2018年骨外科主治医师专业知识：先天性肌性斜颈

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　2018年骨外科主治医师专业知识：先天性肌性斜颈

　先天性肌性斜颈是一侧胸锁乳突肌发生纤维化挛缩而导致头部持续性向患侧屈曲扭转，面部及下颌转向健侧的一种婴幼儿常见病，与髋脱位和马蹄足并称三大骨骼肌肉系统先天性畸形，国外报道发病率为03%～20%。虽有多种病因学说，但基本病理改变同是肌内膜的胶原沉积和成纤维细胞转移至单个肌细胞周围共同导致间质纤维化和肌肉的萎缩，并且普遍存在脂肪增生的现象，增生的程度随年龄增长和纤维化加重而加重。

　一、临床表现及病因

　cmt以胸锁乳突肌痉挛为主要特征，部分累及深层组织，如前斜角肌、肩胛舌骨肌、斜方肌等，表现为头部向患侧屈曲，颜面转向健侧。如不及时治疗，后期痉挛严重，面部畸形明显，继发颈胸椎畸形、斜视、复视等。

　关于cmt的病因，目前的学说有：

　(1)宫内姿势不正，血运受阻，肌纤维水肿坏死而纤维增生，引起肌肉痉挛。

　(2)遗传学说，部分患儿有家族史，多伴其他畸形，表明先天性肌性斜颈与遗传因素有关。

　(3)间室综合征后遗症学说。胎儿在宫内或经产道分娩时，头颈的屈曲转动导致胸锁乳突肌的动脉受压缺血引发间室综合征。

　(4)胸锁乳突肌先天性发育不良学说。唐盛平等用巨微解剖的方法，发现胸锁乳突肌的血供有多个起源，大体标本光镜示间质增生，无钙化、出血及炎症反应，结合病理改变，他们推测婴幼儿肌性斜颈是由于胸锁乳突肌发育紊乱所引起。

　(5)分娩损伤学说，但此学说仍存在争议。

　二、诊断和鉴别诊断

　1、诊断

　据《临床疾病诊断依据治愈好转标准》，先天性斜颈的诊断依据为：①症状：头部歪向患侧，颜面转向健侧，颈部活动受限;②体征：可在胸锁乳突肌中下段触及梭形包块，伴痛或不痛;③辅助检查：颈部彩超示胸锁乳突肌内文理紊乱，伴团块样低回声区。

　2、鉴别诊断

　①眼性斜颈：眼性斜颈患儿的胸锁乳突肌检查正常，而眼肌麻痹，眼科检查可排除。

　②先天性椎体缺陷：包括先天性脊椎侧弯及孤立的椎体缺陷，如半椎体，楔形椎体，需行b超和ivu检查以排除。

　③产伤骨折：x线片示骨折线或骨痂。

　④颈椎结核：x线片见椎骨破坏、椎前肿胀。

　⑤急性斜颈(冷风侵袭、感染、创伤所致)，此类斜颈平时头颈不斜，突然起病，患侧颈部肌肉保护性紧张，或有触痛，无包块。

　⑥痉挛性斜颈：此为中枢异常放电导致颈部肌群阵发性不自主收缩所致，肌电图检查为完全干扰波或不完全干扰波。⑦颈部淋巴腺炎：多发于较大儿童，局部有压痛、发热，可鉴别。

　三、治疗

　(一)保守治疗

　1、康复理疗

　①物理疗法：电疗改善微循环，加速致炎物质排除;同时超声的发热作用可软化瘢痕和消散粘连。

　②红外线照射：热作用可缓解肌肉痉挛，镇痛和消炎等。

　③传导热疗法热敷时，以手感温度不高，不烫伤为宜。

　④药物局部注射：局部注射醋酸氢化泼尼松以抑制炎症细胞浸润，防止粘连及瘫痕形成。

　2、推拿

　据孙安达报道，相对传统的推拿手法，优化的推拿手法点摩法、按揉推法、弹拨法、提捏拿法、牵拉法更有利于肌性斜颈的康复。其中弹拨法可牵拉痉挛肌肉，缓解紧张，松解粘连。广西名老中医韦贵康教授独创的整脊调骨手法，配合颈肩部功能锻炼，重建颈肩部内外力学平衡，对治疗小儿先天性斜颈显著有效。

　3、家庭康复训练

　①用玩具、铃铛引患儿向左右转动，活动度尽可能大，训练患儿向患侧上后方抬头;

　②俯卧位抬头训练，有助于牵拉胸锁乳突肌并支撑颈部。

　③纠正睡姿，尽量使患儿头呈中立位或是头屈曲向健侧。

　④纠正抱姿，直抱时将患儿躯干向患侧稍倾斜，头立正反射可使患儿头部主动用力向健侧屈曲。

　⑤家属学习牵伸手法，积极进行家庭康复治疗。

　(二)手术方法治疗

　1、轻中度肌性斜颈一般采用胸锁乳突肌切断松解术，重度肌性斜颈一般采用胸锁乳突肌双极切断松解术。术后注意心理护理、病情观察、康复理疗及功能锻炼、支具佩戴及牵引治疗。功能锻炼可有效防止手术切口结缔组织粘连，使肌肉重新恢复正常功能并保持应有弹性。

　2、再手术分析：

　①与手术时松解的彻底程度有关。

　②即使术中松解到位，但术后胸锁乳突肌两断端间被纤维结缔组织相连接，随着年龄的增长，有可能出现胸锁乳突肌的再度紧张。

　③小儿年龄小，功能锻炼不到位，亦会导致斜颈复发。

　四、预后

　影响先天性肌性斜颈预后的因素很多，如包块大小和软硬程度、旋转受限程度、向患侧的倾斜程度、干预时机等。方北等研究证实，患儿早期肿块内部纤维化程度较低。在发育最快的婴幼儿早期给予正确的干预，可能刺激了存在于胸锁乳突肌肿块组织中的肌纤维母细胞，肌母细胞被激化、再生，产生正常的肌细胞，促进肿块的消退。故早发现，早诊断，早期综合干预尤为重要。病情严重或保守治疗效果不佳者，积极进行手术治疗，一般可获得满意的效果。

2017骨外科主治医师《专业知识》基础备考题及答案

　备考题一：

　A型题

　01脊椎结核的临床表现为(　)

　A局部疼痛、叩击痛、神经放射痛

　B椎旁肌痉挛，脊柱活动受限

　C后、侧突畸形

　D寒性脓肿

　E以上都对

　正确答案:E

　02胸腰段脊椎结核有死骨，椎旁寒性脓肿最好的治疗是(　)

　A长期抗结核药物治疗

　B病灶清除后，抗结核药物治疗

　C椎旁脓肿切开引流

　D立即病灶清除

　E抗结核药物治疗2～4周后做病灶清除术，术后继续抗结核治疗

　正确答案:E

　03脊柱结核最多发生于(　)

　A颈椎

　B胸椎

　C腰椎

　D骶椎

　E尾椎

　正确答案:C

　04膝关节滑膜结核的局部治疗，首选(　)

　A滑膜切除术

　B关节腔内抗结核药物注入每周1～2次。3个月一个疗程

　C关节腔内激素注入，减少粘连

　D病灶清除加压融合术

　E理疗热敷

　正确答案:B

　05诊断骨肿瘤最确切的依据是(　)

　A病史、症状、体征

　B化验检查

　C影像学检查

　D分层穿刺

　E病理切片检查

　正确答案:E

　06骨软骨瘤好发于(　)

　A扁平骨

　B长骨干骺端

　C指骨干骺端

　D不规则骨

　E长骨骨干

　正确答案:B

　07骨软骨瘤的临床表现为(　)

　A肿瘤生长迅速

　B多发于手的管状骨

　C局部肿胀、浅表静脉怒张

　D常在无意识中发现，偏离邻近骺板生长的硬性肿块

　E夜间痛明显

　正确答案:D

　08骨软骨瘤的治疗原则(　)

　A无症状者一般不需治疗

　B有明显压迫症状者可手术切除

　C肿瘤过大，生长较快，影响功能应手术切除

　D手术切除纤维帽、软骨帽、病骨及邻近部分的正常骨组织

　E以上都对

　正确答案:E

　09下列哪项不是骨肉瘤的临床特点的是(　)

　A高度恶性

　B常见于股骨下端，胫骨或腓骨上端

　C局部压迫症状出现较晚

　DX线表现为骨破坏与成骨并存

　E多见于年轻人

　正确答案:C

　10现代骨肉瘤的治疗应是(　)

　A根治性肿瘤切除术

　B截肢术

　C化疗加放疗

　D术前化疗3～8周后，作保留肢体的手术，术后不需化疗

　E术前化疗3～8周后，作保留肢体手术，术后继续化疗

　正确答案:E

　11怀疑腰椎间盘突出症时，神经损害定位诊断的主要依据是(　)

　ACT

　BMRI

　C平片

　D脊髓造影

　E临床表现

　正确答案:E

　12腰椎间盘突出症是指(　)

　ACT发现腰椎间盘突出

　BMRI发现腰椎间盘突出

　C坐骨神经痛

　D椎间盘退行性变

　E腰椎间盘突出累及相应神经出现临床症状

　正确答案:E

　13腰间盘突出症的手术适应证，正确的是(　)

　A病史长，反复发作非手术治疗无效

　B出现马尾受压征

　C出现单根神经麻痹

　D伴腰椎管狭窄或滑椎

　E以上都是

　正确答案:E

　14胫骨中下1/3骨折愈合慢的原因是(　)

　A周围神经损伤

　B邻近血管损伤

　C合并软组织损伤

　D两骨折段血运减少

　E远骨折段血运减少

　正确答案:E

　15诊断肩关节前脱位的主要根据为(　)

　A肿胀活动受限

　B肩外展位

　C弹性固定

　D局部压痛

　E杜加征(+)

　正确答案:E

　16肱骨中下1/3骨折最易引起(　)

　A尺神经损伤

　B桡神经损伤

　C腋神经损伤

　D肌皮神经损伤

　E正中神经损伤

　正确答案:B

　17女性，35岁。左胫腓骨中下1/3开放性骨折。行清创缝合石膏外固定术。创口Ⅰ期愈合。4个月后局部仍有压痛，X线摄片显示骨折对位、对线良好，骨折线清晰，仅有少量骨痂。影响愈合的主要因素是(　)

　A年龄

　B开放骨折

　C软组织损伤

　D骨折部血液供应

　E石膏固定

　正确答案:D

　18男性，32岁。右小腿被钝物击伤，右小腿中下1/3开放性骨折，伤侧小腿肿胀有，3cm长的伤口，无活动性出血。全身情况良好，急救时最重要的是(　)

　A消毒、包扎伤口

　B镇静、止痛

　C输血、输液预防休克

　D包扎伤口右下肢妥善固定

　E迅速转运到附近医院

　正确答案:D

　19男性，32岁。木棒打击致左上臂闭合骨折，骨折局部畸形，反常活动。X线拍片显示肱骨中下段横骨折，明显移位，可能发生的主要并发症是(　)

　A臂丛神经损伤

　B肱动、静脉损伤

　C正中神经损伤

　D桡神经损伤

　E肱二头肌骨化性肌炎

　正确答案:D

　20男性，13岁，摔伤致右肱骨髁上骨折半小时，行复位、固定后，最重要的是观察病人的(　)

　A手部疼痛情况

　B手部皮肤温度、色泽

　C局部肿胀情况

　D手部麻木

　E桡动脉的搏动情况

　正确答案:E

　备考题二:

　1、有一患者车祸致右下肢开放性骨折，大量出血，送来时在医生未到之前，当班护士成立即(D)

　A、询问发生车祸的原因 B、给患者注射镇静剂

　C、幼患者耐心等待医生 D、给患者测血压，建立静脉通路

　2、下面哪一种体征属于骨折的专有体征( D )

　A、疼痛 B、肿胀 C、功能障碍 D、畸形

　3、胧骨骨折好发于胧骨的哪个部位 ( A )

　A、外科颈 B、解剖颈 C、上段 D、中段

　4、5岁以下小儿好发( B )

　A、肩关节脱位 B、桡骨头脱位 C、髋关节脱位 D、肘关节脱位

　5、股骨颈骨折常见的畸形为( C )

　A、外翻畸形 B、内翻畸形 C、外旋畸形 D、内旋畸形

　6、发病率最高的颈椎病类型为( B )

　A、脊髓型椎病 B、神经根型颈椎病 C、交感神经型颈椎病

　D、椎动脉型颈椎病

　7、耻骨及坐骨支骨折，造成尿道滴血，该骨折属于( C )

　A、稳定骨折 B、青枝骨折 C、开放骨折

　D、闭合骨折 E、嵌插骨折

　8、小儿急性血源性化脓性骨髓炎，脓液进入关节腔继发化脓性关节炎最可能发生在( D )

　A、肩关节 B、肘关节 C、腕关节 D、髋关节 E、膝关节

　9、关节脱位好发部分为( B )

　A、肩关节 B、肘关节 C、髋关节 D、腕关节

　10、平脐水平下感觉丧失，截瘫平面为( E )

　A、T6 B、T7 C、T8 D、T9 E、T10

　11、先天性肌性斜颈，最佳手术时间是出生后( D )

　A、3月以内 B、6月以内 C、1岁以内 D、1岁以上

　E、12月以上

　12、女，18岁体瘦弱，脊柱后凸畸形，弯腰动作受限，腹股沟区有肿物，有肿物穿刺抽出灰白色浓液，应考虑是( D )

　A、股疝 B、腹股沟脓肿 C、骨肿瘤 D、脊柱结核

　E、化脓性骨髓炎

　13、颈椎骨折进行颅骨牵引时采取何种卧位( D )

　A、端坐位 B、半坐卧位 C、头低足高位

　D、头高足低位 E、俯卧位

　14、小夹板固定患者的护理中不要的是( A )

　A、缚夹板的带结以不能上下移动为宜 B、抬高患肢

　C、注意观察患肢的感觉运动及血运情况 D、嘱咐病人定时复诊

　E、可早期进行患肢功能锻炼

　15、骨牵引术，下列哪项护理措施能防止过度牵引( C )

　A、抬高床尾15~30CM B、鼓励功能锻炼

　C、定时测定肢体长度 D、每天用70%酒精牵引针孔

　E、保持有效的牵引任用

　16、前臂缺血性肌挛缩造成的特有畸形是( D )

　A、“锅铲”畸形 B、“枪刺刀”畸形 C、垂腕畸形

　D、瓜形手畸形 E、猿手畸形

　17、强直性脊柱炎的治疗方法中，哪项不正确( E )

　A、鼓励平卧 B、非甾体类抗类药 C、适当牵引

　D、腰椎截骨术 E、抗生素

　18、在治疗膝关节滑膜结核中，除全身治疗外，局部治疗道先( C )

　A、制动 B、穿刺抽脓，注入抗痨药

　C、穿刺抽脓，注入抗痨药加制动 D、滑膜切除术

　E、膝关节加药融合术

　19、Smith骨折桡骨远端的移位畸形是( C )

　A、向尺侧及北侧移位 B、向桡侧及背侧移位

　C、向桡侧及掌侧移位 D、向尺侧及掌侧移位 E、只向掌侧移位

　20、早期治疗膝关节化脓性关节炎最好的方法是( E )

　A、合理有效使用抗生素加石膏固定

　B、足量有效抗生素加支持疗法

　C、足量有效抗生素加关节切开引流

　D、足量有效抗生素加功能锻炼及理疗

　E、足量有效抗生素加关节穿刺抽液并注入抗生素

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妇产科!

腰痛是指腰部的一侧或两侧发生的疼痛。妇女由于有月经、孕育、分娩、哺乳等生理特点，同时又有月经病、带下病、妊娠病、妇科杂病及节育等病理特点，所以腰痛是常见的病症。经产妇女80%以上都可出现腰痛，特别是经期、孕期和产后的腰痛，常被认为是生理性疼痛，不需要特别治疗。实际上，妇女腰痛的程度因人而异，临床上有很大的差别，疼痛延续的时间也长短不一。所以有必要进行一些治疗，而更重要的是本人的自我康复保健。腰痛似非大病，但严重的也可影响工作和生活，给病人带来痛苦，而且多反复发作，难以彻底治愈。一般的妇女腰痛常见原因有以下几种：子宫位置异常，盆腔炎、盆腔肿瘤、盆腔血症、放环等刺激，压迫神经也引起腰痛；骶棘韧带松弛、腰肌劳损可使腰部支持力增加而疲劳产生腰痛；生育过多、人流过频、性生活过度或外感湿邪等也可产生腰痛。

1、 生活起居： 避寒湿、宜保暖 妇女腰痛病人，要注意保暖，特别是在冬春寒湿季节，尤其需要做好腰部的保暖。尽量避免淋雨受寒，夜卧当风等。避免久卧潮湿之地，在寒湿季节，可适当使用电热褥祛寒保暖。经常活动腰部 ，可使腰肌舒展，促进局部肌肉的血液循环。所以对于久坐、久站工作的病人，一定时间要适当活动一下腰部，使腰肌得以解除紧张，有缓解疼痛的作用。如可在室内稍为行走，作一些腰部活动的体操等。注意性生活卫生 腰痛明显加重期间，应避免性生活，在缓解期，也要适当调整性生活频度。注意经期卫生，保持外阴清洁，避免泌尿生殖系的感染，减少加重腰痛的因素。做好计划生育， 避免过多的人流，选择合适的避孕方法。对于放环后引起的腰痛，月经异常，可改用其他的节育措施，以减轻病情发展。不宜束腰过紧 腰痛患者，切忌束腰，因为束腰可引起局部血液循环障碍，加重病情。有些妇女产后为保持苗条身材而采用束腰的方法，是不妥当的，正确的做法是做好产后的保健锻炼，才能真正达到键美的目的。

2、 饮食调摄：腰痛者的饮食，一般与常人无多大区别。但要注意避免过多地食用生泠寒湿的食物，即使在夏天，也不宜多饮冰冻的饮料。对于性寒滑的水果，如西瓜，也不宜一次进食太多。对于慢性腰痛持续不断的，可常服一些固肾壮腰的中成药，如六味地黄丸、肾气丸、十全大补丸等，可根据体质和病情适当选用。

3、 康复疗法：按摩、

（1） 掌压腰骶部：俯卧位，双掌重叠压在疼处腰椎上，以不引起疼痛为度。一呼一吸为1次，做10~15次。

（2） 揉摩腰背：工作之余，晨起或晚睡前都可以双手掌揉按摩擦腰背肌肉，上下揉摩50~100次，同时扭动腰部，有舒筋活血，促进局部血液循环，改善腰痛的作用。

（3） 揉筋结：用拇指指腹仔细在腰、骶部触摸，如发现有压痛的硬结时，则以指腹压其上，每结揉1分钟。

（4） 推下肢：旁人帮助，俯卧位，固定胯部，以掌根从骶部开始，经臀部沿大腿外侧、小腿外侧，至另一侧肢体。

4、健身操：

（1） 腿操：仰卧，双手抱住一侧腿膝部，尽量屈髋，使大腿前沿贴紧腹部，连续做5~10次，再做另一下肢；然后双手同时抱紧双膝，同时做5~10次。每晚1次，或晨起加做1次。

（2） 起坐操：仰卧，收腹坐卢。注意不能用上肢帮助，下肢保持伸直，次数不定。本操还可起到减少腹部脂肪的作用。

（3） 滚腰操：仰卧，保持屈曲双腿的姿势，把身体蜷曲成团状，前后滚动10~20次。仰卧位，以热湿毛巾，不流水为度，于腰间疼痛部和稍下面的骶部，上面再放一热水袋，湿热约10分钟，然后再分别在腰两侧各约10分钟。最后，仰卧同法腹部。尤适用于经期腰痛。注意温度以不烫伤为难。

5、食疗：

（1）猪腰或羊腰1对，黑豆100克、茴香3克、生姜9克。共煮熟，吃腰子和豆，喝汤，可常食。用于寒湿腰痛。

（2）乌龟肉250克、核桃仁100克。共煮熟服。用于慢性虚劳腰痛。

（3）桑寄生20克、猪骨250克。同煮汤。一般腰痛均可食。

（4）益母草30克、鸡蛋2只，加水适量同煲，蛋熟后去壳，再煲20分钟，吃蛋饮汤。每天或隔天1次，用于经前后腰痛加剧或伴痛经者。

该院贾国庆院长与著名骨科专家任玉衡教授集几十年的临床经验创造一套独特的治疗方法，采用非手术方法主治各种类型的脊柱关节损伤，特别是对脊柱骨折脱位合并脊髓损伤引起的四肢截瘫的治疗具有世界领先水平。接待大批国家著名运动员及日本、俄罗斯、新加坡、菲律宾、马来西亚、缅甸等国外患者就医。该院的单病种收费在本市二级医院中是最低的。