腰椎穿刺的基本信息

医师再一次摸清界标后，在中线位置、下一个棘突的上缘插入带针芯的穿刺针，针头朝向头部，约呈15度，似乎是向着患者脐部的方向。CSF漏可引起穿刺后头痛，最新资料提示，采用“铅笔头样”针头可降低头痛的发生危险，因为这种针头可使硬脊膜囊的纤维散开，而不会将其切断。如果使用较常用的斜面针头，针头的斜面应位于矢状面，这样也可以使与脊柱轴平行的纤维散开，而不会将其切断。

如果进针位置正确，穿刺针应依次通过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘突间的棘间韧带、黄韧带、硬膜外隙（其中包括内椎静脉丛、硬脊膜和蛛网膜），进入蛛网膜下腔，并位于马尾神经根之间。当穿刺针通过黄韧带时，医师可感觉到一种突破感。此时，应将针芯拔出2 mm，观察是否有脑脊液流出。如果穿刺不成功，并碰到骨，将穿刺针退至皮下组织，但不要退出皮肤，调整好方向后再次进针。针头一旦进入蛛网膜下腔，就有CSF流出。如果穿刺时有创伤，CSF可能稍带血色。收集CSF时，CSF应清澈无血，除非存在蛛网膜下腔出血。如果脑脊液流出不畅，可将针头旋转90度，因为针头开口处可能被神经根堵塞。 应对穿刺部位进行消毒，并用纱布覆盖。虽然人们普遍认为卧床休息可降低腰穿后头痛发生率，但事实并非如此。

局部麻醉药注入蛛网膜下腔， 阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊椎麻醉或腰麻。如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第3、4、5骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻。

（一）穿刺步骤

常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝，脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽。为避免损伤脊髓，穿刺点宜选择在腰椎3－4或4－5间隙。两侧髂嵴间的连线是通过第四腰椎棘突或腰椎3－4间隙，以此作为定位基准。消毒皮肤，覆盖消毒巾，在穿刺点用0．5－1％利多卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针（22－26G），正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔，再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药。

常用局麻药有以下几种，一般均用其重比重的溶液。

（二）生理变化

脑脊液无色透明，pH7．40，比重1．003～1．008，局麻药籍脑脊液扩散，直接作用于脊神经根入部分脊髓。前根麻醉后可阻滞运动神经（肌肉松驰）和交感神经传出纤维（血管扩张、缓脉等）；后根麻醉后可阻滞感觉神经（感觉消失）和交感神经传入纤维。各种神经纤维的粗细不等，直径愈粗，所需药物浓度愈高，诱导时间也愈长。局麻药在脑脊液中向头端扩散时，直径最细的交感神经纤维最先被阻滞，其次为感觉神经，最粗的运动神经纤维最后被阻滞。

交感神经阻滞后，其支配区域的阻力血管和容量血管均扩张，血管床容积迅速扩大，有效循环血容量相对不足。根据麻醉平面的高低，血压有不同程度的下降，其下降的幅度决定于阻滞范围，可以通过未麻醉区的血管收缩来进行代偿，高平面阻滞更易造成低血压。除骶段外的大部分副交感神经纤维未被阻滞，故有脉缓、肠管收缩和蠕动亢进、牵拉内脏而出现恶心呕吐等反应。感觉神经纤维被阻滞后，其相同区域痛觉消失。运动神经纤维被阻滞后，其所支配的骨骼肌松弛。隔肌由颈3～4神经支配，肋间肌由胸1～2脊神经支配，隔肌和肋间肌完全麻痹，则自主呼吸消失，仅肋间肌完全麻痹，则呈现呼吸抑制。

（三）平面调节

麻醉平面是指痛觉消失的阻滞平面，表示脊神经阻滞范围。感觉神经的阻滞平面要低于交感神经的阻滞平面，运动神经的阻滞平而又低于感觉神经的阻滞平面。

麻醉药注入蛛网膜下腔后，一般只需十数分钟即已固定于神经组织中，产生的麻醉范围即不再变化，故要求在药物起效时间内尽快将平面控制在手术需要的范围，平面调节是否恰当将影响麻醉的成败和病人的安全。影响麻醉平面的因素很多，如穿刺部位、局麻药的比重、剂量和容积、体位、穿刺针斜口的方向、注药速度、麻药本身的性能及个体差异等，调节平面时均应综合考虑。

(四)适应证和禁忌证

适用于下腹部、下肢及会阴肛门的手术。下述情况禁用：①中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脊髓前角灰白质炎、结核及肿瘤等。②穿刺部位感染或败血症。③心血管功能不全，如严重贫血、休克、心力衰竭、高血压、冠心病等。④腹水或腹腔内巨大肿瘤。⑤凝血机能障碍。

（五）并发症

1．血压下降 多发生在麻醉平面过高和术前准备不足或一般情况较差的病人,麻醉开始后应保留静脉通道，适当扩充血容量。轻度血压下降，可肌注麻黄碱30mg（成人），重者静脉快速滴注15mg并加快输液。对于因牵拉内脏而引起的大幅度血压下降和脉缓，则应暂停手术刺激，静注阿托品0．5mg，必要时使用血管收缩药。

2．呼吸抑制 胸段脊神经阻滞后，肋间肌麻痹，出现呼吸抑制，机体依靠膈肌进行代偿，此时可鼓励病人作深呼吸、吸氧或扶助呼吸以维持足够的肺通气量。如隔肌麻痹，则呼吸停止，应立即作人工呼吸进行急救，同时应注意循环及相应处理。

3．头痛 腰穿后脑脊液不断从穿刺孔漏入硬膜外腔，致颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。多发生于麻醉后1～3天，抬头或坐起时加重，平卧后减轻或消失。预防腰麻后头痛应采用26G细腰穿针，避免多次穿刺，术中及术后应应注意补液，防止脱水。头痛发生后主要是卧床休息，静脉输液和对症治疗，必要时用生理盐水（或右旋糖酐）作硬膜外腔填充。

4．尿潴留 主要由于骶神经麻醉后，膀胱功能恢复晚，多见于肛门或会阴部手术后，术中快速输液导致膀胱过早充盈或术后伤口疼痛均可影响排尿。发生尿潴留后应予热敷、理疗、针刺、导尿等对症处理。

二、硬脊膜 外腔阻滞麻醉

将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经要，使躯干的某一节段产生麻醉作用，称硬脊膜外腔阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。若将局麻药从骶裂孔注入骶管，阻滞骶或其它脊神经根，则称骶管阻滞或骶管麻醉。是硬膜外阻滞的一种。

硬膜外阻滞有单次法和连续法两种。单次法是将局麻药的总量在短时内分次注入硬外腔，因用药量颇大，易引起局麻药中毒，如不慎误注入蛛网膜下腔，则危险性更大，故目前很少应用。连续法是将一塑料导管通过穿刺针留置在硬膜外腔，再通过导管分次注入局麻药。根据病情和手术需要掌握用药量，安全性大，麻醉时间又可随意延长，是临床上最常用的一种方法。

（一）穿刺方法

穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间了隙。

穿刺术有直入法与侧入法两种。病人准备与腰麻同。选择好穿刺间隙后，直入法是在穿刺间隙中点进行，穿过皮肤、棘上韧带和棘间韧带而达黄韧带。侧入法是在离棘突中线约1厘米处进针，针体与背部皮肤垂直，向前直抵椎板，稍退针使针体与正中线倾斜成30度左右角度。腰部穿刺时，针尖向前探索即可抵黄韧带，而胸部穿刺时，针尖应顺着椎板背面逐渐向头端倾斜，以寻找棘突间隙。无论直入法或侧入法，针尖抵黄韧带时均有一种坚实感，阻力增加，突破黄韧带后便有落空感，表明针尖已达硬膜外腔。

判断穿刺针进入硬膜外腔的方法：①穿过黄韧带时阻力突然消失，回抽无脑脊液。②负压试验：用一带水柱的细玻璃管，接上穿刺针，穿过黄韧带进入硬膜外腔，玻璃管内的液体被硬膜外腔负压吸入。亦可用悬滴法试验。③阻力试验：用一5毫升注射器，内装少量生理盐水或局麻药，并保留一小气泡，接上穿刺针。轻轻推动注射器芯，如有阻力，则气泡压缩变小，说明针尖未在硬膜外腔，如无任何阻力，气泡不被压缩，说明在硬膜外腔。同样于注射器内装数毫升空气，如针尖不在硬膜外腔时，则注气有明显阻力，在硬外腔则注气无阻力。注气后，立即取下注射器，有时能看到气泡由穿刺针尾涌出现象。

确定针尖已在硬膜外腔，然后在针管内插入硬膜外导管，拔针后导管应留置2～3厘米于硬膜外腔内。先经导管注射试验剂量，试验剂量指相当于一次腰麻的剂量，5分钟后再注入维持量。

骶管穿刺法：为经骶裂孔而达骶部硬膜外腔的穿刺法。第五骶椎没有棘突，且左右椎板未在中线合拢，其间的裂孔即为骶袭孔，两旁各有一豆大的骶角，用手指由尾骨尖沿背正中线向上约3厘米，摸到的凹陷即是。穿刺采用伏卧位或侧卧位，在骶裂孔中心，以20～22号针穿刺，经皮肤、皮下及穿过骶尾韧带，有一明显突破感，表示进入骶管腔内，回抽无血和脑脊液，即可注药。

（二）生理变化

硬膜外腔是一环绕脊髓和蛛网膜下腔的扁圆形狭长间隙，上方在枕骨大孔处闭合，与颅腔不通，下端止于骶裂孔，腔内有疏松的结缔组织和 脂肪组织，以及丰富的静脉丛。背部间隙腰段为5～6毫米，愈往上愈窄，故穿刺技术要求高。因静 脉丛血管壁薄，药物能被迅速吸收，穿刺针及导管均有可能损伤静脉丛而出血，特别是有出血倾向的人或用抗凝疗法时更应注意。局麻药注入硬膜外腔 后，以穿刺点为中心向上下左右扩散，一般认为，药液扩散至椎间孔，因该处神经根的鞘膜较薄，易被麻药穿透而使神经根麻痹，或认为麻药是经根蛛网膜绒毛逐渐吸收，进入蛛网膜下腔后而产生麻醉作用的。

（三）适应证和禁忌证

理论上讲，凡脊神经支配区域的手术均可在硬膜外麻醉下进行，故可包括腰麻的适应证，临床实践中最常用于腹部、胸壁及下肢手术。禁忌证与腰麻相同。

（四）并发症

最常见的并发症是血压下降和呼吸抑制，最严重但少见的并发症是全脊髓麻醉和神经损伤（截瘫）。

图1－39 骶管穿刺术

1．全脊髓麻醉 主要是误将较大量的局麻药注入到蛛网膜下腔，引起全脊髓包括脊神经根的阻滞，结果造成呼吸和心跳停止。预防应着重加强正规操作，坚持使用试验剂量，给药后密切观察病人的血压、呼吸和麻醉平面的变化，使用连续法比较安全。一旦发生全脊麻后，应立即给氧和气管内插管施行人工呼吸，同时用血管收缩药维持血压，心跳停止时则需立即作胸外心脏按摩，若能及时发现和抢救，多无严重后果。

2．截瘫 由于神经损伤所致，一种为直接损伤脊髓或脊神经根，另一种为间接压迫脊髓或脊神经根，如血肿或脓肿压迫。为免除造成 永久性截瘫，应早期发现和及时治疗。直接损伤脊神经根的治疗包括理疗、给予维生素、激素等对症疗法。硬膜外麻醉后发生感染而形成脓肿，其特点是背部疼痛，同时有神经根受刺激的放射必疼痛，脓肿部位的棘 突有扣击痛和压痛，数日或数周后出现全身症状如头痛、畏寒、发热及白血球增多。在观察过程中应重视脊髓受压的早期症状和体征，如运动无力、感觉减退及括约肌功能障碍。椎管内造影有确诊价值。确诊后应及早作椎板切除减压术。硬膜外麻醉穿刺过程中和插入导管中常发生出血，但因此而发生瘫痪者却很少见。因血肿压迫而瘫痪者多与凝血功能障碍或抗凝治疗有关。其临床特点是麻醉平面不消失，或平面缩小后又扩大，并很快出现瘫痪症状者。如怀疑有血肿压迫，应争取在6小时之内施行椎板切除和清除血肿手术，可望完全恢复，如超过72小时则预后不良。

在临床中，很多家长不了解留置针的好处，总是因为选择一次性钢针，或者在选择留置针时犹豫不决，有的家长总是认为医院为了赚更多的钱才会给孩子用留置针，有的家长觉得留置针不是很爱护，到底要选择哪根针给孩子输液呢希望经过我的详细讲解，他的家人能够了解留置针。

一次性钢针:儿童输液用钢针不合适，孩子太小,穿刺输液经常移动,钢针头的位置容易产生位移,因此破碎的血管,让点滴渗透到周围组织,皮肤出现刺激反应由于药物、特殊药物将部分坏死,我见过最坏的情况下是一种特殊的药物引起皮肤损伤,反复治疗几个月才能痊愈，临床血管小和薄的孩子,穿坏的选择,为孩子们需要输液几天,往往出现在第一天的输液穿刺成功,血管受损,穿刺后特别困难,一些孩子反复输血可以刺破血管,反复穿刺,增加医护人员的工作量，更重要的是增加孩子的疼痛和恐惧，钢针对血管的损伤是不可逆的，导致化学性和机械性静脉炎。

作为一个婴儿妈妈，我们对针头是零容忍的让我给你介绍一下留置针。希望你不要误解留置针的意思。留置针的特点:留置针的核心部分是将针芯包裹在导管上。将两者一起注射到血管中，然后拔出针芯，导管留在血管中输液，导管进入血管后，受温度和湿度的影响，会变得更加柔软，漂浮在血管中，减少对血管的刺激和摩擦。留置针后，患者在3-5天内不需要再次穿刺。在输液过程中，药水直接与留置针相连。

现将留置针的优缺点及适应症介绍如下:很多家长不愿意使用的原因是:价格昂贵，护理麻烦，很多家长，尤其是门诊的孩子都不愿意选择留置针，用留置针，不能碰水，但是孩子都很主动，很多家长的护理特别麻烦。留置针不易损伤血管，3-5天不需要打针，不仅减轻了护士的工作量，而且自然降低了穿刺风险，减少了药物外溢引起的皮肤溃疡，减少了医疗纠纷。减少血管损伤，减少小儿反复穿刺的疼痛。留置针注后，日常活动可照常进行，避免剧烈活动。

穿刺活检并不会导致癌细胞转移、扩散。

穿刺是肿瘤科一个非常常见的活检手段，它主要是将穿刺针刺入体腔抽取分泌物做化验，向体腔注入气体或造影剂做造影检查，或向体腔内注入药物的一种诊疗技术。事实上，穿刺的目的就是为了抽血化验，输血、输液及置入导管做血管造影等。

肿瘤穿刺活检是癌症进一步诊断的必要步骤，主要是为了进一步确诊肿瘤是良性还是恶性。在现实生活中，很多人一提到穿刺手术，不仅病人会感到害怕，就连家人也非常担心，不少人认为穿刺会导致肿瘤转移。事实上，这也完全是无稽之谈，穿刺根本不会造成癌细胞转移，之所以这样说，主要有以下几个方面的原因：

其一是因为一般进行肿瘤穿刺的针头较小（一般为04～07毫米），对正常组织的和肿瘤的创伤也很小。

其二是因为穿刺的部位一般远离较大的血管，在这样的情况下，癌细胞想要进入血液中，也是不可能的。

其三是因为穿刺的检查时间也是非常短的，如果检查结果为恶性，医生会马上为患者切除穿刺针通道周边的组织，避免癌细胞种植的发生。因为时间比较短，癌细胞也根本来不及转移。另外，医生会很快给患者用上化疗或者靶向药，有针对性地杀死原发肿瘤，这个过程中，随穿刺针道脱落的癌细胞是经受不住药物的强大攻势的，很快就会被杀死。

也正因为上面说的这三个原因，穿刺是根本不会导致癌细胞转移的，所以，完全不用担心。

值得一提的是，就在2018年发布的《胸部肿瘤穿刺活检的中国专家共识》中，明确表示穿刺是可以降低误诊和漏诊的概率的，对于肿瘤的后续治疗有着至关重要的作用。简单地举个例子，比如像是肺癌，一般来说，肺癌在影像学上的检测结果只是阴影和小结节，如果想要进一步精准确诊，就必须要拿到活的肿瘤细胞的样本。

总的来说，穿刺只是一种微创性手术，通常穿刺之前，医生都会对患者进行各方面的检查，比如血常规、凝血功能、心电图等，当然，对于具体要做哪些检查，一生都会进行说明。那么，在进行穿刺手术时，都有哪些注意事项？一般来说，但凡是要进行穿刺的患者，基本上已经处于肿瘤和恶性肿瘤之间了，有的患者甚至已经入院治疗，不管怎样，医生会对病人进行详细的检查，并且给出合理的治疗方法。

总而言之，穿刺活检不会导致癌细胞转移、扩散，不需要过于担心。

急诊进行快速建立静脉通道是处理危急重症患者的必备技能之一。通常危急重症患者的外周静脉是塌陷的，同时又需要急救医护人员能够迅速建立可进行大量快速补液及输血的静脉通道。目前临床上有如下几种方式可供选择。

第一节 中心静脉穿刺置管术

中心静脉是指接近有心房的大静脉，其中包括上腔静脉和下腔静脉。中心静脉穿刺置管术是指通过外周较大静脉将穿刺导管植入血管，而使导管的开口位于或接近中心静脉的操作技术。常用的穿刺血管有：颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。

适用范围：

快速静脉输液，特别是大量输注低渗、高渗或刺激性溶液；

维持较长时间的静脉通路；中心静脉压监测；

血液透析或血液滤过；

解决外周静脉穿刺困难；

需要多次静脉采血。

禁忌证：

严重的凝血功能障碍；穿刺静脉通路上存在损伤或梗阻；穿刺部位存在感染。

穿刺方法

1、准备物品 无菌手套，碘酒、酒精等局部消毒物品，无菌洞巾，镊子，生理盐水，2％利多卡因，带有长针头的麻醉用注射器，中心静脉导管穿刺套装，缝合包。

2、体位 如果允许，通常病人取仰卧。行颈内静脉穿刺或锁骨下静脉穿刺时，可在病人肩下放置一个小枕头，并采取头低脚高位，病人头转向穿刺对侧，穿刺侧手臂靠紧身体侧面。股静脉穿刺时病人穿刺下肢稍屈曲外展。

3、进针点及方向

A、颈内静脉 推荐的颈内静脉穿刺的穿刺点为胸锁乳肌锁骨头内侧缘中点，相当于胸

锁乳突肌三角的顶点。与乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头．针轴与额平面呈45°角。

B、锁骨下静脉 锁骨下静脉穿刺的方法很多。笔者认为成功率较高的穿刺点位于病人

锁骨中点下方1-15cm，穿刺方向为对准喉结的方向，和皮肤成角以能通过锁骨的最小角度为宜。进针深度以见到通畅的回血为准，通常为3-5cm。

C、股静脉 股静脉穿刺需要在摸到股动脉搏动后在其内侧05-1cm腹股沟韧带下方15-25cm处穿刺，针与皮肤呈45°角，平行动脉走行向头端进针。

置管方法

1．在已经选定的穿刺点上，先做消毒铺巾／局部麻醉的准备。麻醉时，应当使用较长

的针头。小心进针，每次向前进针后先回吸，如果没有回血，再推入少量麻醉药物。大量注入后因为局部肿胀而影响穿刺的成功率。回吸见到血液后，应当立即停止进针，并判断回血的通畅程度，以确定血管的大小和针头的位置。当确定已经进入较大血管，并且针头在一个比较好的位置时，应当记住进针的方向、角度、深度。然后撤出麻醉针。

2．取出穿刺用空针，抽吸1ml生理盐水在其中，按麻醉针探及的角度、方向及深度进

针。见到回血即停止。如果见不到回血，则小心地进出试探。如果仍没有回血，应当撤出穿刺针，使用麻醉针重新定位。然后重复上述工作。

3．在穿刺针见到回血后，大多数状况下可以通过观察血液的颜色(动脉血为鲜红色，静脉血为暗红色)来确认穿刺针尖是否在静脉内。某些状况下(如：低氧血症、贫血)不能用颜色区分动静脉。此时，可以将注射器和针头分开，观察出血情况判断血管压力来确定是动脉还是静脉。

4．确认针尖在静脉中后，要植入金属导丝。首先将“J”尖端退回呈直形，然后将支架尖端插入蓝空针尾端，轻轻用拇指推送导丝并观察刻度和感受进入是否通畅，使导引钢丝通畅进入至30cm(即在导引钢丝上的三道黑线到达蓝空针尾端的小孔处)。

5．轻柔退出穿刺针。在开始退出时，针尖尚未离开皮肤，为防止针将导丝带出，拇指应当稍用力顶住导丝，针尖离开皮肤后，另一只手捏住导丝的皮肤端，将穿刺针完全退离导丝

6．使用皮肤扩张器将皮肤和皮下组织扩张。当将要插入的导管较粗时(如7E以上)，需要用刀片将穿刺点的皮肤切开部分，然后再使用扩张器扩皮肤和皮下组织，以防置管时阻力太大。方法是将扩张器沿导丝置入到穿刺点，旋转进入皮肤及皮下组织，以扩张未来的导管途径，扩张后将该扩张器退回。

7．从包装盒中取出导管，用生理盐水湿润管腔后沿导丝旋转送入病人静脉内。在导管进入皮肤前，必须将导丝撤至露出导管尾端的位置。并用手指捏住导丝然后向体内送导管，以防导丝和导管同时进入血管内。颈内静脉途径的导管送入14-15cm深度，锁骨下静脉途径的导管送人15-16cm深度，股静脉途径的导管送入25-30cm深度。然后撤出导丝。撤出导丝后应当立即用手指、肝家帽或者输液管封住导管口，以防气体进入体内或出血。

8．导管置人后，用注射器连接延长管尾端并抽吸，应当回血通畅，证明导管尖端在静

脉血管中。然后，将不会立即使用的管腔中注入肝素生理盐水以防止凝血堵管。

9 缝合固定导管于皮肤上，并用一次性敷贴封闭穿刺点。

第二节 肘静脉穿刺中心静脉置管术

经肘静脉穿刺中心静脉置管术(PICC)是采用引导针经肘部静脉穿刺将导管插入，使其顶端位于上腔静脉内的深静脉导管置入术。因其穿刺点在肘部静脉，比较直观，穿刺成功率较其他深静脉置管术高。

适用范围及禁忌症：同中心静脉置管术。

穿刺前准备

1 导管选择 PICC是一种极柔软的高弹性硅胶导管，不受酸碱药物影响，组织相容性好，对血管壁无刺激。导管规格一般为19 Fr、28 Fr、3 Fr、4 Fr、5 Fr，根据病人输液要求和局部血管条件选择合适型号。

2 穿刺部位首选贵要静脉，因贵要静脉直、粗、静脉瓣较少，当手臂与躯干垂直时为最直和最直接的途径，其次为肘正中静脉、头静脉、穿刺点选肘窝下两指处为宜，如果位置偏下，血管相对较细，易引起血液回流受阻或导管与血管壁发生磨擦引起一系列并发症，如果进针位置过上，易损伤淋巴或神经系统。

3 物品准备：PICC穿刺包(包内有外包装可撕裂的套管针、导管、洞巾、治疗巾、5 ml注射器、皮肤消毒剂、敷料、3M透明敷贴、止血带、纸尺、纱布及镊子)、手套、肝素帽、稀释肝素液、生理盐水、20ml注射器。

置管步骤

A、测量置入导管的长度，上臂外展90°，确定穿刺点，由穿刺点到同侧胸骨柄再垂直向下到第三肋间隙的长度。

B、严格无菌操作原则肘关节下垫一治疗巾，穿刺部位用05％碘伏消毒3次，范围10cm以上。

C、术者戴无菌手套，进针角度为20°，在血管上方直刺血管，见回血后降低角度再进1～2mm，松止血带，将外套管向前缓推，压迫导管尖端上1cm处之血管，撤出金属导针，用镊子将PICC导管送入预定长度(送管时要注意，遇阻力时勿强行置入，可向后撤管少许，轻微旋转或调整方向继续送管)，拔出外套管，掰开并去掉外套管，拔出导丝，回抽血液，用配好的稀释肝素液20ml冲洗导管，观察是否畅通，接上肝素帽、固定导管连接输液器。

第三节 静脉切开术

通常采用是内踝前的大隐静脉，此外腹股沟下沿的大隐静脉主干，上肢的头静脉、肘正中静脉和腕部的浅静脉等也可采用。

适用范围：

作为周围静脉输液的替代通路，凡能通过周围静脉输注的液体均可通过该通路输入；

多次采取静脉血的途径；

抗休克快速补液的通路。

禁忌症：同中心静脉置管术。

静脉切开包内容物：刀片，刀柄，纱布，蚊式血管钳，三角针，丝线，持针器，尖头小剪刀

方法步骤：

1、皮肤常规消毒，铺无菌巾，局部麻醉；

2、切口：在内踝尖前缘上方约1cm处沿静脉垂直方向作一长约08cm的横切口；

3、用蚊式血管钳将皮下组织分开，找到静脉，并紧靠静脉做钝性分离，将静脉游离长约1厘米；

4、用血管钳挑起静脉．并在其下面穿过两根丝线，一根将静脉远端结扎，另一根备用。准备好输液装置，检查静脉插管的塑料管或硅胶管是否合适，用注射液少许，冲洗塑料管，将消毒液冲洗干净，并将空气排尽；

5、提起结扎线，用尖头小剪刀将近心端静脉壁斜形剪一小口，约占静脉周径的三分之一，注意不可剪得过多，造成静脉断裂；

6、准确地从静脉切开处插入塑料管或硅胶管，约5-6cm即可．注意勿插入静脉夹层；

7、插入后立即用备用丝线将静脉和导管结扎一起，注意松紧适当，过松则可能导致脱管、渗血，过紧可能压迫管道不通畅；

8、缝合皮肤，将管固定在皮肤缝线上，再用辅料及胶布固定。

第四节 骨髓腔穿刺输液术

骨内中空的未塌陷的静脉丛，能起到与中心静脉给药相似的作用，经静脉应用的药物、液体，也同样可以经骨髓腔输液途径应用。但是骨髓腔输液也有其并发症，如脂肪栓塞、骨髓炎等。如果急诊静脉通道无法建立，可以进行骨髓输液。在骨髓输液的同时应该积极建立静脉通道，一旦静脉通道建立成功，就应该停止骨髓输液，并拔出穿刺针，包扎穿刺点。

适应症

非常规输液通道，仅在紧急情况下替代静脉通路。

禁忌症

1、穿刺部位存在感染

2、穿刺位置怀疑或存在骨折；

3、怀疑或存在骨硬化症或成骨不全。

操作方法

部位选择：股骨远端，胫骨近端，肱骨，胸骨（适用于年长患儿和成人患者），髂骨髂嵴，股骨大转子

器械准备

骨髓穿刺针，带生理盐水的注射器，利多卡因，肝素生理盐水注射液（5-50U/mL）备冲洗导管抗凝，敷料及固定夹板，普通静脉输液导管。

操作步骤

以胫骨为例介绍穿刺方法，其它部位可根据此原理类推。

1、局部消毒及准备，在胫骨结节中下方骨面较平坦处进针。

2、进针时针尖略向胫骨近侧，注意避开骨端的骨质生长板。

3、进针时来回旋转向前推进，直至有落空感，用注射器回抽见骨髓血液（少数可抽不出）。

4、用注射器向髓腔内快速注入5-10ml生理盐水，冲洗清除骨髓针中的凝块和骨碎片。

5、接上普通输液条后即可开始输液和输注药物。

6、固定。