“气胸”是什么病？有多严重？怎么治？

胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸（pneumothorax）。此时胸膜腔内压力升高，甚至负压变成正压，使肺脏压缩，静脉回心血流受阻，产生不同程度的肺、心功能障碍。 最常见的气胸是因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸。 一、排气疗法 根据症状、体征、X线所见以有胸内测压结果，判断是何种类型气胸，是否需要即刻排气治疗，如需排气，采用何种方法适宜。 （一）闭合性气胸 闭合性气胸积气量少于该侧胸腔容积的20％时，气体可在2－3周内自行吸收，不需抽气，但应动态观察积气量变化。气量较多时，可每日或隔日抽气一次，每次抽气不超过1L，直至肺大部分复张，余下积气任其自行吸收。 （二）高压性气胸 病情急重，危及生命，必须尽快排气。可用气胸箱一面测压，一面进行排气。紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高度正压胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。紧急时，还可用大注射器接连三路开关抽气，或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出。亦可用一粗注射针，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝，插入气胸腔作临时简易排气，高压气体从小裂缝排出，待胸腔内压减至负压时，套囊即行塌陷，小裂缝关闭，外间空气不能进入胸膜腔。 为了有效地持续排气，通常安装胸腔闭式水封瓶引流。插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间，或腋前线第4－5肋间。如果是局限性气胸，或是为了引流胸腔积液，则须在X线透视下选择适当部位进行插管排气引流。安装前，在选定部位先用气胸箱测压以了解气胸类型，然后在局麻下沿肋骨上缘平行作15-2cm皮肤切口，用套管针穿刺进入胸膜腔，拔去针蕊，通过套管将灭菌胶管插入胸腔。一般选用大号导尿管或硅胶管，在其前端剪成鸭嘴状开口，并剪一二个侧孔，以利引流。亦可在切开皮肤后，经钝性分离肋间组织达胸膜，再穿破胸膜将导管直接送入胸膜腔内，导管固定后，另端置于水封瓶的水面下1－2cm，使胸膜腔内压力保持在1-2cmH2O以下，若胸腔内积气超过此正压，气体便会通过导管从水面逸出。 未见继续冒出气泡1-2天后，病人并不感气急，经透视或摄片见肺已全部复张时，可以拔除导管。有时虽见气泡冒出水面，但病人气急未能缓解，可能是由于导管不够通畅，或部分滑出胸膜腔，如果导管阻塞，则应更换。 若这种水封瓶引流仍不能使胸膜破口愈合，透视见肺脏持久不能复张，可选胸壁另处插管，或在原先通畅的引流管端加用负压吸引闭式引流装置。由于吸引机可能形成负压过大，用调压瓶可使负压不超过一08至－12kpa（－8至－12scmH2O），如果负压超过此限，则室内空气即由压力调节管进入调压瓶，因此病人胸腔所承受的吸引负压不会比－08至－12kpa(－8至－12cmH2O）更大，以免过大的负压吸引对肺造成损伤。 使用闭式负压吸引宜连续开动吸引机，但如12小时以上肺仍不复张时，应查找原因。若无气泡冒出，肺已完全复张，可夹注引流管，停止负压吸引，观察2－3天，如果透视证明气胸未再复发，便可拔除引流管，立即用凡士林纱布覆盖手术切口，以免外界空气进入。 不封瓶要放在低于病人胸部的地方（如病人床下），以免瓶内的水反流入胸腔，在用各式插管引流排气过程中注意严格消毒，以免发生感染。 （三）交通性气胸 积气量小且无明显呼吸困难者，在卧床休息并限制活动、或者安装水封瓶引流后，有时胸膜破口可能自行封闭而转变为闭合性气胸。如果呼吸困难明显，或慢阻肺病人肺功能不全者，可试用负压吸引，在肺复张过程中，破口也随之关闭，若是破口较大，或者因胸膜粘连牵扯而持续开启，病人症状明显，单纯排气措施不能奏效者，可经胸腔镜窥察，行粘连烙断术，促使破口关闭。若无禁忌，亦可考虑开胸修补破口。手术时用纱布擦拭壁层胸膜，可以促进术后胸膜粘连。若肺内原有明显病变，可考虑将受累肺脏作叶或肺段切除。 二、其他治疗 自发性气胸病人肺脏萎缩，影响气体交换，形成右到左分流，血氧饱和度下降，肺泡－动脉血氧分压增大。但后来由于萎缩的肺的血流量减少，右向左分流得以纠正，氧饱和度很快得以恢复，由于气胸的存在，出现限制性通气功能障碍，肺活量以及其它肺容量减少，严重者可出现呼吸衰竭。要根据病人情况，适当给氧，并治疗原发病。防治胸腔感染以及镇咳祛痰、镇痛、休息、支持疗法也应予以重视。 对于月经性气胸，除排气治疗外，可加用抑制卵巢功能的药物（如黄体酮），以阻止排卵过程。 三、并发症及其处理 （一）复发性气胸 约1/3气胸2－3年内可同侧复发。对于多次复发的气胸。能耐受手术者作胸膜修补术；对不能耐受剖胸手术者，可考虑胸膜粘连疗法。可供选用的粘连剂有四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50％葡萄糖、维生素C、气管炎菌苗、链球菌激酶、OK432（链球菌制剂）等。其作用机制是通过生物、理化刺激，产生无菌性变态反应性胸膜炎症，使两层胸膜粘连，胸膜腔闭锁，达到防治气胸的目的。胸腔注入粘连剂前，应有负压吸引闭式引流，务必使肺完全复张，为避免药物所致的剧烈胸痛，先注入适当利多卡因，让患者转动体位，使胸膜充分麻醉，15－20分钟后注入粘连剂。如四环素粉剂05-1g用生理盐水100ml 溶解，从引流管注入胸腔后，嘱患者反复转动体位，让药物均匀涂布胸膜（尤其是肺尖）夹管观察24小时（如有气胸症状随时开管排气），吸出胸腔内多余药物，若一次无效，可重复注药，观察2－3天，经透视或摄片证实气胸治愈，可拔除引流管。 （二）脓气胸 由金**葡萄球菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、结核杆菌以及多种厌氧菌引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪性肺炎可并发脓气胸。病情多危重，常有支气管胸膜瘘形成。脓液中可找到病原菌，除适当应用抗生素（局部和全身）外，还应根据具体情况考虑外科治疗。 （三）血气胸 自发性气胸伴有胸膜腔内出血是由于胸膜粘连带内的血管被裂断。肺完全复张后，出血多能自行停止，若继缓出血不止，除抽气排液和适当输血外，应考虑开胸结扎出血的血管。 （四）纵隔气肿和皮下气肿 高压气胸抽气或安装闭式引流后，可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿。逸出的气体还蔓延至腹壁和上肢皮下。高压的气体进入肺间质，循血管鞘，经肺门进入纵隔，纵隔气体又可沿着筋膜而进入颈部皮下组织以及胸腹部皮下，X线片上可见到皮下和纵隔旁缘透明带，纵隔内大血管受压，病人感到胸骨后疼痛，气短和紫绀、血压降低、心浊音界缩小或消失、心音遥远、纵隔区可闻及粗的、与心搏同期的破裂音。 皮下气肿和纵隔气肿随着胸膜腔内气体排出减压而能自行吸收。吸入浓度较高的氧气可以加大纵隔内氧的浓度，有利于气肿的消散。纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环者，可作胸骨上窝穿刺或切开排气。

一临床表现

1症状气胸症状的轻重取决于起病快慢、肺压缩程度和肺部原发疾病的情况。典型症状为突发性胸痛，继之有胸闷和呼吸困难，并可有刺激性咳嗽。这种胸痛常为针刺样或刀割样，持续时间很短暂。刺激性干咳因气体刺激胸膜所致。大多数起病急骤，气胸量大，或伴肺部原有病变者，则气促明显。部分患者在气胸发生前有剧烈咳嗽、用力屏气大便或提重物等的诱因，但不少患者在正常活动或安静休息时发病。年轻健康人的中等量气胸很少有不适，有时患者仅在体格检查或常规胸部透视时才被发现;而有肺气肿的老年人，即使肺压缩不到10%，亦可产生明显的呼吸困难。

张力性气胸患者常表现精神高度紧张、恐惧、烦躁不安、气促、窒息感、发绀、出汗，并有脉搏细弱而快，血压下降、皮肤湿冷等休克状态，甚至出现意识不清、昏迷，若不及时抢救，往往引起死亡。

气胸患者一般无发热，白细胞数升高或血沉增快，若有这些表现，常提示原有的肺部感染(结核性或化脓性)活动或发生了并发症(如渗出性胸膜炎或脓胸)。

少数患者可发生双侧性气胸，其发生率占自发性气胸的2%～92%，甚至达20%。年龄超过20岁者，男女之比为3∶1。以呼吸困难为突出表现，其次为胸痛和咳嗽。同时发现双侧异时性自发性气胸(即先发生一侧继之成为双侧性气胸)较双侧同时自发性气胸的发生率相对为高，达到839%。

部分气胸患者伴有纵隔气肿，则呼吸困难更加严重，常有明显的发绀。更少见的情况是于气胸发生时胸膜粘连带或胸膜血管撕裂而产生血气胸，若出血量多，可表现为面色苍白、冷汗、脉搏细弱、血压下降等休克征象。但大多数患者仅为小量出血。

哮喘患者呈哮喘持续状态时，若经积极治疗而病情继续恶化，应考虑是否并发了气胸;反之，气胸患者有时呈哮喘样表现，气急严重，甚至两肺布满哮鸣音，此种患者一经胸膜腔抽气减压，气急和哮鸣音即消失。

2体征视积气量的多少及是否伴有胸膜腔积液而定。少量气胸时体征不明显，特别是在肺气肿患者叩诊反响也增强，难以确定气胸，但听诊呼吸音减弱具有重要意义。肺气肿并发气胸患者，虽然两侧呼吸音均减弱，但气胸侧减弱较对侧更为明显，即使气胸量不多也有此变化。所以临床上仔细比较两侧呼吸音是很重要的，听诊比叩诊法更灵敏。因此应将叩诊和听诊结合使用，并特别注意两侧对比和上下对比的细微变化。

气胸量在30%以上者，病侧胸廓饱满，肋间隙膨隆，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，心或肝浊音区消失。语音震颤及呼吸音均减弱或消失。大量气胸时，可使气管和纵隔向健侧移位。张力性气胸可见病侧胸廓膨隆和血压增高(可能与严重缺氧有关，因排气后血压迅速恢复正常)。

左侧少量气胸，有时可在左心缘处听到特殊的破裂音，明显时患者自己也能觉察到，称Hamman征。破裂音与心跳一致，患者左侧卧位呼气时听得更清楚。此种“有声音”的气胸常为小量气胸。临床上其他常见体征不易查出，因此是诊断左侧少量气胸的依据之一。这种声音的发生机制，可能因心脏收缩时气体忽然移动，两层胸膜忽然接触及分离所造成。此体征也是诊断纵隔气肿的重要体征。

少量胸腔积液常是由于空气刺激胸膜产生的渗出液，但也可能由于气胸导致胸膜连带撕裂引起血气胸。少量积液，体检难以发现，只能从胸部X线检查发现。气胸合并大量积液，则胸部可同时查出积气和积液的体征，摇动胸部可有振水音。

创伤性气胸临床表现：在具有胸部外伤史、外伤症状和体征的同时，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难，偶有少量咯血。随即出现气胸的体征及X线表现。如果并发血胸，则有胸腔积液和内出血的表现。

二诊断

根据临床症状、体征及X线表现，诊断本病并不困难。阻塞性肺气肿并发自发性气胸时，与其原有的症状和体征常易混淆，需借助X线检查作出诊断。

气胸类型(闭合型、开放型及张力型)的诊断，可通过临床表现和胸膜腔内测压来确定。

月经性气胸和妊娠合并气胸需要通过病史询问，以及有关的检查来诊断。月经性气胸的临床特点是：①病变绝大多数在右侧，国外报道一组37例患者中35例发生在右侧;②发病与月经周期密切相关，症状大部分发生在月经前72h至来潮后72h以内，但绝大多数是在48h时;随着月经周期反复发作;③非月经期不发病;④患者一旦妊娠或应用抑制排卵药物，可防止本病的发生;⑤开胸或剖腹手术，可发现胸腔、膈肌及盆腔有子宫内膜异位。妊娠合并气胸的特点：①以年轻女性多见;②自发性气胸随每次妊娠而反复发作;③非妊娠期不发病。

用常规X线检查方法确定胸膜下肺大疱和肺大疱较困难，胸部平片的诊断率只有20%左右。为进一步明确肺大疱有无、大小及数目，可采用下列检查方法：

1胸膜腔内气体成分压力的测定有助于鉴别破裂口是否闭合。通常抽出胸膜腔内气体作分析，若PO2>667kPa(50mmHg)，PCO2<533kPa(40mmHg)，应怀疑有持续存在的支气管胸膜瘘;反之，PO2<533kpa=""40mmhg=""pco2="">6kPa(45mmHg)，则提示支气管胸膜瘘大致已愈合。钱氏等对107例自发性气胸患者的胸腔气体进行分析，证实闭合性气胸的胸腔内PO2<533kpa=""40mmhg=""pco2="">533kPa(40mmHg)，而其PCO2/PO2均>1。开放性气胸患者因有支气管胸膜瘘的持续存在，胸腔内气体与肺泡气体有交通，故PO2常>1333kPa(100mmHg)，而PCO2<533kPa(40mmHg)，其PCO2/PO2均<1po2="">533kPa(40mmHg)，PCO2<533kpa=""40mmhg=""paco2=""pco2=""pco2=""po2="">04，但<1。因此，联合应用胸腔气体PO2、PCO2及PCO2/PO2比值3项指标，对判断气胸类型有较重要意义。5155

2胸膜腔造影是将造影剂注入胸膜腔，在X线下观察胸膜腔内解剖结构关系和相应肺脏病部位的一项特殊诊断技术，有助于对胸膜病变的诊断和鉴别诊断。

(1)方法：术前作局部麻醉药物和碘造影剂过敏试验。无气胸者，用人工气胸箱或针筒向胸膜腔内注入300～500ml空气。在有气胸的基础上，用60%碘肽葡胺或60%泛影葡胺20～80ml，或76%uragrafin(含泛影钠和泛影葡钠)40～60ml，其中加入2%利多卡因5ml充分混合，肯定造影剂中无气泡之后，经气胸针缓慢注入胸膜腔。然后让患者卧位转动360°体位，使造影剂均匀分布整个胸膜腔。随后于X线透视下对不同体位时的胸膜腔进行观察，并分别摄片。透视下的观察体位包括：①仰卧位：头高位、水平位、头低位;②俯卧位：头高位、水平位、头低位;③立位：左、右前斜及侧卧位。摄病灶处造影剂的附着像。

(2)结果：1990年国内俞氏等对25例自发性气胸患者做胸膜腔造影，显示肺大疱的诊断率达100%;造影表现为囊状透亮或囊状膨出的图像，呈类圆形，直径为05～10cm，单个或多个聚集呈丛状、葡萄串状。而普通X线对自发性气胸肺大疱的诊断率仅12%～20%。刘氏等对17例自发性气胸患者行胸膜腔造影，发现肺大疱11例，单纯胸膜粘连1例，粘连并肺大疱2例，肺大疱并少量胸腔积液2例。气胸破裂口气泡征1例，肺大疱跳动征2例，并确定了病变的部位。国外报道22例特发性气胸患者，经胸部平片只发现6例有胸膜下肺大疱或肺大疱，有10例可疑。但用本法检查，22例均证实有胸膜下肺大疱和肺大疱存在。

(3)不良反应：此法不良反应较少，少数病例有轻微胸痛，部分患者有轻至中度的发热。一般对症处理可减轻。注入到胸膜腔内的造影剂，大多于3～6天由尿中排出。

3吸入放射性核素诊断自发性气胸漏气口法1991年徐氏等报道用针刺或手术的方法对9条家犬制成人工气胸模型，超声雾化吸入99mTc-植酸钠气溶胶，然后用GCA90β-γ照相机进行肺扫描，2条闭合性气胸犬显示气胸侧肺影缩小，胸腔内有新月形放射性缺损，7条交通性气胸犬，共13个漏气口全部显示，且与肺脏标本破裂口相吻合。本法仍在实验研究阶段，具有非损伤性检查的优点，有待进一步研究和临床应用。

4胸腔镜检查术是诊治胸膜疾病的重要手段。为寻找自发性气胸的病因，指导选择合理的治疗方法，以胸腔镜检最为理想。一般在局部麻醉下用单插孔式胸腔镜直接仔细全面地检查胸膜腔，对病灶可摄像或活检，或喷入药物以及手术治疗。胸腔镜检查对自发性气胸病因诊断率在90%以上。Weissberg对200例持续性或复发性气胸患者用胸腔镜作胸膜腔检查，发现65%为胸膜下肺大疱或肺大疱，15%因粘连阻止了肺复张。10%肺不能复张的原因是肺纤维化、肺部炎症、阻塞性肺不张以及胸膜增厚(长期固定的气胸所致)，10%未发现异常。国外报道21例自发性气胸患者，经胸腔镜检查发现单个肺大疱6例，多发性肺大疱9例;镜检阴性者2例，开胸术后发现1个肺大疱;另外4例分别诊断为结核病、Marfan综合征、恶性组织细胞病以及月经性气胸。国内某医院对50例自发性气胸患者作胸腔镜检查;发现胸膜下肺大疱或肺大疱35例，粘连阻止肺复张10例;直视下活检13例，显示非特异性炎症12例和结核病1例，总的诊断率达92%。本检查方法简便、安全、诊断率高，治疗效果好。术后并发症为短暂发热和皮下气肿，并且发生率低。尚能根据胸腔镜检查结果对自发性气胸进行分级，以便指导治疗。