对成人进行腰椎穿刺术，进针深度约为（　　）。

答案：C

应试指导腰椎穿刺时患者侧卧于硬板床上，背与床面垂直，头向前胸屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，常规消毒后戴无菌手套，盖洞巾，用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带做逐层局麻，左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人约进针4～6cm，儿童约2～4cm。

　　 实践技能考试技能操作大项目(每项12分)

　1、胸膜腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(12分)

　(1)患者体位正确(2分);模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。

　(2)穿刺点选择正确(2分);穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间;有时也选腋中线第6~7肋间或由超声波定位确定。

　(3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确(2分);常规消毒皮肤，消毒直经约15cm，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

　(4)穿刺操作正确(5分);

　①考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液，首次抽液不超过600ml以后每次不超过1000ml(2分)。

　②助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体(1分)。

　③如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连续的胶皮管用血管钳夹住，穿刺进入胸膜腔后再接上注射器，松开钳子，抽液(1分)。

　④抽液结束时，穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、固定(1分)。

　(5)术后处理及正确(1分)。术后严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。

2、腹腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(12分)

　(1)术前嘱排尿、模拟人体位正确(1分);术前须排尿以防穿刺损伤膀胱;让模拟人坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。

　(2)穿刺点选择正确(2分);

　选择适宜的穿刺点：(任选1个，位置正确可得2分)

　①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉;

　②脐与耻骨联合连线中点上方10cm、偏左或偏右15cm处，此处无重要器官且易愈合;

　③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺;

　④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超引导下定位穿刺。

　(3)消毒、局麻操作正确(3分);

　常规消毒、戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。

　①操作流畅正确(3分)。

　②操作流畅基本正确(2分)。

　③操作错误(0分)。

　(4)穿刺操作正确(6分)。

　①考生左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜剌入腹肌，再垂直剌入腹腔(2分)。

　②也可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行诊断性穿刺。大量放液时，可选用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度。将腹水引入容器中记量并送检。肝硬化腹水病人一次放液不超过3000ml(2分)。

　③穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，以防止渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎(2分)。

3、腰椎穿刺术(在医学模拟人上操作)(12分)

　(1)患者体位、姿势正确(2分);

　模拟人侧卧于硬板，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形;或由助手在考生对面一手挽住模拟人头部，另手挽双下肢月国窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。

　(2)穿刺操作正确(10分);

　①穿刺点选择正确(2分)：以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第3~4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行

　②常规消毒皮肤正确(2分)：戴无菌手套、盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。

　③穿剌正确(3分)：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部，成人进针深度约4~6cm，儿童约2~4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。

　④测压与抽放液(2分)：放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70-180毫米水柱或40-50滴/分。撤去测压管，收集脑脊液2~5ml送检。如需作培养时，应用无菌操作法留标本。

　⑤术后处理(2分)：术后将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。去枕平仰卧4-6小时。

　 4、骨髓穿刺术(在医学模拟人上操作，选点：髂后上棘或髂前上棘)(12分)

　(1)患者体位(与选择穿刺部位有关可任选一个穿剌点)正确(2分);

　①髂后上棘剌穿点：模拟人俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的`部位。

　②髂前上棘穿剌点：模拟人仰卧位，髂前上棘后1-2cm，取骨面较平点。

　(2)无菌操作，消毒、铺洞巾、局麻操作正确(4分);

　常规皮肤消毒(直径约15cm)术者戴无菌手套，铺洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。

　①正确流畅(4分)。

　②操作基本正确(3分)。

　③操作不正确(1分)。

　④全错(0分)。

　(3)穿刺操作正确(6分)

　①将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上(髂骨穿刺约15cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止(2分)。

　②拔出针芯，放于无菌盘内;接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸(若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛)，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以01~02ml为宜(1分)。

　③将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查(1分)。

　④如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸(1分)。

　⑤抽吸完毕，将针芯重新插入;局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿剌针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压1~2分钟，再用胶布将纱布加压固定(1分)。

5、开放性伤口的止血包扎(在医学模拟人上操作，胫骨开放性骨折)(12分)

　(1)准备工作(2分);消毒钳、持针器、镊子、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布、夹板等。

　(2)清洗去污，伤口处理(5分);除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，消毒伤口麻醉，切除失去活力的组织，必要时可扩大伤口，再用双氧水反复清洗、止血，缝合伤口，无菌纱布或棉垫复盖伤口，胶布固定。

　(3)夹板固定，操作正确(5分)夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿，下端固定至踝关节及足底。膝关节、踝关节处垫以敷料再以绷带捆扎。

　6、脊柱损伤的搬运(利用医学模拟人上操作)(12分)

　(1)能叙述脊柱损伤搬运原则(2分);保持模拟人脊柱伸直位严禁弯屈。

　(2)就地取材(2分);木板床或硬质平板担架。

　(3)搬运操作方法正确(8分);

　①用木板或门板搬运(2分)。

　②搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转，三人或四人施以平托法使模拟人平稳移到木板上(6分)。(禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法，若发现此种情况不能得分!)

　7、人工呼吸(口对口呼吸，在医学模拟人上操作)(12分)

　(1)模拟人体位、头部位置、开放呼吸道，保持气管畅通等操作正确(3分);模拟人置于硬板或地上，头向后仰，将下颌推向前上方，用拇指压下唇使口张开，清除呕吐物，保持呼吸道畅通。

　(2)口对口呼吸操作正确(6分);

　①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞(2分)。

　②然后口对口密切接触(2分)。

　③向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度(2分)。

　(3)吹气频率、力度掌握正确(3分);结合胸外心脏按压(80-100次/分)，按压与吹气之比为15：3。单人操作时胸按压5次，吹气1次。

8、胸外心脏按压(在医学模拟人上操作)(12分)

　(1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床)(1分);

　(2)施术者手掌在患者胸前着力点选择正确(2分);考生两手掌重叠，一手掌置于患者胸骨中、下1/3交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。

　(3)按压动作正确(4分);双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。

　(4)按压频率与力度(按压深度)正确(2分);速率80 - 100次/分，下压深度3 - 5cm。

　(5)是否注意保持患者气管通畅(2分)。应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。

　(6)以下5个指标中能描述胸外心脏按压2个有效指标的可得(1分)

　①颈动脉搏动;

　②原扩大瞳孔再度缩小;

　③出现自主呼吸;

　④神志逐渐恢复，睫毛反射与对光反射出现;

　⑤面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红。

9、简易呼吸器的使用(在医学模拟人上示意操作)(12分)

　(1)能连接呼吸器各部件(3分);

　(2)注意并能保证呼吸道通畅操作正确(3分);

　(3)如已气管插管，接上呼吸器操作正确(3分);

　(4)挤压气囊(气球)频率、力度正确(3分)。

　10、气管插管术(在医学模拟人上操作)(12分)

　⑴模拟人体位、头、颈项部位置正确(3分);仰卧、抽去枕并将枕垫于项部，使头尽量后仰让口、咽、喉三轴线接近重叠。

　⑵置入喉镜操作正确(6分)考生左手持喉镜，自口右侧角置入，将舌体挡向左侧，再将镜移至正中，见到悬雍垂。沿舌背孤度将镜再稍向前置入咽部，见到会厌，挑起会厌，显露声门，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后轻柔地插入气管内。

　⑶检查插管是否在气管(3分);向已插导管中注气(或吹气)时，进行两肺听诊是否有呼吸音，以确认导管插入气管内。

目录 1 拼音 2 英文参考 3 解剖学基础 4 对生理的影响 5 影响阻滞平面的因素 6 临床操作方法 7 常用药物 8 适应证和禁忌证 9 并发症及其处理 10 来源 这是一个重定向条目，共享了蛛网膜下腔阻滞的内容。为方便阅读，下文中的 蛛网膜下腔阻滞 已经自动替换为 腰麻 ，可 点此恢复原貌 ，或 使用备注方式展现 1 拼音

yāo má

2 英文参考

lumbar anesthesia

腰麻

将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为腰麻，习称脊椎麻醉（spinal anesthesia），简称蛛网膜下腔阻滞。

图1 脊神经在体表的分布 图2 蛛网膜下腔阻滞穿刺方法

3 解剖学基础

1、脊柱：

（1）由椎骨组成。椎骨的前部是椎体，后部是椎弓。椎弓所包围的空腔称为椎孔，所有椎孔上下相连成为椎管，即脊髓所在的部位。

（2）脊柱共有颈、胸、腰、骶4个生理弯曲。坐位时颈、腰曲向前，胸、骶曲向后突出，颈4至胸4之间及腰椎的棘突与地面平行，胸4至胸12棘突斜向地呈叠瓦状。

2、脊膜：脊髓腔中有三层脊膜，依次为硬脊膜、蛛网膜及软脊膜。在椎体骨膜与硬脊膜之间的空隙为硬膜外间隙。蛛网膜与覆盖于脊髓上的软脊膜之间为蛛网膜下腔。蛛网膜下腔即是局麻药与神经根发生作用的部位。

3、脊髓：位于脊髓腔内，浸泡于脑脊液中。上起于枕骨大孔，下终止于第1腰椎（小儿则更低一些）。在腰1以下的脊神经分开成为马尾，在此部位进行穿刺时不易损伤脊髓，因马尾浮于脑脊液中，对穿刺针的冲击有一定的避让作用。

4、脑脊液：成人脑脊液为100～150ml，脊髓腔内的脑脊液为25～35ml，ph值为74，是无色透明液体，比重为1003～1009，脑脊液压力为07～17kpa(7～17cmh2o)。

5、韧带：在棘突上面与棘突相连接的韧带称棘上韧带。连接于上下棘突之间的韧带为棘间韧带。棘间韧带的下面，脊髓腔之后部即黄韧带，是质密、坚实、有弹性的纤维层。穿刺时有突然阻力减小的感觉，即针穿过了黄韧带进入了硬膜外腔。如再向前进针1～2cm就会有针刺破薄纸的感觉，即穿过了蛛网膜，取出针芯会有脑脊液流出，证明已穿刺入蛛网膜下腔。

4 对生理的影响

（一）神经阻滞

1、局麻药注入蛛网膜下腔后，由于神经的粗细不同，阻滞的先、后及范围亦不同。

2、交感神经最细，阻滞最快，平面也最高；感觉神经次之，阻滞较晚，平面较高；运动神经最粗，阻滞最晚，平面也最低。

3、如阻滞平面超过了胸4，因阻滞了心交感纤维，而致心率减慢，心输出量降低、血压下降。

4、在低血容量患者、老年及静脉回流障碍者（妊娠）表现尤甚。

（三）对呼吸的影响

1、低位腰麻时，对气体交换无影响。

2、当平面上升到胸部则肋间肌逐渐麻痹，对一般病人因有膈肌代偿不会影响呼吸功能，但对呼吸功能储备差者（肥胖、衰弱者)会有严重的影响。

3、肋间肌及腹肌麻痹后能使病人咳嗽无力。

（四）对肝肾功能的影响

腰麻时，由于肾脏血管扩张可增加肾灌注。如因麻醉处理不当，出现不长时间的低血压可能使肝、肾灌注降低。

（五）对子宫收缩的影响

麻醉平面在胸10以下时，宫颈肌肉松弛而宫体肌肉收缩增强，当平面超过胸6时，宫体肌肉也受限制。如出现长时间低血压可使宫缩无力。

5 影响阻滞平面的因素

（一）脊神经在体表的分布

根据脊神经在体表的分布，可以判断阻滞平面的高低（图1）

1、骶部、股内侧及会 为骶神经分布。

2、耻骨联合处为胸12、腰1神经分布。

3、脐部相当于胸10神经分布。

4、季肋部为第8胸神经分布。

5、剑突为第6胸神经分布。

6、 连线为第4胸神经分布。

7、锁骨下部位为第2胸神经分布。

8、甲状软骨部位为颈2神经分布。

（二）影响腰麻平面的因素

1、脊柱长度：在相同条件下，脊柱越长，阻滞平面越低。

2、 溶液的比重和病人的 ：在头低位时，重比重溶液阻滞平面较高；而轻比重溶液的阻滞平面较低。

3、 的剂量、容积：在相同的容积时，剂量越大，阻滞范围越广；相同剂量时，容量大者，阻滞范围较广，但阻滞程度及时间也有不同。

4、穿刺部位：穿刺部位高者，药物容易向头方向扩散，阻滞平面较高。

5、注药时针头斜面的方向及注药速度：斜面向头时，注药速度越快，麻醉平面越高。

6 临床操作方法

（一）

1侧卧位是最常选用的 。背部与手术台边沿相齐，头下弯、手抱膝，如此可使腰椎间隙张开。两肩部及两髂部连线相互平行，并与地面垂直。

2坐位时臀部应与手术台边沿相齐，腰尽量向前弯曲，切勿扭转。

3俯卧位时应将手术台两端摇低，使病人背部屈曲。

（二）穿刺部位的确定

两髂前上嵴连线与脊柱中线的交点处即腰椎3、4间隙。

（三）穿刺技术

1穿刺者取坐位，并使眼的高度与穿刺部位在同一水平。

2皮肤常规消毒后，确定穿刺点，并于皮肤、棘上及棘间韧带作完善的局部浸润麻醉。

3正方穿刺法：

（1）将腰穿针经穿刺点与皮肤垂直方向刺入，左手背紧贴于病人背部并固定针的方向，以右手食指沿穿刺针轴心方向将针推进。

（2）穿入皮肤、皮下组织、棘上及棘间韧带，棘上和棘间韧带的阻力较柔软但具有韧性；再继续将穿刺针推进，则有阻力增加感，表示穿刺针已进入黄韧带。

（3）再将针推进则有阻力突然消失感，因推进力不同而有两种结果：

①如推进力较大，进针速度较快，穿刺针在穿透黄韧带的同时将硬脊膜穿破，而进入蛛网膜下腔。

②如果穿刺针推进缓慢，针可通过黄韧带但仍位于硬膜外腔，取出针芯后无脑脊液流出，证明穿刺针已穿过硬脊膜进入到蛛网膜下腔。

4侧方穿刺法：老年患者因棘上或棘间韧带钙化，正方穿刺很困难，可改为侧入法。穿刺针自距中线152cm处刺入，然后取与皮肤成3045°角度穿刺，针尖向中线及向头的方向推进。这样穿刺针只穿过部分棘间韧带、黄韧带及硬脊膜而进入蛛网膜下腔。（图2）

5穿刺成功后，固定好针的位置，注药前、后应回吸，如有脑脊液回流，证明针在蛛网膜下腔无移动。

（四）注意事项

1有时针已穿入蛛网膜下腔，但无脑脊液流出，或流得很慢，是由于针孔贴在马尾或其它组织上的缘故，这时可将针头转动后，脑脊液即可流畅。

2进针时不能用力过猛，以防止刺破椎管内静脉丛而出血，或刺到椎管对侧的骨膜时，会感到很硬，针不能前进，亦无脑脊液流出，证明是穿刺过深。

3穿刺困难者可改换间隙，或改换 （坐位）后很易成功。可调整 来达到所需的平面。一般于注药后20分钟内平面即已“固定”。

7 常用药物

常用的腰麻药有普鲁卡因、地卡因、布比卡因及利多卡因。因手术时所需要采用的 及时间长短不同，可选用轻比重或重比重及不同长短时间的局麻药（表31）。

药名 比重 起效（min） 维持(min) 药物配制方法 t6以下 t10以下 骶麻 普鲁卡因（procaine） 重 1～3 45～60

90（+a） 150mg+脑脊液或ns3ml→5%溶液 3ml 2～25ml 15～2ml 轻 150mg+注射用水10ml→15%溶液 6～8ml 地卡因（dicaine） 重 5～10 120～180 1%地卡因1ml

10%葡萄糖1ml

3%麻黄素1ml 25～3ml 2～25ml 轻 1%地卡因1ml+注射用水→01%溶液 10～14ml 10ml 8ml 丁哌卡因（bupivacaine） 重 5～10 150～210 075%丁哌卡因2ml

10%葡萄糖1ml

3%麻黄素1ml 3～4ml 25～3ml 25ml 轻 1～5 60～90 以注射用水配成01%～02%溶液 10～14mg 8～12mg 8～10mg 利多卡因（lidocaine） 重 1～3 60～90 2%利多卡因25～35ml+10%葡萄糖1ml 70mg 60～70mg 50mg

8 适应证和禁忌证

（一）适应证

1下腹部、盆腔、下肢、 及会 位的手术。

2单纯肾切除术需用折刀式的侧卧位，腰间盘切除术需用头、足低腰背突出的俯卧位者有杉轻比重蛛网膜下腔阻滞有其突出优点。

（二）禁忌证

1中枢神经系统疾病，如脊髓、脊神经根病变、马尾综合征、脑脊膜膨出等。

2感染：如全身败血症、穿刺部位感染、曾患过化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎、病毒感染等。

3脊柱疾病，如脊椎外伤、畸形、脊柱结核、类风湿脊柱强直。

4急性失血性休克、低血容量、血红蛋白低于60g/l及其它原因引起的休克病人。

5心血管疾病患者，心血管功能低下。

6严重腰背疼痛患者。

7不合作的小儿及精神病患者。

9 并发症及其处理

（一）术中并发症

1低血压：

（1）原因：平面过高（超过胸4），交感神经广泛阻滞、血管扩张、回心血减少。

（2）处理：局部浸润时局麻药中加入麻黄素15～30mg。穿刺前或蛛网下腔注药后，立即开放静脉，快速输液200～300ml，必要时也可用血管收缩药。

2恶心、呕吐：

（1）原因：平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制，一过性脑缺氧。 不纯或其它原因引起的化学性 。

（2）处理：加快输液使血压回升，面罩吸氧，给氟哌啶25mg。

（二）术后并发症

1头痛：

（1）原因：脑脊液漏出引起的颅内低压、化学性 等。

（2）处理：采用细针穿刺，硬膜外注入5%葡萄糖液10～25ml，输液以增加脑脊液的生成，对症治疗（包括平卧、针灸疗法及镇痛药）。

2尿潴留：

（1）原因：膀胱麻痹导致过度胀满，手术 ，不习惯卧位排尿。

（2）处理：去除手术 ，改变排尿 ；较长时间手术应术前放留置导尿管，以避免发生膀胱无力；针灸治疗；发生膀胱无力时，可放留置尿管进行潮式引流，约一周后膀胱收缩功能恢复再拔除尿管。

3腰、背痛：可能与穿刺损伤有关，应尽量避免反复穿刺。

10 来源

腰椎穿刺术

适应症

常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。也可测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等，有时也用于鞘内注射药物。

方法

1、患者侧卧于硬板床上，背部与桌面垂直，头部尽量向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可能呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。

2、确定穿刺点，通常以双侧髂棘最高点连线与后正中线的交汇点为穿刺点，此处相当于第3～4腰椎棘突间隙，有时也可以在上一或下一腰椎间隙进行。

3、常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带做逐层局部麻醉。

4、术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人进针深度约为4～6cm，儿童约2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），可见脑脊液流出。

5、放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～180mmH2O（0098Kpa=10mmH2O）或40～50d/分。若继续做queckenstedt试验，可了解蛛网膜下腔有无阻塞。即在测初压后，由助手先压迫一侧颈动脉约10s，再压另一侧，最后同时按压两侧颈动脉。正常时压迫颈动脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，表示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈动脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞。若施加压力后缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。但是。颅内压增高者，禁做此试验。

6、撤去测压管，收集脑脊液2～5ml送检；如需作培养时，应用无菌试管留标本。

7、术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。

8、去枕平卧4～6小时，以免引起术后低颅压头痛。

注意事项

1、严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压力升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。

2、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并作相应的处理。

3、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。

这个个人认为是安全的，我一天做45个，没有遇见有事的！关键是病人配合！

第1节 无菌操作

1． 腹会荫联合直肠癌根治术的消毒顺序是什么？

先是腹部 然后是会荫部 会荫部的消毒是由边缘到中心

2． 简述组织的修复过程。

修复可分为两种不同的过程和结局：

（1）由损伤部位周围的同种细胞来修复，称再生。又可分为生理性再生及病理性再生。

（2）由纤维结缔组织来修复，称为纤维性修复。

组织（损伤）的修复过程一般分为：

（1）炎症期：受伤后伤口或组织裂隙内为血凝块所充填，其周围组织发生急性炎症。如果不并发感染，损伤性炎症一般在伤后48～72小时达高峰，以后逐渐消退。

（2）、增生期：伤后局部组织细胞增生，其机理可能与炎症反应刺激、失去组织细胞间的接触性抑制或抑素和释放伤口激素等有关。伤后6小时，伤口边缘可出现成纤维细胞、肌成纤维细胞；约24～48小时有血管内皮细胞增生，可逐渐形成新生的毛细血管。成纤维细胞、内皮细胞、新生血管等共同构成肉芽组织，填充组织裂隙，原有血凝块，坏死组织等可被酶分解、白细胞吞噬、吸收或从伤口排出。成纤维细胞能合成前胶原和氨基多糖，肉芽组织内的胶原纤维逐渐增多，硬度与张力强度随之增加。肉芽组织终于变成纤维组织（瘢痕组织），架接于断裂的组织间，即瘢痕性修复。

（3）塑形期：经过增生期，伤口可以初步愈合，随着机体状态好转和活动恢复，主要通过各种酶的作用和运动应力作用，调整修复性组织以适应生理功能。瘢痕组织内的胶原纤维可减少和调整排列，使其软化而不影响张力强度。至此，创伤修复过程遂告完成。

3． 描述伤口的分类及愈合的分期。

(一)清洁伤口 通常是指“无菌手术”(如甲状腺切除术、腹股沟疝修补术等)的切口，缝合后一般都达到—期愈合。意外创伤的伤口难免有程度不等的沾染，但经过处理后可能使其沾染减少、甚至交成清洁伤口。

(二)沾染伤口 是指沾有细菌、但尚未发展成感染的伤口。一般认为伤后8小时时以内处理的伤口属于此类。但伤口沾染变成感染，不仅仅与处理时间相关。如伤口沾染严重或细菌毒性强，在4—6小时即可变成感染，已不宜按沾染伤口处理。而头面部伤口，因其局部血循环良好，伤后12小时或更多时间内仍可按沾染伤口处理。其他部位的伤口，如果沾染较少、失活组织不多(如刀刃切伤)、伤后早期注射抗生素，伤后处理时间稍迟也仍可按沾染伤口处理。

(三)感染伤口 包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、手术切口感染等，有渗出液、脓液、坏死组织等，周围皮肤常有红肿。伤口须经过换药(敷料交换)逐渐达到二期愈合。

(1)一期愈合 伤口经过缝合或本来裂隙很小，其边缘对合良好，上皮迅速再生连接，愈合时间一般是一周左右。局部只有很少量的瘢痕组织，功能良好。

(2)二期愈合 伤口较大(末作处理)或并发感染等，主要是通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合，又称瘢痕愈合，愈合时间较长。因为缺少皮肤，且短痕常有收缩，外观和功能(出汗、感觉、弹性等)均不及一期愈合。某些伤口先保持开放24—72小时，引流其分泌物，确认无明显感染后予以结合。这样处理常可达到近似一期的愈合，虽瘢痕组织稍多，但比较二期愈合时间缩短，功能也较好。

(一)炎症期 受伤后伤口或组织裂隙内为血凝块所充填，其周围组织发生急性炎症。如果不并发感染，损伤性炎症一般在伤后48—72小时达高峰，然后逐渐消退。

(二)增生期 伤后局部组织细胞增生，其机理尚未完全了解，可能与炎症反应的刺激、失去组织细胞问的接触性抑制或抑素(抑制细胞增生的因子)和释放伤口激素(能刺激丝裂活动)等相关。伤后6小时左右，伤口边缘可出现成纤维细胞、肌成纤维细胞；约24—48小时有血管内皮细胞增生，可逐渐形成新生的毛细血管。成纤维细胞、内皮细胞、新生血管等共同构成肉芽组织，可充填组织裂隙。而原有的血凝块、坏死组织等，可被酶分解、白细胞吞噬、吸收或从伤口排出。成纤维细胞能合成前胶原和氨基多糖，肉芽组织内的胶原纤维逐渐增多，其硬度与张力强度随之增加。肉芽组织终于变为纤维组织(瘫痕组织)，架接于断裂的组织之间，即痴痕性修复。同时，还有上皮细胞、成骨细胞或成软骨细胞等增生，故伤口边缘皮肤(或粘膜)可新生上皮、骨折断端间可形成骨痂等等。各种损伤后的增生期时间长短不一，多数为4—8周。

(三)塑形期 经过增生期，伤口可以初步愈合。然而修复创伤的瘢痕组织、骨痂等，在数量上、硬度与张力强度上并不一定适应生理需要。随着机体状态好转和活动恢复，主要通过各种酶的作用和运动应力作用，调整修复性组织以适应生理功能。瘢痕组织内的胶原纤维可减少和调整排列，使瘢痕软化而并不影响张力强度。至此，创伤修复过程遂告完成。

4． 戴干手套和湿手套时穿手术衣的顺序为什么不同？

防止将手术衣弄湿

5． 戴好干手套后用无菌盐水冲洗的目的是什么？

冲洗滑石粉

第2节 吸氧术

1．如何选择吸氧方法？

1) 鼻导管给氧：插入较深，不易滑出，适合神志不清或昏迷病人

2) 导气管给氧：适用于失去知觉者。

3）鼻塞法：适用于需较长时间给氧者，如心肌梗死，休克等。

3) 面罩给氧。但适合于过度通气而引起的低氧血症患者的给氧治疗。

4) 面帐及氧气帐给氧(适用于小儿)。

5) 环甲膜穿刺给氧：只能作为提供有效通气的暂时措施。

6) 食道封闭导管：只宜作为对昏迷无自发呼吸者在不能作气管内插管时的一种暂时手段。

7) 气管内插管：昏迷无自发呼吸者。

8) 气管切开置管： 为较理想的人工气道。

2 吸氧在流量方面应注意哪些问题，哪些病人适于高流量？哪些病人适于低流量？

对弥漫性肺间质性肺炎、间质性肺纤维化、肺间质水肿、肺泡细胞癌及癌性淋巴管炎的患者，主要表现为弥散损害、通气／血流比例失调所致的缺氧，并刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器引起通气过度，PaCO2偏低，可给予吸较高氧流量浓度(35％一45％)，纠正缺氧，通气随之改善。但晚期患者吸高浓度氧效果较差。

缺氧和二氧化碳滞留并存者如慢性阻塞性肺病等慢性呼吸衰竭患者，应以低流量、低浓度持续给氧为宜。慢性缺氧病人长期二氧化碳分压高，其呼吸主要靠缺氧刺激颈动脉体和主动脉弓化学感受器，沿神经上传至呼吸中枢，反射性地引起呼吸。若高流量高浓度给氧，则缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，导致呼吸抑制，二氧化碳滞留更严重，可发生二氧化碳麻醉，甚至呼吸停止。故掌握吸氧浓度至关重要。

3．吸氧在时间长短方面应注意哪些（举例加以说明）？

对于慢性阻塞性肺病低氧血症患者来说，为了取得较好的氧疗效果，每日至少吸氧15小时以上;如果每日吸氧24小时，效果更好。重症缺氧病人应24小时持续给氧。这些病人应在监测下进行氧疗，避免发生氧中毒。

长时间吸高浓度氧可产生氧的毒性作用，影响到肺、中枢神经系统、红细胞生成系统、内分泌系统及视网膜，其中最重要的是氧对呼吸器官的副作用。一般情况下连续吸纯氧6小时后，即可出现恶心、烦燥不安、面色苍白、咳嗽、胸痛；吸氧24小时后，肺活量可减少；吸纯氧1－4天后可发生进行呼吸困难。氧中毒的程度主要取决于吸入气的氧分压及吸入时间。

目前认为吸入60%～70%的氧在101325kPa下可安全使用24h；40%～50%的氧则能继续使用24h；如吸氧浓度大于40%，2～3天后氧中毒的可能性大为增加。所以对需要氧疗的患者应有的放矢，不能因低氧血症而盲目提高氧浓度（如有肺内右向左分流的存在，提高吸氧浓度无效）。

第3节 吸痰术

1． 如何选择吸痰方法？

一、目前多采用电动机械管理系统吸痰，可谓最佳方法。

二、脚踏吸引器吸痰：在无电源情况下不能使用电动吸引器，可采用脚踏吸引器进行吸痰。

三、注射器吸痰：在无上述设备而需急救吸痰时。

四、口吸：当病人的生命受到极其严重威胁，又无上述设备进行吸痰时，可进行口对口吸痰术。

2． 重症昏迷病人吸痰应注意什么？

昏迷病人可用压舌板或开口器先将口启开，再行吸引。如气管内吸痰，待病人吸气时，快速将导管插入，自下而上边退边左右旋转导管，消除气道分泌物，并注意观察病人的呼吸。在吸引过程中，如病人咳嗽厉害，应稍等片刻后再行吸出。并随时冲洗吸引管，以免痰液堵塞。

3． 意识清楚的病人能否吸痰？

可以

第4节 放置胃管

1． 如何防止胃管进入气管？

在下胃管时嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下至45—55cm处；昏迷病人应先将病人头向后仰，插至咽喉部，需用一手托起头部，使下领靠近胸骨柄(以增加咽喉部通道的弧度)再插至需要的长度

2． 胃管进入气管和胃内有何不同？

（1）将胃管外口置于水杯中，如无气泡连续出现，多说明已在胃内，若有气泡连续出现，且与呼吸相一致，表示已误入气管内。

（2）向胃管内注入少量空气，同时用听诊器于病人上腹部听诊，如闻气过水声，可判断为胃管进入胃腔。

3． 放置胃管应注意哪些问题？

一 在下胃管时嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下至45—55cm处；昏迷病人应先将病人头向后仰，插至咽喉部，需用一手托起头部，使下领靠近胸骨柄(以增加咽喉部通道的弧度)再插至需要的长度

二检查胃管置：入位置下至需要的长度后检查胃管置入位置： 1 用注射器抽吸，有胃液抽出，证明胃管在胃里；2 用注射器从胃管末端注入10mL空气，同时置听诊器于剑突下，能听到气过水声，证明胃管在胃里

第5节 导尿术

1． 导尿有几种方法？

一、带手套导尿法

二、带手套导尿法

2． 留置导尿管应注意什么？

1．保持引流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。

2．防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日用01%新洁尔灭溶液清洁尿道口2次，每日定时更换集尿袋，记录尿量，每周更换导尿管1次，无论何时，引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。

3．鼓励病人多饮水，常更换卧位，若发现尿液混浊，沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。每周查尿常规1次。

4．训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。

5．病人离床活动或作检查时，可携集尿袋前往。其方法：将导尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于耻骨联合。亦可将导尿管与集尿袋分离，用无菌纱布包裹导尿管末端反折后以胶布扎紧，固定于下腹部；集尿袋开口端用无菌纱布包裹或套入无菌试管内，固定于床单上。病人卧床时，常规消毒两管开口端后接上。

3． 导尿管的位置对导尿量有什么影响？

位置太深会导致排尿量减少，排不净。如位置太浅会导致导尿管不通畅，影响尿液的排放。

　

第6节 胸膜腔穿刺术

1． 胸腔穿刺术的操作应注意哪些事项？

1．操作前应向患者说明穿刺的目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮(安定)lOmg，或可待因0．03g以镇静止痛。

2．操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部有压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0．1％肾上腺素0．3—0．5ml，或进行其他对症处理。

3．一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50—lOOml即可；减压抽液，首次不超过600ml，

以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需lOOml，并应立即送检，以免细胞自溶。

4．严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

5．应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈损伤腹腔脏器。

2． 简述胸腔穿刺术的并发症和处理原则？

1．血胸：可能因穿刺部位不正确，刺破肋间动静脉所致，有时原因不明。处理：①如抽胸水过程中发现胸膜腔出血，应停止抽胸水。②向病侧卧。③观察病员脉搏、血压、每小时1—2次，如4小时后无变化，即可延长观察时间。④以后仍可继续抽胸水。

2．气胸：系针头后皮管末夹紧，漏入空气或因穿破脏层胸膜所致。处理：按气胸多少加以处理。由于皮管未夹紧而漏入之空气，尽量争取抽出，因穿破脏层胸膜所致者，按自发性气胸处理。

3．穿刺口出血：用消毒纱布按压及胶布固定即可。

3． 胸腔穿刺术的常用穿刺点有哪些？

穿刺选在胸部叩诊实音最明显部位进行，一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声波检查确定。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上做标记。

4． 简述胸腔穿刺术的操作要点？

1体位 患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂

2穿刺部位 选择叩诊实音、呼吸音消失的部位作为穿刺点，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7～9肋间；或采用超声波检查所定之点。

3检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。

4术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘缓慢刺入至阻力突然消失，将注射器接上，松开血管钳，抽吸胸液，助手协助用血管钳固定穿刺针，并配合松开或夹紧乳胶管。

穿刺时应注意：医学全在线 wwwmed126com

1抽吸液体时不可过快、过多，第一次抽吸液量不超过700ml，以后每次一般不超过1000ml。

2局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。

3穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时，立即停止操作并给予适当处理。

4抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。

第7节 腹膜腔穿刺术

1． 行腹腔穿刺术时可选用的体位有哪几种？

患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。

2． 放腹水的病人，有哪些注意事项？

放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。

3． 简述腹腔穿刺术的操作要点？

1体位 患者多取半位，面向椅背,两手交叉抱臂,置于椅背,头枕臂上,使肋间隙增宽;不能坐起者,可采取半卧位,兴趣起患侧上臂。

2穿刺部位 选择叩诊实音、呼吸音消失的部位作为穿刺点，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7～9肋间；或采用超声波检查所定之点。

操作步骤

（1）穿刺部位常规消毒，术者带无菌手套，铺洞巾，用1～2％普鲁卡因逐层麻醉至腹膜臂壁层，当针尖有落空感并回抽有腹水时拔出针头。

（2）检查腹腔穿刺针是否通畅，连接乳胶管，以血管钳夹紧，从穿刺点进针，有落空感时即达腹腔（一般仅15～20cm），放开血管钳腹水即可流出。若系诊断性穿刺，抽出少量腹水作检查之用即可拔出；若为治疗放液，一般最多不超过5000ml，放液速度不可过快。

（3）放液完毕，拔出针头，复盖无菌纱布，测腹围，若穿刺孔有腹液渗出，可涂火棉胶封闭创口，然后用多头腹带包扎。

4． 腹腔穿刺术的常用穿刺点有哪些？

患者可坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位

选择适宜的穿刺点：①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1／3交点，此处不易损伤腹壁动脉；⑥脐与耻骨联合连线中点上方1．0cm、偏左或偏右1．5cm处，此处无重要器官且易愈合；②侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺;④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。

第8节 腰椎腔穿刺术

1． 腰椎穿刺术的穿刺部位有哪些？

以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3-4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

2． 腰椎穿刺术后处理有哪些？

术后患者去枕府卧(如有困难则平卧)4-6小时，以免引起术后低颅压头痛。

3． 试述腰椎穿刺术的操作要点？

1．嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢胞窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。 2．确定穿刺点，以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3—4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

3．常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞巾，用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。4．术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，成人进针深度约为4—6cm，儿童则为2—4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出，造成脑疝)，即可见脑脊液流出。5 放液前先接上测压管测量压力。6．撤去测压管，收集脑脊液2—5m1送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。7．术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。8．术后患者去枕俯卧(如有困难则平卧)4—6h，以免引起术后低颅压头痛

4． 腰椎穿刺时应注意哪些事项？

注意事项

1．严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视头水肿或有脑疝者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。

2．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并做相应处理。

3．鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性注入药液

第9节 骨髓穿刺术

1． 骨髓穿刺术的适应征有哪些？

1各类血液病，如各种白血病，再生障碍性贫血，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等。

2某些传染病或寄生虫病，有助于确定病原体，如疟疾、黑热病及伤寒等。

3疑有骨髓原发性或转移性肿瘤。

4借助骨髓内发现特殊细胞诊断高雪氏病，尼曼匹克氏病。

5败血症可行骨髓培养了解病原菌。

2． 骨髓穿刺时应注意哪些事项？

1术前应做出凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止做骨髓穿刺。

2注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。

3．穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。

4．抽吸液量如做细胞形态学检查不宜过多，过多会使骨髓液稀释，影响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果。

5．骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败。

3． 骨髓穿刺术最常用的穿刺部位是什么？

①髂前上棘穿刺点，位于髂棘后1-2cm。②骼后上棘穿刺点，位于骶椎两则，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄薄（约10cm左右），其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外，但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需做胸骨穿刺；④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。

4． 试述经髂骨行骨髓穿刺术的操作要点？

依据患者个体情况，穿刺点可选在髂后上棘、髂前上棘。

1．髂后上棘穿刺术

（1）体位患者取侧卧位，双腿屈向胸前，使腰骶部向后突出，易于触到髂后上棘。

（2）局部皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，用1～2％普鲁卡因局部浸润麻醉达骨膜。

（3）左手固定局部皮肤，右手持穿刺针，在选择穿刺点与背部垂直方向刺入抵达骨膜后，左右旋转式钻入，通过骨皮质，达骨髓腔时突感空松，再时针1cm，针头即可固定不动。

（4）取出针芯，接10ml干燥注射器，缓缓用力抽吸，当血液一出现于针管时立即停止抽吸，此时抽得的骨髓量约02ml，过多则混进血稀释，若行骨髓培养，则需抽取5～10ml。

（5）拔下注射器及穿刺，迅速将骨髓液注至玻片上，供推片制标本。局部碘酒消毒，并盖纱布，压迫1～2分钟，以胶布固定。

2．髂前上棘穿刺术

患者仰卧或测卧位，取髂前上嵴向后约2～3cm髂缘最宽处或在其旁侧为穿刺点，其余步骤同上。

第10节 开放性伤口的止血包扎

1． 填塞法、止血带法的缺点是什么？

止血带法：能有效地制止四肢出血。但用后可能引起或加重胶端坏死、急性肾功能不全等并发症，因此主要用于暂不能用其他方法控制的出血。

填塞法：用于肌肉、骨端等渗血。先用1—2层大的无菌纱布铺盖伤口，以纱布条、绷带等充演其中，外面加压包扎。此法的缺点是止血不够彻底，且增加感染机会。

2． 止血带法止血的注意事项有哪些？

使用止血带的注意事项：①必须作出显著标志(如红色布条)，注明和计算时间。⑧连续阻断血流时间一般不得超过l小时，如必须继续阻断血流，应每隔l小时放松1—2分钟。②要避免止血带勒伤皮肤，勿用绳素、电线等缚扎；用橡胶管(带)时应先在缚扎处垫上1—2层市。还可用帆布带或其他结实的布带，加以绞净绞紧作为止血带(勿过紧)。④止血带位置应接近伤口(减小缺血组织范围)。但上臂止血带不应缚在中1/3处，以免损伤桡神经；前臂和小腿不适用止血带，因有两根长骨使血流阻断不全。

3． 前臂和小腿为什么不适合应用止血带？

防止损伤神经

4． 上臂中1/3处为什么不应缚止血带？

防止损伤桡神经

5． 现场急救包扎伤口可利用的材料除绷带、三角巾外还有哪些？

常用的材料是绷带和三角巾；抢救中也可将衣裤、巾单等裁开作包扎用。无论何种包扎法，均要求包好后固定不移和松紧适度。医 学全在线 wwwmed126com

6． 三有巾包扎法的优缺点是什么？

三角巾包扎法：三角巾制作较方便，包扎时操作简捷，且能适应各个部位，但不便于加压，也不够牢固。

7．三角巾包扎法：

（1）头部包扎：将三角巾的底边折叠两层约二指宽，放于前额齐眉以上，顶角拉向后颅部，三角巾的两底角经两耳上方，拉向枕后，先作一个半结，压紧顶角，将顶角塞进结里，然后再将左右底角到前额打结。

（2）面部包扎：在三角巾顶处打一结，套于下颌部，底边拉向枕部，上提两底角，拉紧并交叉压住底边，再绕至前额打结。包完后在眼、口、鼻处剪开小孔。

（3）胸背部包扎：取燕尾巾两条，底角打结相连，将连接置于一侧腋下的季肋部，另外两个燕尾底边角围绕胸背部在对侧打结。然后将胸背燕尾的左右两角分别拉向两肩部打结。

（4）膝关节包扎：三角巾顶角向上盖在膝关节上，底边反折向后拉，左右交叉后再向前拉到关节上方，压住顶角结。

（5）手、足包扎：手（足）心向下放在三角巾上，手指（足趾）指向三角巾顶角，两底角拉向手（足）背，左右交叉压住顶角绕手腕（踝部）打结。

第11节 脊柱损伤的搬运

1． 搬运脊柱损伤病人的错误方法有哪些？

凡疑有脊柱骨折者，应使病人脊柱保持正常生理曲线。切忌使脊柱作过伸、过屈的搬运动作，应使脊柱在无旋转外力的情况下，三人用手同时平抬平放至木板上，人少时可用滚动法。

第12节 人工呼吸

1． 几种人工呼吸法，哪一种肺病通气量最大？

口对口人工呼吸

2． 人工呼吸如何与胸外心脏按压相配合？

按压与呼气比例为10～15∶2。双人抢救时的比例为4～5∶1。

3． 人工呼吸时如何疏通气道？

人工呼吸应在保持呼吸道通畅的情况下进行。如患者口鼻内有呕吐物、泥沙、血块、假牙等异物时，用纱布包住示指伸入口腔进行清除。松开衣领、裤带、乳罩、内衣等。舌后坠者用纱布或手巾包住拉出或用别针固定在嘴唇上。

　

第13节 胸外心脏按压

1． 胸外心脏按压的机制是什么？

胸外心脏按压依传统的观点是“心泵机制”，即在胸外按压时，心脏在胸骨和脊柱之间挤压，使左右心室受压而泵出血液；放松压迫后，心室舒张，血液回心。近年临床观察证明，人工循环的动力不单是心泵机制，主要还是来自胸腔内压增减的变化， 心脏骤停病人的胸廓仍具有一定的弹性，胸骨和肋骨交界处可因受压下陷。因此，当按压胸部时，使血液向前流动的机制是由于胸腔内压力普遍增加，以致胸内压力＞颈动脉压＞头动脉压＞颈静脉压。正是这个压差使血液向颈动脉，流向头部，回流到颈静脉。

2． 心脏骤停的基础抢救包括哪几项。

1胸外心脏按压术：本法是现场抢救时首选方法。

2人工呼吸：口对口，口对鼻人工呼吸与胸外心脏按压同时进行。有条件时应尽快进行气管插管，加压给氧。插管如超过48小时，最好做气管切开，接上人工呼吸机。实行口对口人工呼吸时频率为14～16次/分。若胸外心脏按压与口对口人工呼吸二人操作时，需按4～5:1的比例进行，如单人操作，则其比例为15:2

3胸内心脏按压术：①适应症：有血胸、张力性气胸、心脏损伤、脊柱畸形而影响胸外心脏按压者，心包积液及胸外心脏按压无效而又认为值得继续进行复苏者。②本法优点是可直接观察心脏情况，按压效果确切。③缺点是必须具备高级人员和设备，还要开胸手术，对心肌易损伤，易感染。一般情况下院外急救即现场急救难以实现，急救站、医院派人前来可能实现。

4心前区捶击法；适用于室性心动过速或室颤早期，呼吸心跳骤停1分钟内和完全性房室传导阻滞。①伤病者仰卧硬板床或平地上。②急救者用握拳的尺侧（小指侧）距患者胸壁20～30cm处，迅速捶击胸骨中部1～2次，如无效应立刻放弃。

3． 胸外心脏按压与人工呼吸如何配合？

按压与呼气比例为10～15∶2。双人抢救时的比例为4～5∶1。

　　40%～75%的肾结石患者有不同程度的腰痛。结石较大，移动度很小，表现为腰部酸胀不适，或在身体活动增加时有隐痛或钝痛。你知道肾结石要怎么治疗才好吗下面，我来为你介绍。

肾结石的症状表现

1、疼痛：大部分肾结石患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石，在肾盂或肾盏内压迫、摩擦或引起积水，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重。较小的结石，在肾盂或输尿管内移动和 ，引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，沿患侧输尿管向下腹部、外 和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，遗有腰、腹部隐痛。如输尿管末端结石，尚可引起尿路 症状。疼痛以后，有的患者可从尿内排出小的结石，对诊断有重要意义。

2、血尿：由于肾结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。

3、脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞，临床可出现高热、腰痛，有的病人被诊断为肾盂肾炎，作尿路X线检查时才发现结石。

　　4、其它：结石梗阻可引起肾积水，检查时能触到肿大的肾脏。肾区轻微外伤后可因体检时发现肿大的肾脏而误诊为肾脏严重创伤。肾结石同时堵塞两侧上尿路或孤立肾时，常发生肾功能不全，甚至无尿，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。

肾结石的形成多与饮水有关，因此，凡含杂质钙盐过多的水，要净化、煮沸后才能饮用。平时可用金钱草泡开水当茶饮，有利尿排石、清热利溼、防治尿路感染、预防肾绞痛发作的功效。若嫌磁化水、金钱草水麻烦，饮定量的茶叶水，也有利尿排石的作用。

肾结石的治疗方法

一、无创纤维软镜取石术

无创纤维软镜取石术是领先、安全、最有效地取石碎石技术，像做无痛电子胃镜检查一样简单。无创纤维软镜取石术不用在患者腹上“打孔”，而是通过人体自然通道尿道、膀胱、输尿管进入肾脏内，接着通过可以完全弯曲的输尿管软镜在肾脏内全方位寻找结石，然后直接取石。如果结石较大，可先用输尿管硬镜将结石打碎，然后再通过钬镭射将残留在肾脏的结石清理干净或让结石直接通过尿液而自行排出。其可以有效避免术中、术后大出血的风险。

二、三定位体外冲击波碎石术

运用“隔山打牛”的原理，将发生器产生的高能量冲击波在体外聚焦病变部位，将之击碎，碎石再随尿液排出体外。临床证明，该技术具有低噪声，高效率，恒定的发射能量的优点，不需要开刀，具有疗效好、无明显痛苦、并发症少、经济等优点。

三、微创经皮肾镜取石术

无需体内插管，无电磁辐射，只需用一根纤细的穿刺针直接从背部进入肾脏，通过直径只有约05cm的小洞口，用钬镭 确的将结石打碎、排出。

预防肾结石的措施

1、大量饮水对所有成分尿石都有防治作用，多饮水使尿液得到稀释，钙离子和草酸根的浓度就会降低，形成不了草酸钙结石。多饮水和饮食疗法可使2/3复发结石病患不再生新结石。

2、合理补钙，尤其饮食上补钙肾结石患者往往“谈钙色变”，错误地认为肾结石的元凶是钙，其实不然，肾结石患者也需要补钙。目前医学界从两个不同的角度来解释，肾结石患者为什么要补钙。

3、 摄入糖类，美国科学家最新一项研究结果表明，高糖食品的摄入，可以使患肾结石的机会增加，因此，要注意少吃甜食。

4、少吃草酸盐含量高的食物，含草酸盐高的食物有番茄、菠菜、草莓、甜菜、巧克力等，过高的草酸盐摄入也是导致肾结石的主要原因之一。

5、少吃豆制品，大豆食品含草酸盐和磷酸盐都高，能同肾脏中的钙融合，形成结石。

6、睡前慎喝牛奶，睡眠不好的人，睡前喝杯牛奶有助于睡眠。肾结石患者，睡前就不应喝含钙高的牛奶。

7、勿过量服用鱼肝油，鱼肝油富含维生素D，有促进肠膜对钙磷吸收的功能，骤然增加尿液中钙磷的排泄，势必产生沉淀，容易形成结石。

2015年业务学习（四）月第（二）周 日期：2015年4月10号

主讲人：李彩红

参加人员：

题目：留置针穿刺技巧及注意事项

一、留置针穿刺

1、角度：以15-30°进针。2、速度：进针宜慢见血后降低5-10°在进针2毫米边撤针芯后边平行将套管针推入血管。3、留置时间：一般3-5天，不超过7天。

二、穿刺前准备

1、选择健侧肢体上粗直，血流丰富，弹性好的血管，避开关节及静脉瓣的血管。

2、对欲穿刺的血管要做到心中有数，血管的位置、方向、深浅、活动等了如指掌，争取一次性成功，不要盲目给患者带来不必要的痛苦。

3保持好良好的心理状态，设法排除各种不利因素，如环境、患者及家属等干扰克服自身心理、个性、生理上不良因素，才能顺利完

成操作。

三、止血带

1、嘱患者被穿刺手自然放松，然后扎止血带，再嘱患者握拳，静脉充盈度明显增加。也可采用手臂下垂扎止血带，手背浅静脉充盈度最佳。

四、握拳的时机和技巧

1、手背部静脉穿刺时扎止血带后，拳心要呈空心状态，如用力握拳则手背皮肤被拉紧，压迫血管使官腔变瘪，进针易穿透血管。

2、手臂部穿刺时扎止血带后用力握拳，使手臂静脉充盈明显，易于穿刺

五、特殊患者穿刺技巧

1、浮肿患者：在穿刺点上端约5cm 处束紧，拇指顺血管方向向前推压，使组织间隙的水肿液排开，静脉显露即可穿刺。

2、肥胖患者：按解剖部位，用左手食指在表皮上触到弹性，右手持针朝次方向探索进行。

3、消瘦患者：静脉穿刺是绷紧皮肤，压迫穿刺点两端，抓住血管的活动方向，以助于准确穿刺。

1:使用局部麻醉（2%利多卡因），打麻药有点疼，打上之后就不疼了，抽骨髓有点酸胀感，只抽02毫升，对身体没影响。

2：时间多为10分钟左右

3：基本没有风险

4：部位为髂后（前）上棘（非重要部位，骨穿后半小时就可活动）

5：罕见但可处理的并发症：

1：麻药过敏（基本没有：局部用药）

2：穿刺部位没有骨髓（术语：干抽）

3：少量出血