2017中医执业医师针灸学速记歌诀：第三单元主要腧穴

　 第三单元　主要腧穴

　1、手太阴肺经

　肺系疾患，经脉循行部位的其他病证。

　尺泽(合穴)：

　肘横纹中，肱二头肌腱桡侧凹陷处

　主治：肺系实热病;肘臂挛痛;急性吐泻，中暑，小儿惊风

　列缺(络穴;八脉交会穴通于任脉)

　桡骨茎突上方，腕横纺上15寸

　主治：肺系病证;头痛、牙痛、项部强痛、口眼歪斜等头项部疾患。

　太渊　(输穴、原穴;八会穴之脉会)

　腕掌侧横纹桡侧，桡动脉的桡侧凹陷中

　主治：肺系疾患;无脉症;腕臂痛。

　鱼际　(荥穴)

　第1掌骨中点桡侧，赤折肉际处

　主治：肺系热性病(失音);小儿疳积。

　少商　(井穴)

　拇指桡侧指甲根解旁01寸

　主治：肺系实热证(热病、昏迷);癫狂。

　2、手阳明大肠经

　头面、五官疾患，热病，皮肤病，肠胃病，神志病，及经脉循行部位的其他病证。

　商阳　(井穴)

　食指桡侧指甲根角旁01寸

　主治：齿痛、咽喉肿痛五官疾患;热病、昏迷等热证、急证。

　合谷　(原穴)

　主治：头面五官诸疾;外感;热病;经闭、滞产等妇产科病

　手三里

　阳溪与曲池连线上，肘横纹下2寸

　主治：上肢病证;腹痛、腹泻;齿痛，颊肿。

　曲池　(合穴)

　在肘横纹外侧端与肱骨外上髁连线中点

　主治：上肢病证;热病;高血压;癫狂;腹痛、吐泻等胃肠病;五官热性病;瘾疹，湿疹，瘰疬等皮外科疾患。

　臂臑

　曲池与肩髃连线，曲池上7寸，三角肌止点处

　主治：肩臂颈病;瘰疬;目疾

　迎香

　主治：鼻塞，鼻衄，口眼歪斜;胆道蛔虫症。

　3、足阳明胃经

　胃肠病，头面五官病，神志病，皮肤病，热病

　地仓

　口角旁约04寸，上直对瞳孔。

　主治：局部病证

　颊车

　下颌角前上方约1横指

　主治：齿痛，牙关不利，颊肿，口歪等局部病

　下关

　耳屏前，下颌骨髁状突前方，闭口取穴。

　主治：面口病;耳部疾病。

　头维

　额角发际上05寸。

　主治：头痛，目眩，目痛等头目病。

　天枢　(大肠之募穴)

　脐中旁开2寸。

　主治：腹痛，腹胀，便秘，泄泻，痢疾;妇科病。

　归来

　脐中下4圤，前正中线旁开2寸。

　主治：小腹痛，疝气;妇科病。

　足三里　(合穴;胃下合穴)

　犊鼻穴下3寸，胫骨前棘外1横指。

　主治：胃肠病;下肢痿痹;癫狂;乳痈肠痈;虚劳

　上巨虚　(大肠下合穴)

　犊鼻穴下6寸，足三里穴下3寸。

　肠鸣，腹痛，泄泻，便秘，肠痈;下肢痿痹。

　丰隆　(络穴)

　外踝尖上8寸，条口穴外1寸，胫骨前嵴外2横指。

　头痛，眩晕;癫狂;痰饮病;腹胀，便秘;下肢痿痹。

　内庭　(荥穴)

　足背第2、3趾间

　主治：齿痛，咽喉肿痛，鼻衄五官热性病;热病;吐酸，泄泻，痢疾，便秘;足背肿痛，跖趾关节痛。

　4、足太阴脾经

　脾胃病，妇科，前阴病

　隐白　(井穴)

　足大趾内侧趾甲根角旁01寸。

　主治：月经过多、崩漏等妇科病;出血证;癫狂、多梦;慢惊风;腹满;暴泄。

　公孙　(络穴，八脉交会穴通于冲脉)

　第1跖骨基底部的前下方，赤白肉际处。

　主治：脾胃肠腑病;心烦失眠，发狂等神志病;逆气里急，气上冲心(奔豚气)等冲脉病。

　三阴交

　内踝尖上3寸，胫骨内侧面后缘。

　主治：脾胃虚弱诸证;妇产科病;泌尿系统病;高血压;中风;下肢痿痹;阴虚诸证。

　阴陵泉　(合穴)

　胫骨内侧髁下方凹陷处。

　主治：水湿：腹胀，腹泻，水肿，黄疸，小便不利等;膝痛。

　血海

　在髌骨内上缘上2寸。

　主治：月经病;瘾疹，湿疹，丹毒等血热性皮肤病。

　5、手少阴心经

　心，胸病;神志病

　少海　(合穴)

　在肘横纹内侧端与肱骨内上髁连线的中点处。

　主治：心病，神志病;头项痛，腋胁部痛;瘰疬;肘臂病。

　通里　(络穴)

　腕横纹上1寸，尺侧腕屈肌腱桡侧缘。

　主治：心悸、怔忡等心病; 舌强不语，暴喑;腕臂痛。

　阴郄　(郄穴)

　腕横纹上05寸，尺侧腕屈肌腱的桡侧缘。

　主治：心痛、惊悸等心病;骨蒸盗汗;吐血衄血等血证。

　神门　(原穴，输穴)

　腕横纹尺侧端，尺侧腕屈肌腱的桡侧凹陷处。

　主治：心与神志病;高血压;胸胁痛。

　少冲　(井穴)

　小指桡侧指甲根角旁01寸。

　主治：热病;心及神志病;胸胁痛。

　6、手太阳小肠经

　头面五官病，热病，神志病

　少泽　(井穴)

　小指尺侧指甲根角旁01寸。

　主治：乳痈、乳汁少等乳疾;急症热证;头痛、目翳、咽喉肿痛等头面五官病。

　后溪　(输穴，八脉交会穴通于督脉)

　第5掌指关节后尺侧的远侧掌横纹头赤白肉际。

　主治：耳聋，目赤;癫狂痫;疟疾;头项强痛，腰背、手痛

　养老　(郄穴)

　尺骨茎突桡侧骨缝凹陷中。

　主治：目视不明;肩背肘臂酸痛。

　天宗

　肩胛骨冈下窝中央凹陷处。

　主治：肩胛痛、肩背部损伤;气喘。

　听宫

　耳屏前，下颌骨髁状突的后方，张口取穴。

　主治：耳鸣，耳聋，聤耳;齿痛。

　7、足太阳膀胱经

　头面五官病，项背腰下肢病;神志病

　睛明

　目内眦角稍内上方凹陷处。

　主治：目疾;急性腰扭伤，坐骨神经痛;心动过速。

　攒竹

　眉头凹陷中，约在目内眦直上。

　主治：眼部疾病;呃逆。

　天柱

　后发际正中直上05寸，旁开13寸。

　主治：后头痛，项强，肩背腰痛痹证;鼻塞;癫狂痫;热病

　肺俞

　第3胸椎棘突下，旁开15寸。

　主治：肺疾;盗汗，骨蒸潮热等阴虚病。

　心俞

　第5胸椎棘突下，旁开15寸。

　主治：心与神志病;咳嗽，吐血;盗汗;遗精。

　膈俞　(八会穴之血会)

　第7胸椎棘突下，旁开15寸。

　主治：呕吐，呃逆，气喘等上逆证;贫血;瘾疹，皮肤瘙痒;潮热，盗汗。

　肝俞

　第9胸椎棘突下，旁开15寸。

　主治：胁痛、黄疸等肝胆病;目疾;癫狂痫;脊背痛。

　脾俞

　第11胸椎棘突下，旁开15寸。

　主治：腹胀，纳呆，呕吐，泄泻，痢疾，便血，水肿;背痛。

　肾俞

　第2腰椎棘突下，旁开15寸。

　主治：肾虚病证;泌尿生殖系统病;妇科病

　大肠俞

　第4腰椎棘突下，旁开15寸。

　主治：腰腿痛;胃肠病证。

　次髎

　第2骶后孔中

　妇科病;小便不利;遗精阳痿，疝气;腰骶痛;下肢痿痹。

　委中　(合穴，膀胱下合穴)

　腘横纹中点。

　主治：腰及下肢病证;腹痛，急性吐泻;小便不利，遗尿;丹毒。

　承山

　委中与昆仑连线之中点。

　主治：腿痛拘急，疼痛;痔疾。

　昆仑　(经穴)

　外踝尖与跟腱之间的凹陷处。

　主治：后头痛，项强，腰骶痛，足踝肿痛;癫痫;滞产。

　申脉　(八脉交会穴能于阳蹻脉)

　外踝直下方凹陷中。

　主治：头痛，眩晕;癫狂痫，失眠等神志病;腰腿酸痛。

　至阴　(井穴)

　足小趾外侧趾甲根角旁01寸。

　主治：胎位不正、滞产;头痛，目痛;鼻塞，鼻衄。

　8、足少阴肾经

　妇科病，前阴病，肾脏病及与肾有关的肺、心、肝、脑及咽喉病、舌病。

　涌泉　(井穴)

　足底前1/3凹陷处。

　主治：急症及神志病;头痛，头晕，目眩，失眠;咳　血、咽喉肿痛、喉痹肺系病;大便难，小便不利;奔豚气;足心热。

　太溪　(输穴，原穴)

　内踝高点与跟腱后缘连线的中点凹陷中。

　主治：肾虚证;阴虚性五官病;肺部病;腰脊痛，下肢厥冷;消渴，小便频数，便秘;月经不调。

　照海　(八脉交会穴能于阴蹻脉)

　内踝高点正下缘凹陷处

　主治：失眠，癫痫;五官热性病;月经不调带下阴挺;小便频数;癃闭。

　复溜　(经穴)

　太溪直上2寸，当跟腱的前缘。

　主治：水肿，汗证;腹胀腹泻;腰脊强痛，下肢痿痹。

　阴谷　(合穴)

　腘窝内侧，当半腱肌肌腱与半膜肌肌腱之间。

　主治：癫狂;阳痿，小便不利，月经不调，崩漏;膝股内痛

　9、手厥阴心包经

　心、心包、胸、胃病，神志病

　曲泽　(合穴)

　肘横纹中，肱二头肌腱的尺侧缘。

　主治：心系病;热性胃病;暑热病;肘臂挛痛。

　郄门　(郄穴)

　腕横纹上5寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。

　主治：心胸病;呕血，咳血;疔疮;癫痫。

　内关　(络穴，八脉交会穴能于阴维脉)

　腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。

　主治：心疾;胃腑病;中风;失眠、郁证，癫狂;眩晕

　劳宫　(荥穴)

　掌心横纹中，第2、3掌骨之间。

　主治：中风昏迷、中暑;神志病;口疮，口臭;鹅掌风。

　10、手少阳三焦经

　头、目上、耳、颊、咽喉病;胸胁病，热病

　中渚　(输穴)

　手背，第4、5掌骨小头后缘之间凹陷中。

　主治：头面五官病;热病;肩背肘臂酸痛，手指不能屈伸。

　外关　(络穴，八脉交会穴于于阳维脉)

　腕背横纹上2寸，尺骨与桡骨正中间。

　主治：热病;头面五官病;瘰疬;胁肋痛;上肢痿痹不遂。

　支沟　(经穴)

　腕背横纹上3寸，尺骨与桡骨之间。

　主治：便秘;耳鸣，耳聋;暴喑;瘰疬;胁肋痛;热病

　肩髎

　肩峰后下方，止臂外展时，当肩髃穴后寸许凹陷中。

　主治：肩臂疼痛不举，上肢痿痹。

　翳风

　乳突前下方与下颌角之间的凹陷处。

　主治：耳鸣耳聋;口眼歪斜，面风，牙关紧闭，颊肿;瘰疬

　丝竹空

　眉梢的凹陷处。

　主治：癫痫;头痛，目眩，目赤肿痛，眼睑瞤动;齿痛。

　11、足少阳胆经

　肝胆病，侧头、目、耳、咽喉病，胸胁病

　听会

　耳屏间切迹前，下颌骨髁状突后缘，张口凹陷处。

　主治：耳鸣，耳聋，聤耳等。齿痛，面痛，口眼歪斜，口噤

　阳白

　目正视，瞳孔直上，眉上1寸。

　主治：前头痛;目痛、视物模糊，眼睑瞤动等。

　风池

　胸锁乳突肌与余方肌上端之间的凹陷中，平风府穴。

　主治：内风、外风所致的病证。颈项强痛。

　环跳

　股骨大转子高点与骶管裂孔连线的外1/3与内2/3交点处。

　主治：腰胯疼痛，下肢痿痹，半身不遂等腰腿疾患;风疹。

　风市

　大腿外侧正中，腘横纹上7寸。

　主治：下肢痿痹、麻木及半身不遂;遍身瘙痒。

　阳陵泉　(合穴)

　腓骨小头前下方凹陷中。

　主治：肝胆犯胃病证;膝肿痛，下肢痿痹及麻木;小儿惊风

　悬钟　(八会穴之髓会)

　外踝高点上3寸，腓骨前缘。

　主治：髓海不足证;颈项强痛，胸胁满痛，下肢痿痹。

　丘墟　(原穴)

　足外踝前下方，趾长伸肌腱的外侧凹陷中。

　主治：目赤肿痛、目翳等目疾;颈项痛，腋下肿，胸胁痛，外踝肿痛;足内翻、足下垂。

　足临泣　(输穴，八脉交会穴通于带脉)

　第4跖趾关节的后方，足小趾伸肌腱的外侧。

　主治：偏头痛，目赤肿痛，胁肋疼痛，足跗肿痛;月经不调，乳痈，瘰疬。

　12、足厥阴肝经

　肝、胆、脾、胃病证，妇科、少腹、前阴病证

　大敦　(井穴)

　足大趾外侧跟上甲根角旁约01寸。

　主治：疝气、少腹痛;遗尿，癃闭，五淋，尿血;月经病及前阴病;癫痫，善寐。

　行间　(荥穴)

　足背，当第1、2趾间趾蹼上方纹头处。

　主治：中风，癫痫，头痛，目眩，目赤痛，青盲，口㖞;妇科经带病;阴中痛，疝气;遗尿，癃闭，五淋等;胸胁满痛。

　太冲　(输穴，原穴)

　足背，第1、2跖骨结合部之前凹陷中。

　主治：中风，癫狂痫，小儿惊风，肝经风热病;妇科经带病;肝胃病;遗尿，癃闭;下肢痿痹，足跗肿痛。

　期门　(肝之募穴)

　直下，第6肋间隙，前正中线旁开4寸。

　主治：呕吐，吞酸，呃逆腹胀等肝胃病;奔豚气;乳痈。

　13、督脉

　神志病，热病，腰骶、背、头项等局部病证

　腰阳关

　后正中线上，第4腰椎棘突下凹陷中。

　主治：月经不调、赤白带下;男科病证;腰骶痛，下肢痿痹

　大椎

　后正中线上，第7颈椎棘突下凹陷中。

　主治：热病，疟疾，外感病;骨蒸潮热;神志病;项强脊痛;风疹，痤疮。

　哑门

　第1颈椎下，后发际正中直上05寸。

　主治：暴喑，舌缓不语;癫狂痫，癔病;头痛，颈项强痛。

　百会

　后发际正中直上7寸

　主治：神志病;头风，头痛，眩晕耳鸣;下陷性病证。

　神庭

　前发际正中直上05寸。

　主治：癫狂痫，失眠，惊悸;头痛，目眩，目翳，鼻渊鼻衄

　水沟

　人中沟的上1/3与下2/3交点处。

　主治：急危重证;神志病;面鼻口部病;闪挫腰痛。

　14、任脉

　腹、脘、胸、颈、头面的局部病证，及相应的内脏病。

　中极　(膀胱之募穴)

　前正中线上，脐下4寸。

　主治：泌尿系病;男科病;妇科病。

　关元　(小肠之募穴)

　前正中线上，脐下3寸。

　主治：元气虚损证;少腹痛，疝气;肠腑病;泌尿系病;男科妇科病。

　气海　(肓之原穴)

　前正中线上，脐下15寸。

　主治：气虚病证;肠腑病;疝气;妇科男科病;泌尿病

　神阙

　脐窝中央。

　主治：元阳暴脱;肠腑病;水肿，小便不利。

　中脘　(胃之募穴，八会穴之腑会)

　前正中线上，脐上4寸。

　主治：脾胃病;黄疸;癫狂，脏躁。

　膻中　(心包之募穴，八会穴之气会)

　前正中线上，平第4肋间隙

　主治：咳嗽、气喘、胸闷、噎膈、呃逆;乳少、乳痈、乳癖

　廉泉

　微仰头，在喉结上方，当舌骨体上缘的凹陷处。

　主治：中风失语，暴喑，吞咽困难、喉痹、口舌生疮等

　承浆

　颏唇沟的正中凹陷。

　主治：口眼歪斜，齿龈肿痛，流涎等;暴喑，癫狂。

　15、常用奇穴

　四神聪

　头顶部，百会前后左右处1寸，共4穴。

　主治：中风，头痛，眩晕失眠，癫痫，狂乱;目疾。

　印堂

　额部，当两眉头的中间。

　主治：痴呆，痫证，失眠，健忘;头痛，眩晕;鼻渊，鼻衄;小儿急慢惊风;产后血晕、子痫。

　太阳

　主治：头痛;目疾;面瘫。

　夹脊

　第1胸椎至第5腰椎棘穴下两侧，后正中线旁开05寸。

　主治：心肺、上肢病;胃肠病;腰腹及下肢病。

　四缝

　第2至5指掌侧，近端指关节的中央。

　主治：小儿疳积;百日咳。

　十宣

　手十指尖端

　主治：昏迷，晕厥，高热，中暑，癫痫，癔病，小儿惊厥

　膝眼

　屈膝，在髌韧带两侧凹陷处。

　主治：膝痛，腿痛，脚气。

　胆囊

　小腿外侧上部，腓骨小头前下方凹陷处直下2寸。

　主治：急慢性胆囊炎，胆石症，胆道蛔虫症;下肢痿痹。

　阑尾

　小腿前侧上部，犊鼻下5寸，胫骨前缘旁开1横指。

　主治：急慢性阑尾炎，消化不良，下肢痿痹。

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腰椎管狭窄治疗进展

兰州军区总医院脊柱外科 张功林 葛宝丰

腰椎管狭窄是脊柱退行性疾患中的常见病，随着年龄增长和影像诊断技术的发展，发病率明显增多。愈来愈引起人们的关注，本文就近年来国外治疗进展做一综述。

1 非手术治疗

以往，对有症状的腰椎管狭窄多主张行早期手术治疗，因为认为该病总是进展性的，然而，近年来的研究结果表明，应先行一阶段保守治疗后再确定是否需行手术治疗。

非手术治疗的方法包括：用药、改变活动方式、应用支具和硬膜外激素封闭。哪一种方法也未能证实肯定有效。非类固醇抗炎药除减轻神经受压所致的炎性反应外，还具有止痛效果。这类药物应用较多，但尚未见到治疗腰椎管狭窄获得确切疗效的研究。扑热息痛影响肝肾功能，非类固醇抗炎药可致胃及十二指肠溃疡，也影响肝肾功能，用药时应注意。经双盲交叉对比研究结果表明，肌注降钙素(Calcitonin)可减轻疼痛，增加行走的距离。

治疗腰椎管狭窄较有效的理疗方法是拉力(stretching)疗法、腰肌强度锻练和无氧健康训练。骑静止的自行车对有些病人很有效，这种锻练腰呈屈曲位，多数病人能耐受。用马具设计的踏车行走锻练，因腰椎不受力，故对腰椎管狭窄的病人也很有用。用于软组织理疗的方法较多，包括：热疗、冰疗、超声、按摩、电刺激和牵引等方法，虽较常用，但对腰椎疾患的疗效尚未得到证实。然而，对辅助腰椎活动和进行更强的理疗做准备还是有益的，锻练和理疗较安全，可延迟手术治疗，锻练可改善病人全身情况，即使不减轻症状，也有利于更好地接受手术治疗。

腰围保护可增加腰椎的稳定性，以减轻疼痛，但应短期应用，以免发生腰肌萎缩。

硬膜外激素封闭治疗腰椎管狭窄的方法仍有争议，一般认为，用于治疗根性痛的疗效较差。Cuckler等人前瞻性研究了一组病人，用于减轻根性疼痛，经双盲交叉对比研究结果表明，在对照组(硬膜外注射生理盐水)与实验组(硬膜外注射激素)之间没有显著性差异。Rosen等 人回顾性研究了一组应用硬膜外激素治疗的病人，60%疼痛症状短期有减轻，仅有25%疼痛症状长期有减轻。

Derby等人研究的结果表明，对硬膜外激素封闭治疗反应好，其手术治疗也取得满意的效果，对硬膜外激素封闭治疗反应差，其手术治疗也未取得满意的效果，对根性痛＜1年者，应用激素封闭治疗不能预测手术效果。Rosen等人回顾性研究了一组应用硬膜外激素治疗的病人(40例)，24例(60%)疼痛症状短期有减轻，10例(25%)疼痛症状长期有减轻。Ciocon等人对30例腰椎管狭窄患者进行硬膜外激素封闭治疗，每周1次，连续3次，疼痛减轻长达10个月。硬膜外激素封闭疗法治疗腰椎管狭窄虽有硬膜外血肿、感染和化学性脑膜炎等并发症，但在非手术治疗中，仍是一种重要的治疗方法。不少作者认为，具有相对安全，副作用小，病人易于接受等 优点。

2 手术治疗

21 手术指证 当病人生活质量降低和因疼痛不可耐受且经保守治疗无效时，应考虑手术治疗，同时症状和体征应与影像学检查结果相一致。单纯影像学改变绝不能作为手术适应证。必须强调：手术治疗目的是减轻下肢适应症状，而不是减轻腰痛，虽然术后腰痛也有减轻，手术目的是减轻症状而不是治愈。术后远期随访中，仍有增生再长入减压区的可能，使神经受压症状复发。手术也不可能使已经发生退行性改变的椎间盘和小关节恢复正常。也不能中止脊椎退行性改变的自然发展过程。

腰椎管狭窄减压术式文献报告很多，基本上分为广泛椎板切除减压和有限减压两类。

22 标准的广泛椎板切除减压方法 在所有受累的脊柱横向平面，由侧隐窝的外界去除椎板和黄韧带，受累神经根在直视下从硬膜起始部至神经孔出口的整个行程行彻底减压，所有嵌压神经根的侧隐窝行减压，尽管临床症状提示仅为单平面狭窄，单侧神经根受压。理由是椎管狭窄是一种多平面疾病，单平面减压远期效果不理想。

23 有限减压方法 理由是退变性椎管狭窄多为阶段性，主要为黄韧带打折、增生性肥厚、小关节和关节囊的增生以及纤维环膨出所致。在矢状面骨性椎管常常不狭窄。因而应行选择性的有限减压，以保留较多的后部骨和韧带结构，从理论上讲，可减少术后发生脊椎不稳定。该操作斜行椎板切除，是将椎板外侧前部斜行切除，选择性的行单侧或双侧以及平面部分椎板切除或椎板成形术。McCulloch介绍的方法：后正中皮肤切口(单平面5cm)，向两侧游离后，分别作双侧减压，一般先行左侧。距中线1cm弧形切开腰背筋膜，避免损伤棘上和棘间韧带，顺棘间韧带和椎间隙向侧方剥分离椎旁肌，单侧椎板切除范围：向上达黄韧带起点处，向下至黄韧带止点(连带下位椎体上1/4椎板)。内侧小关节切除至椎弓内界，以保证达到关节突下彻底减压，对Ⅰ。滑脱同时行横突间植骨。然后，在另一侧行类似手术。这种保留棘上、棘突和棘间韧带的技术称之为减压术(Microdecompression)。

多平面椎板切除减压方法与标准的广泛椎板切除减压方法，相比较的前瞻性与随机分组研究的结果已有报告。这两种方法平均随访37年，其临床结果相似。多平面椎板切除减压手术时间较长，发生神经损伤为12%。多平面椎板切除减压中26%因术中减压不理想，不得已又改为标准的广泛椎板切除减压的术式。

近年来，人们主张对双平面狭窄的患者行选择性椎板切除，应通过神经学检查选择其中之一为引起症状的平面(责任椎)，可行走路前后检查或选择性神经阻滞。某一神经根阻滞后症状消失，即表明该神经根受压。一组报告中，28 例两平面解剖性椎管狭窄中，23例(82%)认为是一平面引起症状，5例(18%)认为是两平面引起症状，减压手术仅在认为引起症状的1～2个平面进行。虽是两平面狭窄，但仅行一平面减压手术，术后效果与两平面狭窄者相似。

24 植骨融合问题 近年来，对腰椎管狭窄减压术后行融合的作用讨论较多。减压后没有同时行植骨融合术，已有并发腰椎滑脱的报告，减压同时行小关节全切，术后腰椎滑脱多达2倍，是术后效果不好的原因之一。但同时行植骨融合术，使手术复杂化，延长了手术时间，增加了失血量，术后并发症增多，康复时间延长，一般认为同时行脊椎融合术对患者康复无益。下列因素应考虑需同时行植骨融合术：

241 伴有退行性椎体滑脱 Laus等人报告单纯减压取得成功。这表明由于椎间隙变窄和增生性骨刺的作用，该阶段可获得自然稳定。然而，另有资料表明， 同时行滑脱阶段融合，有利于改善临床症状。Postachini等人报告16例术前有滑脱，术后随访86年的结果，其中6例单纯减压，另10例同时行融合术，发现未行融合者骨质长入椎管较多，临床效果不及同时行融合者。近年来的文献分析资料表明，若同时行滑脱阶段融合，可获得更满意的手术效果。Postacchinit 和Cinotti等人发现，术后骨质增生在腰椎单纯减压未同时滑脱阶段融合者较常见。

242 伴有脊柱侧凸或后凸 对腰椎管狭窄合并退行性腰椎侧凸行广泛减压，有造成脊柱失稳或畸形加重的可能。很有必要同时行关节融合术。但并不是所有椎管狭窄伴侧凸后凸者均行融合术，是否同时行融合术，取决于4个方面：①应考虑弯曲的柔韧性。如果在侧屈位X线片显示弯曲可部分纠正，单纯减压有弯曲发展的危险。②弯曲是否为进展性，若有进展就有融合的指证。③伴有椎体侧方滑脱，表明该阶段不稳定，单纯减压会加重不稳定。④侧凸凹侧有明显的神经受压时，行凹侧椎板和部分小关节切除，难以达到凹侧神经充分减压，扩大减压需考虑融合术。

243 同一平面复发性椎管狭窄 当确定再次行手术治疗时，应考虑同时行关节融合术。因再次手术需增加小关节的切除，以扩大侧隐窝和中央椎管，小关节切 除超过50%会导致阶段性不稳，特别是小关节向矢状面倾斜时。复发性椎管狭窄伴有医源性滑脱时，再次手术必然要考虑植骨融合，以增加脊柱的稳定性。

244 小关节去除过多 由于手术时小关节切除或切除＞50%会引起不稳定，应同时行脊椎融合术，以防术后脊椎不稳或疼痛。如果至少有一侧小关节的完整性保留，脊椎的稳定性就能维持。但是，生物力学研究表明，单侧小关节切除后(表明节阶活动性明显增加)，即使另一侧完整性良好，也将会发生不稳定，单侧或双侧小关节内侧部分切除(＜50%)，对脊椎的稳定性影响甚微。

25 脊柱内固定 植骨融合是否同时应用内固定器械争议较多。内固定的目的是：①纠正脊柱畸形；②稳定脊柱；③保护神经组织；④降低融合失败或提高融合率；⑤缩短术后康复时间。因而其适应证为：①稳定或纠正侧凸或后凸畸形；②2个或2个以上平面行较为广泛的椎板切除；③复发性椎管狭窄且伴有医源性椎体滑脱；④屈伸位X线片显示，椎体平移超过4mm，成角大于10°时。内固定方法的选择应以短阶段固定为主，根据术者掌握的熟练程度和病人的实际情况灵活应用。越来越多的资料表明，滑脱行融合术时，同时行内固定是有益的。

26 手术疗效 腰椎管狭窄行手术减压的疗效普遍认为较好。文献中取得疗效满意的差异较大(26%～100%)，不少作者的结果表明，术后临床症状改善随时间推移又有加重的趋势。在一组研究中，20%术后获得短期满意疗效，平均82年症状又复发。另有一组，27%术后初期疗效尚好，5年后症状又加重。Katz等人发现，不论减压融合与否，75%效果满意持续7～10年后，23%需再手术。术后远期疗效差的易患因素包括：全身一般情况差和曾行单平面椎板减压。症状复发可以是原手术部位狭窄复发、邻近平面狭窄有发展和腰痛伴腰椎不稳。相反，也有作者报告一组病例，术后平均13年的临床结果满意优于平均7年者。

27 影响手术效果的因素

271 糖尿病对腰椎管狭窄手术减压后的疗效影响，文献所报告的差异较大。在一组报告中，糖尿病术后疗效差的比例较大，易发生术后伤口并发症。优良率仅为42%，而无该病者为91%。另有一组报告却取得较满意的临床效果(72%)，无该病者为80%。有资料表明：术后减轻与活动有关症状的疗效与无该病者相似，但对减轻下肢持续疼痛与感觉异常的疗效不肯定。这是因为糖尿病性神经病变本身残留神经症状。

272 其他因素 满意的手术效果取决于：①病人选择适当；②术式确定正确；③术中操作精细。Katz等人报告194例手术结果，其中40例疗效不满意，认为主要原因为：①术前全身情况差；②存在多种疾患；③背部症状较下肢症状突出。④以往腰椎有手术史者，腰管狭窄术后的疗效受影响。已有资料表明，在腰椎手术中发生小关节骨折是发生晚期腰痛的一种潜在因素。

3 结 论

尽管对退行性腰椎管狭窄的解剖异常、临床症状和自然发展过程有了进一步的认识，许多治疗方法的科学性仍未得到充分的证实。理疗、药物治疗和硬膜外激素封闭的疗效尚未取得一致的认识。硬膜外激素封闭疗法治疗腰椎管狭窄虽有硬膜外血肿、感染和化学性脑膜炎等并发症，但在非手术治疗中，仍是一种重要的治疗方法。不少作者认为，具有相对安全，副作用小，病人易于接受等 优点。非手术治疗对大多数病人减轻症状仍是有效的方法。对腰椎管狭窄相关的自然发展过程仍需进行前瞻性随机研究，其方法仍需要改进，以提高对其相关的自然发展过程的认识。

近年来，倾向有限减压的术式，以保留脊椎后部稳定成份，降低短期并发症，但是，由于狭窄复发和邻近平面狭窄的发展，产生远期失败率却较高。对腰椎管狭窄合并退行性腰椎侧凸和滑脱时，已有充分的证据表明，在减压术后同时行融合术是妥当的。减压后行椎弓根短阶段固定，可提高融合率，避免了长范围固定。最好的方法是选择对病人有利的术式、降低手术并发症和提高疗效，这仍是有待继续研究的课题。