恶心与呕吐简介

目录 1 西医·恶心和呕吐 11 疾病名称 12 英文名称 13 恶心与呕吐的别名 14 分类 15 ICD号 16 病因 161 感染 162 腹腔其他脏器疾病 1621 脏器疼痛 1622 胃肠道梗阻 163 内分泌代谢性疾病 164 神经系统疾病 165 药物等理化因素 166 精神性呕吐 167 前庭疾病 168 妊娠呕吐 169 其他 17 发病机制 171 信息传入 172 呕吐反射中枢 173 传出神经 18 恶心和呕吐的临床表现 181 呕吐的伴随症状 182 呕吐的方式和特征 183 呕吐和进食的时相关系 19 实验室检查 110 辅助检查 111 诊断 1111 病史 1112 临床表现 1113 体格检查 112 鉴别诊断 1121 急性感染 1122 脏器疼痛所致恶心呕吐 1123 机械性梗阻 11231 幽门梗阻 11232 十二指肠压迫或狭窄 11233 肠梗阻 1124 内分泌或代谢性疾病 1125 药物性呕吐 1126 中枢神经系统疾病 11261 脑血管病 11262 颅内压增高 1127 妊娠呕吐 1128 精神性呕吐 1129 内耳前庭疾病 11291 晕动症 11292 迷路炎 11293 梅尼埃病 113 恶心和呕吐的治疗 1131 胃肠道疾病 1132 肝脏、胆道及胰腺疾病 1133 中枢神经系统病变 1134 药物所致的呕吐 1135 神经、精神因素所致的呕吐 114 相关药品 115 相关检查 2 中医·恶心和呕吐 21 恶心的辨证治疗 22 呕吐的辨证治疗 23 推拿疗法治恶心和呕吐 3 参考资料 附： 1 治疗恶心与呕吐的穴位 这是一个重定向条目，共享了恶心和呕吐的内容。为方便阅读，下文中的 恶心和呕吐 已经自动替换为 恶心与呕吐 ，可 点此恢复原貌 ，或 使用备注方式展现 1 西医·恶心与呕吐

恶心与呕吐（nausea and vomiting）是临床上最常见的症状之一。恶心是一种特殊的主观感觉，表现为胃部不适和胀满感，常为呕吐的前奏，多伴有流涎与反复的吞咽动作；呕吐是一种胃的反射性强力收缩，通过胃、食管、口腔、膈肌和腹肌等部位的协同作用，能迫使胃内容物由胃、食管经口腔急速排出体外。恶心、呕吐可由多种迥然不同的疾病和病理生理机制引起。两者可或不相互伴随。

呕吐伴发热者，须注意急性感染性疾病；呕吐伴有不洁饮食或同食者集体发病者，应考虑食物或药物中毒；呕吐伴胸痛，常见于急性心肌梗死或急性肺梗死等；呕吐伴有腹痛者，常见于腹腔脏器炎症、梗阻和破裂；腹痛于呕吐后暂时缓解者，提示消化性溃疡、急性胃炎及胃肠道梗阻性疾病；呕吐后腹痛不能缓解者，常见于胆道疾患、泌尿系疾患、急性胰腺炎等；呕吐伴头痛，除考虑颅内高压的疾患外，还应考虑偏头痛、鼻炎、青光眼及屈光不正等疾病；呕吐伴眩晕，应考虑前庭、迷路疾病，基底椎动脉供血不足，小脑后下动脉供血不足以及某些药物（氨基甙类抗生素）引起的脑神经损伤。

由于引起恶心、呕吐的疾病很多，恶心、呕吐仅是疾病的症状之一，因此，在未明确病因之前不应盲目应用作用于呕吐中枢的强镇吐药物，否则会贻误病情。只有在明确了导致呕吐的病因之后，在积极治疗病因的基础上，才能行必要的对症治疗。

11 疾病名称

恶心与呕吐

12 英文名称

nausea and vomiting

13 恶心与呕吐的别名

恶心和呕吐

14 分类

消化科 > 消化系统症状学

15 ICD号

R11

16 病因

引起恶心、呕吐的病因很广泛，包括多方面因素，几乎涉及各个系统。

161 感染

病毒性急性胃肠炎、细菌性急性胃肠炎、急性病毒性肝炎等、阑尾炎、胆囊炎、腹膜炎、急性输卵管、盆腔炎等。

162 腹腔其他脏器疾病 1621 （1）脏器疼痛

胰腺炎、胆石症、肾结石、肠缺血、卵巢囊肿蒂扭转。

1622 （2）胃肠道梗阻

幽门梗阻（溃疡病、胃癌、腔外肿物压迫）、十二指肠梗阻（十二指肠癌、胰腺癌）、肠粘连、肠套叠、绞窄疝、克罗恩病、肠结核、肠道肿瘤、肠蛔虫、肠扭转、肠系膜上动脉压迫综合征、输出襻综合征、胃肠动力障碍（糖尿病胃轻瘫、非糖尿病胃轻瘫）、假性肠梗阻（结缔组织病、糖尿病性肠神经病、肿瘤性肠神经病、淀粉样变等）。

163 内分泌代谢性疾病

低钠血症、代谢性酸中毒、营养不良、维生素缺乏症、糖尿病酸中毒、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、甲状旁腺功能亢进症、垂体功能低下、肾上腺功能低下、各种内分泌危象、尿毒症等。

164 神经系统疾病

中枢神经系统感染（脑炎、脑膜炎）、脑肿瘤、脑供血不足、脑出血、颅脑外伤、脑寄生虫病等。

165 药物等理化因素

麻醉剂、洋地黄类、化疗药物、抗生素、多巴胺受体激动药、非甾体抗炎药、茶堿、酒精、放射线等。

166 精神性呕吐

神经性多食、神经性厌食。

167 前庭疾病

晕动症、梅尼埃病、内耳迷路炎。

168 妊娠呕吐

妊娠剧吐、妊娠期急性脂肪肝。

169 其他

心肺疾患（心肌梗死、肺梗死、高血压、急性肺部感染、肺心病）、泌尿系疾患（急性肾炎、急性肾盂肾炎、尿毒症）、周期性呕吐、术后恶心呕吐、青光眼等。

17 发病机制

恶心是人体一种精神活动，多种因素可引起恶心，如内脏器官疼痛、颅内高压、迷路 、某些精神因素等。恶心发生时胃蠕动减弱或消失、排空延缓，十二指肠及近端空肠紧张性增加，出现逆蠕动，导致十二指肠内容物反流至胃内。恶心常是呕吐的前奏。

呕吐是一种复杂的病理生理反射过程。反射通路包括：

171 信息传入

由自主神经传导（其中迷走神经纤维较交感神经纤维起的作用大）。

172 呕吐反射中枢

目前认为中枢神经系统的两个区域与呕吐反射密切相关。一是延髓呕吐中枢，另一是化学感受器触发区（chemical trigger zone，CTZ）。

173 传出神经

包括迷走神经、交感神经、体神经和脑神经。

通常把内脏神经末梢传来的冲动引起的呕吐称为反射性呕吐，把CTZ受 后引起的呕吐称为中枢性呕吐。延髓呕吐中枢位于延髓外侧网状结构背外侧，迷走神经核附近，主要接受来自消化道和内脏神经、大脑皮质、前庭器官、视神经、痛觉感受器和CTZ的传入冲动。化学感受器触发区（CTZ）位于第4脑室底部的后极区，为双侧性区域，有密集多巴胺受体。多巴胺受体在CTZ对呕吐介导过程中起重要作用，因为应用阿朴吗啡、左旋多巴、溴隐停等多巴胺受体激动药可引起呕吐，而其拮抗药、甲氧氯普氯普胺（胃复安）、吗丁林等药物有止呕作用。化学感受器触发区的5羟色胺、去甲肾上腺上腺上腺素、神经肽物质和r氨基丁酸等神经递质也可能参与呕吐反射过程。CTZ主要接受来自血液循环中的化学、药物等方面的呕吐 信号，并发出引起呕吐反应的神经冲动。但CTZ本身不能直接引起呕吐，必须在延髓呕吐中枢完整及其介导下才能引起呕吐，但两者的关系尚不明了。CTZ位于血脑脊液屏障之外，许多药物或代谢紊乱均可作用于CTZ。某些药物如麻醉剂、化学药物、麦角衍生物类药物、吐根糖糖浆等及体内某些多肽物质如甲状腺激素释放激素、P物质、血管紧张素、胃泌素、加压素、血管肠肽等均可作用于CTZ引起恶心呕吐。此外，某些疾病如尿毒症、低氧血症、酮症酸中毒、放射病、晕动症等引起的恶心呕吐也与CTZ有关。

传出神经将呕吐信号传至各效应器官，引起恶心呕吐过程，呕吐开始时，幽门关闭，胃内容物不能排到十二指肠。同时，贲门口松弛，贲门部上升，腹肌、膈肌和肋间肌收缩，胃内压及腹内压增高，下食管括约肌松弛，导致胃内容物排出体外。

18 恶心与呕吐的临床表现 181 呕吐的伴随症状

呕吐伴发热者，须注意急性感染性疾病；呕吐伴有不洁饮食或同食者集体发病者，应考虑食物或药物中毒；呕吐伴胸痛，常见于急性心肌梗死或急性肺梗死等；呕吐伴有腹痛者，常见于腹腔脏器炎症、梗阻和破裂；腹痛于呕吐后暂时缓解者，提示消化性溃疡、急性胃炎及胃肠道梗阻性疾病；呕吐后腹痛不能缓解者，常见于胆道疾患、泌尿系疾患、急性胰腺炎等；呕吐伴头痛，除考虑颅内高压的疾患外，还应考虑偏头痛、鼻炎、青光眼及屈光不正等疾病；呕吐伴眩晕，应考虑前庭、迷路疾病，基底椎动脉供血不足，小脑后下动脉供血不足以及某些药物（氨基甙类抗生素）引起的脑神经损伤。

182 呕吐的方式和特征

喷射性呕吐多见于颅内炎症、水肿出血、占位性病变、脑膜炎症粘连等所致颅内压增高，通常不伴有恶心。此外，青光眼和第8对脑神经病变也可出现喷射性呕吐。呕吐不费力，餐后即发生，呕吐物量少，见于精神性呕吐。

应注意呕吐物的量、性状和气味等。呕吐物量大，且含有腐烂食物提示幽门梗阻伴胃潴留、胃轻瘫及小肠上段梗阻等；呕吐物为咖啡样或血性见于上消化道出血，含有未完全消化的食物则提示食管性呕吐（贲门失弛缓症、食管憩窒、食管癌等）和见于神经性呕吐；含有胆汁者，常见于频繁剧烈呕吐、十二指肠 以下的十二指肠或小肠梗阻、胆囊炎、胆石症及胃大部切除术后等，有时见于妊娠剧吐、晕动症；呕吐物有酸臭味者，或胃内容物有粪臭味提示小肠低位梗阻、麻痹性肠梗性肠梗阻、结肠梗阻而回肓瓣关闭不全或胃结肠瘘等。

183 呕吐和进食的时相关系

进食过程或进食后早期发生呕吐，常见于幽门管溃疡或精神性呕吐；进食后期或数餐后呕吐，见于幽门梗阻、肠梗阻、胃轻瘫或肠系膜上动脉压迫导致十二指肠壅积；晨时呕吐多见于妊娠呕吐，有时亦见于尿毒症、慢性酒精中毒和颅内高压症等。

19 实验室检查

主要包括与炎症、内分泌代谢及水盐电解质代谢紊乱等有关实验室检查。

110 辅助检查

可作B超、胃镜、ERCP、超声内镜、CT、磁共振等特殊检查。

111 诊断

恶心、呕吐的病因十分广泛，正确的诊断有赖于详尽的病史、全面的体检和有针对性的实验室及其他辅助检查。

1111 病史

（1）药物或放射线接触史：易引起呕吐的常用药物有某些抗生素、洋地黄、茶堿、化疗药物、麻醉剂、酒精等。深部射线治疗、镭照射治疗和60钴照射治疗，常引起恶心呕吐。

（2）其他：呕吐可为许多系统性疾病的表现之一，包括糖尿病、甲状腺功能亢进或低减、肾上腺功能低减等内分泌疾病，硬皮病等结缔组织病，脑供血不足、脑出血、脑瘤、脑膜炎、脑外伤等中枢神经疾病，尿毒症等肾脏疾病。

1112 临床表现 1113 体格检查

（1）一般情况：应注意神志、营养状态、有无脱水、循环衰竭、贫血及发热等。

（2）腹部体征：应注意胃型、胃蠕动波、振水声等幽门梗阻表现；肠鸣音亢进、肠型等急性肠梗阻表现；腹肌紧张、压痛、反跳痛等急腹症表现。此外，还应注意有无腹部肿块、疝等。

（3）其他：

①眼部检查注意眼球震颤、眼压测定、眼底有无视盘水肿等。

②有无病理反射及腹膜 征等。

112 鉴别诊断 1121 急性感染

急性胃肠炎有许多病因，常见有细菌感染、病毒感染、化学性和物理性 、过敏因素和应激因素作用等，其中急性非伤寒性沙门菌感染是呕吐的常见原因。急性胃肠炎所引起的呕吐常伴有发热、头痛、肌痛、腹痛、腹泻等。另外，恶心呕吐也是急性病毒性肝炎的前驱症状。某些病毒感染可引起流行性呕吐，其主要的临床特征有：突然出现频繁的恶心呕吐，多见于早晨发生，常伴有头晕、头痛、肌肉酸痛、出汗等。该病恢复较快，通常10天左右呕吐停止，但3周后有可能复发。

1122 脏器疼痛所致恶心呕吐

属反射性呕吐，如急性肠梗阻、胆管结石、输尿管结石、肠扭转、卵巢囊肿扭转等。急性内脏炎症（阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、憩室炎、腹膜炎、重症克罗恩病及溃疡性结肠炎等）常伴有恶心呕吐，患者多有相应的体征，如腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音变化等。实验室检查可见白细胞升高，有的患者血清淀粉酶升高（胰腺炎）或胆红素升高（胆石症）。

1123 机械性梗阻 11231 （1）幽门梗阻

急性幽门管或十二指肠壶腹溃疡可使幽门充血水肿、括约肌痉挛引起幽门梗阻，表现为恶心、呕吐、腹痛。呕吐常于进食后3～4h发生，呕吐后腹痛缓解。经抗溃疡治疗及控制饮食后，恶心、呕吐症状可消失。

慢性十二指肠溃疡瘢痕引起的幽门梗阻表现为进食后上腹部饱胀感，迟发性呕吐，呕吐物量大、酸臭，可含隔夜食物。上腹部可见扩张的胃型和蠕动波并可闻及振水声。

胃窦幽门区晚期肿瘤也可引起幽门梗阻，表现为恶心呕吐、食欲不振、贫血、消瘦、乏力、上腹疼痛等。

11232 （2）十二指肠压迫或狭窄

引起十二指肠狭窄的病变有十二指肠癌、克罗恩病、肠结核等，引起腔外压迫的疾病有胰头、胰体癌及肠系膜上动脉压迫综合征。这类呕吐的特点是餐后迟发性呕吐，伴有上腹部饱胀不适，有时伴有上腹部痉挛性疼痛，呕吐物中常含胆汁，呕吐后腹部症状迅速缓解。肠系膜上动脉压迫综合征多发生于近期消瘦、卧床、脊柱前凸患者，前倾位或胸膝位时呕吐可消失，胃肠造影示十二指肠水平部中线右侧呈垂直性锐性截断，胃及近端十二指肠扩张，患者有时需作松解或短路手术。

11233 （3）肠梗阻

肠腔的肿瘤、结核及克罗恩病等，或肠外粘连压迫均可引起肠道排空障碍，导致肠梗阻。常表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐和 停止排便排气，呕吐反复发作较剧烈。早期呕吐为食物、胃液或胆汁，之后呕吐物呈棕色或浅绿色，晚期呈粪质样，带恶臭味。呕吐后腹痛常无明显减轻。检查可见肠型，压痛明显，可扪及包块，肠鸣音亢进。结合腹部X线平片等检查，可作出诊断。

1124 内分泌或代谢性疾病

许多内分泌疾病可出现恶心呕吐，如胃轻瘫、结缔组织病性甲亢危象、甲低危象、垂体肾上肾危象、糖尿病酸中毒等。恶心呕吐可是少数甲状腺功能亢进症患者早期的主要症状，低钠血症可以反射性的引起恶心呕吐。另外，恶心呕吐常出现于尿毒症的早期，伴有食欲减退、呃逆、腹泻等消化道症状。根据各种疾病的临床特征及辅助检查，可明确恶心呕吐的病因。

1125 药物性呕吐

药物是引起恶心、呕吐的最常见原因之一。药物和（或）其代谢产物，一方面可通过 CTZ受体（如多巴胺受体），由此产生冲动并传导至呕吐中枢，引起恶心呕吐，如化疗药物、 物、洋地黄类药物等；另一方面可 胃肠道，使胃肠道神经兴奋，并发出冲动传入呕吐中枢，引起呕吐中枢兴奋，出现恶心呕吐，如部分化疗药物、非甾体抗炎药及某些抗生素等。

1126 中枢神经系统疾病

脑血管病、颈椎病及各种原因所致的颅内压增高均可引起恶心、呕吐。

11261 （1）脑血管病

常见疾病有偏头痛和椎基底动脉供血不足。偏头痛可能与5羟色胺、缓激肽等血管活性物质引起血管运动障碍有关，常见的诱因有情绪激动、失眠、饮酒及过量吸烟等。主要临床表现为阵发性单侧头痛，呕吐常呈喷射状，呕吐胃内容物，呕吐后头痛可减轻，还伴有面色苍白、出冷汗、视觉改变及嗜睡等症状，应用麦角衍生物制剂可迅速缓解症状。椎基底动脉供血不足也可出现恶心呕吐，且有眩晕、视力障碍、共济失调、头痛、意识障碍等表现。

11262 （2）颅内压增高

脑血管破裂或阻塞、中枢神经系统感染（如急性脑炎、脑膜炎）和颅内肿瘤均可引起颅内压增高出现呕吐，其特点为呕吐前常无恶心或轻微恶心，呕吐呈喷射状与饮食无关，呕吐物多为胃内容物，常伴有剧烈头痛和不同程度的意识障碍，呕吐后头痛减轻不明显；脑血管意外常出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫等；颅内感染者除头痛、呕吐外，还伴有畏寒、发热，严重者可出现休克；脑肿瘤的呕吐常在头痛剧烈时发生，呕吐后头痛可暂时减轻，常伴有不同程度脑神经损害的症状。

1127 妊娠呕吐

恶心呕吐是妊娠期最常见的临床表现之一，50%～90%的妊娠妇女有恶心。25%～55%的孕妇出现呕吐。恶心呕吐常发生于妊娠的早期，于妊娠15周后消失。呕吐多见于早晨空腹时，常因睡眠紊乱、疲劳、情绪激动等情况而诱发。孕妇若为第一次怀孕，更易出现妊娠呕吐。妊娠呕吐一般不引起水电解质平衡或营养障碍，也不危及孕妇和胎儿的安全和健康；约35%妊娠妇女妊娠剧吐可引起严重的水电解质紊乱和酮症酸中毒。妊娠剧吐较易发生于多胎妊娠、葡萄胎及年轻而精神状态欠稳定的妇女。关于妊娠呕吐的发生机制目前尚不清楚，可能与内分泌因素和精神因素有关。

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1128 精神性呕吐

精神性呕吐常见于年轻女性，有较明显的精神心理障碍，包括神经性呕吐、神经性厌食和神经性多食。呕吐发作和精神紧张、忧虑或精神受 密切相关。呕吐常发生于进食开始或进食结束时，无恶心，呕吐不费力，呕吐物不多，常为食物或黏液，吐毕又可进食，患者可自我控制或诱发呕吐。除了神经性厌食者因惧怕或拒绝进食可有极度消瘦和营养不良、闭经外，许多神经性呕吐患者食欲及营养状态基本正常。有时患者甚至多食导致营养过剩。

1129 内耳前庭疾病

内耳前庭疾病所致恶心呕吐的特点是呕吐突然发作，较剧烈，有时呈喷射状，多伴眩晕、头痛、耳鸣、听力下降等。常见疾病有晕动症、迷路炎和梅尼埃病（Meniere’s disease）等。

11291 （1）晕动症

主要临床表现为头晕、恶心呕吐等。恶心常较明显，呕吐常于头晕后发生，多呈喷射状，并伴上腹部不适、出冷汗、面色苍白、流涎等。晕动症的发生机制尚不清楚，可能是由于某些因素 内耳前庭部，反射性引起呕吐中枢兴奋所致。

11292 （2）迷路炎

是急慢性中耳炎的常见并发症，主要临床表现除了恶心呕吐外，还伴有发作性眩晕、眼球震颤等。

11293 （3）梅尼埃病

最突出的临床表现为发作性旋转性眩晕，伴恶心呕吐、耳鸣、耳聋、眼球震颤等。呕吐常于眩晕后发生，可呈喷射状，伴恶心，呕吐后眩晕无明显减轻。

113 恶心与呕吐的治疗

由于引起恶心、呕吐的疾病很多，恶心、呕吐仅是疾病的症状之一，因此，在未明确病因之前不应盲目应用作用于呕吐中枢的强镇吐药物，否则会贻误病情。只有在明确了导致呕吐的病因之后，在积极治疗病因的基础上，才能行必要的对症治疗。

1131 胃肠道疾病

胃肠道疾病包括食管、胃、十二指肠直至空肠、回肠、结肠及直肠在内的任何部位的病变都有可能引起恶心、呕吐的症状，其中以食管狭窄、食管癌、贲门失弛缓、贲门癌、胃窦部嗜酸性肉芽肿、胃窦部巨大溃疡或癌肿、十二指肠溃疡或郁积症、多种原因导致的小肠与大肠梗阻或急性胃、小肠或大肠的炎症性病变为最常见的病因。因消化道良性或恶性病变造成的狭窄或梗阻所致的呕吐，药物治疗是无效的，只有经扩张、置入支架或手术治疗，解除狭窄或梗阻之后，呕吐症状才会消失。对于贲门失弛缓症患者，在未进行扩张或手术治疗之前，可选用钙离子通道拮抗药或硝酸甘油餐前半小时口服或餐前15～30min舌下含化治疗，早期可改善呕吐及梗阻症状；或者试用肉毒杆菌毒素行狭窄局部注射治疗。胃肠道急性炎症性病变引起的呕吐，应积极选用抗生素并纠正电解质紊乱及补充维生素；胃肠动力障碍引起的恶心和呕吐则可应用莫沙必利等促胃肠动力剂；如果呕吐是由胃肠道痉挛所致，则可应用东菪莨堿等抗胆堿能药物。

1132 肝脏、胆道及胰腺疾病

肝脏、胆道及胰腺疾病是导致恶心、呕吐的常见病因之一。恶心、呕吐可是急性病毒性肝炎的早期症状，常与食欲减退、厌油腻食物及上腹部饱胀同时出现，随着护肝治疗及适当的休息之后，恶心和呕吐可逐渐消失。呕吐也是胆道梗阻或绞痛常伴随的症状，只有当胆道梗阻或炎症消除之后，呕吐才会停止；急性胰腺炎时常伴随有恶心和呕吐症状，只有随着采用胃肠减压，减少胰液与胰酶的分泌等措施之后，呕吐才会逐步缓解或终止。

1133 中枢神经系统病变

中枢神经系统病变包括各种原因所致的脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑寄生虫病、脑血管病及颅脑外伤等病变，均可引起颅内压力增高而导致恶心、呕吐。治疗的重要措施之一是应用降低颅内高压、减轻脑细胞水肿的药物治疗，脱水治疗后，不仅可改善呕吐的症状，更重要的是起到了保护或恢复脑细胞功能的作用。

1134 药物所致的呕吐

多种药物有引起恶心和呕吐的不良反应，一般而言，只要立即停止应用引起呕吐的药物，呕吐症状就会减轻直至消失，因此并不需要应用镇吐类药物。目前临床上对某些恶性肿瘤或血液系统的恶性疾病（如白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病等）常采取联合化疗或放疗，或对某些恶性肿瘤采用抗癌药物行介入治疗。但无论在治疗过程中或治疗之后，均可引起较严重的胃肠道不良反应，最突出的表现是恶心和呕吐。为了预防或减轻此不良反应，常可应用镇吐药物进行治疗，常用的药物有昂丹司琼（奥丹西龙）（商品名：枢复宁）、格拉司琼（商品名：康泉）及昂丹司琼等。必须指出，应用这些作用强的镇吐药物之后，也会产生中枢神经系统、心血管系统或胃肠道的不良反应，故应严格控制药物的剂量及间隔时间。

1135 神经、精神因素所致的呕吐

对神经、精神因素所致的呕吐，心理治疗是关键。首先应消除患者的精神心理障碍，其次可配合药物治疗，常用的药物是镇静药与胃肠促动力剂，重者可采用多塞平或氟西汀等抗抑郁药物治疗。禁忌应用昂丹司琼（奥丹西龙）等强烈作用的镇吐药。

114 相关药品

洋地黄、多巴胺、茶堿、吗啡、左旋多巴、氧、甲氧氯普胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、吐根、加压素、硝酸甘油、甘油、莫沙必利、胰酶、昂丹司琼、格拉司琼、多塞平、氟西汀

115 相关检查

5羟色胺、胃泌素

2 中医·恶心与呕吐

恶心为症状名，一作恶心[1]。指感觉胃中有物上拱，急迫欲吐的表现，常是呕吐的先兆[2]。古代文献有将呕吐区分者，谓声物俱出为呕，有物无声为吐[3]。现一般将胃内容物经食道口腔吐出者，总称呕吐[3]。呕吐有实呕、虚呕、外感呕吐、内伤呕吐、寒呕、热呕、痰呕、气呕、食呕、血呕、脾虚呕吐、阴虚呕吐等[3]。但呕而有声无物者，称干呕[3]。

《诸病源候论》卷二十一：“恶心者，由心下有停水积饮所为也。……水饮之气不散，上乘于心，后遇冷气所加之，故令火气不宣，则心里澹澹然，欲吐，名为恶心也。”

《罗氏会约医镜》卷八：“恶心者，胃口作逆，兀兀欲吐欲呕之状，或又不能呕吐，觉难刻过，此曰恶心，而实胃口之病也。其症之因，则有寒、有食、有痰、有宿水、有火邪、有秽气所触、有阴湿伤胃，或伤寒疟痢诸邪之在胃口者，皆能致之。能察其虚、实二者，则得其源矣。实邪恶心者，其来速，其去亦速，邪去则止。虚邪恶心者，必得胃气复者方愈。且此症之虚者，十居八九，即有夹食、夹痰之实邪，亦必由脾气不健，不能运化而然。治者，当知实中有虚，勿得妄行攻击，以伤胃气也。”

21 恶心的辨证治疗

脾胃不和者，宜和胃理气，二陈汤或橘皮半夏汤[1]；

胃有寒邪者，宜温中，用理中汤[1]；

胃中热者，宜清火，用二陈汤加芩、连，或左金丸等[1]；

感受暑热或火盛烦躁恶心者，竹叶石膏汤[1]；

胃有痰湿者，宜燥湿化痰，二陈汤、平胃散[1]；

胃有食滞者，宜消导，用保和丸[1]；

脾胃虚弱者，宜健脾和胃，用香砂六君汤[1]；

脾肾虚寒者，宜温补脾肾，用理阴煎、温胃饮等[1]。

22 呕吐的辨证治疗

呕吐可分虚实两类[3]。《景岳全书·杂证谟》：“呕吐一证，最当详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈。虚者无邪，则全由胃气之虚也。”实证因外感六*、痰饮停积、宿食不消，以及情志失调气机逆乱所致[3]。虚证多因脾胃气阴不足所致[3]。

和胃降逆，为呕吐通治法，然仍当审因治本[3]。

23 推拿疗法治恶心与呕吐

以下方法对恶心、呕吐，皮肤苍白、出汗流涎、两眼发黑者有效[4]：

①用中间三指的指腹推下膻中100次。

②用拇指指腹按揉天枢1分钟，适当用力。

③用拇指指端掐按内关20次，力度适中。

目录 1 拼音 2 英文参考 3 概述 4 分类 5 针刺麻醉的发展 6 针刺麻醉的特点 7 尚待解决的问题 8 针刺麻醉的原理 9 针刺麻醉的适应证 10 针麻穴位的特异性 11 针刺麻醉的操作 111 术前准备 112 选穴 1121 选穴原则 1122 体穴选择 1123 耳穴选择 113 方法 114 出针 115 辅助用药 116 常用处方 117 注意事项 12 穴位针麻效应的相对性 13 针刺麻醉的临床效果 14 针刺麻醉相关书籍 15 参考资料 附： 1 古籍中的针麻 这是一个重定向条目，共享了针刺麻醉的内容。为方便阅读，下文中的 针刺麻醉 已经自动替换为 针麻 ，可 点此恢复原貌 ，或 使用备注方式展现 1 拼音

zhēn má

2 英文参考

acupuncture anesthesia [21世纪双语科技词典]

acupuncture anesthesia [中医药学名词审定委员会中医药学名词（2004）]

3 概述

针麻（acupuncture anesthesia）简称针刺麻醉[1]。是在传统的针刺基础上发展起来的一种具有镇痛作用的麻醉方法[2]。病人能在清醒状态下接受手术[1]，不会发生麻醉意外和出现 的副作用[1]，尤其适用于那些不宜进行药物麻醉的病人。术后恢复较快。目前已应用于普外科、神经外科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、胸外科、骨科、妇产科、泌尿外科、小儿科等，具有比较广泛的适应证。适用于头面、五官、颈、胸、腹及四肢的一百多种手术[3]。亦适用于肝、肾、肺功能不正常，休克，体衰等，或对 物过敏的患者[3]。

4 分类

针麻包括体针刺麻醉醉、鼻针刺麻醉醉、面针刺麻醉醉、唇针刺麻醉醉、手针刺麻醉醉、足针刺麻醉醉、电针刺麻醉醉、水针刺麻醉醉等[3]。

5 针麻的发展

针麻是在传统的针灸学术原理基础上发展起来的一种具有镇痛作用并能达到麻醉效果的新技术[3]。针麻的研究始于50年代，1971年我国正式对外公布以后，已有30多个国家开展了针麻的临床应用和基础研究，日前已广泛应用于普外科、脑外科、胸外科、五官科、妇产科等几十种手术。针剌麻醉的研究促进了痛觉生理和麻醉学的发展，推动了经络实质和针灸原理的研究，已成为医学科学、人体科学、生命科学的一项前沿课题。

6 针麻的特点

针麻以人体的经络感传为基础，通过穴位针刺来调动和发挥机体的镇痛调整功能。针麻不需要复杂的器械设备，操作简便安全[1]。在术中不用或少用 ，病人不会发生麻醉意外和出现 的副作用[1]。尤其适用于那些不宜进行药物麻醉的病人。由于患者在清醒状态和生理功能保持正常的情况下达到痛觉迟钝或消失，而其他感觉和运动机能仍保持正常，能主动配合手术[3][1]。患者一般不会出现恶心、呕吐等反应，术后疼痛较轻，可以早期进食和早期活动，加上针刺具有调动和加强体内抗病能力的作用，能加速术后康复过程[1]。

7 尚待解决的问题

针麻是麻醉学术的一个新的领域，目前仍在不断总结经验和加强理论研究，对于所存在的镇痛不全，肌肉松弛不够理想、未能完全控制内脏牵拉反应等问题尚待解决[3][1]。

8 针麻的原理

针麻作用机理的实质是镇痛而不是麻醉，其类似麻醉的效应与真正的麻醉有质的区别，因而有人主张针麻就是针刺镇痛。但是，在针灸的理论和实践中，针刺镇痛的作用范围和临床应用十分广泛，大量用于缓解或消除已有的疼痛，外科手术只是其多种应用领域之一。不过，针麻有了创新，取穴、针法等都有专门要求，并以提高机体的痛阈，达到类似麻醉的效应为目的，因此，这种镇痛与一般意义上的针刺镇痛在内涵和外延上都是有区别的。

业已证明，针刺之所以能产生明显的针刺麻醉临床效果是因为针刺穴位可以产生下列五个重要基本作用：

① 镇痛作用；

② 抗内脏牵拉反应作用；

③ 抗创伤性休克作用；

④ 抗手术感染作用；

⑤ 促进创伤恢复作用。

9 针麻的适应证

针刺麻醉目前已应用于普外科、神经外科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、胸外科、骨科、妇产科、泌尿外科、小儿科等，具有比较广泛的适应证。适用于头面、五官、颈、胸、腹及四肢的一百多种手术[3]。亦适用于肝、肾、肺功能不正常，休克，体衰等，或对 物过敏的患者[3]。如甲状腺、上颌窦、青光眼、颅脑（前后颅窝）、全喉截除、肺叶切除、胃大部分切除、脾切除、剖腹产、腹式输卵管结扎、前列腺切除、膝外侧半月板摘除等[1]。

一般认为对头面部、颈部、胸部的手术的麻醉效果较好[1]，适应针刺麻醉的病例较多，并适用于心、肝、肺、肾功能不全，以及体衰和休克患者。腹部手术因腹肌紧张、内脏牵拉反应等原因，相对地说适应针刺麻醉的病例较少，尚须加强研究。

由于针麻安全度较大，副作用较小，因而对 物过敏者，或肝肾肺功能不良，病情危重，休克和年迈体衰等不能耐受 物者，应用针刺麻醉有利于保证病人术中和术后的安全[1]。为了更好把握起见，术前可进行针麻效果预测[1]。

10 针刺麻醉穴位的特异性

从针刺麻醉临床以及正常人体和动物体的实验研究可以看到,在针刺穴位与针麻或针刺防痛的关系中,穴位的特异性主要表现在以下四个方面：

① 不同穴位或不同处方针刺麻醉的效果不同。

② 同一穴位或同一处方对身体各部的镇痛效果不同。

③ 同一处方对镇痛和抗生理扰乱的作用可不相同。

④ 各穴位之间，在针刺作用上存在着相互加强或相互抑制的作用。 从以上四个方面的表现来看，针刺麻醉效果确实与穴位的特异性有一定关系。

11 针麻的操作

针麻的方法有单一针麻和针刺复合麻醉。

单一针麻即应用单一的方法 穴位，如针刺或电极板、激光、指压、穴位注射等[1]。

针刺复合麻醉，即应用针麻为主，同时配合少量的药物麻醉[1]。

临床操作时，根据手术部位、手术病种等，按循经取穴、辨证取穴、局部取穴等方法，选取适当穴位。针刺后可手法运针，也可采用电针和穴位注射的方法 穴位。有时也适当使用少量辅助药物，如镇静、镇痛、局部麻醉或可影响中枢神经递质的药物等。针刺麻醉目前仍存在镇痛不全，肌肉松弛不够和内脏牵拉反应等问题，尚待进一步提高。

111 术前准备

手术前，参加手术的医务人员就病人的病情、病史、思想情况一起进行分析讨论，统一认识，确定针刺麻醉手术方案。充分估计术中可能出现的各种情况，准备采取相应的措施。由于针刺麻醉手术时病人处于清醒状态，因此，在术前须将针刺麻醉的意义、特点、方法、过程和效果向病人作介绍。同时把手术过程可能有的不适感觉等向患者讲清楚，使其有思想准备，并了解如何进行配合（如开胸时做深呼吸等）。还可在术前在患者身上选穴进行1～3次试针，以了解"得气"情况和对针刺的耐受力，以便在手术时采用适当的 方法给予适当的 量。

复合麻醉术前一般按麻醉常规给予辅助用药，进针后经15～30分钟捻转诱导，多数即可开始手术，术间酌情以手法运针， 强度以达到镇痛效果而又能为患者所耐受为宜[3]。也可用电针 （称电针刺麻醉醉）[3]。

112 选穴

根据手术部位、手术病种等，按循经取穴、辨证取穴、局部取穴等方法，选取适当穴位[3]。

1121 选穴原则

选穴以容易得气（以酸胀重的感应为佳），不痛，不出血，病人 舒适，术者操作无影响为原则。

1122 体穴选择

选用十四经穴为主。具体选法有三种：

① 循经选穴：根据经络所通，主治所及的理论，选取与切口部位、手术脏器联系密切的经络腧穴。例如拔牙选手阳明合谷、三间穴；腹式输卵管结扎选三阴交、太冲穴等。

② 近部选穴：选用手术附近部位的腧穴。例如拔下牙选颊车、大迎穴；剖腹产选带脉穴等。

③ 按神经学说选穴：常用的选法主要有如下两种：一是同节段（或近节段）选穴，例如甲状腺手术选扶突、合谷、内关等穴；二是按神经干分布选穴或直接 神经干，骨科手术应用得较多。例如选极泉穴或臂丛穴（腋窝腋动脉搏动处的两侧各刺一针）进行某些上肢手术； 第三、四腰神经、股神经、坐骨神经等进行某些下肢手术；在颧 穴 三叉神经第二支，进行某些头部手术或颅脑手术等。

1123 耳穴选择

耳针选穴方法有如下三种

① 按脏象学说选穴：例如"肺主皮毛"，切皮和缝皮时可取肺穴；"肾主骨"，骨科或胸腔手术切肋骨可选肾穴；"肝开窍于目"眼科手术可取肝穴等。

② 按手术部位选穴：例如阑尾切除术选阑尾穴；肺手术取肺穴；胆囊手术取胆囊穴等。

③ 按照耳穴的神经支配和解剖生理学选穴：例如腹腔内脏手术选口穴、耳迷根穴，因是受迷走神经支配。把脑、下脚端等穴作为常用穴，能提高镇痛效果和减轻内脏反射，是根据其生理作用为指导的。 以上三种选穴法可单独选用，也可配合运用。

113 方法

① 手法运针：体针常用捻转或捻转结合提插的手法；耳针只能捻转，不能提插。运针频率每分钟120～200次为宜，捻转角度一般是90～360度之间，提插幅度在5～10毫米之间。要求始终处于"得气"状态。 手法运针应均匀稳定地进行，这是针刺麻醉的基本功，它可以根据术者指下感觉调整 强度。同时因设备简单，对在偏远农村、战时环境开展针刺麻醉有重要意义。

② 电针：操作方法同电针疗法。针刺麻醉一般用密波为主， 量以病人能耐受的中等 强度为宜。

③ 水针：选穴方法同体针。常用药物有维生素B1、冷度丁、10%葡萄糖注射液，当归注射液、延胡索注射液等。度冷丁可用生理盐水稀释。本法常和手法运针或电针配合使用。 其他还有指压穴位麻醉，器械压迫法麻醉，电极板麻醉等方法代替针刺。

④诱导和留针：在手术开始前，对穴位预先进行一段时间 ，称为诱导。诱导时间一般在20～30分钟左右。可分普遍诱导和重点诱导两种，前者是对所有穴位按照穴位处方顺序进行普遍运针，时间稍长；后者是对重点穴位进行运针，在术前五分钟进行。手术过程中 一般须较轻；但对某些敏感部位，手术时可加强针刺感应；某些手术 较轻的步骤，可暂停运针或通电，予以静留针。例如脑外科切开脑膜后就可静留针一段时间。

114 出针

手术完毕，即可出针[3]。

115 辅助用药

针刺麻醉在术前和术中常需应用少量辅助药物，以提高针刺麻醉效果，使病人处于最安全和有利的条件下进行手术。常用的主要有镇静、镇痛和抗胆堿等药物。

① 术前用药，通常在术前一个小时肌肉注射苯巴比妥钠01克，术前15～30分钟肌肉或静脉注射度冷丁50毫克（有的病人可以不用）。为了减少呼吸道和消化道分泌物，可在手术前30～60分钟在皮下或肌肉注射阿托品05毫克或东莨菪堿03毫克。

② 术中用药，术中可根据病人反应和手术具体情况，分别加用镇静、镇痛药，局麻药或肌肉松弛剂等。例如在切腹膜、结扎大血管或较强烈牵引内脏等之前，估计病人可能出现较强烈反应，可预先用1%普鲁卡因作局部浸润麻醉。

术中用药时机要适当，最好用在病人有可能产生剧烈反应之前，才能取得较满意效果。药物剂量也必须适当，如用量过大，可能使病人处于朦胧状态，不能清楚地反映情况，失去与医生配合手术的能力。

应用肌肉松弛剂更须慎重，必须严密观察，一有意外情况发生，就立即采取有效措施抢救。

116 常用处方

手术种类

体针或耳针

操作

内翻倒睫矫正术

睛明、合谷

睛明穴术前重点诱导，不留针，合谷穴术中用密波电针

拔牙术

合谷透劳宫；或用耳针牙痛点

诱导20分钟,拔牙前针感可稍强

扁桃体摘除术

合谷

诱导20分钟,术中继续手法运针或用密波电针

甲状腺手术

扶突（双）,或取合谷、内关；或用耳针肺、神门、屏间、颈

诱导20分钟,术中继续运针或密波电针

颅脑手术

颧髎或加金门、太冲；或用耳针；肺、神门透肾，下脚端或脑

诱导20～30分钟，术中继续运针或电针

肺切除术

合谷、内关；三阳络透郄门；臂臑透肩 ；外关透内关。

诱导20～30分钟，术中继续运针或电针，患者应配合做慢而深的腹式呼吸

两尖瓣分离术

合谷、内关、支沟；或用耳针；肺、神门、胸、心、下脚端

诱导20～30分钟，术中继续运针或电针，患者应配合做慢而深的腹式呼吸

胃次全切除术

足三里、上巨虚、三阴交；足三里、翳风、手三里、切口穴

诱导20～30分钟,切口穴与切口平行线用五寸长毫针埋刺于皮下，两针之间的距离为六厘米左右，用脉冲电密波

输卵管结扎术

三阴交、次髎、公孙、太冲；或用耳针：肺、神门、屏间、生殖器

普遍诱导15分钟,重点诱导10分钟,术中继续运针或电针

剖腹产术

带脉、足三里、三阴交；或用耳针：肺、神门、腹、子宫

诱导20～30分钟，术中继续运针或电针

117 注意事项

① 针刺操作，不论手法运针或电针，均以患者能忍受、较舒适的中强感应为宜。切勿过强，如果病人感到难受，会影响针刺麻醉效果。

② 针刺麻醉手术时患者是处于清醒状态。因此，对外科手术操作要求较高，一刀一剪，一针一结，都要做到稳、准、轻、快，避免重复操作。手术室要保持安静，不能高声说话，切免引起病人烦躁不宁，影响手术进行。

③ 针刺麻醉手术对某些病例或某些手术环节，还可能发生镇痛不全，肌肉紧张，内脏牵引反应等，因此术中辅助用药须作准备，用药既要掌握好时机，并必须注意控制剂量，严防药物的副作用。

④ 对某些病灶复杂，粘连较多，或需广泛探查的病例，尤其是某些难度较高的腹腔手术，针刺麻醉效果尚不稳定，注意慎用。

12 穴位针刺麻醉效应的相对性

与穴位主治功能一样，穴位针刺麻醉效应的特异性也是相对的。表现在：

①不同穴位或不同处方对同一针刺麻醉手术都有一定的作用 例如，甲状腺手术针刺麻醉穴位配方，具有两方面的特征，一是各部位选穴如上肢、下肢、颈部、耳部等不同部位取穴皆可完成手术，甚至下肢非穴区（也不在经络循行线上但有得气感）针刺也可完成手术；

另一是各种不同部位的选择，其针刺麻醉效果是殊不相同的。如以颈部取穴（扶突穴，双侧）为优，其次是上肢（合谷、内关，均双侧）取穴、或耳穴（神门、肺、交感、颈、取手术侧或双侧）下肢非穴组效果最差。又如针刺麻醉肺切除手术，全国共采用过80余组穴位处方。穴位遍及全身各个部位均能完成手术，只是效果有所差异。如有报告，比较针刺多经多穴组、上肢单穴（三阳络）组与下肢穴组的针刺麻醉效果其Ⅰ、Ⅱ级率分别为748%、857%、500%、以三阳络穴效果最好。

②同一穴位或同一处方对全身各部位都有一定的镇痛作用 例如，分别针刺合谷穴、足三里穴、合谷加足三里穴、非经非穴区（但有较强的针感），对头、胸、腹、背、四肢皆有镇痛作用；分别针刺耳穴的神门、肺、交感、胃、脾、腹、三焦、皮质下、耳尖等9个穴位，对胸部、上腹部、下腹部共十一个测痛点的痛阈都有显著的提高作用。临床上，针刺合谷、内关分别进行头部、颈部、胸部、腹部和四肢手术也都能取得成功的效果。

③ 同一穴位或同一处方在同条件下，对针刺麻醉的各种作用的影响不是绝对的 例如机体的功能状态不同，同一穴位或同一处方针刺麻醉效果的优劣可有明显差别。不仅如此，机体的功能状况不同，针刺效应的方向也可能绝然不同。例如，针刺同一组穴位，对针刺麻醉前血压下降到休克状态的病人有升压作用，而对高血压者则有降压作用。

13 针麻的临床效果

自1958年针刺麻醉创造以来，几乎各种类型的手术如颅脑、五官、颌面、颈部、胸部、腹部、四肢和垂危休克病例等都先后采用过针刺麻醉，其成功率一般可达80%～90%左右。但在不同的手术中，针刺麻醉的效果不尽相同，根据全国颅脑、青光眼、甲状腺、肺、胃、子宫等临床上万例的统计，可将针刺麻醉效果分为三类：

第一类 针刺麻醉效果稳定，并已通过省市和部级成果鉴定，有一定规律可循，可以推广的手术有甲状腺手术、前颅凹手术、颈椎前路手术、剖腹产手术、拔牙术、输卵管结扎术、肺切除术。

第二类 针刺麻醉可作为一种麻醉方法，但效果尚不稳定的手术，或已接近效果鉴定的手术，如上颌窦根治术、阑尾切除术、子宫切除术、斜视矫正术、胃大部切除术等。

第三类 应用针刺麻醉效果较差的手术，如四肢骨科手术、会 手术等。 针麻所产生的一切临床作用都具有一定的生理限度和个体差异性 以镇痛作用为例，针刺穴位只能在一定范围内提高痛阈和耐痛阈、降低痛反应，因此单纯依靠针刺所产生的镇痛作用，一般来说并不能完全解除由于手术创伤而引起的疼痛，即所谓镇痛不全，而且针刺麻醉的镇痛作用存在着显著的个体差异。

作为一种临床麻醉方法来说，针刺麻醉还存在着肌松不够和内脏牵拉反应。这是不足之处，有时需要采取适当的药物予以辅助。

14 针麻相关书籍

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呕吐是胃内容物反入食管，经口吐出的一种反射动作。可分为三个阶段，即恶心、干呕和呕吐，但有些呕吐可无恶心或干呕的先兆。呕吐可将咽入胃内的有害物质吐出，是机体的一种防御反射，有一定的保护作用，但大多数并非由此引起，且频繁而剧烈地呕吐可引起脱水、电解质紊乱等并发症。　反射性呕吐　　消化系统：咽部刺激（如人为的刺激）、急性胃肠炎、慢性胃炎、消化性溃疡活动期、急性胃肠穿孔、幽门梗阻、大量出血、胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、急性肠炎、急性阑尾炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死件肠炎、急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化晚期、急性慢性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫病、急性胰腺炎、急性腹膜炎等。其他系统：泌尿生殖系疾病：输尿管结石、急性肾孟肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等；心血管疾病：心肌梗死、充血性心力衰竭等；眼耳疾病及其他：青光眼、屈光不正等。　　中枢性呕吐　　神经系统：偏头痛、脑膜炎、脑出血、脑栓塞、高血压脑病、脑肿瘤、脑震荡、颅内血肿、癫痫持续状态等；感染性疾病：急性病毒、支原体、立克次体、细菌、螺旋体或寄生虫感染；内分泌与代谢紊乱：妇女早期妊娠、尿毒症、肝性昏迷、低血糖症、糖尿病酮症、代谢性酸硷失衡、甲亢危象、肾上腺皮质功能减退、营养不良、维生素缺乏症。其他：休克、缺氧、急性溶血、中暑、高热等；许多药物有恶心呕吐的副作用：阿朴吗啡、雌激素与避孕药、乙酸水杨酸制剂、链霉素、卡那霉素、新霉素、庆大霉素、氯霉素、红霉素、异烟阱、降糖灵、保泰松、苯妥因钠、各种抗癌药物等；中毒：酒精、硫酸铜、铅、砷、砒、苯、苯胺、一氧化碳、有机磷等中毒；最后，还有神经性呕吐。　　前庭障碍性　　迷路炎，美尼尔病，晕动病　　神经官能性　　胃神经官能证，癔病　　对呕吐的初步综合判断　　如果您或家人、同事、朋友发生了恶心呕吐，倘若您能根据发病情况初步判断一下其原因和归类，就能做到去医院时挂什么科的号心中有数，并在向医生叙述病情时详细周到而又准确。　　了解病史　　餐后近期内出现呕吐，并有骤起的集体发病情况，先应考虑食物中毒。活动期消化性溃疡位于幽门，因该处水肿、充血、痉挛，也常导致餐后呕吐；神经性呕吐多在餐后即刻发生。在餐后较久或积数餐之后才出现呕吐的，多见于消化性溃疡、胃癌等引起的幽门、十二指肠慢性不全梗阻。　　呕吐发生时间 晨间呕吐在育龄女性应考虑早孕反应，有时也见于尿毒症或慢性酒精中毒。有些鼻窦炎因分泌物刺激咽部，也有晨起恶心和干呕。夜间呕吐多见于幽门梗阻。　　呕吐的特点 一般呕吐常先有明显恶心，然后出现呕吐。但神经性呕吐可不伴有恶心或仅有轻微恶心，呕吐并不费力，甚至可以随心所欲地呕吐。高血压脑病或颅内病变引起颅内压增高时，也常常没有恶心而突然出现喷射状呕吐。　　呕吐物的性质 幽门梗阻的呕吐物含有隔餐或隔日食物，有腐酵酸臭气味。呕吐物中含有多量**苦味胆汁，多见于频繁剧烈呕吐或十二指肠乳头以下的肠梗阻。大量呕吐多见于幽门梗阻或急性胃扩张，一次呕吐可超过1000ml。呕吐物有大便臭味的可能是低位肠梗阻。呕吐大量酸性胃液多见于高酸性胃炎、活动期十二指肠溃疡或胃泌素瘤。呕吐物呈咖啡样或鲜红色，考虑上消化道出血，请参看呕血与黑便。　　呕吐伴有腹痛 伴有腹痛者，首先应考虑急腹症，要及时就诊。请参看腹痛。慢性腹痛可在呕吐之后获得暂时缓解，可能是消化性溃疡、急性胃炎或高位肠梗阻；但在胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫病、急性胰脏炎等，则呕吐一般不能使腹痛得到缓解。　　呕吐伴头痛与眩晕 伴有头痛，应考虑高血压脑病、偏头痛、鼻窦炎、青光眼、屈光不正等。伴有眩晕者可能是梅尼埃病、迷路炎等，还需要了解是否由硫酸链霉素、卡那霉素、新霉素或庆大霉索等药物引起。　　另外 对恶心呕吐伴有厌食、疲乏，甚至出现黄疸，应该警惕是否为病毒性肝炎，及时就诊并隔离。在育龄女性必须了解月经情况，如果未经避孕（或避孕失败）而超过4周尚未行经者，要考虑是否为早孕所致的恶心与呕吐。我在临床上曾遇到一位36岁的妇女，因恶心呕吐两月，四处看医生，天天服中西药，就是无效。后来了解到她月经已三月未行，因为“上环”了，因此之前的医生没有考虑妊娠、我嘱其做子宫B超，结果发现，怀孕两个多月了。自愿人工流产后，恶心呕吐的症状完全消失。还有一位40岁妇女，反复呕吐4个月，四处投医，遍服中蒙西药，无效，延医与我，体检时发现贫血征，即嘱其做肾功能全项，结果，BUN、SCR数倍于正常，原来，她的呕吐是由于肾病综合症导致的电介质紊乱和酸碱失衡引起。　　与呕吐在临床上十分常见。多因消化系统本身病变所致，也可因消化系统以外的全身性疾病导致。要想对恶心与呕吐作出正确诊断，需要去医院进行全面系统的检查。反复和持续的剧烈呕吐多引起严重并发症，故应该予以重视，及时到医院检查治疗。　　呕吐的发生机制：　　胃窦与幽门区收缩关闭，胃逆蠕动，胃体与胃底张力减，低继贲门开放，最后膈肌和腹肌的突然收缩，腹压骤增，使得胃的食糜通过食道、咽部而排出，过强烈的呕吐也可以把部分小肠的食糜也吐出来。呕吐能够把有毒的物质或者异物排除体外，对于人体是有益的，但是过度的呕吐容易造成机体电解质平衡紊乱，如代谢性碱中毒，注意补充一些酸性物质，尤其是小儿和老年人。

1、对发热伴颈部淋巴结肿大的青少年患者，如抗生素治疗无效，要想到坏死增生性淋巴结病的可能。

2、对中老年昏厥患者，要优先考虑心源性的(冠脉或恶性心律失常)，不管既往有无类似发作史。

3、以消化道症状为主诉的中青年患者，要想到急性重症心肌炎的可能。

4、老年纳差的，会不会是吞咽困难？让他笑一笑，是不是面具面容哟!

5、气促、头晕的，尤其是看上去性格不成熟的青少年、中青年女性，看看嘴唇是否绛红(不是口红，比口红的颜色鲜亮)，可能是碱中毒哟(癔症的呼碱和急性胃肠炎的代碱)

6、眩晕、呕吐的，要防小脑出血、梗塞！

7、年轻男性患者，既往有高血压，突发腹痛，高热，低血压性休克。应该要想到嗜铬细胞瘤出血坏死以及嗜铬细胞瘤所导致的胃肠道增殖性闭塞性动脉内膜炎。

8、腹痛在夜晚，常是胆石症胆绞痛，肾结石肾绞痛好发时段，成年者多有发作史；初次发病者注意急性阑尾炎诊断。

9、静脉输入过头孢类药物，饮酒后发病症状，注意是双硫仑样反应。

10、手外伤2区屈肌腱断裂应考虑指神经损伤可能。

11、胸外伤，胸腔开放均需手术，应考虑肋间血管损伤可以引起失血性休克- 死亡!

12、凡颌面以下脐以上疼痛一律做心电图。

13、突发辗转不安伴心率血压变化(升高或降低)，背部不适应首先考虑主动脉夹层分离。

14、要让你的诊断能解释病人所有的症状、体征、辅助检查结果，否则应怀疑诊断的正确性。

15、皮肤痛觉过敏，应考虑早期带状疱疹的可能。

16、对否认自己受伤又反复问同一个问题的创伤患者，颅脑肯定有问题。

17、有纹身的心跳呼吸骤停患者，要考虑到毒品中毒可能。

18、心跳呼吸停止后仍口唇面色红润者，应考虑氰化物中毒可能。

19、夜间发作性呼吸困难、心脏彩超正常者，应考虑反流性食管炎可能。

20、不要让别人左右你的情绪，认真细致工作、真诚对待每位患者，可预防医患纠纷。

21、高空坠落伤应注意有无颈椎骨折，由于身上的其他创伤可使椎体压痛减轻。

22、中老年急腹症，症状体征又“四面不靠”，腹胀明显，要想到血管因素。

23、胸痛、背痛只要还有臀部痛的，一定要想到夹层!

24、对于女性的腹痛，只要是16岁以上一律查HCG。

25、50岁以上病人首次以呼吸困难就诊--首先考虑心源性!

26、顽固性的咳嗽一定要问问患者有无在服用血管紧张素转换酶抑制剂类的降压药，卡托普利之类的。

27、甲沟炎拔甲术时边缘甲床一定要搔刮破坏，否则还会复发。

28、没有一定条件(C臂机，或好几个同事)不要轻易去取体表异物，它不像你想象的那么简单。

29、异物刺伤，一定要拍片，会有异物残留体内的可能!

30、莫名其妙的呕吐要想到怀孕、尿毒症。

31、突发不明原因腰背疼痛，伴发热、黄疸者，高度支持溶血危象。

32、不论多大年纪的病人，不论住院病人还是急诊首诊病人，任何表现的突发意识改变，立即测个血糖总不会有错。

33、任何你判断情况可能不稳定的患者，立即建立一条静脉通道总是不会错的。

34、 急性心源性脑缺血综合征后，心电图可出现巨大的倒置T波伴明显的QT间期延长，或有巨大的双相T波，发生原因不明可能与脑缺血发作时极度的交感神经兴奋有关。如果心电图未能记录到室颤发生时的心电图，而仅有巨大倒置的T波，并结合晕厥或抽搐的发作，也可推断是恶性心律失常引发了脑缺血综合征。

35、有心脏病史的外伤患者一定要做心电图，因为外伤可能诱发心梗。

36、持续腹痛，无固定压痛点，常规辅助检查又无阳性结果，可能是肠系膜血管疾病。

37、主动脉夹层患者可没有明显胸背痛，表现为腹痛，脏器缺血引起。

38、外伤后X线检查阴性的患者一定要告知其复查，尤其可能肋骨骨折，踝腕部一些有可能当时看不出来的部位，免得患者事后说你没诊断出来。

39、排颈椎的X线片一定不要忘了开口位。

40、任何可能造成腹部损伤的外伤患者不管当时超声多正常患者状态多好一定要交待留观复查，很有可能复查结果令你大吃一惊，或出一身冷汗。

41、不要依赖放射线医生的报告，他们有时会出错，所以不管多忙，一定要自己仔细看片子 。

42、套用一句豪斯医生里面的经典台词：“everybody lies!”有时候患者提供的病史或隐瞒或误导，要相信自己看到的，查到的。

43、教科书上讲的什么年龄易发什么疾病只是个统计数字，实际临床上会碰到好多奇怪的不相符的病例，所以思维要开阔，什么都是有可能的。

44、急性胸痛考虑急性下壁心肌梗塞的病人，一定要加做右胸导联，因为V3r-V5r诊断右室梗塞敏感性特异性均高，但是持续时间短，很多时间只能在急诊室心电图中出现。

45、操作完气管插管，医生一定要在确定气管插管准确在位和患者得到有效通气才能离开或交班。

46、 脑梗的不要随便降血压，收缩压不超过200的可以不理他。

47、PCI术后病人下床活动时突然出现胸闷气短伴全身大汗，血压下降等情况，千万不要忘了考虑肺梗塞。

48、急性起病四肢无力 查血钾 心电图。

49、考虑脊髓病变一定要检查脊柱有无压痛。

50、老人腹痛要警惕胆源性胰腺炎。

51、青霉素过敏要注意其潜伏期。

52、外伤病人诉眼睛不舒服，或视力下降，在进行常规的颅脑CT，视神经管CT等的同时，千万不要忽视眼科会诊，可能的东东太多了，视网膜剥离，球后出血，诱发青光眼。

53、外伤病人初次检查腹部无异常，夜间诉腹痛，在考虑常见的肝胆脾肾等外伤的同时，一定得警惕外伤性动脉瘤。

54、幼儿外伤，首次CT无异常，或仅有颅骨骨折，夜间千万不要怕把幼儿吵醒，不要被幼儿的家属阻扰，一定要定时叫醒幼儿，当心颅内迟发血肿，因为幼儿开颅手术死亡率奇高。

55、青少年若突发腹痛、呕吐、乏力，要测血糖，警惕糖尿病酮症酸中毒。

56、糖尿病患者突然食欲下降，也要警惕酮症酸中毒。

57、呼吸停止，瞳孔散大的年轻患者不能过早下定论，及时有效的呼吸支持可能逆转。

58、有机磷农药中毒的病人要仔细清洗头发、皮肤，防止毒素再次缓慢吸收。

59、昏迷病人可能的十种原因——脑间解毒尿，滴滴心肝肺。

脑—脑病；间—癫痫；解—电解质紊乱；毒—中毒；尿—尿毒症；滴—低血糖；滴—低血压；心—心脏病；肝—肝昏迷；肺—肺性脑病。

60、服用地高辛病人出现黄绿视、心律失常一定查地高辛血药浓度，警惕地高辛中毒。

61、深静脉置管术后应检胸片查看管头位置，除外气胸。

62、对于外伤的病人体格检查，尽量做到暴露充分。

63、对于醉酒后可能有外伤的意识障碍患者，千万不要用“他只是喝醉了”去思考。因为病史不清，好多酒精过量的临床表现，如低血压，神志不清、瞳孔反应都同时可以是颅脑损伤、脏器出血的表现，要慎之又慎。

64、对于腹痛患者，下初步诊断后，仍要反复观查腹部情况。因为据统计，腹痛初诊只有30%是确诊的。

65、脑出血或脑外伤病人收缩压未高于180mmHg时不要轻易降压啊!

66、对于症状性癫痫特别是癫痫持续状态的病人，在积极应用AEDs效果不佳时，应该考虑到该患者是否有高血糖或者低血糖的存在，及时检查并予以纠正往往能够迅速缓解症状。

67、对于老年人出现不典型的头晕、头痛、精神症状、单肢无力以及记忆力减退等，应当想到慢性硬膜下血肿的可能，注意追问是否在半月左右或者更长时间有外伤史，并常规行头颅CT检查。

68、排除其他原因的突发低血压，不要太相信貌似“正常”的心电监护，做个床边心电图，可能有意想不到的发现——室性心动过速。

69、轻度眩晕，精神萎，男性要多考虑小脑卒中，反之眩晕重，精神尚可，女性，外周性眩晕可能性大。

70、如果单纯的CK高，别忘查甲状腺功能。

71、夏季高热病人，不要忘记乙脑、毒痢、中暑可能。

72、清创缝合时一定要用手触摸探查伤口内情况，以免透明异物残留。

73、久治不愈的干咳病人，要考虑咳嗽变异性哮喘可能。

74、 面对抬入的或救护车送入的或家属非常紧张的急诊病人你要做的是：

1 吸氧(百草枯除外);

2 生理盐水建立静脉通路;

3 心电监护伺候;

4 评估生命体征，尤其是呼吸和循环;

5 若生命体征平稳可安抚家属及患者并询问病史，完善相关检查做出初步诊断及治疗;

6 若生命体征不平稳立即给予紧急处理，通知护士准备好抢救，该会诊的马上会诊，能床边检查的项目尽快检查，同时简明扼要的向家属说明情况，告知病危抢救有生命危险；

7 禁忌不评估生命体征就盲目外出检查;

8 遇特殊情况(无人陪护，没钱，车祸，有纠纷苗头，疑为被害，投毒等情况)一定记得向上级医生或医务处或总值班汇报;

9 遇突发局面混乱或失控时，尽快躲避，防止被打，同时手机汇报医院相关部门。

75、老年人突发心衰休克恶性心律失常，要排除急性心梗。

76、大腿小创口刀伤，志尚清醒的病人，要带手套用手指进去探探是否有伤及股动脉可能。

77、腹部小创口刀伤，伴低血压，低脉压，快心率患者要考虑是否有心包积血可能。

78、住院卧床患者起床后突发呼吸困难、胸痛或呼吸心跳骤停，需高度怀疑肺动脉血栓栓塞。

79、机械通气患者突发氧合下降、呼吸困难，尤其在呛咳、吸痰后需高度怀疑气胸，因情况紧急，可行试穿抽气。

80、老年患者的肠穿孔、急性腹膜炎完全可能无腹痛、腹肌紧张、腹部压痛、血象升高等表现，诊断性腹穿往往能发现此类患者休克的原因。

81、中老年病人，高血压病史，突发头晕加重，四肢肌力及肌张力正常，不一定就是单纯血压升高，也可能发生了腔隙性脑梗，千万不要开点降压药就放病人走了!

82、定位不明确的腹痛，即使无板状腹，如伴肠鸣音消失，高度考虑胃肠穿孔。

83、凡35岁以上，上腹部以上疼痛不适的，均应做心电图(女性绝经后)，已有血的教训。

84、育龄女性在拍片前一定要问是否怀孕！而且要记录在病历上，免得不必要的麻烦。

85、药敏史、月经史绝对要在病历上写清楚;病情变化随时记录，用药检查三思而行，多请示，多看病人几回；教授常常教导：能做的检查，一定要做；能不处理的，就不要处理了。

86、创伤病人按“CRASH PLAN”顺序体查，不容易漏项，体检后方可写体查，特别是心肺听诊，没做的不要胡乱臆测；三基基础一定要牢固!

87、多掌握些危重病学评分，病情轻重心里有数，但不能绝对盲目相信指南。

88、一定要亲自诊查病人，他人未必可靠，时常有意外的收获。

89、同事、患者关系要搞好，最坚强的盾可能从内部攻破，三分真病，七分心病，认着体贴照顾好病人；保护同行，保护自己，保护病人。

90、身边有记录本、数码相机、U盘，把身边重要的资料留下来，经常整理，收获不小。

91、看病后，多总结、多看书、多查文献，设立专题，建立团队，逐一攻破。

92、善待实习、进修医生和护士，没准人家一句话就是你的救命稻草;想想当初自己是怎么过来的。

93、治疗效果特好的甲亢一定要注意排除合并桥本甲状腺炎。

94、学龄前期儿童阵发性脐周痛伴发热要注意肠道寄生虫病伴感染。

95、青少年或学龄期儿童腹痛要注意过敏性紫癜(腹型)注意查体。

96、老年人腹痛如果症状重于体征，B超心电图无异常要注意可能肠系膜栓塞小肠坏死，如果有房颤就更要注意了。

97、青年女性，昏迷但生命体征平稳，各项检查正常，瞳孔大偶有烦燥要注意迷幻药(氯胺酮类)中毒。

98、对于全身乏力的患者，除了查血钾，血糖外，还应该查T3、T4、TSH，有时候甲亢也可以低钾。

99、年青患者忽然面色苍白，低血压，要考虑到急性消化道出血。

100、对呼吸困难，呼吸不快，肺部没啰音，呼气相没延长，神智不清的患者，不能排除哮喘，一定要问其家属有没有哮喘病史，有可能是重症哮喘。

101、腹痛病人，肾区扣痛，B超提示结石的病人，不能想当然就是肾绞痛，有时很有可能是阑尾炎，胰腺炎或其它疾病，要注意观察排除其它疾病，检查最好多做。

102、婴幼儿气促，首先看是不是鼻屎多而塞住了。

103、老年患者肺炎，不一定有气促咳嗽，有时仅表现为纳差，要注意肺部听诊。

104、上腹痛总是在平卧位时发作，站起来后好转，注意滑动型食管裂孔疝!

105、眩晕，头昏，头晕，晕厥鉴别要明确。

眩晕：机体对于空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍。表现为突发性的自身或外物按一定方向的旋转，浮沉，漂移或翻滚感。

头昏：以头脑昏昏沉沉不清晰感为主。

头晕：间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳定感。

晕厥：突然发作，意识丧失时间段，不能维持正常姿势或倒地，在短时间内恢复。

106、急腹症的病人，若先发热或呕吐，然后才出现腹痛，一般不符合急性阑尾炎。阑尾炎症状往往按下列次序出现：脐周或中上腹部疼痛，恶心、呕吐，腹痛转移或集中在右下腹，右下腹明显压痛--体温升高---白细胞增高与核左移现象。

107、女性患者，如出现急性腹痛，除前面多位战友提到的要验HCG外，还要问问问白带情况，如果有发热，白带增多、型性状改变、异味，需考虑急性盆腔炎可能。

108、出现5P症时需要考虑到腹主动脉夹层骑跨髂总动脉。

109、注意给病人常规做大便隐血试验，会减少漏诊和误诊。

110、对于四肢无力的患者，有多尿、高血压时，要想到原发性醛固酮增多症。

111、冠心病患者突然出现胸闷气促，不能仅仅往左心衰方面想，要留意气胸，注意双肺呼吸音变化，教训教训。

112、剧烈头痛病人做头CT正常者不能排除蛛网膜下腔出血，可能是量少未显影。

113、抽搐大发作既往无癫痫病史的患者要考虑毒鼠强中毒。

114、低钾血症要想到是否有钡中毒。

115、腹痛患者常规查尿液分析，要想到糖尿病酮症所致腹痛可能。

116、符合肠梗阻症状者要想到是否为嵌顿疝所致，查体要充分暴露腹股沟区。

117、上腹痛也可能是气胸的唯一症状。

118、高血压患者反复发生皮疹，尤其伴有舌肿胀者，应注意ACEI的血管神经性水肿。

119、腹痛急诊，以手捂腹者考虑外科性腹痛;腹痛急诊，以手压腹者考虑内科性腹痛。

120、有糖尿病史，不明原因昏迷者，城市患者首先排除低血糖，农村患者首先排除高渗性昏迷或酮症酸中毒(前者经济条件较好，多长期服药;后者经济较差，常未用药)。

121、不明原因反应迟钝的老年患者，首先排除脑血管意外，其次排除肺部感染。

122、年轻女性情绪变化后大声呼叫呼吸困难者，首先排除过度通气综合征。

123、查看心电图时，先看心律而非心率。

124、胸痛鉴别诊断中按 “严重性、紧急性和预后好坏”排序，排在最前的几个病种是：主动脉夹层瘤(破裂)---急性大面积心梗---肺大血管栓塞---张力性气胸---急性心包填塞---膈疝---胸部肿瘤。另外注意腹部膈下病变导致胸痛的病变。

125、外伤患者迅速判断病情时首先要排除的疾病有：“脊髓损伤、颅脑损伤、胸腹部闭合伤(心、肺、肝脾肾)、骨盆挤压伤(尿道损伤或髂部血管损伤引起的失血性休克)”。

126、脐周痛、腹泻的患者一定要看看是否有皮疹，警惕过敏性紫癜，注意与急性阑尾炎鉴别。

127、临床常见育龄女性，小便后突发下腹部疼痛，呈剧疼，B超提示卵巢囊肿楴扭转，当然还需排除结石。

128、昏迷查因：AEIOU 低低糖肝暑

A-脑动脉；E-精神神经； I-传染病； O-中毒； U-尿毒症；低-低血糖 ；低-低血压底血钾； 糖-糖尿病 ；肝-肝病； 暑-中暑。

129、咯血，呕血，不要忘了检查口腔，不除外口腔出血情况。

130、急诊高血压，既往无病史，请稍为观察片刻，不要急于减压，那可能只是假象。

131、上腹激烈疼痛，请查肝胆脾B超：腰腹痛弯腰来诊，请查泌尿B超;痛来痛去痛到右下腹，阑尾B超跑不了。

132、**模样腹痛来诊，要查HCG、妇科B超；**模样昏迷来诊，先考虑酒醉或迷幻药过量处理，但不要忘了去查个头CT。

133、“一旦得骨髓炎，永远得骨髓炎”：探讨疾病预后问题;鉴于骨髓炎感染的类型和特征，其随时都可能复发。但骨髓炎确切的复发率并非100%。

134、“骨髓瘤的3个无：无发热、无脾肿大、无碱性磷酸酶升高”：探讨疾病诊断问题。通常在血液系统肿瘤中，发热和脾肿大是常见的症状，但是无并发症的骨髓瘤不然。

破坏骨骼的肿瘤可导致碱性磷酸酶升高，但骨髓瘤中碱性磷酸酶不高。如果患者出现发热，则存在感染;如果有脾大，需要考虑淀粉样变性或者POEMS综合征：碱性磷酸酶升高。则考虑有骨折。

135、如果一个COPD患者有杵状指，应该检查CT，不伴有肿瘤的COPD很少出现杵状指。

136、40岁以下的帕金森患者应查肝功能，需要考虑Wilson病的可能。

137、慢性对称多发关节炎如果不累及臀部和双肩，可能为痛风。

138、对于缺铁的成年患者，除非可以证实为其他疾病，否则该患者存在出血。

139、只有10%的肺栓塞起源于上肢;因为上肢静脉有更多的组织型纤溶酶原激活物。

140、如果一个胸疼患者出现“休克样表现”伴有血压升高，那么诊断应该是主动脉夹层。

141、如果无牙疼患者发生肺脓肿，除非可以证实是其他疾病，否则是肺癌。

142、结核性胸水病人治疗中，出现双下肢迟缓性瘫痪，除考虑低血钾，异烟肼所致周围神经炎，还要考虑格林-巴利综合征和胸/腰椎结核。虽然椎体结核少见，但教训深刻。

143、昏迷谨防低：低血压、低血糖、低血钠、低血钾、低血氧、低PH。

144、水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留。

祖国医学虽无高血压病名，但根据高血压病的症状表现：头晕、目眩、耳鸣、健忘、失眠、心悸、心烦、头面烘热或脊背升火、神倦、腰膝酸软、下肢浮肿、足胫不温、小便频清、妇人带下清稀等症状，应属中医“眩晕”“头痛”“肝风”“中风”等病证范围。今选朱师治疗经验和特色，加以浅析以飨同道。

1、气虚痰瘀证候见，双降汤拟屡效验

朱师指出：“高血压病因病机虽有多种，但总以肝肾阴阳平衡失调，阴虚阳亢为主要关键，临床证实气虚夹痰瘀亦是高血压之主要病机之一”。故朱师自拟“双降汤”药由水蛭05～5g（粉碎装胶囊吞）生黄芪、丹参、生山楂、稀莶草各30g，广地龙、当归、赤芍、川芎各10g，泽泻18g，甘草6g组成，治疗气虚、血瘀、痰浊兼夹之症，此型高血压患者往往伴高血粘，高血脂。盖气虚则血运无力，血流不畅久而成瘀；气虚则运化无能，膏梁厚味变生痰浊，乃致气虚痰瘀互为因果。如脂浊粘附脉络血管，络道狭窄，遂成高血压，脂浊溶于营血遂成高血粘，故变生诸症。当代临床家邓铁涛老师曾谓“从高血压病的证候表现来看，其受病之脏主要属于肝的病变”。高血压病多因情志失调而发生发展，情志失调则肝气郁结，血脉瘀滞。临床观察发现，高血压病的发生和变化多不同程度受情志因素的影响。因肝主疏泄，调气机，畅情志，肝之疏泄功能正常，则气血畅行无阻，血压即可保持正常。若情志失调，肝失疏泄，气机郁滞，一则瘀血内生，二因木郁则土壅，土壅则枢机失转，当升者不升，当降者不降。张锡纯指出：“肝气不升则先天之气化不能由肝上达，胃气不降则后天之饮食不能由胃下输”故痰浊内生。临床所见气虚夹痰瘀即是高血压病常并发心、脑、肾、眼底病变的诱因。如心绞痛，心肌梗塞，脑血管意外，肾动脉硬化血管病，眼底病等。这些并发症的发生均和气虚，兼夹痰瘀密切联系。气虚兼夹痰瘀是高血压病的重要病机之一，亦被现代医学之病理学研究所证实，气虚夹痰瘀之病机从血液流变学和微循环的角度看，高血压病患者存在着血液流变学的浓、粘、聚、凝的异常变化和微循环障碍。临床所见高血压病多发生在男女更年期前后，有病程较长，反复发作，迁延难愈的特点，这又和中医学的年老久病，多虚、多痰、多瘀的规律相吻合。因此朱师从气虚夹痰瘀着眼，创“双降汤”治疗高血压、高血粘、高血脂是经得起中西医，理、法、方、药推究的治疗高血压、高血粘、高血脂的特色和临床宝贵经验。方中用水蛭、地龙破血逐瘀为主药，合丹参、当归、赤芍、川芎活血通脉，生山楂、泽泻、稀莶草降脂泄浊之外还有去瘀降压之效，重用黄芪补气降压，取其双相调节之妙，补气则血行畅达，补气则可免除破瘀伤正之弊。更要提及的是黄芪降压和升陷之理，此乃“双相作用”，如何掌握升降之机？邓铁涛老师曾介绍经验说：“黄芪轻用则升压，重用则降压。为什么药理研究只得一个降压的结果？因为动物实验都是大剂量用药进行研究的”。邓老治低血压，在补中益气汤中仅用生黄芪15g，治气虚夹痰瘀型高血压黄芪用30g以上。临床研究证明本方具有改善微循环，增加血流量，改变血液粘稠度，改善脂质代谢等作用，服后既可降压降粘，降脂通脉，防止心脑血栓梗阻，又能减肥轻身，笔者仿朱师之法，历年来治疗高血压合高血粘并高血脂病例甚众，均收满意疗效。兹举病案一例，以举一反三，曾治施某，男，58岁，形体肥胖多年，高血压8年病史，因头昏而重，全身乏力、口干，血压波动在170～210/110～130mmHg，四肢常有麻木，视物模糊，近旬日前加重而住某医院，入院检查，血压200～130mmHg，血粘度高粘（++++），总胆固醇95mmoI/L微循环重度障碍，舌红苔薄白，根微腻，脉细涩。诊为气虚夹痰瘀，投“双降汤”原方10剂，配合“降压洗脚汤”五剂（一剂用2天每日一次）服完10剂后，复诊诉头昏重，全身乏力等诸证消失，自觉腹肌肥大较前减小，去“降压洗脚汤”守内服方30剂停药观察10天，一切正常，血压稳定在130～160/100～110mmHg。复查血粘度正常，总胆固醇35mmoI/L，微循环基本正常，腹围减少6cm。原方稍于增减嘱隔日一剂以巩固疗效，再嘱注意饮食宜忌，守服一段时间。追访3年血压稳定在正常范围，。（此方水蛭用量因人而异，少则05g多则3～5g，故不标出）

2、阳亢 肝风证候见 镇肝熄风重酸敛

朱师指出“镇肝熄风汤并非对所有高血压均有效，其适应证为肝肾阴虚，肝阳上亢，或肝风内动，气血逆乱并走于上之上实下虚证”。张锡纯云“肝木失和，风自肝起，又加肺气不降，肾气不摄，冲气，胃气又复上逆，于斯脏腑之气皆上升太过”，张氏此说乃识得高血压病只是一种标象，其病机乃是多脏腑关系失调之故，与肺胃冲气，肾虚皆有关系，所拟“镇肝熄风汤”决非 头痛医头， 脚痛医脚。和今之时医见高血压则单纯降压不可同日而语，此方标本兼治诚为独识卓见。张锡纯方解云：“重用牛膝以引血下行，此为治标之主药。而复究病之本源，用龙牡、龟板、白芍以镇肝熄风，赭石以降胃降冲，玄参、天冬以清肺气，肺中清肃之气下行，自能镇制肝木”。朱师深究张氏力主酸敛以救欲脱之侯，元气之虚，阴阳失和，心火暴甚，本气自病，湿土生痰，水不涵木等治肝独识卓见，结合清代善用乌梅敛肝的“知梅学究”刘鸿恩经验，在“镇肝熄风汤”中用乌梅易白芍，因白芍敛肝力微，故重用乌梅以敛肝阳、肝风，使“镇肝熄风汤”添上敛肝熄风之猛将，颇能提高疗效。确有画龙点睛之妙。朱师在“中风篇”用“镇肝熄风汤”去麦芽、茵陈、川楝子乃因考虑中风证兼夹痰瘀或肾虚等因，而用“镇肝熄风汤”治肝阳上亢，肝风内动之高血压病则不去麦芽、茵陈、川楝子，乃因朱师遵张氏之说“盖肝为将军之官，其性刚强，若但用药强制，或转激其反动之力。茵陈为青蒿之嫩者，得初春少阳生发之气，与肝木同气相求，泻肝热兼舒肝郁，实能将顺肝木之性。麦芽为谷之萌芽，生用之亦善将顺肝木之性使不抑郁。川楝子善引肝气下达，又能折其反动之力”。此论乃正合肝阳上亢或肝风内动之高血压病的治疗用药规律，亦是谨守原方之理。邓铁涛老师谓“治疗高血压，治肝是重要的一环”，朱师指出：“由于高血压的发病机制是以内因为主，其病变主要在肝，因此治肝，调肝，尤其是敛肝是治疗高血压的关键”。临床所用治肝之法如凉肝熄风，镇肝潜阳，滋补肝肾，养血平肝，益气养肝等常用治法，均须不忘敛肝舒脾，肝病宜敛不宜散，宜补不宜伐，正合“内经”治肝之旨。盖乌梅最能补肝且能敛肝，其敛肝的奇特效果是通过敛肝而达到疏肝理气，滋阴养血，补虚祛实，平熄肝阳肝风。既敛虚热，又敛实热。以乌梅易白芍是朱师法宗锡纯而用药独擅，“镇肝熄风汤”去麦芽、茵陈、川楝子治中风和谨守原方治高血压，（肝阳上亢或肝风内动型）的用药技巧，均证明朱师对张锡纯氏之用药法则除继承之外而颇多发挥。笔者仿朱师之法，亦可谓多年验证朱师之法，临床中颇多受益，正如邓老80年代初指出：“抢救老中医的学术与临床经验，已喊了二十多年，成绩并不使人满意，这是一个十分急迫的任务，应该主动去承担”。值此中医学术，振兴或西化堕落的存亡之际，笔者整理发表朱师的系例经验，愿和同道共享，以表赤子之心。

按：高血压是一常见病，多发病，不但老人有之，近20年来随着激素饲料喂养鱼类和禽畜，饮食结构合理性的破坏，青少年，中年人发病率大增，如何控制高血压病的发生和发展，应引起注意，某些中医受西化的影响，热衷于直接降压，忽视与发病因素有关的措施。只知单纯用直接降压药，一旦停药即反复发作。因此借此简谈饮食宜忌亦即防治常识。一要控制钠盐，调节饮食咸度。中医谓咸味入肾，但过咸则伤肾，肾受损后，肝木不得肾水的滋养，导致肝阴虚，则肝阳上亢，肝风内动，加剧或并发高血压。二要注重饮食结构，防止肥胖，中医认为肥胖就是病，少吃“激素饲料”饲养的鸡、鸭、鸽、猪肉、蛋类。少吃有防腐剂的饮料、方便面等。高血压病肥胖者多吃海带、海哲皮、蔬菜。要控制饭量，平素食量过大者，每顿进食八、九分为度，多食糙米或杂粮，如玉米、麦面等，节食糖类或动物脂肪如猪油、牛油、羊油、肥肉、骨髓等。高血压病人均应少食或不食动物内脏和高胆固醇食物如：脑、蛋黄、螃蟹、鳗鱼、带鱼、对虾等。多食萝卜及酸笋、豆制品、蔬菜等，更重要的是要坚持锻炼，散步、羽毛球、健美操、太极拳最为合适。三要戒烟、忌酒、少食辛辣之食物。控制七情，远房欲，调节阴阳平衡亦是防治高血压病的重要措施。以药粥辅助治疗亦是中医传统的方法，如芹菜粥（芹菜150g、米120g煮粥常食）、车前子粥（车前子60g布包煎汤代水煮粥，米120g）、菠菜粥（新鲜菠菜60g、米120g煮粥）、胡萝卜粥（胡萝卜120g切片，米200g煮粥常食）。总之中医治疗高血压病除辨证论治、用药熨贴之外，良医必须注重药外功夫。