。

2、手术方法

臂丛探查术：锁骨上臂丛神经探查术；锁骨下臂丛神经探查术；锁骨部臂丛神经探查术

4、根据手术中发现处理原则如下：神经松解术；神经移植术；神经移位术

① 臂丛神经连续性存在，而神经被周围组织粘连压迫应去除粘连压迫因素，如瘢痕化的斜角肌，血肿机化组织，增生的骨膜，骨痂及滑膜肌肉组织应予切除或松解，由于长期压迫致使神经组织内水肿及组织液渗出而形成神经内瘢痕，因此不仅作神经外减压，尚应在手术放大镜或手术显微镜下进行神经鞘切开神经内松解，使神经束充分显露后减压，神经内松解一定要严格止血，双极电凝器是必备的止血器械，否则将造成神经组织更大地创伤。

松解彻底程度的判断：有时可通过神经减压前后神经损伤部位，近，远端电刺激反应及电活动波进行判断。

② 臂丛神经断裂或神经瘤巨大，应将近远两个断端充分显露，并将断端瘢痕组织及神经瘤切除，使神经断端有神经束乳头清楚可见，两断端在无张力情况下可行鞘膜缝合，臂丛处神经束大部为混合束，因此无束膜缝合的必要，对于不能直接缝合的神经缺损，应采用多股神经移植术，移植材料可选用颈丛感觉支，臂或前臂内侧皮神经，腓肠神经。

③ 椎孔部神经根断裂，由于神经根近端变性严重，神经断而无明显束乳突，加上神经损伤部位接近神经元，常造成神经元不可逆损害，因此对这类病变需进行神经移位术，其疗效较原位缝接或移植为佳，常用于神经移位的神经有膈神经，副神经，颈丛运动支，肋间神经，详细方法见下述。

5、术后处理

臂丛松解减压术后上肢固定3d，神经移植固定3周，神经修补固定6周，应用神经营养药物。拆除石膏后，患肢应进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，神经缝合处进行理疗，防治神经缝合处瘢痕粘连压迫，并应用神经电刺激疗法刺激神经再生。每3个月进行肌电图检查，以了解神经再生情况。

6、臂丛神经根性撕脱损伤的显微外科治疗：

术中根据臂丛根性撕脱伤的具体情况，判断神经移位手术方式的选择

① 臂丛神经C5，C6根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于肌皮神经或上干前股，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于上干后股或腋神经（常需做神经移植）。

② 臂丛神经C5-7根性撕脱移位方式：膈神经移位于上干前股或肌皮神经，副神经移位于上干前股或肌皮神经，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于上干后股或腋神经，肋间神经移位于胸背神经或桡神经。

③ 臂丛神经C8，T1根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于正中神经内侧根，第3，4，5，6肋间神经感觉支移位于正中外侧根，运动支移位于尺神经，颈丛运动支，副神经移位于前臂内侧皮神经，第二期将前臂内侧皮神经移位于前臂骨间神经。

④ 臂丛神经C7，C8及T1根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于正中神经内侧头，颈丛运动支，副神经移位于前臂内侧皮神经，第二期将前臂内侧皮神经移位于前骨间神经。第3，4，5，6肋间神经感觉支移位于正中神经外侧根，第7，8肋间神经移位于胸背神经。

⑤ 全臂丛神经根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于肌皮神经，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于腋神经，第3，4，5，6肋间神经移位于正中神经（感觉支→外侧头，运动支→内侧头），第7，8肋间神经移位于胸背神经或桡神经，健侧颈7神经根移位于患侧尺神经（远端），Ⅰ期或Ⅱ期将尺神经（近端）移位于所需要重建的神经。如膈，副，颈丛运动支若有损伤，均可用肋间神经或健侧颈7神经根替代。

一、首先，在明确十级伤残鉴定的具体标准之前，应明确相应的划分依据，分别是：

1常活动能力部分受限；

2作和学习能力有所下降；

3会交往能力部分受限。

二、其次，十级伤残的具体鉴定标准为：

(一)、颅脑、脊髓及周围神经损伤致：

1、神经功能障碍，日常活动能力轻度受限;

2、外伤性癫痫，药物能够控制，但遗留脑电图中度以上改变;

3、轻度失语或构音障碍;

4、单侧轻度面瘫，难以恢复;

5、轻度不自主运动或共济失调;

6、斜视、复视、视错觉、眼球震颤等视觉障碍;

7、半身或偏身型浅感觉分离性缺失

8、一肢体完全性感觉缺失

9、节段性完全性感觉缺失;

10、影响阴茎勃起功能。

(二)、头面部损伤致：

1、一眼低视力1级;

2、一侧眼睑下垂或畸形;

3、一眼视野中度缺损(直径小于60°);

4、泪小管损伤，遗留溢泪症状;

5、眼内异物存留

6、外伤性白内障;

7、外伤性脑脊液鼻漏或耳漏;

8、上颌骨、下颌骨缺损，牙齿脱落4枚以上;

9、口腔损伤，牙齿脱落8枚以上;

10、口腔或颞下颌关节损伤，轻度张口受限;

11、舌尖部分缺失(或畸形);

12、一耳中等重度听觉障碍;或双耳中度听觉障碍;

13、一侧耳廓缺失(或畸形)10%以上;

14、鼻尖缺失(或畸形);

15、面部瘢痕形成，面积6平方厘米以上;或面部线条状瘢痕10cm以上;

16、面部细小疲痕(或色素明显改变)面积15平方厘米以上;

17、头皮无毛发40平方厘米以上;

18、颅骨缺损4平方厘米以上，遗留神经系统轻度症状和体征;或颅骨缺损6平方厘米以上，无神经系统症状和体征;

19、颌面部骨及软组织缺损8立方厘米以上。

(三)、脊柱损伤致：

1、颈椎或腰椎畸形愈台，颈部或腰部活动度丧失10%以上;

2、胸椎畸形愈合，轻度影响呼吸功能;

3、胸椎或腰椎一椎体三分之一以上压缩性骨折。

(四)、颈部损伤致：

1、瘢痕形成，颈部活动度丧失10%以上;

2、轻度影响呼吸和吞咽功能;

3、颈前三角区瘢痕面积20平方厘米以上。

(五)、胸部损伤致：

1、女性一侧乳房部分缺失(或畸形);

2、4肋以上骨折;或2肋以上缺失;

3、肺破裂修补;

4、胸膜粘连或胸廓畸形。

(六)、腹部损伤致：

1、胃、肠、消化腺等破裂修补;

2、胆囊破裂修补;

3、肠系膜损伤修补;

4、脾破裂修补;

5、肾破裂修补或肾功能轻度障碍;

6、膈肌破裂修补。

(七)、盆部损伤致：

1、骨盆倾斜，双下肢长度相差2cm以上;

2、骨盆畸形愈合;

3、一侧卵巢缺失或完全萎缩;

4、一侧输卵管缺失或闭锁;

5、子宫破裂修补;

6、一侧输尿管严重狭窄;

7、膀胱破裂修补;

8、尿道轻度狭窄;

9、直肠、肛门损伤，瘢痕形成，排便功能障碍。

(八)、会阴部损伤致：

1、阴茎龟头缺失25%以上;

2、阴茎包皮损伤，瘢痕形成，影响功能;

3、一侧输精管缺失;

4、一侧睾丸缺失或完全萎缩

5、阴囊损伤，瘢痕形成50%以上。

(九)、外阴、阴道损伤致阴道狭窄，影响功能。

(十)、肢体损伤致：

1、双手缺失(或丧失功能)5%以上;

2、双手感觉缺失25%以上;

3、双上肢前臂旋转功能丧失50以上;

4、一足足弓结构破坏1/3以上;

5、双足十趾缺失(或丧失功能)20%以上;

6、双上肢长度相差4cm以上;

7、双下肢长度相差2cm以上;

8、四肢长骨一骺板以上线性骨折;

9、一肢丧失功能10%以上。

(十一)皮肤损伤致瘫痕形成达体表面积4%以上。

二、神经损伤平面的确定

1、基本定义

皮区：指多个神经段（神经根）内感觉神经轴突所支配的皮肤区域。

肌节：指受每个节段神经根运动轴突所支配的一群肌纤维。

神经平面指脊髓具有身体双侧感觉、运动功能的最压节段。用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段这四个节段来判断神经平面。感觉和运动平面指具有身体两则正常感觉和运动功能的最低脊髓节段。

椎骨平面：指X线检查发现损害最严重的椎体平面。

不完全损伤：如果发现损伤神经平面以下包括最低位的骶段保留部分感觉和运动功能，这种损伤为不完全性损害，骶部感觉包括肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门的感觉。运动功能检查是用手指肛检确定肛门外括约肌的自主收缩。

完全性损伤：指骶段感觉运动功能完全消失。

部分保留区域（ZPP）：指仍保留部分神经支配的最低神经平面、皮区和肌节。在最低正常平面以下发现受损感觉运动功能时，应记录身体两侧的部分保留区域的受累平面。本术语只用于完全通损伤。

骶部保留（Sacrsl Sparing）。脊髓损伤时最低的保留区域为会阴部的组织边缘，因为此处的血液是由根动脉（Radicular arteries) 所供应。此处的感觉是由最低的骶段神经支配。因此，没有鞍区感觉者均为完全性能脊髓损伤，损伤平面以下的感觉完全丧失。

神经根逃逸。如果脊髓损伤至该节段并涉及到神经根，且该神经根没有还未分离时，可以有最接近的1—2个节段神经恢复。该水平的恢复是低位运动神经元的。

脊髓震荡。暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的病人。一般认为这种情况脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。另一种假设认为脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致。缓慢的恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退。此型病人常见反射亢进但没有肌肉痉挛。

采用深肌腱反射鉴定与脊髓节段相应的反射弧。

C5：肱二头肌反射 C6：旋后肌反射 C7：三头肌反射 L3股四头肌反射 S1：腓肠肌反射 S2，3，4：球肛门反射

四肢瘫：指由于脊髓腔内脊髓神经组织的损伤造成颈段运动感觉功能的损害和丧失，四肢瘫引起上肢、躯干、大腿及盆腔脏器的功能损害，不包括臂丛病变或椎管外周围神经的损伤。

截瘫：指椎管内神经组织的损伤造成脊髓胸、腰或骶段（不包括颈）的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但根据损伤的平面可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾必圆锥的损伤，但不包括腰骶丛病变或椎管外周围神经的损伤。

2、感觉损伤平面的确定

感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点：要检查二种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按三个等级分别评定打分。0=缺失；1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2=正常；NT=无法检查

两侧感觉关键点的检查部位如下：

C2—枕骨粗隆 C3—锁骨上窝 C4—肩锁关节的顶部 C5—肘前窝的外侧面 C6—拇指 C7—中指 C8—小指

T1—肘前窝的尺侧面 T2—腋窝 T3—第三肋间 T4—第四肋间（乳线） T5—第五肋间（在T4与T6之间） T6—第六肋间（剑突水平） T7—第七肋间（T6与T8之间） T8—第八肋间（T7与T9之间） T9—第九肋间（T8与T10之间） T10—第十肋间（肚脐水平） T11—第十一肋间（T10与T12之间） T12—腹股沟韧带中部

L1—T12与L2之间上1/3处 L2—大腿前中部 L3—股骨内上髁

L4—内踝 L5—足背第三柘关节

S1—足跟外侧 S2—掴窝中点 S3—坐骨结节 S4—5—肛门周围（作为一个平面）

感觉检查：选择项目—位置觉和深压痛觉，只查左右侧的食指和拇指。

3、运动损伤平面的确定

解剖基础—与脊髓节段相关的骨骼肌。

C1—C3：颈肌 C4：膈肌和斜方肌 C5：三角肌、肱二头肌 C6：桡侧腕伸肌 C7三头肌和指总伸肌 C8：指总屈肌 T1：手内动肌（指手的小肌群） T2至T12：肋间肌 T7—L1：腹肌 L2：髂腰肌、股内收肌 L3：股四头肌 L4：内侧帼绳肌、胫前肌 L5：外侧帼绳肌、胫后肌、腓骨肌 S1：趾总伸肌、足拇伸肌、腓肠肌和比目鱼肌 S2：趾总屈肌、足拇屈肌 S2，3，4：膀胱与直肠下段

确定运动平面主要检查下列肌肉：

C5—屈肘肌（肱二头肌，旋前圆肌） C6—伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌） C7—伸肘肌（肱三头肌） C8—中指屈指肌（指深屈肌） T1—小指外展肌（小指外展肌） L2—屈髋肌（髂腰肌） L3—伸膝肌（股四头肌） L4—踝背伸肌（胫前肌） L5—长伸趾肌（趾长伸肌） S1—踝柘屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）

运动检查：选择项目—（1）膈肌（2）三角肌（3）外侧掴绳肌。

肌力分为无、减弱或正常。

每个节段的神经根支配一块以上的肌肉，同样大多数肌肉受一个以上神经节段支配。运动平面指的是最低的正常运动平面，在身体的两侧可以不同。以肌力至少为3级的那块关键肌确定运动的平面，但要求该平面以上那个节段支配的关键肌肌力必须是正常的（4—5级）。

4、ASIA损害分级

A—完全性损害。在骶段无任何感觉运动功能保留。

B—不完全性损害。在神经平面以下包括骶段（S4—S5）存在感觉功能，但无运动功能。

C—不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级。

D—不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力大于或等于3级。

E—正常。感觉和运动功能正常。

5、脊髓损伤水平与功能预后

损伤水平 最低位有功能肌肉 活动能力 生活活动能力

C4—5 膈、斜方、三角、肱二头 电动、特制轮椅驱动 完全依赖

C6 胸大、桡侧伸腕 轮椅驱动 中度依赖

C7—T1 肱三头、桡侧屈腕 轮椅实用、床轮椅、 大部自理

指屈伸、手内部肌 厕所、浴室间转移。

可自开特殊改装汽车

T6 上部肋间肌、上部背肌 用连腰带的支架、扶拐步行 大部自理

带长腿支架扶拐步行

T12 腹、胸、背肌 带短腿支架、扶手杖 基本自理

L4 股四头肌 步行，不用轮椅 基本自理

脊髓损伤的患者由于损伤的平面不同，可以达到的康复目标也是不同的，运动，感觉，功能的改变也是不尽相同的。需要系统的评估来确定患者的运功和感觉的平面。再做进一步康复方案的制定。下面是脊髓损伤一些常规的训练方法，仅供参考：

1、肌力训练：根据患者的临床表现不同训练的重点有所不同。完全性脊髓损伤患者肌力训练的重点是上肢肌肉，而不完全性脊髓损伤的患者，残留肌肉要一并训练。肌力3级的肌肉可以采用主动运动;肌力2级时可以采用助力运动、主动运动;肌力1级和0级时只有采用功能性电刺激的方式进行训练。肌力训练的目标是使肌力达到3级以上。脊髓损伤患者为了应用轮椅、拐或助行器，在卧床、坐位时均要重视锻炼肩带肌力，包括上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训练和握力训练。

2、坐位训练：此种训练在垫上或床上进行均可。坐位可分为长坐位(膝关节伸直)和端坐位，（膝关节屈曲90°）。进行坐位训练前患者的躯干需有一定的控制能力或肌力，双侧下肢各关节活动范围，特别是双侧髋关节活动范围需接近正常。坐位训练可分别在长坐位和端坐位两种姿势下进行。坐位训练还包括坐位静态平衡训练，及躯干向前、后、左、右侧以及旋转活动时的动态平衡训练。

3　步行训练：步行训练要达到的目标是：①治疗性步行：一般适合于胸6-胸12平面损伤患者。②家庭功能性行走：可在室内行走，但行走距离不能达到900m，一般见于腰1-腰3平面损伤患者。③社区功能性行走：腰4以下平面损伤患者穿戴踝足矫形器，能上下楼，能独立进行日常生活活动。步行训练分为平行杠内步行训练和拐杖步行训练。先在平行杠内练习站立及行走，逐步过渡到平衡训练和持双拐行走训练。行走训练时要求上体正直、步伐稳定、步速均匀。耐力增强之后可以练习跨越障碍、上下台阶、摔倒及摔倒后起立等训练。

4轮椅训练：在患者伤后2-3个月脊柱稳定性良好，坐位训练已完成，即患者可独立坐15分钟以上时，开始进行轮椅训练。上肢力量及耐力是良好轮椅操纵的前提。轮椅训练包括向前驱动、向后驱动，左右转训练，前轮跷起行走及旋转训练，上斜坡训练和跨越障碍训练，上楼梯训练以及下楼梯训练，过狭窄门廊的训练及安全跌倒和重新坐直的训练。注意每坐30分钟，必须用上肢撑起躯干，或侧倾躯干，使臀部离开椅面减轻压力，以免坐骨结节发生压疮。

5　矫形器的使用：为患者配备适当的下肢矫形器，是很多截瘫患者站立步行所必需的。常见的矫形器有膝踝足矫形器、髋膝踝矫形器。

6心理治疗：脊髓损伤给患者的精神带来了巨大的痛苦，因此，心理治疗也是康复锻炼必不可少的。大多数患者经过一段时间的心理治疗会勇敢的面对现实。康复的目的是帮助患者重新尽可能正常的回到生活中去。

右肋骨下侧的主要器官是肝脏、胆囊和横膈肌。

你的情况，主要是吸气、打嗝，咳嗽疼痛，一般只有两种可能：一是横膈平滑肌痉挛，二是肋骨骨裂，试试看按压肋骨有没有特别疼的地方。如果有，那就是骨裂了。白药红药你就看着来吧

肋骨受伤往往不自知，有时候喘气岔了都会造成肋骨或者肋间肌损伤。对了，你的情况其实更有可能是肋间肌拉伤。因为吸气会疼很像是肋间肌的损伤。所以仔细按按看，不要光按骨头，也按按骨头缝之间的肌肉。如果发现哪里特别疼，就是损伤的地方了。