【线粒体-临床 IF2.456】肌酸，辅酶Q10和硫辛酸对线粒体疾病的有益作用

Beneficial effects of creatine, CoQ10, and lipoic acid in mitochondrial disorders

肌苷，辅酶Q10和硫辛酸对线粒体疾病的有益作用

作 者M Christine Rodriguez;Jay R MacDonald;Douglas J Mahoney;Gianni Parise;M Flint Beal;Mark A Tarnopolsky

刊 名Muscle & nerve

出版日期2007

卷 号Vol35

页 码235-242

doi101002/mus20688

影响因子2456（2007）  2283（2015）

摘要： 线粒体疾病具有共同的细胞后果：（1）ATP产生减少；（2）增加对替代厌氧能源的依赖；（3）增加活性氧的产生。本研究的目的是确定联合治疗的效果（肌酸一水合物，辅酶Q 10，以及针对上述细胞后果的硫辛酸，使用线粒体细胞病患者的随机，双盲，安慰剂对照，交叉研究设计，针对多个结果变量。 3例患有线粒体脑病，乳酸性酸中毒和中风样发作（MELAS），4例存在线粒体DNA缺失（3例慢性进行性眼外肌麻痹患者和1例Kearns-Sayre综合征患者），还有9例其他非线粒体疾病分为前两组。 联合疗法可降低所有患者组的静息血浆乳酸和尿8-异前列腺素，并减轻峰值踝背屈强度的下降，而仅MELAS组观察到较高的无脂肪量。一起，这些结果表明，针对线粒体功能障碍的多个最终共同途径的联合疗法可有利地影响细胞能量功能障碍的替代标志物。将来需要在相对均一的人群中进行更大样本量的研究，以确定这种联合疗法是否影响功能和生活质量。

线粒体疾病代表一组影响线粒体能量传导的疾病，其特征是临床，生化和遗传异质性。 18 尽管表型表达差异很大，但大多数患者合并有乳酸性酸中毒，中风或癫痫发作，头痛，色素性视网膜炎，上睑下垂，运动耐力低下，眼肌麻痹，心肌病，神经病和视力减退。 16 ， 29 ， 38

线粒体功能障碍导致许多细胞后果，包括：（1）ATP生成减少；（2）增加对替代厌氧能源的依赖；（3）增加活性氧（ROS）的产生。 16 ， 37 没有疗效的治疗线粒体疾病，大多数策略的目的是为了缓解上述蜂窝后果。 16 ， 18 上的患者的线粒体疾病的治疗策略的报告已经检查的单一化合物的效果，如辅酶Q 10（辅酶Q 10） 2 ， 4 ， 21 或肌酸（CRM）。 13 ，  14 ，  38 基于的概念，即线粒体功能障碍导致一些细胞的病理生理学后果，  33个 为线粒体疾病大多数治疗策略具有相对于单一疗法使用的联合治疗（或治疗“鸡尾酒”）。某些研究已经评估了针对上述三种方法中的一种以上的联合疗法的疗效。然而，这些是任何一种情况下报告，  8 ，  25次 开放试验中，  1 ，  19 ，  20 ，  27 ，  32 或回顾性研究。 26

基于线粒体疾病人体试验的潜在功效证据或人体试验或体外研究的证据显示拟议的化合物可以缓解线粒体功能障碍的一种或多种最终常见途径，我们建议评估联合用药的潜在疗效下列化合物：（1）CrM（替代能源 36 和抗氧化剂 30 ）； （2）α-硫辛酸（抗氧化剂 17 和可增加CrM的吸收 6 ） ；（3）辅酶Q 10 [作为抗氧化剂 21 并绕过电子传输链（ETC） 19的配合 物I ]。我们在这里报告了一项随机，双盲，安慰剂对照，交叉试验的结果，该试验研究了这种靶向联合治疗性鸡尾酒联合CrM，CoQ 10和α-硫辛酸对线粒体细胞病变患者的影响。

患者： 从麦克马斯特大学的神经肌肉和神经代谢诊所招募了17位具有明确或可能的线粒体疾病的患者。结合临床症状，空腹血清乳酸浓度，肌肉活检结果（红色的纤维状或细胞色素 c 氧化酶阴性纤维）和线粒体DNA（mtDNA）分析。仅8、9和13号患者未鉴定出DNA突变，对于线粒体神经胃肠道脑病的患者，仅进行确认试验（胸苷升高，胸苷磷酸化酶活性降低）；然而，他们的乳酸浓度升高，组织学异常，运动耐力低下，有氧能力低，被认为具有“可能的线粒体细胞病变”。一名患者由于个人原因未完成研究的一部分；因此，该患者的数据被排除在分析之外。最终分析基于16位患者（10位女性和6位男性），根据他们的诊断分为三组。表中显示了患者人群的特征 1 。 第一组包括三位线粒体脑病，乳酸性酸中毒和中风样发作的患者（MELAS组）。第二组包括三名被诊断为慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO）的患者和一名被诊断为Kearns-Sayre综合征（KSS）的患者，所有患者均在肌肉来源的mtDNA中被检测出缺失（CPEO / KSS组）。第三组包括各种线粒体疾病的患者：六名线粒体细胞病变患者，两名Leber遗传性视神经病变患者和一名线粒体神经胃肠道脑病患者（其他组） 。该研究获得了我们机构伦理委员会的道德批准，所有患者均提供了知情的书面同意。

CPEO，慢性进行性眼外肌麻痹；细胞病变，线粒体细胞病变；KSS，Kearns–Sayre综合征；LHON，Leber的遗传性视神经病变；MELAS，线粒体脑病，乳酸性酸中毒和中风样发作；MNGIE，线粒体神经胃肠道脑病（无胸苷磷酸化酶活性，胸腺嘧啶核苷水平高）。

设计/干预。

患者参加了一项随机，双盲，安慰剂对照，交叉研究，其中每个参与者均接受了2个月的治疗和安慰剂治疗，两次试验之间有5周的清除期。治疗阶段包括3 g CrM + 2 g葡萄糖+调味剂（新碱；加利福尼亚州帕洛阿尔托的Avicena），300 mgα-硫辛酸（Tishcon，Westbury，纽约）和120 mg CoQ 10（Qgel； Tishcon）每天的0：900和21:00。在安慰剂阶段，将外观相同，品尝相同的粉末（5 g葡萄糖+调味剂； Avicena）和凝胶胶囊（大豆油； Tishcon）用作安慰剂。

禁食4小时后，两个试验的患者在大约每天同一时间（2-3小时内）在每个干预阶段之前和之后完成测试。

测量。

仅在首次访问时记录参与者的身高和体重。所有其他访视均采取了其他所有结果指标。参与者使用定制的力传感器设备进行了握力，踝背屈（关节角度为90°）和膝盖伸展强度测试，数据已直接输入包含数据采集和分析软件的计算机中，如前所述。 38 对于所有力量测量，参与者都在右侧进行测试，并根据手的大小进行个性化设置，并在每次访问之间保持恒定。为了达到峰值强度，参与者进行了3个5s试验，相隔约30 s。记录具有最佳结果的试验值。参与者还进行了1分钟的等距握力和踝背屈疲劳测试（9秒钟工作时间：1秒钟休息周期）。使用肺活量计（Koko； PDS Instrumentation，路易斯维尔，科罗拉多州）进行肺功能测试，包括1秒内的强制肺活量和强制呼气量。每位患者每次访视均至少完成两次肺活量测定，以确保该值与他们的首次尝试一致。进行生物电阻抗（Prism BIA 101A； RJL Systems，Clinton Twp，密歇根州）以确定身体成分。

静脉血液采样和尿液采集。

从肘前静脉将全血收集到预先冷却的，装有肝素（用于乳酸分析）或EDTA（用于测定CoQ 10）的真空管中，并以2500 rpm离心10分钟。将血浆储存在-80℃。每位患者都提供了尿液样本样品，将其约10 ml快速冷冻并保存在-80°C下用于肌酸，肌酐，8-羟基-2'-脱氧鸟苷（8-OHdG）和8-异前列腺素的后续分析（ 8-IsoP）。

乳酸

使用YSI 2300 Stat Plus乳酸分析仪（YSI，Yellow Springs，俄亥俄州）测定血浆乳酸浓度。乳酸的批内和批内变异系数分别为21％和17％。

辅酶Q 10。

使用电化学检测器通过高效液相色谱（HPLC）测定血浆CoQ 10浓度。将血浆（05 ml）等分到装有1 ml 1-丙醇和05 ml辅酶Q 9的10 ml真空容器中，混合5分钟，然后在300  g下 离心5分钟。使用022μM注射器过滤器过滤样品，然后将其转移到色谱瓶中，以进行HPLC直接分析。将辅酶Q 9添加到混合物中以作为内标，作为辅酶Q 9的水平在人体血液中微不足道。将所得样品注入装有3μm填料的反相不锈钢色谱柱（150×3 mm）RP‐C18中，该色谱柱带有一个电化学检测器（ESA，贝德福德，马萨诸塞州），该检测器连接到带有单个电极的保卫室（5020型） ； E = +350 mV）和带有双电极的库仑分析池（5011型； E1 = -400 mV，E2 = +300 mV）。使用混合和脱气的甲醇，1-丙醇和乙醇（70:20:10）的流动相，其中含有50 mM乙酸锂作为电导盐，流速为05 ml / min，总运行时间少于15分钟 首先通过还原泛醌（E = -400 mV），然后氧化所得泛醇（E = +300 mV）测量辅酶Q 10。辅酶Q 10和辅酶Q 10 H 2在最后一个电极上以最高灵敏度检测到。标准曲线的相关系数为0997。变异系数确定为<2％。

肌酸和肌酐。

使用HPLC测定尿液中的肌酸浓度，肌酐和肌酸：肌酐的比例。将尿液（1 ml）等分到微量离心管中，并以10,000 rpm离心10分钟。使用ddH 2 O 将尿液上清液稀释至十分之一稀释（01 ml上清液至09 ml ddH 2O）。使用冷藏自动进样器将稀释的尿液上清液保持在10°C。使用Hewlett Packard LC1100系列HPLC（Agilent，Mississauga，Ontario），将紫外检测器设置为λ= 210 nm，将样品注入250×46 mm C18 Phenomenex10-μHydro-RP 80色谱柱中。Hewlett Packard LC1100数据分析程序会生成校准曲线并分析所得数据。流动相是使用氢氧化钾以10 ml / min的流速将磷酸二氢钾（20 mM）调节至pH 50。变异系数为31％。

8-IsoP。

按照制造商的说明，使用商业酶联免疫吸附测定法（MediCorp，蒙特利尔，魁北克）测定尿中的8-IsoP浓度。标准曲线的相关系数为0988。变异系数为105％。8-IsoP值相对于肌酐（g）表示。

8-OHdG。

如前所述，使用HPLC测定尿液中8-OHdG的浓度。 3  8-OHdG值相对于肌酐（g）表示。

统计。

使用三向（组×处理×时间）或双向（组×处理）重复测量方差分析（ANOVA）进行统计分析。鉴于先前的假设，即由于三种成分中的每一种都具有抗氧化特性，因此联合疗法可减少乳酸盐并降低氧化应激，我们对氧化应激标志物使用了单尾检验。当发现重要结果时，将运行Tukey HSD事后测试。所有分析均使用Statistica v。5软件（StatSoft，Tulsa，俄克拉荷马州）进行。 P  <005的值被认为具有统计学意义。所有数据均以平均值±SD给出。

辅酶Q 10和肌酸：肌酸酐。

如预期的那样，与安慰剂阶段相比，联合治疗的血浆辅酶Q 10和尿肌酸：肌酐的比率明显更高。联合治疗后（194±089μg/ ml）的血浆CoQ 10浓度比安慰剂（071±024μg/ ml）高172％（ P  <005;  n  = 14），肌酸：肌酐比高600％ （245±208）比安慰剂（035±020）（ P <005）。

血浆乳酸盐。

在血浆乳酸中发现显着的治疗×时间相互作用（ P  <005，单尾），在联合治疗阶段血浆乳酸浓度较低，在安慰剂阶段未观察到效果（图 1 ）。

  P  <005，单尾。COMB，联合疗法；CPEO，慢性进行性眼外肌麻痹；KSS，Kearns–Sayre综合征；MELAS，线粒体脑病，乳酸性酸中毒和中风样发作。黑柱，联合疗法；开列，安慰剂。

观察到FFM，TBW和％BF的显着三向相互作用（组×治疗×时间）（ P  <005）（图 2 ），FFM和TBW升高，％BF降低仅对MELAS集团。

（A） 三组中每个治疗阶段之前和之后的无脂质量（FFM）， （B） 全身水（TBW）和 （C） 身体脂肪百分比（％BF）。  P  <005；  P  <005，单尾。COMB，联合疗法；CPEO，慢性进行性眼外肌麻痹；KSS，Kearns–Sayre综合征；MELAS，线粒体脑病，乳酸性酸中毒和中风样发作。黑柱，联合疗法；开列，安慰剂。

肺功能。

在1 s内未观察到治疗，组或时间对强制肺活量或强制呼气量的影响（表 2 ）。

表2 肺功能（ n  = 11）。

CPEO，慢性进行性眼外肌麻痹；FEV 1，用力呼气量1 s；FVC，强制肺活量；KSS，Kearns–Sayre综合征；MELAS，线粒体脑病，乳酸性酸中毒和中风样发作。

强度措施。

尽管对于每个阶段的结束，无论采用何种治疗方法，峰值握力都降低的趋势不明显（ P  = 0054），但对于峰值握力的处理，组别或时间均无影响。对于握把或脚踝背屈疲劳（表示为峰值疲劳或区域疲劳）或峰值伸膝力量，也没有任何治疗，组或时间效应。但是，观察到踝背屈峰值强度存在显着的双向相互作用（治疗×时间），安慰剂后，踝背屈峰值强度显着下降（从3116±1368 Nm降至2906±1331 Nm），但未观察到组合治疗（从2932±1378 Nm到2931±1205 Nm）（ P <005， n  = 16）。

尿液8-OHdG和8-IsoP。

尿8-OHdG没有治疗或组作用；然而，与安慰剂相比，联合治疗后降低8-OHdG /肌酐的趋势无统计学意义（分别为3,47205±1,88306 ng / g肌酐与4,165±1,98500 ng / g肌酐； P  = 0065）。观察到8-IsoP的治疗效果，因此与安慰剂相比较，联合治疗后观察到较低的尿8-IsoP /肌酐含量（分别为6,57247±3,35664 ng / g肌酐与7,46343±3,15523 ng / g肌酐。 ； P ＜005）。

CrM，CoQ 10和硫辛酸 的联合治疗 可降低静息乳酸浓度，防止峰值踝背屈强度降低和氧化应激降低，这可通过尿中8-IsoP排泄和尿液的显着减少来体现。 所有组中8-OHdG排泄的方向性趋势。此外，在MELAS组中，患者的身体成分发生了积极变化（FFM和TBW增加，％BF降低）。联合疗法对肺功能，峰值握力或膝盖伸展力量，或握力或脚踝背屈百分比或区域疲劳没有影响。

从突变线粒体疾病的结果导致在氧化磷酸化的缺陷，导致在nonaerobic能源的依赖性增加 16 ， 38 和一个升高的血浆乳酸浓度。 16 ， 29 ， 38 无论是磷酸肌酸（PCR）系统，腺苷酸激酶/ AMP脱氨酶，或糖酵解/糖原分解可以被用来提供ATP; 但是，由于对糖酵解/糖酵解的依赖性增加，导致乳酸升高 38 CrM被包括在本研究中用于增强PCr系统的联合治疗中。联合治疗后尿肌酸：肌酐的升高和血浆乳酸浓度的降低间接表明联合治疗中的CrM成分可能为肌肉收缩提供了另一种厌氧能源。

从线粒体疾病患者的肌肉中观察到总肌酸 36 和PCr  14的 水平较低，进一步支持了在此类患者中补充CrM的潜在益处。Kornblum等人的最新研究。 14 研究了补充CrM对CPEO或KSS患者肌内PCr的影响。相反，先前在健康受试者中，观察到的结果 6 ， 11 没有导致CrM工作在补充尽管肌酸的血浆浓度显著随着由磷- 31核磁共振光谱法测量增加肌内肌酸浓度。 14 当前研究的局限性在于未在大脑或骨骼肌中测量肌酸或PCr含量。然而，伯克等。 6 表明，在健康志愿者中，将CrM与硫辛酸联合使用时，肌肉PCr和总肌酸浓度显着高于单独补充CrM时。 因此，硫辛酸在我们的患者中可能会增加CrM的摄取，从而导致观察到的静息血浆乳酸浓度降低。

乳酸浓度较低的另一种或其他解释可能是联合治疗改善了线粒体ATP的产生。辅酶Q 10是ETC中的电子受体，它将电子从络合物I和II转移到络合物III。 16 ， 18 ， 33 的CoQ的目标10的补充是旁路缺陷在ETC最大化ATP产生。 16 一项使用来自线粒体细胞病变患者的培养淋巴细胞的研究发现，结合CoQ 10的联合疗法可增加线粒体ATP的产生，其中约49％归因于CoQ 10。 19 相比之下，人类研究的结果不是决定性的，对于一些报道报道辅酶Q的有益效果10在降低血浆休息乳酸浓度患者的线粒体疾病， 1 ， 2 ，而另一些则没有。 19 ， 20 ， 38 不同于以往的报道中，病人在我们的研究也给予硫辛酸。 硫辛酸天然存在于线粒体内，是丙酮酸脱氢酶和α-酮戊二酸脱氢酶的重要辅助因子。 33 硫辛酸用作有效的抗氧化剂 31 ， 33 ，并且降低氧化应激在健康志愿者的标记。 17 硫辛酸对ROS的清除作用增加，可能会减慢线粒体疾病中的“恶性循环”，在这种情况下，ROS的产生会导致mtDNA突变，从而加剧氧化磷酸化的缺陷，从而导致更多的ROS产生 。 16 因此， 辅酶Q 10与硫辛酸结合使用，可能具有增加ATP产生的能力，从而导致替代能源的利用率下降，血浆血浆乳酸浓度降低。

安慰剂治疗后，联合疗法减轻了峰值踝背屈强度的下降。据推测，在联合治疗CRM的成分会导致与安慰剂相比改进的强度值，如CRM有被证实可以改善患者强度与线粒体疾病 35 ， 38 或杜氏肌营养不良症， 34 和中老年健康志愿者。 5 鉴于我们没有直接测量肌肉中的肌酸或PCr含量，因此我们不能得出结论说联合疗法中的CrM成分会导致踝背屈峰值强度下降。其他研究表明，使用CoQ可以改善线粒体疾病患者的强度10补充。 4 ， 9

先前的研究表明，补充CrM可以改善人体成分。 5 ， 34 的MELAS组在体本研究中证实的改善的组合物，增加FFM和TBW，和降低的％BF-以下组合疗法; 但是，CPEO / KSS或其他组的患者未见这些改善。与本研究其他两组中代表的其他形式的线粒体疾病患者相比，MELAS患者表现出更严重的临床表型。因此，患有MELAS的患者在本研究中测量的所有变量（包括身体组成）方面都有更大的改善空间。

高水平的ROS和氧化应激与线粒体疾病的病理生理有关。氧化应激的更高水平已报告患者的线粒体疾病与对照组相比 21 ， 39 和患者的线粒体DNA突变更高程度的异质性。 7 联合疗法中的所有三种化合物均具有降低氧化应激的特性。 肌酸在无细胞系统中具有直接的抗氧化特性 15， 并为与多种氧化剂孵育的哺乳动物细胞提供细胞保护作用。 30 辅酶Q 10充当脂质的抗氧化剂和线粒体膜 10 ， 33 并且还可以通过绕过氧化磷酸化中的缺陷来减少ETC的电子泄漏。 10 最后， 补充硫辛酸后，健康志愿者的尿中异前列腺素水平较低 。 17 我们观察到，与安慰剂相比，联合治疗后的8-IsoP浓度更低；但是，仅观察到了8-OHdG含量降低的趋势。异前列腺素是由花生四烯酸的过氧化作用形成的类似于前列腺素的化合物。 22  -  24 它们是化学稳定的，在体内形成的，并且是一个过氧化特异性产物可检测在稳态水平在多种人类组织和体液中的 24 ;  所有这些特征都使8-IsoP被认为是评估体内氧化应激的最可靠标记。 23 ， 24 的8-OHdG由鸟苷残基的羟基化形成，并且经常被用来作为对DNA损伤ROS的生物标志物。 28 ， 39 由于的8-OHdG是用于向所有的DNA，不仅线粒体DNA的氧化损伤的生物标记物，它是可能的核DNA的存在可能掩盖或稀释用于降低氧化性损伤的mtDNA的联合治疗的有益效果。

很少有随机对照试验检查了营养药物在线粒体疾病患者中的作用。那些已经进行了严格的检查，单一化合物的唯一的效果，如CRM的 12 ， 13 ， 38 或辅酶Q 10， 9 已审查。其他的研究，审查的联合治疗效果 1 ， 19 ， 20 ， 26 ， 27 ， 32 没有使用与我们的研究相同的严格研究设计。结果，与这些研究进行直接比较非常困难，特别是当结合不同线粒体疾病人群中检查了不同的化合物，组合和结果指标这一事实时。考虑到几乎无限的组合，在将来进行临床试验评估之前，必须采用多种筛选方法，基于合理的首要原则测试潜在疗法。方法论，例如使用转基因动物模型或杂种动物，可能被证明可用于评估“线粒体混合物”中目前使用的十几种化合物的许多潜在组合。

我们的结果表明，与安慰剂相比， 针对线粒体功能障碍的三种后果的CrM，CoQ 10和硫辛酸的联合疗法可改善静息血浆乳酸浓度，身体成分，踝背屈强度和氧化应激。 但是，由于一个患者组比其他患者具有更大的获益 （MELAS> CPEO / KSS =其他） ，因此一种治疗策略可能并不普遍适用于所有线粒体疾病。

这项研究由沃伦·拉默特（Warren Lammert）及其家人慷慨捐赠。辅助酶Q 10和硫辛酸由Tishcon捐赠，肌酸一水合物由Avicena捐赠。

8-IsoP，8-异前列腺素; 8-OHdG，8-羟基-2'-脱氧鸟苷; ％BF，身体脂肪百分比；辅酶Q 10，辅酶Q 10 ; CPEO，慢性进行性眼外肌麻痹；CrM，肌酸一水合物；ETC，电子传输链；FFM，无脂肪物质；HPLC高效液相色谱；KSS，Kearns–Sayre综合征；MELAS，线粒体脑病，乳酸性酸中毒和中风样发作；mtDNA，线粒体DNA；PCr，磷酸肌酸；ROS，活性氧；TBW，全身水

略

一般来说比较严重的扭伤会造成轻度骨裂，这些都会产生严重的肿痛．较轻的肿痛一般3个星期左右就可以康复，前提是你作了正确的应急措施和有效的康复手段．比较严重的肿痛一般需要1个月以上随之会伴有较重的浮肿．我曾经就因为扭伤2个多月才消肿．希望你不要把脚下垂不能空着！会影响康复！

再说说第二点，关节僵硬是因为你长期打石膏的原故和扭伤使得关节筋骨没有恢复力度．由于严重的扭伤当你走路的时候会感到脚后跟疼 还有脚背不能与小腿想压也就是说不能弯曲脚踝．都是由于严重的扭伤造成韧带撕裂或拉伤及关节间密闭性变差．

古人说”伤筋动骨一百天”是的！这是一个简单的含盖．轻微的扭伤1个来星期就可以恢复．但是根据你说的情况再根据我自身经验我判断你要想完全消肿需要45天左右！要想走路不疼关节没有大碍至少需要3到4个月！这些都是估计，但是我想只要你康复措施到位我想用不了这么久就可以活动拉！多找找这方面救治办法，方法很多的

治疗方法

1、平时避免感冒、劳累、忌烟酒。

2、中药熏洗 根据舒筋活血、散瘀止痛、温经通络、软坚散结的治则，选用如下组方进行熏洗，每天2次每次30min，每剂熏洗3天，10天为1个疗程。处方:鸡血藤30g，生南星30g，红花30g，木鳖子20g，生二乌15g，木瓜25g，三棱25g，莪术25g，海桐皮30g，路路通30g，桑枝30g，桂枝30g，山甲15g等。用布将上药包好，用冷水先浸泡20～30min，然后再加热煮沸，30min后倒入脸盆先熏后洗患处。

3、 手法治疗 （1）患者取坐位，术者立于患侧术者一手握其患肢的手掌，另一手大拇指、食指从肩部起运用“缕法”缓缓向下缕顺，缕时，每隔一段缕捏1次，以达到理筋分筋之目的。（2）术者右手大拇指运用“顺法、从肩�、臂�至曲池、手三里、合谷等穴进行点揉，以达到通络止痛的作用。（3）术者两手掌由腋下至肘部，下达前臂运用“搓法”先轻后重，由重转轻进行搓动，以达到舒筋散瘀及松解肌腱的功效。（4）术者一手或两手握其患肢的远端，运用“运拉”法顺势牵引，牵力不可粗暴，使患肢伸的功能逐渐恢复。（5）术者左手固定其患肢的上臂，右手握其腕部，运用“屈法”使患肢的掌心向着肩部屈曲。此时，术者手法用力要均匀，不可急于求成。以免加重肘部的软组织损伤。

以上手法在第一次熏洗后进行，反复施术3遍。时间以15分钟为宜，每天1次。

4、按摩法。

早在黄帝内经《素问·举痛论篇》“按之则血气散，故按之痛止”，又说:“按之则热气至，热气至则痛止矣。”《素问·血气形志篇》，“形数惊恐、经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药”的记载。可见其历史之悠久。通过按摩能起到舒筋活络，祛瘀生新，松解组织粘连。功能锻炼，能使血液循环加快，改善局部的新陈代谢与按摩相得益彰，配合温经通络，活血化瘀，祛风除湿，行气止痛，软坚散结的中药熏洗，以达到治愈的目的。

5、做操，运动。治疗和防止病情扩大。

一．肩关节

1． 徒手训练

⑴叉腰和背手：主要训练内旋；

⑵摸头：单手或双手摸头，主要训练外旋；

⑶匍匐：趴地伸上肢，双手伏于地，利用臀部进退以前举肩；

⑷坐于桌旁：患手置于桌上，利用自身体重自行各方向的活动；

2． 器械训练

⑴体操棒训练；用健手带患手作肩关节活动。

⑵滑轮训练；通过头顶的滑轮，用健手带动患手外展上举，但此法易致肩痛。

⑶摆动训练；弯腰伏于高台上，患者握适当重物作各种方向的肩关节活动。

⑷肩胛梯；以手指爬升墙上有小阶梯的肋木。

⑸肩胛轮；同时训练肩外展上举与旋转。

3． 被动训练

⑴全范围运动；由治疗师根据解剖和生理进行，是疗效最好，副作用最少的方法。

⑵本体感觉神经肌肉易化法。

⑶松动术。

二．肘关节

肩关节功能障碍的治疗方法多同时有利于肘关节挛缩；

从功能角度考虑，肘关节挛缩的康复重点是恢复屈肘，其次为伸肘；

主动运动为主，被动运动为辅；

运动治疗以患者的耐受度或轻度疲劳感为宜；

积极预防骨化性肌炎。

三腕与手

腕与手的挛缩多源于外伤、烧伤和风湿性关节炎等。其评定与康复治疗较复杂

在临床上，脑震荡系指外力引起的中枢神经系统一时性功能障碍。过去多认为脑震荡仅有功能紊乱，而无器质性损害。现今病理学的研究，认为此种观念并不全面。虽然脑震荡在多数情况下可无器质性改变，但部分患者则可伴有轻微病变。有人认为脑震荡是脑干内神经元的病变，可有核仁移位、染色质溶解及神经纤维的部分断裂等变化。

脑震荡（cerebralconcussion），系指头部外伤后出现暂时性的 意识障碍，可有脑干网状结构受损，脑组织轻度充血、水肿，甚至点状出血，是脑损伤中最轻的一种。

临床表征：

主要依据临床表现。a．意识障碍：伤后意识立即丧失，多较轻，一般不超过半小时；b．逆行性健忘：醒后对受伤当时的事不能回忆，健忘程度与脑震荡的轻重成正比；c．头痛、头昏：可因情绪紧张或活动头部、变换体位加重，一般3～5天后自行消失，少数患者持续时间较长；d．恶心、呕吐：多数病人呕吐数次后即停止，少数几天后才恢复；e．植物神经功能紊乱：部分病人有心悸、气促、面色苍白、多汗、四肢冰凉等，神经系统检查无阳性体征可见。

一般性治疗和预防：

伤后应卧床休息1～2周，注意减少脑力劳动，并予镇静、止痛剂，以及静脉注射50%葡萄糖，大多数病例都可以恢复；对少数头痛较重 患者，可用磷酸组织胺、麦角咖啡因等。在治疗观察过程中，很重要 的是警惕颅内血肿发生

屈髋的肌肉有：髂腰肌、股直肌、缝匠肌、阔筋膜张肌、耻骨肌、长收肌、短收肌。屈膝的肌肉有：股二头肌、半腱肌、半膜肌、缝匠肌、股薄肌、腓肠肌。“屈髋”动作的“拮抗肌”则有臀大肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌等“伸髋”肌群。正常情况下，伸髋肌群的收缩能有效制约屈髋肌群的作用，防止过度屈髋。

不能着地。最好打好石膏，保持尽量不活动，

跟腱开放修复术是通过小腿后方切口来暴露跟腱完成的。打开腱旁组织后将肌腱断端并置缝合在一起。这里可能会有很多不同的缝合方法，不同的医生可能会有不同的选择。如果跟腱断端的条件比较差的话，也可采取圆周缝合的办法。手术结束要闭合腱旁组织和皮肤，并用无菌敷料覆盖伤口。此时需要佩戴一个足底夹板来防止足的背屈，以免修复组织再断。有些医生更喜欢用管形石膏或前夹板来达到同样的目的。10-14天伤口拆线以后患肢可以穿上一种带轮盘的固定靴，它可以方便检查伤口以及早期关节活动。在所有的处理中，对软组织的仔细处置和腱旁组织的闭合也是至关重要的。

3术后康复

跟腱修复术后的康复应从术后2-6周开始。为了保护修复的跟腱，康复医生必须交代一些注意事项。比如，术后12周之内应该禁止被动牵拉跟腱。另外，负重过程也应该是在手术医生的指导下逐步进行。在术后的整个康复过程中治疗师必须明确跟腱愈合的4个阶段（炎症期、增生期、塑性期和成熟期）。在愈合的最初6周内（炎症期和增生期）跟腱时最脆弱的，在接下来的6周-12个月内（塑性期和成熟期）强度慢慢增加。患者的康复是一个标准的功能性恢复过程。

术后第一阶段

保护和愈合期（第1~6周）

术后第一阶段

术后第一阶段的康复对于保护修复的跟腱控制渗出和疼痛，减少瘢痕形成以及提高关节活动度都是至关重要的。术后负重程度和支具的类型都由医生决定。负重程度是左佩戴支具的下由不负重过度到部分负重，一直到患者能承受的最大限度。在手术后的2~8周之内需要在保护下负重。随着外科和康复技术的发展，当前常用的方法是让患者穿一种带轮盘的固定靴，并且在拐杖保护下观察部分负重情况。

早期关节活动和保护下负重是术后第一阶段最重要的内容。因为负重和关节活动可以促进跟腱愈合和强度的增加，并且可以预防制动带来的负面影响（如肌肉萎缩、关节僵硬、退行性关节炎、粘连形成和深静脉血栓）

患者在指导下每天要做多次主动的关节活动，包括踝的背屈、跖屈、内翻和外翻。膝关节屈曲90°时主动踝背屈应限制在0°（中立位）。应当避免被动关节活动和牵伸，保护愈合中的跟腱免于被过度拉长或断裂。

当患者开始部分至完全负重时，这时便可以引入固定自行车练习。在蹬自行车时应告诉患者用足后面（或足跟）负重而不要用前足。按摩瘢痕和轻微的关节活动可以促进愈合，并防止关节粘连和僵直。

冷疗和抬高患肢可以控制疼痛和水肿。应该告诉患者全天内都要尽量抬高患者，避免长时间持重体位。也可以建议患者用冰袋冰敷几次，每次20分钟。

近端髋膝关节的练习应采用渐进性抗阻训练方案。限制负重的患者可以使用开链练习和等张练习。

注意事项

跟腱修复术后愈合不良和感染是最常见的并发症。因此在术后的第一阶段康复医师和患者经常检查切口至关重要。一旦发现切口愈合不良或感染应该立即通知医生。

患者的渗出也是常见的并发症之一。要告诫患者合理负重，抬高患肢（限制持重体位时间），主动关节活动，以及每天数次冰敷。

术后第二阶段

早期关节活动（第6~12周）

术后第二阶段(2张)

进入第二阶段，在负重程度、增加关节活动度及肌力增强上都有明显的变化。患者首先要在拐杖保护下佩戴支具完成患肢的完全负重，然后摆脱拐杖穿鞋完全负重。从足部支具到鞋的转换过程中，可以在鞋中放一个足跟垫（通常会使踝跖屈20°~30°）。随着关节活动度的增加，足跟垫的高度应随之递减。当患者的步态恢复正常时，就可以不用足跟垫了。正常的步态时脱拐行走的先决条件。

如果手术切口愈合良好的话。就可以在水下踏车系统上练习步态了，这样可以降低患肢负重程度。当水面在胸部水平行走时可以减重60%~75%，而当水面到腰部水平行走时，则可以减重40%~50%。

无限制地练习主动活动度，但要避免关节被动活动。正常行走可以促进恢复功能性的关节活动度。虽然在本阶段内关节活动度最好恢复到正常，但是牵伸是不可取的。

本阶段可以开始轻度的内外翻等长肌力练习，在后期可以借助皮筋来练习。患者可以通过在一个多轴装置上用自己的踝关节画出字母的形状来增加肌肉力量。当已获得足够的关节活动度时，就可以开始练习小腿跖屈的两块主要肌肉略（腓肠肌和比目鱼肌）。在术后6周时可以开始练习膝屈曲90°位的跖屈抗阻练习。到第8周可以开始膝伸直位的跖屈抗阻练习。

在本阶段还可以利用膝伸直位蹬踏装置和屈腿器械来练习跖屈。此时的固定自行车练习要用前足负重，并逐渐加量。

在踏车进行倒走可以强化离心性的跖屈控制能力。这些患者通常会发现倒走更舒服，因为他降低略启动的需求。也可以引入向前上台阶练习，台阶的高度可以逐渐增加（250px、375px、500px）

早期的神经肌肉和关节活动度练习最好在一种具有生物力学的踝关节平板系统（BAPS）上进行，开始时坐位练习，逐渐过渡到站立位练习。另外，在平衡控制系统或等力平板系统上进行双侧下肢负重练习，也可以促进本体感觉、神经肌肉和平衡的恢复。随着力量和平衡的恢复，练习模式也由双下肢过渡到单侧下肢。需要时应继续进行瘢痕按摩、理疗和轻微的关节松动术。

注意事项

跟腱炎（或）疼痛时第二阶段很常见的并发症。患者脱拐或不再穿带轮盘的固定靴后通常会增加活动量，但此时正在愈合中的跟腱还没有足够的力量去承受增加的活动量，因此跟腱自然会疼痛和发生炎症。所以必须告知患者日常生活活动（ADL）的限度，纠正其错误的行为，使其在无痛的范围内活动。同样，如果康复计划的设计使得关节活动度和力量练习进展过快的话，也会引起跟腱疼痛和发炎。康复医师在改进康复方案时必须综合考虑患者的主诉和客观的测量结果，并且要强调对家庭训练计划的依从性。

术后第三阶段

早期肌力练习（第12~20周）

术后第三阶段(3张)

当患者第二阶段康复达标后，就可以进入下一阶段的康复了，目标是恢复踝关节全范围的主动活动度，跖屈肌力恢复正常，并提高平衡以及神经肌肉的控制能力

正常的跖屈肌力是指患者具有单脚提踵10次的能力。当然，患者首先要无恐惧的完成平面上双脚提踵，然后按下表中的流程逐步恢复正常。

当以上这些动作都能无恐惧地很好地完成以后，就可以开始通过一些器械（比如训练阶梯、Versa攀梯）来完成更高强度的力量和耐力训练。

向前下台阶练习时台阶高度要逐渐增加（250px、375px、500px）。平衡训练的难度也是逐步递增的，包括单腿负重、多向支持平面（弹簧垫、震荡板、泡沫滚筒等）和干扰训练。

等速练习可以进一步加强踝关节周围肌肉的力量和耐力。等速练习是在固定速度的基础上施加适当的阻力。因此可以预先设定一定的速度，使得踝关节在全范围活动的情况下抵抗最大的动力性阻力。

一旦患者达到正常的步态、全范围的被动关节活动度和正常的肌力，便可以在没过胸部的水中进行跑步练习。利用水下踏车系统具有的浮力特性可以减轻跟腱的负重程度。

患者在家中的治疗性练习项目是要根据再评估的结果进行不断的调整。

应用NeuroCom或Biodex平衡系统对平衡进行评估，并与健侧对比。到本阶段末最好能达到与健侧同样的平衡水平

注意事项

由于关节活动度和（或）肌力仍未达到正常，所以要经常鼓励患者坚持修正自己的动作。此阶段最常见的并发症是由于患者私自加大活动量造成的肌肉酸痛和跟腱炎。在没有足够的下肢力量情况下患者可能会自行增加活动量，康复医师必须继续向患者强调活动限度问题。如果患者到健身房进行康复训练的话，则必须遵循治疗计划，不能私自加量。

术后第四阶段

晚期肌力练习（第20~28周）

术后第四阶段

随着小腿肌力的正常化和运动水平的提高，患者的康复到略一个恢复更高层次动态运动的阶段。治疗策略主要是为了安全恢复患者/运动员个性化的运动水平做准备。

在术后20周时应该对踝关节的跖屈肌、背屈肌、内翻肌和外翻肌进行一次等速肌力评定。相对于等长的徒手肌力测定，等速评定对动态肌力有更为精确的结果。等速评定可以提供医生客观的指标和可重复的数据，并能监控患者的状态。通过得到的客观数据可以明确小腿肌肉力量和耐力是否已恢复正常。如果患侧下肢的数据达到健侧的75%，且患肢完成单脚提踵10次的话，就可以启动踏车上的跑步训练了。踏车上的前向跑步练习应强调从短距离、低到中等速度以及患者主观无痛的水平开始。

此阶段应继续加强踝背屈、跖屈、内翻和外翻肌力和耐力的等速练习。

渐进抗阻练习和柔韧性练习继续在可耐受范围内进行，基于个体化运动水平而定的灵敏性练习也应加入到康复计划中。跑步和体育锻炼开始应该在直平板上进行，然后逐渐增加难度和要求，比如交叉步、编织步、八字步、加速及减速训练等。也可以通过一条运动带施加阻力来进一步增加难度。

像在第三阶段提到的那样，平衡训练仍然很重要。但是，此时的干扰训练要和挑战踝关节的肌肉力量和控制能力结合起来。可以在弹簧垫、振荡板、泡沫滚筒等上面加入干扰练习。

本阶段可以开始轻度的功能性往复练习，此种练习通过周期性地伸缩跟腱来增加肌力。运动中要求患者全范围的关节活动度、良好的柔韧性和正常的肌力。更重要的是无痛、无恐惧地完成动作。增强式弹跳功能往复运动可以由双侧练起。比如双脚定位跳、双脚跳上箱子可以减少冲击力。随着康复的进行，难度较大的练习方式可以逐渐被运用，比如两边跳和象限跳。

患者的家庭治疗性训练计划，要根据再评定结果和功能水平及时调整。

注意事项

由于患者仍有功能的缺陷，所以还需要不断的鼓励，使其坚持合理的活动量。康复医师在引入踏车跑步练习和灵活性练习时一定要强调无痛原则。很多患者/运动员在恢复跑步训练阶段时会出现很高的积极性，以至于已经出现不适还会坚持练习。康复师必须密切观察患者虚弱和疲劳的迹象，并对跑步练习做出合适的调整。正确的跑步练习是由低速短距离开始，逐渐过渡到正常速度中/长距离。而且应该建议患者坚持练习自己的跖屈肌力，使其充分恢复，同时也会降低过度使用带来的风险。跑步练习的量控制在最小，利用交叉练习的方法（游泳、骑自行车）来避免跟腱的再损伤和炎症。

术后第五阶段

全面恢复也体育技能（第28周～1年）

根据患者对运动水平的要求和身体状况的不同，最后阶段的康复可以从术后28周起持续到术后1年。在此阶段，任何肌力和柔韧性方面的缺陷都应该得以弥补。为了满足体育运动中对功能的需求，此阶段应充分利用体育专项练习，以及更高级的功能往复运动和灵活性练习来达到这一目的。

为了达到体育运动所需的正常肌肉耐力水平，应该继续进行等速训练。功能往复运动在此阶段升级为单脚练习，比如单脚跳、单腿两侧跳和象限跳。当患者准备恢复全面的体育运动时，功能性的评定，比如垂直跳跃评定，可以用来明确患者处于动态运动中的功能状态。垂直跳跃评定是一种有效的测量肌肉力量的方法，还可以测定下肢功能性运动的限度。它要求患肢的功能达到健侧的85%，并且得到医生的允许才能恢复体育运动。

注意事项

在患者参加高水平的运动之前，如功能往复运动和体育专项训练，必须关注其是否已经具备略足够的肌力、关节活动度和柔韧性。患者在过渡到更高难度的运动直至最后恢复体育运动之前，应该能够无恐惧地完成低水平的运动。用来进行功能性评定的方法应该可以再现竞技体育的专项要求，从而保证患者能够安全地恢复全面的运动。选定的功能测试项目应能再现运动员的专项运动要求，以确保其安全重返全项活动。