口腔执业医师口腔组织病理学：口腔颌面部发育

一般可将人出生前的发育分为三阶段：

　1增殖期：此期为自受孕至受孕后2周，包括受精、植入和三胚层胚盘的形成。

　2胚胎期：指受孕后第3～8周，此期分化出不同类型的组织并构成器官、系统，胚胎初具

　人形。口腔颌面部发育基本在此期完成。

　3胎儿期：受孕后第9周至出生。腭的发育在此期的开始阶段完成。

　第一节　神经嵴、鳃弓和咽囊

　一、神经嵴的分化

　胚胎发育的第3周，三胚层胚盘形成。发育中的脊索和邻近的间充质诱导其表面的外胚层形成神经板。其中轴处形成凹陷称神经沟，隆起的外缘称神经褶。神经褶的顶端与周围外胚层交界处称神经嵴。

　第4周，两侧神经褶在背侧中线汇合形成神经管的过程中，位于神经嵴处的神经外胚层细胞，未进入神经管壁，而是离开神经褶和外胚层进入中胚层，这部分细胞即神经嵴细胞。

　神经嵴细胞位于神经管和表面外胚层之间，形成沿胚胎头尾走向的细胞带，以后分为两条细胞索，列于神经管背外侧。胚胎第4周，神经嵴细胞发生广泛的迁移，演化成机体不同的细胞并形成许多重要组织成分。

　1神经系统组织：包括施万细胞(Schwann)，面神经的膝状节，舌咽神经的上节和迷走神经颈节，与Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ各脑神经相联系的自主性神经节、神经节内神经元周围的卫星细胞，脑膜。

　2内分泌组织：甲状腺的降钙素细胞、颈动脉体的化学感受器细胞和颈动脉窦的压力感受器细胞。

　3软硬结缔组织：迁移至头面部的神经嵴细胞形成该区大部分结缔组织，又称外胚间叶组织或外胚间充质。包括面部的骨、软骨、牙本质、牙骨质、牙髓、牙周膜、血管周细胞、血管平滑肌。横纹肌、腺体及皮肤脂肪组织的周围组织也来自神经嵴细胞。

　4皮肤组织：皮肤及粘膜的黑色素细胞、真皮

　二、鳃弓及咽囊的发育

　鳃弓和咽囊的发育与面部及颈部发育关系密切。

　胚胎第4周时，原始咽部的间充质迅速增生，形成左右对称的背腹走向的6对柱状隆起，称鳃弓。它们由头至尾端依次发生。相邻的鳃弓之间有浅沟，在体表者称鳃沟;在咽侧者称咽囊。

　鳃弓和鳃沟的外表面被覆外胚层;咽侧除第一鳃弓被覆外胚层外，由内胚层被覆。鳃弓内部中轴为原始中胚层，周围有迁移来的神经嵴细胞围绕。鳃弓内部逐渐分化出肌肉、神经、软骨、血管等。

　鳃弓、咽囊及其衍生物

鳃弓 肌衍化物 骨等衍化物 咽囊 咽囊衍化物

一 咬肌、腭帆张肌、鼓膜张肌、二腹肌前腹、下颌舌骨肌 上下颌骨、砧骨蝶下颌韧带、锤前韧带、麦克尔软骨 Ⅰ 中耳、咽鼓管

二 表情机、二腹肌后腹、镫骨肌、茎突舌骨肌 镫骨、茎突、舌骨小角、舌骨体上部、茎突舌骨韧带 Ⅱ 腭扁桃体

三 茎突咽肌 舌骨大角、舌骨体下部 Ⅲ 胸腺、下对甲状旁腺

四 喉部肌肉、咽缩肌 喉软骨 Ⅳ 上对甲状旁腺

五 胸锁肌、斜方肌 — Ⅴ 滤泡旁细胞

　　颈窦：第二鳃弓生长速度快，朝向胚胎的尾端，并覆盖了二、三、四鳃沟和三、四、五鳃弓并与颈部组织融合。被覆盖的鳃沟与外界隔离，形成的一个暂时的由外胚层覆盖的腔。以后的发育中消失。残余形成囊肿或瘘管。

　发育异常：

　1腮瘘：颈窦未消失形成颈部囊肿，如囊肿与外部相通即称鳃瘘，其开口可位于颈部胸锁乳突肌前缘任何位置。

　2先天性耳前窦道、瘘管。第一鳃沟和第一、二鳃弓发育异常时，可在耳屏前方形成皮肤的狭窄盲管或点状凹陷，多为先天性。

第二节　面部的发育

　一、面部发育过程

　起源：额鼻突、第一鳃弓

　(一)面突的分化

　胚胎第3周，发育的前脑生长迅速，其下端出现一个突起，称额鼻突，其下方为下颌突，第4周其外上方长出两个突起为上颌突

　口凹：胚胎第4周，额鼻突、上颌突、下颌突的中央形成一个凹陷，即原始口腔

　嗅板或鼻板：第4周，口咽膜破裂，同时额鼻突的末端两侧的外胚层上皮出现椭圆形局部增厚区。由于细胞的增生，边缘隆起，其外侧缘更明显，使鼻板中央凹陷，称鼻凹或嗅窝。将额鼻突分成三个突起1个中鼻突和2个侧鼻突。鼻凹将来发育成鼻孔;鼻板细胞形成鼻粘膜及嗅神经上皮。

　第5周，中鼻突生长迅速，其末端出现两个球形突起称球状突

　拉特克囊(Rathkepouch)：

　约在胚胎第3周末，在口咽膜前方口凹顶端正中出现一个囊样内陷，此囊不断加深，囊中的外胚层细胞增生并向前脑腹侧面移动并分化出垂体前叶细胞，此后囊退化消失。此囊的残余可发生颅咽管瘤

　(二)面突的联合和融合：

　第6周面突一面生长，一面与相邻或对侧的突起联合

　第7～8周联合完毕，颜面各部初具人形。

　面突及其衍生组织

起源 突起 软组织形成物 硬组织形成物

额鼻突 中鼻突

（球状突） 鼻梁、鼻尖、鼻中隔各软组织、上颌切牙牙龈 筛骨、犁骨、前颌骨、上颌切牙、鼻骨

侧鼻突 鼻侧面、鼻翼、部分面颊 上颌骨额突、泪骨

第一鳃弓 上颌突 上唇、上颌后牙牙龈、部分面颊 上颌骨、颧骨、腭骨、上颌磨牙及尖牙

下颌突 下唇、下颌牙龈、面 下颌骨及下颌牙齿

二、面部发育异常

　畸形主要发生在胚胎第6至第7周面突联合期。

　唇裂(cleft lip)：

　面裂(facial cleft)：横面裂、斜面裂

　第三节　腭的发育

　一、腭的发育过程

　腭指介于口腔和鼻腔之间的组织。胚胎早期原始口腔和鼻腔是相通的，腭的发育使口腔和鼻腔分开。由两个突起发育完成：前腭突(原腭)、侧腭突(继发腭)

　嗅囊：第6周时，由于侧鼻突、上颌突向中线生长，将中鼻突的两个球状突向中线推移，并使其相互联合，使鼻凹外口不断抬高，变成一个盲囊，称嗅囊。以后由于嗅囊深部各突起联合部位的上皮变性，嗅囊延长，最后与口腔相通。

　前腭突(原腭)的发育：

　第6周时，在嗅窝下方，球状突在与对侧球状突及上颌突联合过程中，不断向口腔侧增生，形成前腭突。将形成前颌骨和上颌切牙

　侧腭突(继发腭)的发育：

　第6周末 ，左右两个上颌突的口腔侧中部向原始口腔内各长出一个突起，称侧腭突。

　最初向中线生长，由于舌窄而高，几乎充满了原始口鼻腔，并且与发育中的鼻中隔接触，所以侧腭突很快即向下或垂直生长，位于舌的两侧。

　第8周，由于下颌骨长度和宽度增加，头颅抬高，舌的形态变为扁平，位置下降，侧腭突转向水平方向并向中线生长。

　第9周时，左右侧腭突与前腭突自外向内、向后逐渐联合，中心留下切牙管或鼻腭管，为鼻腭神经的通道。同时两侧腭突在中线处自前向后逐渐融合

　二、腭的发育异常

　腭裂(cleft palate)

　颌裂(cleft jaw)

　腭突融合线处可发生发育性囊肿，如鼻腭囊肿、正中囊肿

　第四节　舌的发育

　一、舌的发育过程

　起源：第一、二、三、四鳃弓

　突起：侧舌隆突、奇结节和联合突

　第4周时，第一、二鳃弓在中线处联合。同时下颌突的原始口腔侧，内部的间充质不断增生，形成3个突起，两侧两个较大的侧舌隆突和侧舌隆突稍下方中线处一个较小的奇结节。

　第6周，两个侧舌隆突生长迅速并越过奇结节，在中线联合，形成舌的前2/3即舌体。奇结节由于被侧舌隆突所覆盖，仅形成盲孔前舌体的一小部分或退化消失，不形成任何结构。

　第4周同时，第二、三、四鳃弓的口咽侧，奇结节后方，间充质增生形成一个联合突。主要由第三鳃弓形成。以后，联合突向前生长并越过第二鳃弓与舌前2/3联合形成舌的后1/3即舌根。

　联合线处形成一个浅沟称界沟(sulcus terminalis)。

　舌体表面被覆外胚层上皮，舌根表面被覆内胚层上皮。界沟所在部位就是口咽膜所在位置。

　甲状舌管(thyroglossal duct)：胚胎第4周时，原始咽底部正中线(奇结节和联合突之间中线处)，内胚层上皮增生形成伸向尾侧的盲管。第7周时其增生至颈部甲状软骨处，迅速发育成甲状腺。此后甲状舌管逐渐退化，与舌表面失去联系。但在其发生处的舌背表面留下一浅凹即舌盲孔，位于界沟的顶端。

　第7~8周时舌肌长入。舌肌来自枕部肌节，同时有神经纤维进入。

　第11周左右，舌背的菌状开始分化，稍后是丝状发生。味蕾约在14周开始发育

　二、舌的发育异常：

　分叉舌——罕见。侧舌隆突未联合或联合不全。

　正中菱形舌——舌盲孔前方，有时可见椭圆形或菱形红色区域。舌呈不同程度萎缩。以前认为是奇结节未消失形成的残余。近来证实与局部慢性真菌感染特别是白色链球菌感染有关。

　异位甲状腺——舌盲孔附近的粘膜下、舌肌内，也见于舌骨附近和胸部。

　甲状舌管囊肿——甲状舌管未退化或部分上皮残存可形成。

1乳牙外伤的最大影响是：

A影响美观

B影响咀嚼

C影响发音

D影响继承恒牙

E影响颌骨发育

1答案 D 。解析：乳牙下有恒牙胚，乳牙受到外伤后易波及恒牙胚的发育。

2下颌第一乳磨牙早失的原因多为：

A因牙列拥挤拔除笫一乳磨牙

B累及近、远中面和咬合面的深龋

C慢性根尖周炎病变累及恒牙胚

D牙外伤全脱出

E慢性化脓性牙髓炎

2答案 C 。解析：慢性根尖周炎病变累及恒牙胚时一般需要拔除患牙，故选择C，其他选项都不是常见原因。

3舌弓式间隙保持器的适应证是：

A下颌乳磨牙早失多于1颗，继承恒牙短期内不能萌出

B下颌恒前牙因外伤早失

C下颌双侧乳磨牙早失多于1颗，继承恒牙即将萌出

D下颌单颗牙齿缺失

E下颌双侧各1颗乳磨牙缺失

3答案 C 。解析：适应证：两侧都存在第二乳磨牙或第一恒磨牙、全口多个牙缺失，近期内继承恒牙即将萌出，或不能配合佩戴功能性活动保持器者。

4正常恒牙(牙合)的建立重点取决于：

A建(牙合)的动力平衡

B种族

C遗传

D后天环境

E习惯

4答案 A 。解析：正常的建立有赖于面部各组肌肉间的动力平衡，即作用于牙弓的向前与向后、向内与向外的力相互平衡。

5舌下腺和下颌下腺导管位于哪个分区：

A下颌下区

B舌下区

C颏下区

D腮腺咬肌区

E面侧深区

5答案 B 。解析：舌下区位于舌和口底黏膜之下，下颌舌骨肌和舌骨舌肌之上，前界及两侧界为下颌体的内侧面，后部止于舌根。舌下区内有舌下腺、下颌下腺管及舌神经、舌下神经及其伴行静脉，舌下动脉。

人体有600多块骨骼肌，可分为躯干肌、头颈肌、上肢肌和下肢肌。

头颈肌包括头肌和颈肌

1头肌包括面肌和咀嚼肌。

①面肌（表情肌）起自颅骨，止于面部皮肤，多分布于孔裂周围，有环形肌和辐射肌两种，包括枕额肌、眼轮匝肌、口轮匝肌等，受面神经支配。

②嚼肌包括咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌，受三叉神经第三支下颌神经的运动支支配。

2颈肌：颈肌浅层、颈部分区

颈肌浅层（颈阔肌、胸锁乳突肌），颈部分区颈部以胸锁乳突肌及其前后缘划分为颈前区、颈外侧区和胸锁乳突肌区。

颈肌深层前侧，颈肌深层前面（舌骨上、下肌群）

舌骨上肌群是位于舌骨和下颌骨之间的肌肉，共有4块，即二腹肌、下颌舌骨肌、茎突舌骨肌和颏舌骨肌。作用为上提舌骨，助张口。

舌骨下肌群是位于舌骨下方的肌群，在中线两旁，喉和甲状腺的前方，共有4对，即胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨甲状肌和甲状舌骨肌。作用为下降舌骨和喉。

颈肌（深层侧面）斜角肌前、中、后和斜角肌间隙。

（390）

口唇和颊互相连续，都是以肌肉为基础，外面覆以皮肤，内面衬以口腔粘膜构成的。口唇内的肌肉是环绕口裂的口轮匝肌，颊的基础是颊肌，都属于面部的表情肌。上、下唇两端的结合部叫口角，口角外方和鼻翼外侧之间的皮沟叫鼻唇沟，为上唇和颊的分界。上唇外面正中的纵行浅沟叫人中，急救时常在此处针刺。

口底是以舌骨上肌群（下颌舌骨肌和颏舌骨肌）为基础构成的。内面覆以粘膜，口底粘膜薄而松软，粘膜下有大量的疏松结缔组织，所以粘膜容易移动。在口底正中线上有一粘膜皱襞叫舌系带，连于下颌牙龈内面和舌下面之间。系带的两侧各有一粘膜隆起叫舌下肉阜，是下颌下腺和舌下腺导管的开口处（图：口腔底和舌下面）。

腭palate构成口腔的顶壁，包括硬腭（前2/3）和软腭（后1/3）两部分。硬腭分隔口腔和鼻腔，由上颌骨腭突和腭骨水平部覆以粘膜构成，粘膜和骨膜结合紧密。软腭是硬腭向后下方延伸的软组织部分，由一些小横纹肌包以粘膜构成，其后缘游离，垂向后下方呈帆状，故又叫做腭帆，软腭后缘中央有一样突起叫悬雍垂。悬雍垂两侧各有两条弓状皱襞，前方的叫腭舌弓，延伸到舌根的侧缘；后方的叫腭咽弓，向下延伸至咽的侧壁。两弓之间的凹窝，容纳腭扁桃体。软腭后缘、两侧腭舌弓和舌根共同围成的空间叫咽峡，是口腔通向咽的门户（图：口腔前面观）。咽峡的大小经常改变，吸气时腭帆下降，吞咽食物时腭帆提向上方，其后缘接触咽后壁，暂时阻断咽腔鼻部和口部的交通。此时咽峡特别扩大。