根据年龄、肿物生长速度、体征及特殊检查、可初步判断肿瘤的性质,然后需手术探查和活组织检查方能确诊。, 腹膜后肿瘤来自不同组织,种类繁多,表现多种多样。后腹膜肿瘤可见于各种属的人,任何年龄均可发病,约10%的人发生在10岁以下,约80%显示恶性肿瘤特征。后腹膜肿瘤发展较慢,除淋巴瘤和成神经细胞瘤外,一般较晚才累及邻近器官和转移,故较迟才发现一些模糊的非特异的症状,现将常见症状及体征归纳如下:, 一、症状, 1腹部肿块
早期多无症状,在查体时或无意中发现,腹、背部不适或疼痛较为常见。多数患者先有腹部不适,晚期始有明显腹痛,少数有背痛、腹股沟区痛,阴囊性至膝痛。随肿瘤渐增大可出现相应的症状,如在上腹部可有饱胀,甚至影响呼吸;下腹部易有坠胀感。肿瘤生长慢适应性较强,症状就轻;肿瘤生长快,突然增大,有出血坏死,则出现胀痛或剧痛。, 2压迫症状
由于压迫脏器而产生的刺激症状,如刺激胃可有恶心、呕吐;刺激压迫直肠可出现排便次数增多或慢性肠梗症征;刺激膀胱则出现尿频、尿急;压迫输尿管则有肾盂积水;侵入腹腔神经丛可引起腰背疼痛、会阴部及下肢疼痛;压迫静脉及淋巴管可引起下肢水肿。, 3全身症状
恶性肿瘤发展到一定程度,可出现体重减轻,发热、乏力、食欲不振、甚至恶病质。如系嗜铬细胞瘤,因其分泌肾上腺素和去甲肾上腺素,可出现阵发性高血压。如肿瘤压迫胰腺可刺激胰岛素的分泌出现低血糖。, 二、体征, 在腹部相应区域可扪及肿块,其大小软硬度则与其发病时间以及肿瘤性质有密切关系。腹膜后肿物多为活动度受限。囊性肿物往往触及有囊性感。良性肿物征少而轻;恶性肿物体征多而生长快,如有压痛、腹水、下肢浮肿、腹壁静脉曲张等。压迫胆道时出现黄疸,压迫胃肠道时可有慢性不完全性肠梗阻症征。
(1)病史
①年龄与性别。
②诱因与经过。无痛而进行性增大可能是恶性肿瘤;生长缓慢,无明显症状多为良性肿瘤;短期或突然出现包块,尤其是外伤后或血友病、白血病、紫癜患者,应疑有腹腔出血、血肿或脓肿形成,血肿或脓肿常随病情好转而缩小或消失;包块时大时小或时隐时现,常提示空腔脏器梗阻或间断痉挛的可能。
③临床伴随症状。
(2)体征
①肿块的部位。一般根据肿块所在位置的解剖部位,可以判断肿块所属的器官。
②肿块的性状。
轮廓和大小:表面一般光滑且体积巨大、无明显疼痛或内腔管道梗阻多为良性;反之,表面呈结节状或不规则、体积不大,但已有累及器官的表现者,常提示为恶性,肿块界限不清者可能为炎性肿块。
质地:表面坚硬不平可能为恶性肿瘤,反之,表面光滑而坚韧者为良性;柔软有弹性提示为囊肿。
压痛:无压痛为良性,压痛不明显可能为慢性炎症,有明显压痛多为损伤性血肿或炎性包块。
活动度:胃、横结肠肿瘤及肝、脾、肾肿大而未发生周围粘连可随呼吸而活动,腹膜后及下腹脏器肿块,一般不随呼吸移动。
搏动:有搏动呈膨胀性,常见于腹主动脉瘤与三尖瓣关闭不全所致肝搏动。
肿块与腹壁的关系:腹壁内肿块表浅,明显向外隆起,边界清楚;腹内肿块不易触及;腹膜后肿块较固定,多在两肋较易触及。
(3)实验室检查
①血尿粪常规检查。白细胞升高,核左移为炎性包块,全血减少见于疟疾、脾亢;尿常规有助于泌尿系肿瘤的诊断;大便潜血阳性,提示消化道病变,而持续阳性,可能为胃肠道肿瘤;血沉增快见于结核与恶性肿瘤。
②肿瘤标记。甲胎蛋白、癌糖抗原19-9(CA19-9)、CA50 有助于消化道肿瘤的诊断。
③寄生虫抗原皮内试验。对血吸虫病、包虫病有辅助诊断价值。
④肾功能、肝功能、血清淀粉酶对判断肝、胆、胰、肾与肿瘤的关系有参考价值。
(4)特殊检查
(5)鉴别诊断
①腹壁肿块。其特点为位置较浅表,坐位或收紧腹肌时,包块明显,且随腹肌移动。当腹肌松弛时,包块不明显。相反,腹腔内包块在腹肌紧张时包块不明显,腹肌松弛时包块可触及。
②假性肿块。
充盈的膀胱:尿潴留时,在耻骨上部可触及圆形、隆起的肿块,续表导尿或排尿后肿块即消失。
妊娠子宫:成年女性,有停经史,其他妊娠征象及妊娠检查阳性。
疝:如腹股沟疝、股疝、脐疝等。其特征是腹压增加时肿块增大,时隐时现,咳嗽时可触及膨胀性冲击感,如内容物是肠管,可闻及肠鸣音。
结肠肠管或主动脉:腹壁脂肪少且肌肉薄而松弛的人,可在左下腹触及条索状结肠,较软,可推移活动;腹部中央、脊柱前可触及腹主动脉,它随心跳而搏动。
内脏下垂:如肾、肝等,须注意鉴别。
粪块:便秘患者可在盲肠、乙状结肠内触及肿块,清洁灌肠或通便后肿块消失。
建议:由于腹腔内特别是腹膜后器官的疾病和肿瘤可产生与本病类似的症状,故常需与脾肿大、胰腺囊肿或肿瘤、肾脏肿瘤、肾上腺肿瘤、肾盂积水和肝肿瘤鉴别。应用各种辅助检查技术的主要目的是了解肿瘤的部位、范围以及与毗邻器官的关系,有时尚可确定肿瘤的性质。腹部平片发现肿瘤内有骨骼、牙齿等结构,则可判断为畸胎瘤。纤维内瘤、神经纤维瘤或恶性神经鞘瘤有时可出现钙化。椎间孔扩大,甚至有骨质破坏,应考虑是神经纤维肿瘤。胃肠钡餐或钡灌肠检查有助于确定肿瘤与胃肠道的关系,主要征象是胃、肠移位或受压。为了解肿瘤是包绕还是推移肾脏、输尿管,常需作静脉肾盂造影,必要时做逆行尿路造影,甚至留置输尿管导管,以便术中辨认输导管。以往曾应用腹主动脉造影、下腔静脉造影、腹膜后充气造影等侵袭性检查技术对肿瘤定位,由于B型超声波和电子计算机断层扫描的普遍应用,这些检查对大多数病人已似无必要。因为电子计算机断层扫描能对肿瘤确切定位,明确肿瘤与周围脏器及大血管的关系,尚可早期发现肿瘤局部复发。
腹膜后间隙的范围颇广,它上达横膈,下至盆膈。肿瘤可来源于其中的脂肪、结缔组织、筋膜、肌肉、血管、神经、淋巴管和胚胎残留组织,因此,肿瘤的病理分类甚多,见表24-1。
表24-1 原发性腹膜后常见肿瘤的病理分类组织来源良性肿瘤恶性肿瘤一、间叶组织脂肪瘤纤维瘤平滑肌瘤横纹肌瘤血管瘤血管外皮瘤淋巴管瘤间叶瘤脂肪肉瘤纤维肉瘤平滑肌肉瘤横纹肌内瘤血管内皮肉瘤
血管外皮肉瘤淋巴管肉瘤间叶肉瘤二、淋巴组织假性淋巴瘤恶性淋巴瘤三、神经组织神经鞘瘤神经纤维瘤神经节细胞瘤嗜铬细胞瘤非嗜铬性副神经节瘤
恶性神经鞘瘤
神经纤维肉瘤
成神经细胞瘤、节细胞成神经细胞瘤
恶性嗜铬细胞瘤
恶性非嗜铬性副神经节瘤
四、尿生殖原性中肾瘤恶性苗勒氏混合性瘤
五、生殖细胞源性
良性囊性畸胎瘤
恶性畸胎瘤内胚窦癌
绒毛膜上皮细胞癌
六、组织来源不明囊肿、腺瘤未分化癌、异位组织癌、未分化内瘤
除少数腹膜后肿瘤,如嗜铬细胞瘤能分泌化学介质产生明显的临床症状易被早期发现外,绝大多数腹膜后肿瘤初起时无症状。当肿瘤逐渐长大,产生压迫症状,或被病人偶尔发现时始就医检查。最常见的的症状是腹块、腹痛,以及相应脏器受压迫和刺激所生的症状。
腹块常是被病人偶然发现,不伴其他症状。少数病人是与腹痛同时发现腹块。随肿瘤部位、大小及腹壁厚薄不同,腹块可小如胡桃、苹果,巨大者犹如胎头,甚至占据1/4腹腔。腹块固定,大多为广基,不能推动。囊性肿瘤常有囊性感。一般无压痛和腹肌紧张。
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