ercp是什么

ERCP即经内镜逆行性胰胆管造影。

经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管的技术。由于ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。在短短几十年中ERCP在临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。

简介

经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)诞生于60年代后期，医生将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管的技术。1968年首次报道了经内镜逆行胰胆管造影术，可以成功显示胰胆管结构来诊断胆总管结石、胆道良恶性梗阻、胰腺占位等胰胆系统疾病。1974年，Kawai、Classen等相继报道了ERCP下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)，开辟了治疗性ERCP时代。通过ERCP可以在内镜下放置鼻胆引流管（ENBD）治疗急性化脓性梗阻性胆管炎、行胆管支架引流术、 胆总管结石取石术等微创治疗。随着影像技术的进步，MRCP因其无创、无X线照射、不需造影剂等优点己逐步取代诊断性ERCP，成为胰胆疾病首选的诊断方法，ERCP逐渐转向胰胆疾病的治疗，由于ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。在短短几十年中ERCP在临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段

适应症

1 胆道梗阻引起的黄疸

2 临床、实验室或影像学检查支持胰腺或胆道疾患（如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等）

3 胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等

4 原因不明的胰腺炎

5 Oddi括约肌测压

6 胰管或胆管的组织活检

需要强调的是由于CT、超声内镜和核磁共振下胰胆管成像技术（MRCP）的进步，单纯诊断性的ERCP目前很少应用，除非临床上高度怀疑某种疾病并且确实需要 ERCP协助诊断时才考虑应用

一、重症急性胰腺炎

急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。常见腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Tumer征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症(血钙＜187mmoL／L)．增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法，B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。APACHEⅡ评分≥8分。Balthazar CT分级系统≥Ⅱ级。

二、暴发性急性胰腺炎

在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病72小时内经正规非手术治疗（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情闪险，非手术治疗常不能奏效，常继发腹腔间隔室综合征。

严重度分级

重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为Ⅰ级，伴有脏器功能障碍者为Ⅱ级，其中72小时内经充分的液体复苏，仍出现脏器功能障碍的Ⅱ级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎。

病程分期

全病程大体可以分为三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有两期，有的有三期。

1．急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。

2．全身感染期：发病2周～2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。

3．残余感染期：时间为发病2～3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。

局部并发症

一、急性液体积聚

发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。影像学上为无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。

二、胰腺及胰周组织坏死

指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。根据感染与否，又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。在静脉注射增强剂后，坏死区的增强度不超过50Hu（正常区的增强为50～150Hu）。坏死感染的特点是临床出现脓毒综合征，增强CT证实坏死病灶存在，有时可见气泡征。包裹性坏死感染，临床表现为不同程度的发热、虚弱、胃肠功能障碍、分解代谢和脏器功能受累，多无腹膜刺激征，有时可以触及上腹部或腰胁部包块，CT扫描主要表现为胰腺或胰周包裹性低密度病灶。

三、急性胰腺假性囊肿

指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉牙囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发现，多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形或椭圆形，囊壁清晰。

四、胰腺脓肿

发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。脓毒综合征是其最见的临床表现。它发生于重症胰腺炎的后期，常在发病后4周或4周以后。有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，含极少或不含胰腺坏死组织，这是区别于感染性坏死的特点。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成的。

治 疗

一、根据病程分期选择治疗方案

（一）急性反应期的处理

1．针对病因的治疗：

（1）胆源性急性胰腺炎：首先要鉴别有元胆道梗阻病变。凡伴有胆道梗阻者，一定要及时解除梗阻。首选作经纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流，或联合腹腔镜胆囊切除，或作开腹手术，包括胆囊切除，胆总管探查，明确胆总管下端有元阻塞。胰腺受累明显者需要可加作小网膜囊胰腺区引流。若无胆道梗阻者先行非手术治疗，待病情缓解尽早进行进一步诊断和治疗。胆源性的病因有时很隐蔽，如胆泥阻塞，需要通过密切的临床观察、肝功能化验和影像检查加以识别，对于非手术治疗不能奏效而又怀疑有胆道梗阻者可以做ERCP以明确胆道病因，同时置管引流。

（2）高血脂性急性胰腺炎：近年来明显增多，因此入院时一定要询问高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否应用可能升高血脂的药物，静脉抽血时注意血浆是否已成乳糜状，需要早期监测血脂。三酰甘油>113mmol/L易发生急性胰腺炎，需要在短时间内降至565mmol/L以下。这类患者要限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。药物治疗可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素，主要是增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解；快速降脂技术有血脂吸附和血浆置换。

（3）酒精性急性胰腺炎：针对酒精性急性胰腺炎的可能致病机制，强调减少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指肠酸化状态；强凋缓解0ddi括约肌痉挛，改善胰液的引流状态。

（4）其他病因：对于其他能发现的病因，也要及时针对病因治疗，如，高钙性急。降胰腺炎大多与甲状旁腺功能亢进有关，需要作降钙治疗和相应的甲状旁腺手术。对于病因不明者，在按病程分期选择相应治疗的同时，仔细观察有无隐匿病因出现。

2．非手术治疗：

（1）液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗。由于胰周及腹膜后大量渗出，造成血容量丢失和血液浓缩，又由于毛细血管渗漏存在，需要以动态监测CVP或PWCP及HCT作为指导，进行扩容，并要注意晶体胶体比例，减少组织间隙液体潴留。应注意观察尿量和腹内压的变化，同时注意维护机体的氧供和内脏功能监测。

（2）胰腺休息疗法，如禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗。

（3）预防性抗生素应用：主要针对肠源性革兰阴性杆菌易位，应采用能通过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类、头孢他啶、碳氢酶烯类及甲硝唑等。

（4）镇静、解痉、止痛处理。

（5）中药生大黄15g，胃管内灌注或直肠内滴注，每日2次。中药皮硝全腹外敷，500g，每日2次。

（6）预防真菌感染：可采用氟康唑。

（7）营养支持：在内环境紊乱纠正后，在肠功能恢复前，可酌情选用肠外营养；一旦肠功能恢复，就要早期进行肠内营养，一定要采用鼻空肠管输注法，根据肠道功能状况，选用合适的配方、浓度和速度，一定要逐步加量，同时严密观察耐受反应。

3．早期识别暴发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合征：在早期进行正规的非于术治疗包括充分液体复苏和去除病因治疗的同时，密切观察脏器功能变化，如果脏器功能障碍呈进行性加重，剧可及时判断为暴发性急性胰腺炎，需要争取早期手术引流，手术方式尽量简单以渡过难关。若患者无手术条件，需要积极创造，包括应用机械通气改善机体氧供，应用血滤纠正内环境紊乱的危象等。

腹腔内压（intra-abdomina1 pressure，IAP）增加到一定程度，一般来讲，当IAP≥25cmH2O（1cmH20=0098kPa）时，就会引发脏器功能障碍，出现腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）。本综合征常是暴发性急性胰腺炎的重要合并症及死亡原因之。腹腔内压测定的简便、实用方法是经导尿管膀胱测压法，患者平卧，以耻骨联合作为0点，排空膀胱后，通过导尿管向膀胱内滴入100ml生理盐水，测得平衡时水柱的高度即为IAP。ACS的治疗原则是及时采用有效的措施缓解腹内压，方法包括腹腔内引流、腹膜后引流以及肠道内减压，需要酌情选用。

4．治疗中出现坏死感染者应中转手术治疗：在正规的非手术治疗过程中，若怀疑有感染时，则要作CT扫描，判断有困难时可以在CT导引下作细针穿刺抽吸术（FNA），以判别胰腺坏死及胰外侵犯是否已有感染。对临床上出现明显脓毒综合征或腹膜刺激征者，或CT上山现气泡征者，可细针穿刺抽吸物涂片找到细菌或真菌者，均可判为坏死感染，应立即转手术治疗。手术方法为胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腔引流加灌洗，有胰外后腹膜腔侵犯者，应作相应腹膜后坏死组织清除及引流。对于有胆道感染者，加作胆总管引流。需作空肠营养性造瘘。必要叫切口部分敞开。

（二）全身感染期的治疗

1．根据细菌培养及药敏试验，选择敏感的抗生素。

2．结合临床征象作动态CT监测，明确感染灶所在部位。在急性炎症反应期过后，体温再度上升，或者高热不降，要怀疑坏死感染或胰腺脓肿的出现，要作CT扫描。患者出现明显脓毒综合征，排除导管感染等因素，CT扫描见胰腺或胰周有坏死病灶或包裹性液性病灶存在，可以不依赖CT气泡征，或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌或真菌，而做出坏死感染或胰腺脓肿的临床判断。对感染病灶，进行积极的手术处理是控制感染的关键之一。对坏死感染，包括包裹性坏死感染，需要作坏死组织清除引流术，术后持续灌洗，有时需要再次清创；对胰腺脓肿可以采用手术引流或经皮穿刺引流，但要密切注意引流情况，若引流不满意，应及时作手术引流；对有胰外后腹膜腔侵犯者，应作相应腹膜后坏死组织清除及引流，或经腰侧作腹膜后引流。需作空肠营养性造瘘。

3．警惕深部真菌感染，根据菌种选用抗真菌药物，如氟康唑或两性霉素B。

4．注意有无导管相关性感染。

5．继续加强全身支持治疗，维护脏器功能和内环境稳定。

6．在病情尚未缓解时，继续采用空肠营养支持；饮食恢复一定要在病情缓解后逐步进行。

7．如果出现消化道瘘，则需要根据瘘的类型采用相应的处理措施。十二指肠瘘可采用三腔管低负压持续灌洗引流，有自愈的可能；结肠瘘宜行近端失功性造瘘以减轻胰周病灶的感染，后期行结肠造瘘还纳。

8．如果术后出现创口出血，要区分是血管性出血，坏死感染出血，还足肉芽出血。对血管性出血需要通过手术止血，由于组织和血管往往较脆，可以用1/2弧的小圆针或者4～6个“0”的损伤血管缝线扎止血；对坏死感染出血需要-边清除坏死组织，一边止血；肉芽出血无需于术处理。同时做好凝血机制的监测和纠正。

（三）残余感染期的治疗

1．通过造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系，注意有无胰瘘、胆瘘及消化道瘘存在。

2．继续强化全身支持疗法，加强营养支持，改善营养状况。如果存在上消化道功能不全或十二指肠瘘，则需要采用空肠营养。

3．及时作残腔扩创引流，对不同消化道瘘作相应的处理。

二、局部并发症的治疗原则

1．急性液体积聚：多会自行吸收，无需手术，也不必穿刺，使用中药皮硝外敷可加速吸收，500g皮硝装在棉布袋内作腹部大面积外敷，每天更换两次。

2．胰腺及胰周组织坏死：坏死感染，需作坏死组织清除术加局部灌洗引流；对无菌坏死原则上不做手术治疗，但是症状明显，加强治疗无效者应作手术处理；对于包裹性坏死感染，需要做坏死组织清除术加局部灌洗引流。

3．急性胰腺假性囊肿：囊肿长径＜6cm，无症状，不作处理，随防观察；若出现症状、或体积增大或继发感染则需要手术引流或经皮穿刺引流，如果穿刺引流不畅，则改行手术引流；囊肿＞6cm，经过3个月仍不吸收者，作内引流术，术前可行ERCP检查，明确假性囊肿与主胰管的关系。对于因症状出现或体积增大，不能观察到3个月的患者，在作作手术治疗的时候，可以根据术中情况决定是否作内引流，如果囊肿壁成熟，囊内无感染、无坏死组织，则可以行内引流术，否则作外引流。

4．胰腺脓肿：胰腺及胰外侵犯区临床及CT证实确有脓肿形成者，成立即作于术引流，或先作经皮穿刺引流，但引流效果不明显者，应立即作手术引流。

AP 与ARDS

印度昌迪加尔Surinder S Rana IF not found

Shah, J, & Rana, S S (2020) Acute respiratory distress syndrome inacute pancreatitis Indian J Gastroenterol, 39(2), 123-132doi:101007/s12664-020-01016-z

这篇对于641的肠淋巴研究参考价值不大

各种毒素、炎症介质和胰酶导致的肠道通透性增加，通过肠-淋巴-肺轴加重肺损伤，导致细菌内毒素移位增加。

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种威胁生命的呼吸衰竭形式，由于炎症性肺水肿引起缺氧[6]。根据PaO2:FiO2（表），ARDS的柏林定义是最被接受的定义，它定义了从临床损伤到出现新的呼吸症状、特定的胸部X线表现和ARDS的严重程度的具体时间范围。急性呼吸窘迫综合征不是主要疾病，但它是各种直接和间接呼吸损伤的最终结果。肺炎、吸入性损伤和吸入仍然是主要的直接原因，而败血症、严重烧伤和胰腺炎是急性呼吸窘迫综合征的主要间接原因。

柏林定义

根据柏林定义，ARDS是一种急性弥漫性肺部炎症，可导致肺血管通透性增加，肺重量增加，参与通气的肺组织减少。其临床特征为低氧血症，双肺透光度降低，肺内分流和生理无效腔增加，肺顺应性降低。ARDS急性期的病理学特征包括弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜或出血）。

FiO2, Fraction of inspiration O2, 吸入气中的氧浓度分数

在AECC定义的基础上，柏林定义主要做了以下几方面的修订：

① 发病时间：有研究显示，对于有ARDS危险因素的患者，大多数患者可在72 h内符合诊断标准，几乎所有患者可在7 d内符合诊断标准。因此，将危险因素致ARDS的“发病时间”界定为1周内。

② 影像学诊断： 仍沿用既往标准，但柏林定义明确指出，可采用胸部计算机体层摄影（CT）代替胸部X线摄影。

③ 肺水肿的起因： 排除肺动脉楔压变量，只要主治医师根据患者现有资料判断，其存在不能完全由心力衰竭或液体超负荷解释的呼吸衰竭所致肺水肿，即可诊断ARDS。若无ARDS危险因素，则需要进行客观评估（如，进行超声心动图检查），以排除静水压升高的肺水肿。

④ 氧合： 由于临床医师易将ALT误理解为一组患有不严重低氧血症的患者，取消了“ALT”的术语。将PaO2/FiO2介于200～300 mm Hg、同时PEEP≥5 cm H2O者纳入ARDS标准，并归类为轻度ARDS。

⑤ 该定义规定呼吸末正压（PEEP）≥5 cm H2O，持续气道正压（CPAP）≥5 cm H2O。根据不同的氧合指数，将病情分为轻、中和重度。该病情分级与机械通气时间和死亡率相关，ARDS严重程度越高，死亡率越高，幸存者接受机械通气的时间越长。轻中重度ARDS对应的死亡率分别为27%、32%和45%，相应的机械通气时间分别为5 ，7 和9 d 。

⑥ 其他生理学测量指标：死腔增加在ARDS患者中常见，并与死亡率增加相关。由于测量死腔具有挑战性，本定义采用分钟通气量和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）代替（VECORR=分钟通气量×PaCO2/40）。

改良马歇尔评分系统用于定义和判断急性胰腺炎器官衰竭的严重程度。根据改良马歇尔评分对呼吸衰竭的定义要求PaO2:FiO2比率小于300(评分≥2)；他们将严重性分数2、3和4分别定义为201–300、101–200和≤100之间的PaO2:FiO2比率。虽然改良的马歇尔评分已经定义了呼吸衰竭的标准，但是呼吸衰竭是否是由于一些可治疗的原因引起的，如胸腔积液、肺不张、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征，还没有具体说明。同样，尽管根据该标准呼吸衰竭的严重程度与柏林对ARDS的定义相似，但其他柏林标准并未阐明。根据柏林定义，呼吸系统症状的发作和恶化应在7天内。然而，在因局部并发症导致迟发性器官衰竭的急性胰腺炎中，这一标准可能不成立。虽然急性呼吸窘迫综合征是急性胰腺炎最常见的呼吸衰竭原因之一，并与高死亡率相关，但柏林定义尚未在急性胰腺炎中得到特别验证。因此，急性呼吸窘迫综合征的理想定义需要在修改后的马歇尔评分和柏林定义中进行修改。它需要大规模的多中心前瞻性试验，以更好地定义和理解急性胰腺炎的急性呼吸窘迫综合征。

急性胰腺炎诱发急性呼吸窘迫综合征的发病机制尚不完全清楚。然而，尸检研究表明，急性胰腺炎诱发的急性呼吸窘迫综合征的发病机制与其他原因引起的急性呼吸窘迫综合征没有区别。

急性呼吸窘迫综合征的肺损伤分为三个阶段: 渗出期 ( ⅰ 期 ) ，伴有弥漫性肺泡损伤、微血管损伤 、 ⅰ 型肺细胞损伤、肺血管通透性增加和肺水肿 ； 增生期 (II 期 ) ，其中发生 II 型肺细胞增生和肺修复，这在损伤后约 7-14 天发生；和纤维化阶段 ( 第三阶段 ) ，其中急性炎性细胞消退和纤维化发展 。

胰腺损伤后，胰蛋白酶释放出来，直接对肺血管造成损伤，增加其通透性。更重要的是，胰蛋白酶引起其他介质的激活，如磷脂酶A2和各种补体因子，它们在急性呼吸窘迫综合征的发展中也起着重要作用。

肺表面活性物质 是 磷脂酶 A2 的主要底物之一。研究表明血清磷脂酶A2水平和肺损伤程度具有相关性。胰腺和胰腺外来源的磷脂酶A2血清水平与肺损伤评分相关。

血小板活化因子(PAF)是一种有效的生物介质，它刺激白细胞并促进它们迁移到组织空间。在实验性胰腺炎中，发现胰腺、腹水和肺中的PAF升高。来昔帕泛是一种强有力的PAF抑制剂，在没有生存获益的胰腺炎患者中也显示出一些有益的效果。

肿瘤坏死因子-α是急性胰腺炎早期炎症的重要介质。它导致炎症细胞的募集、激活和肺损伤的增加。此外，它与炎症的增加有关，有利于腺泡细胞坏死，而不是凋亡。

多种趋化因子如白细胞介素-8在急性胰腺炎时也升高。IL-8是中性粒细胞的强引诱剂，研究表明，与无ARDS的患者相比，AP和ARDS患者的支气管肺泡灌洗(BAL) IL-8水平更高。此外，白细胞介素-8和抗白细胞介素-8抗体复合物水平在急性胰腺炎患者中也与急性呼吸窘迫综合征的发展相关。

其他促炎细胞因子如白细胞介素-1β和白细胞介素-6也在急性胰腺炎患者中升高。这些细胞因子是巨噬细胞的重要激活剂，可增强B细胞和T细胞的激活，并增强炎症。

巨噬细胞迁移抑制因子(MIF)主要来源于T淋巴细胞，抑制巨噬细胞的随机迁移。它也是一种强有力的促炎细胞因子。在实验性重症胰腺炎中发现其在肺中的水平升高，并且发现抗MIF抗体显著提高动物模型的存活率。

与这些细胞因子相反，白细胞介素-10是一种抗炎细胞因子，它阻止巨噬细胞和T细胞产生促炎介质，如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6和白细胞介素-1β。在急性胰腺炎中，研究表明白细胞介素-10水平较低，施用白细胞介素-10可降低实验动物模型中急性胰腺炎的严重程度。

各种粘附分子如E-或P-选择素、细胞内粘附分子(ICAM-1)和血小板内皮粘附分子-1 (PECAM-1)也被证明是上调的；这些增加了包括ARDS在内的各种器官衰竭的风险。

神经肽物质-P是一种炎症介质，被发现参与急性胰腺炎的发病机制。神经激肽受体-1 (NK1R)是P物质生物作用的受体。已发现阻断NK1R可降低胰腺炎及相关肺损伤的风险。

已发现急性胰腺炎患者的肠道通透性增加，各种毒素、炎症介质和胰酶已被证明可通过肠道-淋巴液-肺轴加强肺损伤。

研究表明，在急性胰腺炎患者中， 淋巴中细胞因子和胰酶的水平与急性呼吸窘迫综合征的发生比血浆水平 更密切相关。

此外，阻断腹部淋巴流动已被证明可以减轻急性胰腺炎诱导的大鼠肺损伤。

革兰氏阴性感染会导致各种内毒素的释放，由于肠道通透性增加，内毒素很容易转移，可能会加速急性呼吸窘迫综合征的发展。toll样受体4 (TLR 4)在被这些内毒素激活后启动炎症信号通路。 硫酸乙酰肝素 来源于细胞外基质，并在急性胰腺炎时升高。它是TLR-4的有效激活剂，可增强炎症并将局部炎症转化为全身炎症状态。

急性胰腺炎的呼吸衰竭也可能是由急性呼吸窘迫综合征以外的原因引起的。无放射学异常的低氧血症、基底肺不张、肺水肿、胸腔积液、胰胸膜瘘或肺栓塞是急性胰腺炎呼吸衰竭的重要原因。

目前已经开发了多种评分系统来预测这类危重患者的ARDS发展。 肺损伤预测评分 (pulmonary Injury Prediction Score, LIPS)是预测高危患者ARDS应用最广泛的评分之一。Gajic等评估了5584例危险患者，并对他们进行了前瞻性随访，以了解ARDS的发生率和危险因素。68%的高危患者在中位2天后发生ARDS。作者组成了LIPS评分，包括 易感疾病、酗酒、肥胖、低蛋白血症、需氧量、呼吸频率、糖尿病和酸中毒 。评分≥4分的阴性预测值很高，为97%，阳性预测值有限，为18%。评分≥4分的敏感性、特异性和曲线下面积(AUC)分别为69%、78%和08%。然而，在该研究中，只有58%的患者患有AP。没有提供AP的严重程度，在该研究中只有3%的AP患者发展为ARDS。因此，大规模AP患者的研究结果的通用性仍然值得怀疑。后续研究也证实了其敏感性、特异性和曲线下面积(AUC)相似[44,45]。然而，上述LIPS评分系统的阳性预测价值有限;因此，后续的研究评估了急性生理学和慢性健康评估II (APACHE

II)评分系统、IL-6、IL-8、angiopoietin 2、sE-selectin等标志物在预测危重患者急性呼吸窘迫综合征中的作用。然而，这些研究多为单中心研究，样本量小;因此，这些并没有成为治疗的标准。在这些标记中，当 血管生成素 2 被添加到LIPS中时，它显示出了有希望的结果。研究表明，将血管生成素2添加到LIPS中，阳性预测值(PPV)从18%、45%到60%增加，阴性预测值(NPV)、敏感性和特异性相似[46,47]。同样，Levitt等人前瞻性地招募了100例双侧胸片异常(并非由于左房高血压)患者，并跟踪观察他们是否发展为ARDS。初始需氧量> 2 L/min、胸片上的空气浊度、免疫抑制剂的使用和SIRS的存在是ARDS发展[48]的预测因素。近年来，肺超声也通过估算 血管外肺容积 (EVLW) 在预测ARDS和危重患者治疗反应方面发挥了作用。

在他们的研究中，51名患者发生了ARDS，与没有ARDS的患者相比，ARDS患者的细胞因子水平更高。此外，持续性急性呼吸窘迫综合征患者第3天血清肿瘤坏死因子α、IL-6、IL-8和IL-1β水平均较基线升高，提示细胞因子在急性呼吸窘迫综合征发生发展中的重要作用，尤其是在急性胰腺炎早期。作者认为，IL-6≥80pg/mL或IL-8≥100pg/mL与SIRS同时出现对预测急性呼吸窘迫综合征发展的敏感性和特异性分别为73%和95%。

Skouras等人提出肺超声在预测急性胰腺炎患者ARDS方面有一定的应用价值。他们前瞻性地招募了41名AP患者，并在肺部超声上检查是否存在彗星尾部伪影。在他们的研究中，更多的ARDS患者出现了彗星尾部伪影。他们表明，肺非依赖区的超声检查和高CRP可以预测AP患者ARDS的发展。同样，Katageri等人同时评价连续肺超声在AP中的作用。研究表明，与中度或轻度ARDS患者相比，重度ARDS患者的B线数量更多。此外，B线评分超过48小时与干预需求增加或死亡风险增加相关。这两项研究显示了血管通透性增加和EVLW在ARDS发展中的作用，表现为彗星尾部伪影和B线的增加。

最近，人工神经网络(ANN)在预测AP患者ARDS中的作用也得到了探索。人工神经网络是一种高度复杂的分析技术，它可以比常规统计方法更有效地分析各种疾病相关危险因素之间的相互作用。Fei和他的同事最近探索了ANN在AP相关ARDS的预测和严重程度中的作用。随机选择152例重症急性胰腺炎患者建立人工神经网络模型，并对32例重症急性胰腺炎患者进行神经网络验证。选取13个变量，建立神经网络模型，准确率为8443%。 胰腺坏死率、乳酸脱氢酶水平和氧合血红蛋白饱和度 是神经网络最重要的自变量。人工神经网络模型预测ARDS严重程度的准确率也较高(731%)。

近年来，miroRNAs(MiR)在预测急性呼吸窘迫综合征(ARDS)中的作用也得到了研究。最初，史等人。评估了miR-127在预测AP中ARDS的作用[56]。卢等人对24例重症急性胰腺炎患者血清标本中287种不同的miR进行了检测。他们发现12个循环miR在预测AP患者肺损伤中的作用。

许多药物已经在危重患者和AP患者身上进行了试验，以防止ARDS的发展；然而，目前还没有一种药物取得重大成功。正如在发病机制中所讨论的那样，已经探索了各种药物来预防或减轻AP中ARDS的严重程度。然而，所有这些研究都是关于预防急性胰腺炎急性呼吸窘迫综合征的动物和人体试验，这些研究都是有限的。最初，在II期研究中， 来昔帕泛 (PAF拮抗剂)被证明可以降低器官衰竭的发生率。然而，双盲安慰剂对照研究没有显示来昔帕泛在预防任何类型的器官衰竭方面的益处。在小鼠模型中，甲萘二酮(维生素K3)通过NF-Kβ途径下调P物质和H2S信号，在减轻胰腺炎和相关的急性呼吸窘迫综合征的严重程度方面显示出有益的作用。其他分子如表面活性蛋白D、脂氧素A4、甲磺酰甲烷、东莨菪素、白介素22和大黄素在各种动物研究中也被发现通过减少肺水肿、肿瘤坏死因子-α的产生、白介素-1β、白介素-6和基质金属蛋白酶-9的表达来减轻AP诱导的急性呼吸窘迫综合征。然而，在动物模型中这些令人鼓舞的结果尚未在临床研究中得到证实。

由于激活的血小板在内皮损伤和中性粒细胞趋化中的作用已被推测，阿司匹林也被尝试用于预防ARDS的发生。初步的回顾性研究表明，院前服用阿司匹林在ARDS的发生中起到了有益的作用。然而，最近关于阿司匹林对急诊科就诊的高危患者发生ARDS的多中心前瞻性双盲研究并未显示出对ARDS的发生或呼吸机空闲时间或死亡率的益处。皮质类固醇(抗炎)被认为是预防高危患者ARDS的有效药物。然而，多中心大型试验并未显示类固醇在预防ARDS方面有任何益处。同样，尽管最初的回顾性研究显示院前使用他汀类药物可能在预防ARDS中起作用，但随后的大型多中心试验并未显示他汀类药物在ARDS发生中的任何作用。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)在ARDS的发病机制中起重要作用。血管紧张素转换酶(ACE)活性也被发现在慢性支气管炎患者的支气管肺泡灌洗液中升高。用ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）阻断RAAS在回顾性研究中显示出有益效果。然而，最近的研究没有发现住院前ACE抑制剂或ARB对高危患者发生ARDS的有益作用。N-乙酰半胱氨酸已经在预防ARDS的小型研究中得到评估，并取得了一些积极的结果。吸入类固醇，β2-激动剂和高渗盐水也被用于预防高危患者的ARDS，但效果不佳。

由于其他原因，AP中ARDS的管理协议与ARDS的管理协议相同。根据标准指南对AP进行管理至关重要。脓毒症和AP局部并发症的治疗应按制定的管理策略进行。ARDS的治疗取决于病情的严重程度。对于轻度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者，可以提供其他保守治疗的氧气补充。如果患者病情恶化或出现更多缺氧，则应提供无创通气或机械通气。由于许多中、重度ARDS患者需要机械通气，有时可能会导致气压伤，因此了解和遵循各种肺保护策略是非常必要的。此外，一些治疗ARDS的一般原则，如液体限制策略和早期在机械通气患者中使用神经肌肉阻滞，都与改善肺功能、缩短机械通气时间和降低死亡率相关。肺保护性通气的主要目标是低潮气量策略(4~8mL/kg预计体重)，吸气平台压<30cmH2O。试验表明低潮气量策略对死亡率有好处。俯卧位在ARDS中也显示出更好的通气-灌注匹配，更均匀的潮气量分布减少了通气所致的肺损伤，以及更多的肺复张而更好的氧合。它已经显示出死亡率的好处，特别是在患有严重ARDS的患者中，如果每天至少进行12小时。同样，在需要通气支持的中度或重度ARDS患者中，高呼气末正压(PEEP)与更好的氧合和更低的死亡率相关。

ARDS患者由于间质和肺泡水肿导致的肺重量增加而发展成依赖性肺不张，这会限制可用肺容量，从而加重机械通气过程中的肺损伤。肺复张手法(RMS)可通过提高应用气道压力以打开塌陷的肺并增加参与潮气通气的肺泡单位数来减少肺不张。不同的RMS，如持续高持续气道正压(30-40 cm H2O)或PEEP的渐进性递增，已显示出有利于改善氧合和降低死亡率。 高频振荡通气 (HFVO) 是一种新的通气装置，它在较高的平均气道压下提供非常小的潮气量，导致塌陷的肺单位重新聚集，并改善氧合。然而，需要深度镇静以防止自发的吸气努力，并熟练使用这种方法限制了它的常规使用。同样，静脉-静脉体外膜氧合也曾在ARDS中尝试过，这种方法从大的中心静脉抽出血液，通过气体交换装置将其泵入，导致血液氧合并清除多余的二氧化碳，但没有太多有希望的结果。除上述通气策略外，还尝试了多种药物治疗急性呼吸窘迫综合征，β-2激动剂通过激活I型和II型肺泡细胞上的β-2受体增加钠转运，减轻肺水肿。然而，使用静脉或吸入沙丁胺醇的试验并没有产生令人满意的结果。糖皮质激素具有很强的抗炎和抗纤维化作用，已被尝试用于ARDS的治疗。在急性呼吸窘迫综合征病程早期(14天内)使用小剂量类固醇(甲基强的松龙≤2 mg/kg或等量)可减少通气时间、住ICU时间和死亡率。然而，由于并发症(特别是神经肌病和感染)的风险增加以及数据不足，目前不推荐其普遍使用。吸入一氧化氮也没有发现可以降低任何严重程度的ARDS的死亡率。他汀类药物也在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)中进行了试验。然而，大型多中心试验的结果并未显示在无通气天数或死亡率方面有任何益处。角质形成细胞生长因子(KGF)被发现可以促进肺泡上皮修复；然而，使用KGF的研究结果显示，28天的死亡率较高。因此，目前还没有令人信服的药物治疗可以降低ARDS患者的严重程度或机械通气天数或死亡率。

细胞因子等炎症介质在急性胰腺炎急性呼吸窘迫综合征发病机制中的重要作用