脾动脉瘤的诊断

一般临床检查不易发现脾动脉瘤，该病的早期诊断主要依靠影像学检查确定。

腹部X线片提示左上腹钙化灶、突发左上腹部疼痛、左肩部放射痛、恶心、呕吐等要考虑到脾动脉瘤的可能；少数病例可触及肿块，有搏动感和猫喘音。多数病例不具有明显症状，直到动脉瘤破裂到胃、肠或腹腔以后才得以诊断。CTA、动脉造影、腹部彩超检查有助于明确诊断。

　病因：

　　脾囊肿的病因尚未完全明了，真性脾囊肿被认为可能是腹膜上皮进入脾实质内或脾脏的管状系统的囊状扩张所致。假性脾囊肿与外伤、炎症、分娩及脾梗死有关。

　　分类：

　　脾囊肿按病因可分为寄生虫性与非寄生虫性。

　　1寄生虫性囊中占脾囊肿的2/3以上。最常见的病因为棘球绦虫感染，通常没有特殊症状，有时会出现囊肿破裂或引起脾大。

　　2非寄生虫性囊肿可分为真性囊肿和假性囊肿。

　　(1)真性囊肿：囊内附有内皮细胞多为先天性。通常没有症状，多在体检或手术时发现，大多数病人不需治疗。对于有症状的患者，囊肿小于脾脏的1/2者可以行保脾手术切除;大于1/2者可以考虑脾切除。

　(2)假性囊肿：囊内没有内皮细胞附着，约占非寄生虫性囊肿的2/3，脾囊肿的病因通常由外伤引起的血肿吸收后形成。其主要症状为左上腹痛伴左肩部放射

痛。小于5cm的假性囊肿可以定期观察，通常可以自愈。较大的囊肿则需要手术干预。经皮穿刺引流由于容易并发感染和囊肿再次形成，通常不予采用。

腹腔内出血是肝脾等实质脏器或腹膜后肾、大血管等损伤的一种临床表现，由于腹部创伤是一种严重的创伤，腹腔内大出血直接严重威胁病人生命，抢救的及时与否，处理方法是否得当，均与病人的愈后有很直接的因果关系；还有在治疗手段方面，由于现在医患关系相对过敏，特别是医疗纠纷日益增多的今天，相对阴性探查日益增多，也相对加重了患者的负提及痛苦，现结合起来临床病例及相关文献，对闭合性腹腔内出血的早期诊断进行如下讨论：

1　早期诊断

闭合性腹腔内出血的病人一般都有外伤史，自发性内出血少见，我院曾收治3例肝癌破裂出血及2例脾肿瘤破裂出血；闭合性腹腔内出血的临床表现：面色苍白，脉搏增快，细弱，脉压变少，收缩压可下降，腹痛呈持续性，一般不很剧烈，腹肌紧张及压痛、反跳痛，相对较空腔脏器破裂时轻，损伤处即为体征最明显处，肩部放射痛，腹部包块等症状对诊断有一定帮助；移动性浊音阳性是内出血的有力证据，但是晚期症状对早期诊断价值不大。

闭合性腹腔内出血的诊断，特别是早期诊断是困难的，最关键的是确定有无内脏损伤，内出血，这就需要我们医务工作者细致的检查，反复的思考，严密的观察，有的甚至需要反复的检查，检查时动作要轻柔、认真，以致病人及家属的密切配合；所有体征中，腹肌紧张和压痛及外力直接作用的部位机制等相当关键，应注意与腹壁挫伤相鉴别，腹壁挫伤的病人安静休息时病情呈逐渐减轻趋势，疼痛与体位活动明显相关连，腹腔内出血病情呈进行性加重，在外力作用机制中，钝性打击更易造成实质性脏器的破裂［l］，从而至内出血机率增大。

有下列情况时应考虑腹腔内出血：①早期休克；②有持续性腹痛，有的伴消化道症状；③有固定的体征，如腹部压痛，肌紧张；④消化道出血的症状；⑤腹部出现移动性浊音；⑥复合伤时持续低血压，又不能用其它部位的损伤的来解释。

腹腔内出血的诊断要注意以下问题：①是否有腹腔脏器伤，特别是实质性脏器损伤；②腹腔内出血是否继续存在或已经停止；③脏器损伤的严重程度；④有无合并伤；⑤有无腹腔内空腔脏器的破裂。

2　诊断技术

21　诊断性腹腔穿刺术：腹腔穿刺术是闭合性腹腔内出血的首选的诊断方法，穿刺时注意穿刺部位的选择，如避开腹直肌、充盈的膀胱、手术疤痕等，有骨盆骨折考虑后腹膜血肿的应行多部位多次穿刺，穿刺应在脐平面以上，以免刺人腹膜后血肿造成误诊［2］。曾有报道在以下情况时才进行诊断性腹腔穿刺［3］：①有其它系统损伤，如闭合性颅脑外伤、多处骨折，钝性胸部损伤或广泛软组织损伤而需经受长期时间全麻者；②因饮酒或服用药物使病人体征不能正常反应出来者；③血流动力学不稳定者以及临床体征提示有腹腔内脏损伤者［4］。笔者认为，以上论断是不全面的，诊断性腹腔穿刺术作为闭合性腹内脏器伤，特别是腹腔内出血的一种诊断技术，是一种损伤小、操作简单、易于掌握、应用广泛经济的诊断技术，只要怀疑闭合性腹腔内脏损伤腹腔内出血的病人，无禁忌症，均应进行此诊断方法。

22　诊断性腹腔灌洗术(DPL)：DPL是一项很敏感的检查，假阴性结果少，但有10％以上的阳性者经剖腹发现损伤不重，其实不需要手术。如果因此为绝对的剖腹探查指征，则容易导致阴性探查结果，从而加重病人的损伤及经济负担。

23　腹腔引流术：结合临床实践，高度怀疑有腹腔内出血，经腹腔穿刺术，如抽出不凝血很少或穿刺术无不凝血性液体时，经穿刺孔用钳子作钝性分离，适当扩大穿刺孔，直接置人腹腔内橡皮引流管或硅胶引流管，此法有以下几方面优点：①如腹腔内出血，可以观察引流量，根据引流情况确定是否剖腹探查；②如腹腔内邮血已停止，则可以引流腹腔内残留液体，减少相关并发症；③如出血量少：如后腹膜血肿渗出，可长期留置观察，从而减少阴性探查。现作为此方法的应用，一定要严密观察病情变化，如通过腹腔引流血性液体量需少，经过积极处理，生命体征仍不稳定，有腹膜炎体征或移动性浊音阳性，呕血、便血或严重血尿的，应考虑以下可能：①腹腔引流不通畅，可通过B超了解或调整引流管位置；②并发腹腔内其它脏器损伤，如空腔腹器损伤等，此时应采取果断剖腹探查，以免贻误病情，错过最佳抢救时机，腹腔引流的禁忌症应同诊断性腹腔穿刺术，如严重腹胀，大月妊娠，腹腔可能有广泛的粘连，病人烦躁不合作等。

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