伤残鉴定肩部筋络断裂能评几级

　　一、肩部筋络断裂，定残级别，则要看事故发生的原因以及手术后的恢复状况等因素：

　　1、如果是人身损害赔偿，则根据《交通事故伤残鉴定标准》的规定评定伤残；

　　2、如果是工伤则根据《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级分级》的规定评定伤残

　　二、赔偿的计算标准也不一样：

　　1、如果是人身损害赔偿根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定计算；

　　2、如果是工伤则根据《 工伤保险条例》中的规定计算

直接通过查系数表来获得数据。应力集中是导致轴系断裂破坏的主要因素之一，船舶轴系应力集中主要发生在法兰与轴之间的过渡区域。轴肩即该过渡部位，良好的轴肩过渡曲线设计有助于缓解应力集中。目前普遍采用一个1/4圆弧作为轴肩过渡曲线，通常情况下此种设计已能够满足轴系安全平稳运行的要求。但对于某些特殊情况，比如阶梯轴之间轴径差过大、轴材料强度不足等，单曲率圆弧过渡曲线已经不能将应力集中系数减小到足够小的程度，此时不得不采用一些特珠形式的过渡曲线。近年来，在对38000t绿色海脉系列散货船的研发设计过程中，为确保轴系安全运转，研究了多种轴肩过渡曲线。

法律主观：

胳膊骨折工伤赔偿标准应按照一般伤情的赔偿标准进行赔偿，如果有劳动关系的，误工费应当为三个月的正常工资，如果是劳务关系的，应该提供能够证明收入的证据要求对方给付工资。其赔偿标准是按照一般工伤的标准来赔偿。一般工伤具体赔偿项目、标准：,1医疗费要求：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。,2交通食宿费标准：具体标准由统筹地区人民政府规定。,3康复治疗费标准：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。,4辅助器具费标准：各省、直辖市工伤辅助器具限额标准。,5停工留薪标准：原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。,工伤骨折老板不赔偿的情况下，可以申请劳动仲裁或者诉讼来解决相关争议。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。,1如果工伤骨折，需要向人社局的劳动能力鉴定委员会申请伤残鉴定，再根据伤残等级来享受工伤待遇。所以伤残等级不同，赔付的金额也会不同。一般伤残会分为十个等级，最重的是一级，最轻的是十级；,2被鉴定为一至四级伤残，就会退出工作岗位了，不过会保留劳动关系，并会支付一次性伤残补助金和伤残津贴。,3五至十级伤残也会给付一次性伤残补助金。其中五级伤残为14个月的本人工资，六级伤残为12个月的本人工资，七级伤残为12个月的本人工资，八级伤残为10个月的本人工资，九级伤残为8个月的本人工资，十级伤残为6个月的本人工资。

法律客观：

《工伤保险条例》

第三十七条

职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：

（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：

七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；

（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

运动的发育是随着神经系统而发育由于新生儿的大脑皮质发育不成熟，神经纤维髓鞘化没有完全形成，所以，新生儿的运动是无规律而且不协调的随着年龄的增长，大脑皮质的功能逐渐完善，条件反射也日益增多，儿童便逐渐掌握了各种新的运动和技巧所以儿童运动的发育，能十分准确地反映神经系统的发育情况，是客观评定中枢神经系统发育的依据

运动的发育是以姿势为先导的所谓姿势是非自觉的稳定的表现身体各部位之间所呈现的一定的位置关系，也就是机体在相对静止时，在克服地心引力情况下所呈现的自然位置如仰卧俯卧坐位立位等都是一种姿势姿势是产生自发运动和随意运动的基础，是为运动做准备的，运动则为姿势变动的结果只有保持正常的姿势，才能出现正常的运动，姿势和运动是相辅相成的，很难将两者分开

1姿势运动发育的一般规律运动的发育包括粗大运动(grossmotor)及精细运动(finemotor)的发育，前者主要是指头躯干上下肢的运动，后者指手的运动儿童的姿势和运动，是在中枢神经系统的调节下保持正常状态的，其发育是随着神经系统的发育成熟，而呈现出一定的规律性具体表现为:

(1)头尾方向发育的规律:头尾发育表现在脊柱的支持稳定性，是自颈椎向胸椎腰椎骨盆方向进行，即从头部开始，首先是头抬起与竖直，然后是胸部离床，上肢逐渐支撑胸椎与腰椎，最后才是坐位与立位的发育

(2)近位到远位的发育规律:如俯卧位时，先有肩部的支持，然后是肘支撑，最后才是手支撑爬行时也是如此，从腹部贴床的低位爬行，到膝手支撑的手膝位向膝立位立位发展

(3)联合运动到分离运动的规律:新生儿出生后神经功能不健全，髓鞘不完全，运动是由皮质下及脊髓功能控制，表现为刺激后产生总体运动随着神经系统的不断发育，3个月以后的小儿，逐渐出现近位关节及远位关节的分离运动

(4)由原始反射向随意运动发育的规律:新生儿最初是反射性的不随意运动，如放在右手掌中的物品，开始只是一种握持反射，以后随着神经系统的不断发育完善，才出现随意性的手抓握动作

(5)由粗大运动向精细运动发育的规律:儿童手抓握动作的发育呈现为开始是全手掌的抓握，以后逐渐发展为拇指食指对指能捏起米粒大小的东西的精细动作

2头部控制能力的评定在婴幼儿所有运动功能发育过程中，头部控制是一个重要的先决条件，只有在头部克服了重力的影响，建立了正确姿势之后，才能发展眼-手的控制，以及视觉的正确性和对抗重力的各种平衡

(1)俯卧位:将患儿置于俯卧位，治疗师从患儿侧面观察头抬起的情况患儿可表现为:①患儿很容易将头于身体正中线抬起，并保持这个姿势②患儿可在垂直方向将头抬起，但不能保持这个姿势③患儿可抬头，但头不能在身体正中线上④患儿无法将头抬起

(2)扶坐位:将患儿置于仰卧位，治疗师双手抓住患儿前臂将他拉成坐位，治疗师从患儿前面观察其头抬起情况患儿可表现为:①在整个过程中，患儿的头由后仰变为前屈，下颌贴近前胸②在整个过程中，患儿的头由后仰变为稍前屈，下颌不贴近前胸

③在整个过程中，患儿有时可保持头部与身体呈一直线④患儿不能自我控制头部与身体呈一直线

(3)站立位:将患儿置于立位，治疗师从患儿前面观察患儿头部空间保持的情况患儿可表现为:①患儿可将头部与身体呈一条直线，并保持这个姿势②患儿不能将头部与身体呈一条直线，但可以保持这个姿势③患儿不能将头部与身体呈一条直线，突然后仰或前屈，摆动较大，很难维持一个固定姿势

3翻身能力的评定这项检查主要测试患儿独自完成翻身动作和获得体位变化的能力将患儿置于仰卧位，用玩具引诱他向身体一侧翻转至俯卧位，然后再返回到仰卧位，治疗师在患儿进行体位变化的过程中，观察其头部躯干部骨盆下肢的旋转情况，以及身体翻转的程度患儿可表现为:①患儿身体各部分可较协调地翻转至俯卧位②患儿可翻至俯卧位，但不能翻回来③患儿仅上半身或下半身翻转，可至半侧卧位，并保持这个姿势④患儿有翻身的意识，但无法完成动作

4坐位保持能力的评定这项检查主要测试患儿保持坐位的能力及坐姿情况检查可在各种坐位姿势下进行患儿可表现为:①患儿可独自取坐位，整个背部伸展②患儿可独自取坐位，但需双上肢支撑，背部稍弯曲③患儿必须躯干前屈双上肢支撑才能保持坐位，整个背部弧形弯曲呈“猿背”④患儿不能保持坐位

5坐位平衡能力的评定这项检查主要测试患儿保持坐位后，在受到一定外力或双上肢抬起时的动态情况下的坐位维持情况患儿取坐位，治疗师分别自患儿前后左右推动患儿，或让患儿双上肢抬至身体不同高度进行观察患儿可表现为:①患儿可承受治疗师施加的外力，或将双上肢充分伸展举过头顶②患儿可承受治疗师施加的部分外力或部分方向的外力，或让患儿双上肢伸展，肩关节水平外展90°③患儿不能承受治疗师施加的任何外力，但双上肢可在身体前参与作业活动④患儿既不能承受外力，也不能使用双手参与作业活动，只能维持坐位姿势

6爬行能力的评定这项检查主要测试患儿独自获得爬行能力爬行姿势的情况

将患儿置于俯卧位，用玩具在其前方诱导他，让他独自向前爬患儿可表现为:①患儿可以手膝位，四肢交替爬行②患儿可以手膝位，但行进时双下肢不能协调运动，而是同时运动③患儿以腹部紧贴地面，双上肢和双下肢交替匍匐爬行④患儿以腹部紧贴地面，双上肢交替运动，双下肢不运动，被托带爬行⑤患儿以腹部为支点，原地打转

7站立正常情况下8个月的婴儿，可开始拉着栏杆尝试着使自己站起来，然后逐渐独立站稳脑瘫患儿站起时间较正常儿晚，站立时主要观察患儿对抗重力和躯体的伸展能力

8行走通过和正常儿行走发育规律的对比，了解患儿的发育水平，同时注意观察:

(1)是否能两脚左右交替地轮流支持身体重量，而使身体向前移动

(2)是扶行，还是独立行走

(3)独立行走时采取的姿势如何，有无双腿交叉双手高举内旋屈腕肘双手屈曲大腿内旋膝过伸步基过宽用脚尖行走无法直线行走双手摆动异常等

9上下楼梯正常小儿18个月左右即可开始上下楼梯脑瘫患儿何时可以上下楼梯，取决于他运动发育的水平应观察患儿，在应上下楼梯时期是否能独立上下楼梯，是否需扶手，或虽能上下楼梯但姿势异常等现象

10手功能的评定从人体的发育角度来看，人从降生之日起，就逐渐开始对外界及自己身体各部分进行认识，而第一个被认识的，就是人的手日常生活中人们会经常看到婴儿把自己的手放在口中吸吮，这是他们对手的最初的认识之后，他们靠手去触摸自已的嘴巴脸和腹部，抱着自己的脚往嘴里送这些都是婴儿逐步学会用手去完成的一些日常生活中的基本动作手的功能评定包括以下各项:

(1)JEBSEN-TAYLOR手功能检查:

1)写一句话；2)翻卡片，翻书；3)捡拾细小物品；4)搭积木；5)拿起大而轻的东西；6)模仿进食；7)拿起大而重的东西

(2)PURDUEPEGBOARD测试:检查用品:有两列共50个小空的模板，细铁钉，垫圈，项圈

1)左手在30秒内用最快的速度将铁钉插入模板小孔，并记录数量；2)右手在30秒内用最快的速度将铁钉插入模板小孔，并记录数量；3)左右手同时操作，在30秒内用最快的速度将铁钉插入摸板小孔，并记录数量；4)被检者用最快的速度，按一个垫圈一个项圈，再一个垫圈一个项圈的顺序，在1分钟内依次套在铁柱上，并记录数量

(3)转移物品能力的评定:这项检查主要测试患儿将一只手中的物品送到另一只手中去玩的情况治疗师取一个2cm~5cm的方形积木，观察患儿玩积木的能力患儿可表现为:①患儿可随意自如地将这只手中的积木传递到另一只手中去玩，而不会让积木掉到地上②患儿可完成双手间积木传递动作，但不能用一只手将另一只手中的积木抽出来③偶尔可将一只手中的积木递到另一只手中，有时积木会掉到地上④患儿不能用双手传递积木

(4)双手粗大协调性的评定:患儿取稳定体位，治疗师取两块大小相同的塑料智力拼插块，让患儿将它们拼插在一起患儿可表现为:①患儿双手可在身体前正中线，自如地将两块拼插在一起②患儿双手可完成拼插动作，但不能在体前进行，而是在体侧完成

③患儿先将一拼插块放在体前，再用另一只手抓住另一块拼插上去④患儿不能完成拼插动作

(5)双手精细协调性的评定:患儿取稳定体位，治疗师取一套直径1cm的训练用螺丝，让患儿将螺母拧上去或拧下来，观察患儿双手操作情况患儿可表现为:①患儿双手可在身体前正中线将螺母拧下来②患儿只能一只手固定，另一只手去拧，反过来就不能完成③患儿在体侧完成拧螺丝动作④患儿只会双手同时转来转去，不能将螺母拧下来

(6)手眼协调性评定:这项检查主要测试患儿手和眼的配合能力治疗师让患儿将带孔的圆木块插到木棍上，观察患儿操作情况患儿可表现为:①患儿可准确将圆木块插到木棍上，头部始终保持在身体正中直立位②患儿可完成插木块动作，但头转向一侧，用眼余光视物③患儿可完成插木块动作，但头转向一侧，患儿用手去触摸木棍的位置，然后插上④患儿无法完成这个动作

(四)运动发育评定量表—KIDS(KINDERINFANTDEVELOPMENTSCALE，KIDS)

KIDS是属于可以一次性进行大量检查的“筛查”，它采用“母亲记录”的方式，可以快速容易地实施检查

因为婴幼儿的大部分生活都是在家庭中度过，而且母亲对婴幼儿的行为是最关心和留意的，因此我们从母亲和孩子的关系出发，以母亲的角度，来观察婴幼儿的行为和发育情况，在临床中比较有价值

KIDS具有以下特点:

①母亲记录式；②不需要特定的检查场所，在任何地方都可以实施；③可以评价所有的日常生活；④记录的时间很短(约15分钟)；⑤可以明确发育年龄发育指数大概范围等；⑥因为检查项目依照婴幼儿发育顺序的结构，由母亲来记录，所以可以作为养育孩子的参考；⑦该表于1989年由日本38个都道府县6090名孩子的数据标准化而来；⑧该表中没有性别差异的项目，所以处理数据比较容易；⑨该表中项目能通过表示与该发育年龄范围内65%~69%的婴幼儿发育情况相当KIDS分为以下四个量表:

1)A表(红色):适用于1个月~11个月的婴幼儿

2)B表(蓝色):适用于1岁~2岁11个月的婴幼儿

3)C表(绿色):适用于3岁~6岁11个月的幼儿(上学儿童除外)

4)D表(**):适用于1个月~6岁11个月的婴幼儿(疑似发育障碍儿)

四边孔位于肩关节后方内侧的肌间隙。又称四边间隙、四角间隙。可在体表触摸出。其前上方为肩胛下肌和小圆肌；后上方为臂三头肌长头；前下方为肱骨颈；后下方为大圆肌。外侧覆盖有三角肌、筋膜和皮肤。通过此孔的有腋神经和旋肱后血管，腋神经于此处分出臂外侧皮神经，经三角肌下缘入于皮下。

中文名

四边孔

外文名

quadrilateral foramen

位置

肩胛区肩胛骨外

发现时间

1980年

概述临床解剖

概述

四边孔即由四条边围成的孔，这里讲的四边孔又称“四边间隙”，位于肱骨内侧和肩胛骨外缘之间，上界为小圆肌，下界为大圆肌，内侧为肱三头肌长头，外侧界为肱骨外科颈和肱三头肌外侧头，有腋神经和旋肱后血管通过。

（图册“四边孔的解剖结构”

参考资料：

[1][2][3][4]）

共3张

四边孔的解剖结构

临床解剖

四边孔综合征是一种特殊类型的神经嵌压症，在临床上比较少见，主要表现为三角肌和肱三头肌同时受损，常被误诊而延误治疗。

(一) 发病机理

肩四边孔位于肩关节后侧，由肌肉和骨关节围成一个四边形间隙。其上界为小圆肌、肩胛颈及肩肱关节，下界为大圆肌，内界为肱三头肌长头，外界为肱骨上端。其间隙可容纳一拇指，间隙内有腋神经及血管等。腋神经发自后索，伴随旋肱后动脉穿四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌深面，肌支支配三角肌和小圆肌。其皮支自三角肌后缘穿出分布于三角肌区及上臂上1/3外侧区皮肤。桡神经及其支配肱三头肌的肌支均未穿过四边孔。但腋神经穿过四边孔的位置与肱三头肌肌支相距很近，而距桡神经主干较远，故肩四边孔区受损伤时只有腋神经及肱三头肌肌支受损，而桡神经主干则无损伤。由于肩四边孔的解剖特点，当因肩后部落地，腋后方与锐物相撞，肩胛部受重物撞击，或锁骨、肩胛骨、肱骨外科颈等骨折时均可使腋神经和桡神经三头肌肌支同时被挤压在肩肱关节面的后下方而受伤。肩外展位时更易受损。由于四边孔区小静脉甚多，伤后血肿形成瘢痕，进一步造成对神经的压迫。又由于暴力大小及瘢痕压迫程度不一，神经可发生断裂或嵌压等不同病理改变。

(二)临床表现

患者伤后有肩部疼痛、肿胀，肩后及上臂后外侧麻木，肩部外展及伸肘困难等。如伴有肩部骨折，则出现骨折诸症状。检查患者时可发现伤肩三角肌及肱三头肌萎缩，其肌力减弱或消失，腋神经支配区感觉障碍；肌电图检查可显示三角肌或肱三头肌肌电潜伏期延长或失神经支配。

此症常被误诊为腋神经损伤。而忽视了肱三头肌麻痹。因此本征诊断主要依据为：①肩部或腋后区有外伤史；②三角肌、肱三头肌麻痹而不伴有其他肌肉麻痹；③肌电检查三角肌或肱三头肌肌电潜伏期延长或失神经支配。

(三)治疗

本症早期常因误诊而只治疗肩部骨折或其他损伤，忽视了对本症的治疗，因此患者常于晚期因肩部功能障碍而来诊。治疗方法分非手术治疗和手术治疗。

1非手术治疗　患者因肩部伤后出现腋神经和桡神经肱三头肌肌支功能障碍者，早期来诊时，可将肩关节固定于贴胸位，同时予以理疗、维生素B1及维生素B12等治疗。观察3～4个月，三角肌及肱三头肌可能恢复功能，否则行手术探查。

2手术治疗　凡经非手术治疗无效或晚期来诊患者可行手术探查，其操作步骤为：

(1)麻醉和体位全身麻醉，侧卧位，患侧朝上。

(2)切口及神经显露为便于探查腋神经及桡神经的情况，需作肩关节前后两侧切口。

1)后切口显露神经患者肩关节外展90°，以三角肌后缘中点为中心，沿三角肌后缘下段向背侧作一类似“L”形切口。切开皮肤、筋膜，显露三角肌后缘及小圆肌外下缘，将三角肌及小圆肌牵开，在深面可见肱三头肌长头与大圆肌组成的四边孔的内下边，腋神经与旋肱后动脉穿出四边孔，绕肱骨外髁颈至三角肌，在其深面可找到桡神经至肱三头肌的肌支。

2)前切口显露神经　切口从锁骨下缘开始，沿三角肌前缘切开皮肤至腋窝皱折处，再顺上臂内侧延伸4～5cm。辨明头静脉，将该静脉和胸大肌向内侧牵开，三角肌牵向外侧。切断胸大肌止点，显露腋窝部臂丛神经，辨认腋动脉，并将其向内侧牵开。腋神经及桡神经的肱三头肌肌支为臂丛后索发出，在腋动脉之后，位置较深，仔细解剖即可见腋神经及桡神经。

(3)损伤神经的处理　腋神经与桡神经至肱三头肌长头肌支均为运动神经，无论对伤后黏连的神经行神经松解术或是对已断裂的神经行神经缝合术，其效果均佳。但此部位神经深在，周围神经血管多，操作较困难，手术要耐心细致。

1)神经松解术　术中作后切口显露神经，常见四边孔组织增厚、变韧。切除神经周围瘢痕，松解腋神经与桡神经至肱三头肌长头分支的黏连。在手术显微镜下切开神经外膜，进行神经束间分离。如神经的近端还有硬感，深入切口操作有困难，应再作前切口行神经松解术。

2)神经缝合术　在后切口探查神经。如腋神经断裂，将远近断端找出，行自体神经移植修复缺损；如在后切口内未能找到腋神经的近端，则应在肩部前切口内将其找到。在手术显微镜下将移植神经的一端与腋神经近端缝合，再通过原血管神经通道将移植神经转位到后切口内，在显微镜下将移植神经的另一端与腋神经远端缝合。如肱三头肌长头的神经肌支断裂缺损，则无需进行神经移植，因为尚有其他神经肌支支配。伤口彻底止血，生理盐水冲洗，按层缝合肩部前后切口，各切口内置橡皮条引流。

(4)术后处理　患侧上肢贴胸壁用绷带固定，术后24～48h拔除引流条。术后3～6周去除固定，进行理疗。手术后可服维生素B1及维生素B12治疗。[1]

纠错

参考资料

[1]  王成琪王成琪显微外科学[M]济南:山东科学技术出版社2009

[2]  崔慧先,李瑞锡 局部解剖学[M]第9版北京:人民卫生出版社,2018

[3]  Upper Limb．Basicmedical Key  [引用日期2022-11-07]

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甲头乙项丙肩求口诀表如下：

甲头、乙项、丙肩、丁胸、戊肚、已脐、庚腰、辛肋、壬股、癸四肢。 

口诀：“甲头乙项丙肩求,丁胸戊肚己脐腹,庚为腰间辛为助,壬是股部癸四肢。” 

天干地支是四柱八字的根本所在，是中医理论的基础，自古圣人言：成大事者必懂易经；这足以说明易经的毫秒和对我们人类的贡献。

十天干之间的相互关系

1、相生

甲木生丁火，乙木生丙火，丙火生已土。丁火生戊土，戊土生辛金，已土生庚金，庚金生癸水，辛金生壬水，壬水生乙木，癸水生甲木。

天干的相生是依据阴阳互生的原理来确定的，阴能生阳，阳能生阴，阳不生阳，阴不生阴。由此，甲木生丁火而不生丙火。（其余类推）

2、相克

甲克戊、乙克已、丙克庚、丁克辛、戊克壬、已克癸、庚克甲、辛克乙、壬克丙、癸克丁。

因同性相见而克，故阳干克阳干，阴干克阴干。

3、相合

甲与己合、乙与庚合、丙与辛合、丁与壬合、戌与癸合。

甲己合化土。乙庚合化金、丙辛合化水。丁壬合化木、戊癸合化火。

4、相冲

甲庚相冲、乙辛相冲、丙壬相冲、丁癸相冲。