什么是远端骨折，什么是近端骨折

骨折近、远端多半用来描述肢体骨折的情况，远近的区分在于和躯干之间的距离。

以手臂为例：上臂的肱骨靠近肩关节是近端，靠近肘关节是远端；而小臂上的尺骨是靠近肘关节的为近端，靠腕关节的是远端，如此类推。

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1、干部的体 表标志胸骨：胸骨柄、胸骨体、剑突。肋骨：第二到第十二肋骨、第一到第十肋软骨。椎骨：颈椎、胸椎、腰椎、骶骨、尾骨。 2、肢部的体 表标志肩胛骨：肩峰、肩胛冈、肩胛下角。锁骨：全长。肱骨：肱骨内上踝、外上髁。尺骨：鹰嘴、尺骨头、茎突。桡骨：桡骨头、茎突。手骨：腕骨、掌骨和指骨的背面。 3；下肢部的体 表标志髂骨：髂嵴、髂前上棘、髂后上棘、耻骨联合、坐骨结节。股骨：大转子。髌骨：前面。胫骨：胫骨前缘。腓骨：腓骨头和外踝。足骨：跗骨、跖骨、趾骨。 体表的肌性标志 一、头颈部 咬肌 当牙咬紧时，在下颌角的前上方，颧弓下方可摸到坚硬的条状隆起。 嗫肌 当牙咬紧时，在聂窝，于颧弓上方可摸到坚硬的隆起。 胸锁乳突肌 当面部转向外侧时，可明显看到从前下方斜向后上方呈长条状的隆起。 二、躯干部 斜方肌 在项部和背上部，可见斜方肌的外上缘的轮廓。 背阔肌 在背下部可见此肌的轮廓，它的外下缘参与形成腋后壁。 竖脊肌 脊柱两旁的纵形肌性隆起。 胸大肌 胸前壁较膨隆的肌性隆起，其下缘构成腋前壁。 前锯肌 在胸部外侧壁，发达者可见其肌齿。 腹直肌 腹前正中线两侧的纵形隆起，肌肉发达者可见脐以上有三条横沟，即为腹直肌的腱划。 三、上肢 三角肌 在肩部形成园隆的外形，其止点在臂外侧中部呈现一小凹。 肱二头肌 当屈肘握拳时，此肌收缩可明显在臂前面见到膨隆的肌腹。在肘窝中央，当屈肘时可明显模到此肌的肌腱。 肱三头肌 在臂的后面，三角肌后缘的下方可见到肢三头肌长头。 肱桡肌 当握拳用力屈肘时，在肘部可见到肱桡肌的膨隆肌腹。 掌长肌 当手握拳、屈腕并使外展时，在腕掌面的中份、腕横纹的上方，可明显见此肌的肌腱。 桡侧腕屈肌 同上述掌长肌的动作，在掌长肌腱的桡侧，可见此肌的肌腱。 尺侧腕屈肌 用力外展手指，在腕横纹上方的尺侧，豌豆骨的上方，可见此肌的肌腱。 鼻烟窝 在腕背侧面，当拇指伸直外展时，自桡侧向尺侧可见拇长展肌、拇短伸肌和拇长伸肌腱。在后二肌腹之间有深的凹隆，称鼻烟窝。 指伸肌腱 在手背，伸直手指，可见此肌至2～5指的肌腱。 四、下肢 股四头肌 在大腿前方，股直肌在缝匠肌和阔筋膜张肌所组成的夹角内。股内侧肌和股外侧肌在大腿前面的下部，分别位于股直肌的内、外侧。 臀大肌 在臀部形成圆隆外形。 股二头肌 在国窝的外上界，可摸到它的肌腱止于腓骨头。 半腱肌、半膜肌 在国窝的内上界，可摸到它们的肌腱止于胫骨，其中半腱肌腱较窄，位置浅表且略靠外，而半膜肌腱粗而圆钝，它位于半腱肌腱的深面和靠内。 拇长伸肌 当用力伸姆趾时，在踝关节前方和足背可摸到此肌的肌腱。 胫骨前肌 在踝关节的前方，姆伸肌腱的内侧可摸到此肌的肌腱。 趾长伸肌 当背屈时，在踝关节前方，拇长伸肌腱的外侧可摸到此肌的肌腱。在伸趾时，在足背可清晰见到至各趾的肌腱。 小腿三头肌（腓肠肌和比目鱼肌）在小腿后面，可明显见到该肌膨隆的肌腹，并向下形成粗索状的跟腱，止于跟骨结节。

　　腓骨近端骨折 概述

　　大多数骨折常与胫骨上端或胫骨干骨折合并发生。但直接外力，可使腓骨头或颈骨折。骨折线可能是斜行或横行。断端移位较少见。

　　治疗措施

　　因为很少移位，不需整复。很多患者无特殊治疗。在扶拐患肢不负重行走时，也不引起疼痛。对疼痛较重的患者，可用长腿管形石膏固定于完全伸膝位4周。石膏由大腿中部到拇趾，在膝部很好的塑形。4周后去石膏，6周后允许患者行走。

　　腓骨上端骨折，应注意腓总神经的损伤。有些患者腓总神经是挫伤或挤压伤，另外一些是神经夹在骨痂内，后者伤后几周逐渐出现麻痹。患足应置于背屈位，使腓骨肌，胫前肌与伸肌松弛。2个月后无恢复应探查神经，必要时做缝合或减压。极少数腓骨头骨折股二头肌附着的近侧段骨折块向上向后移位，应屈曲膝关节，使骨折块在正常位置固定，经X线检查仍未复位者，应手术将骨折块缝回正常位置。术后用石膏固定于中度屈膝位。

　　临床表现

　　有小腿外侧直接外力致伤史，疼痛、肿胀与压痛。患者虽然可以不扶拐走路，但负重时疼痛。压痛在软组织挫伤骨折部位。但是如果在小腿中部挤压胫腓骨，或在屈膝位固定旋转足时引起创伤部位疼痛，则可能为腓骨近端骨折。另外患肢抗阻力屈膝时由于股二头肌附着于腓骨头，引起疼痛。

髋骨：位于盆部。

股骨：位于股部，是人体最粗大的长骨。

髌骨：位于股骨下端的前方。略称底向上，尖向下的三角形。

小腿骨：包括胫骨和腓骨，两股并列，胫骨在内测，腓骨在外侧。

胫骨：上端膨大，向后方和两侧突出，形成内侧踝和外测踝，两淮的上面微凹，分别与股骨的内外侧踝相对。 腓骨：细长，上端膨大，称腓骨头；下端略成扁三角形，称外踝

足骨：包括跗骨、庶骨、耻骨

神经：

坐骨神经：出梨状肌下孔，经坐骨结节与大转子之间下行至股后区至腘窝上方分为胫神经和腓总神经。

胫神经：腘窝中线伴月，血管下行，经比目鱼肌深面向下，经内踝后方至足底，分为足底内侧神经和足底外侧神经。

腓总神经：沿股二头肌内侧下缘下行，绕腓骨颈，穿腓骨长肌为腓浅神经和腓深神经。

腓浅神经：在胫骨长、短肌与耻骨伸肌间下行

腓深神经：半径前血管下行于胫骨前肌于趾骨伸肌之间下行。支配小腿前群肌足背肌及第1、2趾骨背面皮肤。

内外腹肌复合体

1、前锯肌的下段附着点：前锯肌和腹外斜肌有强韧的筋膜连接。腹外斜肌的纤维融入浅层腹部腱膜中，交织于对侧腹内斜肌纤维中。

2、站姿，与客户面对面，客户双手胸前交叉触对侧肩，向左右侧扭转，观察肩膀的转动幅度。良好的扭转可以达到双肩至90度（+）。很多人的左右侧的扭转力度不一样。附图5，加号表示扭转较好。例如左扭转时，左侧腹内斜肌和右侧腹外斜肌缩短。如果向右侧扭转受限时，向左扭转的肌肉太短。扭转时按肌纤维的方向向右推。

机车库——髂前上棘（ASIS）

1、髂前上棘通常是结构分析的重要中心，特别是在肌筋膜连续理论中。

2、附着在髂前上棘的肌肉：缝匠肌、阔筋膜张肌、股直肌；腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌；髂肌。

3、在站立和步行过程中，将这些肌肉力量平衡的分布到髋部前部，需要专注的视觉、渐进的处理和多一点的耐心。平衡的维持至少涉及到三条线即螺旋线、体侧线和前深线。

4、由于许多拉力和经线竞争性的位于髂前上棘，螺旋线并非总能很好地沟通自己的上段和下段，因此通常需要单独评估和考虑这两条线的上下部分。

下螺旋线

下螺旋线是一条从髋到足弓然后又回到髋的复杂绳索。这里不像在体侧线时缓慢地走行到腓骨肌，而是借由一条在髂胫束前缘比较明显的筋膜直接连接到胫前肌，这个连接很容易在解剖中看到。和P115的支线内容相互应。附图16、17

髂胫束小提琴

在下肢，螺旋线从髂前上棘延续到膝盖外侧，只是向上或向下敲打髂胫束的前缘就可以对其放松和延长。

一般来说，这个位置在第一次治疗时相当疼痛，所以我们可以使用反复多次轻柔的操作来达到最佳效果。

小腿

胫骨前肌和腓骨长肌之间既有筋膜连接又有机械连接（前表线和螺旋线）。

足弓和马镫

在足部旋前时，胫骨前肌处于闭锁延长状态，腓骨肌处于闭锁缩短状态。

胫腓近侧关节的重要性（小马拉大车的感觉）。

下肢背侧

阔筋膜张肌——髂胫束——胫骨前肌——腓骨长肌——股二头肌复合体，可以视为一个连续的“跳绳”。

第四腘绳肌

这里主要是指股二头肌的短头，在慢速膝关节屈曲或胫骨外旋时可能过度活跃，而大收肌则与骨盆前倾或不能正常屈髋有关。

解剖列车笔记的整理来自李哲老师。老师更多的是解读本书，我则是还原老师的课堂口述。

☞本节看点——快速查看关键点——

螺旋线讨论4下螺旋线和膝关节轨迹

5“跟足”与骶关节

6 步行时骶骨部位的螺旋线在身体中线的交叉

螺旋线比前表线、后表线、体侧线都重要，因为它形成了一种交叉结构。

头前移 =头前伸，脖子往前探，往往会伴随着胸椎向后凸☞驼背。

段1。 前锯肌是一块复杂的肌肉。

前锯肌与胸小肌是协同作用，调整一个人头前移，要考量胸椎、胸小肌、前锯肌。

有方形和三角形的肌肉联合而成的宽大扁平面既能稳定也能控制肩部。

肩胛骨的稳定，是肩部所有运动的生物力学基础。肩胛骨深层的稳定很重要，深层的肌肉包括前锯肌、菱形肌。

段2。 前锯肌的下部纤维显然属于螺旋线，但是其中间纤维却穿过胸大肌下面。

在胸骨底部越过中线，与内衣线的位置互相连接。这使螺旋线产生一条支线，形成普遍存在的头前移姿势。

p161段3。调整与改善

头前移的人整个肩胛骨是突出的，而且明显向上移动。

段4。 因此很多头前移的人都有胸带的紧张，这是拉力传递的主要途径。

这种胸带会限制很多人的呼吸。

强化菱形肌力量，调整头夹肌（建立弹性）、前锯肌（拉长）、菱形肌（缩短）。

头夹肌向前时，头后，大部分肌肉被拉长：①头前伸，低头向上看，☞颈后部肌肉变短，②头前伸，低头向下看，☞颈后侧肌肉被动拉长。

让胸椎死区打开，p97图324 ☞后表线的调整。

讨论2总结 ：这条支线和呼吸有相关性，包含4块肌肉：头夹肌、菱形肌、前锯肌中束、胸大肌（胸小肌）。

段1。 很久人们才认识到胫骨前肌和腓骨长肌共同组成了足弓的马镫。

胫骨前肌和腓骨肌群（腓骨肌群包括腓骨长肌&腓骨短肌）是一对拮抗肌，像肱二头肌和肱三头肌。屈肘☞肱二头肌收缩，肱三头肌拮抗肱二头肌防止过度屈肘。

①足弓的塌陷要处理胫骨前肌和腓骨长肌。

②足内翻☞胫骨前肌缩短，腓骨长肌拉长。

③若胫骨前肌比较弱☞导致内侧足弓塌陷，腓骨长肌缩短，胫骨前肌无力。

段4。 这样由胫骨前肌和腓骨长肌形成的马镫，将从下肢向上延伸到骨盆，与骨盆位置相关。

调整身体有三大策略 ：肩策略、骨盆策略、踝策略。

肩☞对应胸椎

髋☞对应骨盆

踝☞对应足弓

当足弓有问题的时候，或多或少都会影响到骨盆的问题。

思考一侧足弓塌陷，则同侧的骨盆低，即骨盆侧倾。

螺旋线能影响膝关节轨迹（步行中膝在前后方向上保持直线轨迹，或多或少与髋和踝方向相同）。

骨盆稳定和膝关节稳定。有一种稳定是横向稳定（左右的稳定），一种是纵向的稳定（前后的稳定）。

髋、膝、踝都缺乏横向稳定。

方法 双脚站立，第二脚趾互相平行，双膝向前弯曲，同时脚不离地，控制上半身直立（像幻椅式或者自然下蹲的姿势），会发现有一些人的膝开始出现不稳定（越往下走，越会出现不稳定），如膝关节向外、向内偏移都会出现。正常情况下，不该出现向外、向内的偏移。

p162 图626。骨盆前倾，会使髂前上棘靠近足部，这样胫骨前肌上方的张力消失，导致内侧足弓有降低的趋势（足外翻=旋前）。相反，骨盆后倾，将会向上牵拉胫骨前肌，放松腓骨长肌，这样足弓便有上抬的趋势（足内翻=旋后）。

p163 图628。如双膝向前屈曲移动时，一侧或双侧膝关节指向内侧（或对侧），则该侧的整个下螺旋线悬带可能处于紧张状态。

p163 图629。①下螺旋线缩短☞膝内旋：站立时，膝盖骨有没有向内侧的偏移。向内侧偏移☞胫骨发生内转=膝发生内旋。放松胫骨前肌、阔筋膜张肌、髂胫束、臀大肌、臀中肌。

②下螺旋线变长☞膝盖外旋，放松股二头肌、大腿内收肌。

下螺旋线是膝关节横向稳定非常重要的线。

胫骨前肌比较难处理 ：很容易触摸，但由于好多人常年由于不正确使用而导致的一种疼痛，这种疼痛很多人都会受不了。尤其做胫骨前肌，做勾脚背运动时，会非常难受。

足被分成左右两部分，分为内侧足弓和外侧足弓。

段3。 脚跟的确在站立和步行时承重，但是外侧两个脚趾及其相关骨头实际上是扮演平衡的角色，像是脚的独木舟支架。

腓骨被置于一个就承重而言相当差的位置 。

腓骨的承重能力相当于胫骨的承重能力的1/6。

内侧足弓承重作用，外侧足弓平衡和稳定的作用。

虽然足部有八块肌肉将腓骨向下拉，但只有一条非常强大的股二头肌直接将他向上拉。

足部的8块肌肉：趾长伸肌、第3腓骨肌、拇长伸肌、腓骨长肌、比目鱼肌、腓骨短肌、拇长屈肌、胫骨后肌。

在屈膝的时候，很少能首先启动股二头肌，而是只启动内侧的半腱肌半膜肌。

处理踝、膝关节重要的步骤 ：强化股二头肌，放松其他八块肌肉。

外侧足弓经由腓骨肌、股二头肌和骶结节韧带连接道骶髂关节。换言之，足跟的位置和外侧足弓通过下螺旋线后段影响骶髂关节的稳定。

如图。p164 图633。

点头与反点头。

跨步，右侧骨盆呈后倾位，左侧骨盆呈现前倾位，会发现骨盆上端髂骨往内转（即骨盆内收功能）。

骨盆后倾，骶骨往前转；骨盆前倾，骶骨往后转。尾骨往里凹是骨盆前倾导致的。

骶髂关节的两个功能 ：①让骨盆环压力减轻，②中轴骨骼与下肢间的负重转移

骨盆环☞两侧髋骨与骶骨构成。

讨论6总结 ：步态和骶髂关节息息相关。步态和骶髂关节的“点头与反点头”运动是协调作用。

国内生命博物馆

①大连金石滩

②江苏周庄

③四川成都天府广场

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