中医执业医师实践技能：体格检查(2)

　[腹 部]

　14、腹部视诊

　(1)腹部的体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟、脐)及分区(4区法、9区法)表述正确并能在腹部指示;

　(2)视诊方法正确;①被检查者平仰卧，充分暴露全腹，双腿屈曲，嘱被检查者放松腹肌，检查者在其右侧。②检查者视线与被检查者腹平面同水平，。③再提高视线自上而下视诊全腹。

　(3)能表述视诊主要内容。①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁静脉，②呼吸运动、胃肠型和蠕动波。

　15、腹部触诊

　(1)浅部触诊手法;

　①检查者立于被检查者的右侧，前臂应在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，医学全在线网站提供并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。

　②从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。

　③检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。

　(2)检查内容：

　①腹部异常包块触诊：触及异常包块时应注意：位置、大小、形态、质地、压痛、移动度。

　②液波震颤：患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。。

　③压痛及反跳痛：检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重。

　④胆囊莫非氏征：医师左手掌平放于患者右肋缘，以拇指指腹按压于右腹直肌外缘与右肋缘胆囊点，然后嘱患者缓慢深呼气，吸到一定时候患者会因发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，引起剧烈疼痛而致吸气终止，称Murphy征阳性。阳性见于急性胆囊炎。

　16、肝脾胰肾触诊

　(1)肝脏触诊①单手触诊 ：患者腹式呼吸，仰卧并屈膝。检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。

　②双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推(2分)。

　(2)脾脏触诊;

　①检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。

　②当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法。

　③临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大;超过2cm至脐平线以上，为中度肿大;超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。能描述以上脾肿大者。

　③ 胰：不能触及，叩诊正常时在左腋中线第9-11肋间叩到脾浊音，其长4-7cm，前方不超过腋前线。

　④ 肾触诊 ：卧位触诊右肾时，嘱患者两腿屈曲，并做深呼吸。医师立于患者右侧，以左手掌托住其右腰向上推起。右手掌平方在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘而稍横向。于患者吸气时双手夹触肾。触左肾时，左手越过患者前方而托住左腰部，右手掌横置于患者左上腹部，依前法双手触肾，正常人肾一般不易触及。

　17、腹部叩诊

　(1)叩诊手法、动作、力量; 间接叩诊、直接叩诊均可，一般常用简接叩诊。

　(2)移动性浊音叩诊方法 ;腹腔内游离腹水>1000ml：让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。

　(3)膀胱叩诊方法;叩诊在耻骨联合上方进行，当膀胱充盈时，自脐向下叩，当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界，排尿后可转为鼓音。

　(4)脊肋角叩击痛检查方法;检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者脊肋角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。

　(5)肝浊音界上界叩诊方法 。

　沿右锁骨中线，由肺区向下叩至腹部。当由清音转为浊音时即为肝上界(沿右锁骨中线延长线上，由下向上口镇，由鼓音变浊音为肝下界)。正常肝上界在右锁骨中线上第5肋间，右腋中线上第7肋间，右肩胛线上第10肋间。

　(6)胆囊区叩击法被检者平卧，检查者立于其右侧，左手掌平放于胆囊区，紧贴皮肤，右手握空心拳，以其尺侧叩击左手背部(力量适中)，观察有否疼痛感。

　18、腹部听诊

　(1)肠鸣音听诊

　①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区。

　②顺序：左至右，下至上。

　③正常肠鸣音：每分钟4-5次。

　④肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢。

　⑤肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音。

　(2)能听腹部血管杂音(动脉性和静脉性)。

　①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧。

　②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部。

　[神 经]

　19、深、浅反射

　深反射：

　(1)跟腱(踝反射)：被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。

　踝阵挛：嘱病人仰卧，髋及膝关节稍屈曲，医师一手持病人小腿，一手持病人足掌前端，用力向上使踝关节过伸，阳性为腓肠肌和比目鱼肌发生节律性收缩。

　(2)肱二头肌反射：被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。

　(3)膝反射：坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂(仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度)，右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。

　浅反射：

　⑴腹壁反射被检查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。

　⑵角膜反射：嘱被检查者眼睛注视内上方或一侧检查者竖起的食指，避免其直视棉签，用细棉签由角膜外缘处轻触其角膜。正常时可见被检侧眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射，同时对侧也出现眼睑闭合反应，称为间接角膜反射。

　20、脑膜剌激征

　(1)颈强直(颈抵抗)：被检查者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查。正常可触及前胸，如下颏不能贴近前胸，上抬时检查者有抵抗感，且病人感到颈后疼痛，为颈强直。布氏征

　(2)Kernig征：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿抬高至伸膝，正常人膝关节可伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。

　(3) Brudzinski征：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否会有屈曲状。

　21、锥体束病理反射

　(1)Babinski巴彬斯基征用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。

　(2)Oppenheim奥本汉姆征检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。

　(3)Gordon征(2分)检查时用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部，阳性表现同Babinski征。

　(4)ChaddocK征(1分)用锐器竹签在被检查者外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同Babinski征。

　(5)Hoffman霍夫曼征：医师左手持病人腕关节上方，右手以中及食指夹持病人中指，稍向上提，使腕关节处于轻度过伸拉，然后拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指伸屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应为阳性。

有没有做抗O试验，风湿三项？

你描述的过于简单，无法判断是不是风湿或类风湿。

风湿和类风湿的不同是疼痛有没有定处，如果痛无定处，做过风湿三项都正常，就要排除是不是受过外伤、受过凉、强力拉伤等原因。类风湿一样。

风湿类风湿临床不易彻底治愈，建议以中医保守治疗为主，针灸加火罐效果较好。

肌肉摸起来感觉里面是一块一块或一条一条的可能是由于肌肉的纹理和纤维结构造成的。每个人的肌肉纹理都是独特的，因此可能会有不同的触感和外观。

此外，如果肌肉受到过度使用或过度伸展，可能会导致轻微的肌肉纤维撕裂，这可能会导致肌肉疼痛、酸痛或僵硬感。这种撕裂通常会在肌肉中形成疤痕组织，这可能会导致肌肉纹理的不均匀或硬结。

如果你没有疼痛、肿胀或其他异常反应，通常不需要过于担心。然而，如果你对肌肉的状况感到担忧或有任何疼痛或其他不适症状，最好咨询医生或理疗师进行进一步的评估和建议。他们可以根据你的具体情况提供更具体的建议和治疗方案。

很可能是由于过度用力或牵拉，引起的肌肉紧张性疼痛或者是肌肉拉伤。

肱二头肌在收缩时疼痛，可以适当放松，可以局部按摩或热敷。减少关节的活动。一般休息几天可以缓解。

肌肉受伤后，如果不及时处理，会出现疼痛反复发作，形成肌筋膜激痛点。

短期内停止肌肉锻炼。

到医院疼痛科找医生处理疼痛部位。

你的肱二头肌向内侧可能原因是多种的，以下是一些可能的原因：

1 训练不平衡：如果你的训练重心过多地集中在肱二头肌的外侧头，那么可能会导致内侧头相对较薄弱。因此，建议你调整训练计划，确保各个头都有足够的刺激和锻炼。

2 肱二头肌本身的结构问题：每个人的肌肉结构都是独特的，有些人可能天生就有一个较外侧的肱二头肌。如果你的肱二头肌结构如此，那么这可能是你遇到问题的原因。然而，这并不意味着你不能训练出平衡的肌肉，只是需要更多的时间和努力。

3 错误的姿势或技术问题：如果你的训练姿势或技术不正确，这可能会导致肌肉不平衡。确保在所有二头肌训练中都使用正确的姿势和技术，这包括各种弯举和伸展动作。

4 缺乏深度：在训练中缺乏深度可能会影响肌肉的发展。确保你在每组训练中都达到肌肉完全伸展和收缩的状态。

5 缺乏综合训练：肌肉的发展需要综合训练，包括不同类型和角度的运动。在训练中，尝试使用各种器械和方法，如哑铃、杠铃、牧师凳弯举等，以刺激肱二头肌的不同部分。

为了解决这个问题，你需要制定一个更全面的训练计划，确保各个头都得到足够的刺激和锻炼。此外，使用多种训练方法和角度，以及确保你的训练中有足够的深度。如果你仍然觉得困惑或有其他健康问题，建议咨询一位专业的健身教练或医生。

哑铃锻炼肱二头肌后，肌肉向身体里侧偏可能是由于以下原因：

1 锻炼时姿势不正确：如果在哑铃弯举时，手臂没有完全伸直，或者身体姿势不正确，可能会导致肌肉不平衡，使得肌肉向身体里侧偏。

2 锻炼顺序不当：如果先进行过多的哑铃弯举练习，可能会导致肌肉疲劳，使得后续的练习效果减弱，也可能会导致肌肉不平衡。

3 锻炼强度过大：如果哑铃的重量过大，可能会导致肌肉疲劳和损伤，使得肌肉不平衡。

针对以上原因，你可以在锻炼时注意正确的姿势和顺序，适当减轻哑铃的重量，避免过度疲劳和损伤。此外，可以通过其他练习来平衡肌肉的发展，例如哑铃斜板弯举、仰卧哑铃弯举等，可以有效地锻炼肱二头肌的不同部位，使得肌肉更加均衡。同时，记得给肌肉足够的恢复和休息时间，以免肌肉过度疲劳和受伤。

如果肌肉不平衡的情况严重或者持续存在，建议咨询专业的健身教练或者医生的意见。

肱二头肌长头腱的损伤在临床上常见 ,Hitch cock[1] 将损伤分为三种类型即 :腱不稳、肌腱炎和腱断裂。肱二头肌长头腱损伤大多是由于腱长期遭受磨损而发生退行性变的结果。肌腱在肱骨结节间沟有横韧带将其限制在沟内 ,因而活动时易受磨擦 ,尤其是结节间沟内的骨嵴、沟底不平和骨刺形成等因素的作用使肱二头肌长头腱更易受损。