男 21岁 右肝内胆管结石

肝内胆管结石病及诊断

一、肝内胆管结石病的流行病学及发病机理

肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。该病多见于远东及东南亚地区，包括中国、日本、朝鲜、菲律宾、泰国、印度尼西亚和马来西亚等国家。在我国沿海地区、西南地区及香港、台湾等地区发病率较高。其发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。感染导致结石形成的首要因素，感染的原因常见的是胆道寄生虫感染和复发性胆管炎，差不多所有的肝内胆管结石病病人的胆汁培养均可检出细菌；感染细菌主要是来源于肠道，常见的细菌是大肠杆菌及厌氧菌。大肠菌属和一些厌氧菌感染时产生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在胆道感染时产生内生性葡萄糖醛酸苷酶，能使结合型胆红素水解生成游离胆红素而沉着。胆汁滞留是肝内胆管结石形成必要条件，只有在胆汁滞留的条件下，胆汁中的成分才能沉积并形成结石。引起胆汁滞留有胆道炎性狭窄和胆道畸形；在梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩张，胆流缓慢，有利于结石的形成。此外，胆汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质，炎性渗出物，脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等，均参与结石的形成。

二、肝内胆管结石病的诊断

（一）肝内胆管结石病的临床特点

肝内胆管结石病根据病程及病理的不同，其临床表现可以是多方面的，从早期的无明显临床症状的局限于肝内胆管某段肝管内的结石，至后期遍及肝内外胆管系统甚至并发胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等的晚期病例，故临床表现十分复杂。其临床表现主要是急性胆管炎，包括胆道梗阻三联症（疼痛、寒战发热、黄疸）重症胆管炎的五联症。其临床特点有：

1、发病年龄30-50岁；

2、上腹部疼痛，可能为典型胆绞痛或持续性胀痛，有的病人疼痛不明显，而寒战发热非常厉害，周期发作；

3、可有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史；

4、患侧肝区及下胸部有经常性疼痛不适，常放射至背、肩部；

5、一侧肝管梗阻时，可无黄疸或黄疸甚轻；

6、合并有重症胆管炎时，全身情况比较严重，且急性发作后恢复较慢；

7、检查时，肝区压痛和叩击痛明显，肝脏呈不对称性肿大并有压痛；

8、全身状况受影响明显，90%病人有低蛋白血症，1/3病人有明显贫血；

9、晚期有肝、脾肿大及门脉高压表现。

（二）诊断方法

肝内胆管结石的诊断，除了在临床上提高对本病的认识外，确诊主要依靠影像学的检查发现。主要应用的影像学技术有B超、CT和X线胆道造影。

1、B超诊断

B超是肝内胆管结石诊断的首选方法，一般估计诊断准确率为50%-70%。肝内胆管结石的超声图象变化较多，一般要求在结石远端的胆管有扩张才能作出肝内胆管结石的诊断，因肝内管道系统的钙化也具有结石样的影像表现。

2、CT诊断

因肝内胆管结石主要是含胆红素钙的色素性结石，钙的含量较高，故在CT照片能清楚地显示出来，CT的诊断符合率为50%-60%。CT还能显示出肝门的位置、胆管扩张及肝脏肥大、萎缩的变化，系统地观察个层面CT照片，可以了解结石在肝内胆管分布的情况。

3、X线胆道造影

X线胆道造影（包括PTC、ERCP、TCG）是用于肝内胆管结石诊断的经典方法，一般均能作出正确的诊断，PTC、ERCP、TCG的诊断符合率为80%-90%、70%-80%、60%-70%。X线胆道造影应满足诊断和手术的需要，一个良好的胆道造影片应能够全面了解肝内胆管系统的解剖学变异和结石的分布范围。胆道造影应注意以下问题：

（1）应有多方位X线摄片；

（2）某一肝段或肝叶胆管不显影时，应注意鉴别，结石梗阻只是其中的原因之一，应作其它检查进行鉴别；

（3）不要满足某一处病变的诊断，因可能会造成漏诊；

（4）在分析胆道造影片时，尽可能取得最近的造影片，因病情可能有进展。

（三）早期肝内胆管结石病的诊断

目前，临床上治疗的肝内胆管结石病多因出现了胆管炎、胆管狭窄、梗阻、肝萎缩等严重病理改变才就诊，尽管肝胆外科影像学诊断和手术技术有了很大的进展，但手术后结石复发率和再手术率高的现状仍无显著的改善，因此，对肝内胆管结石进行早期诊断和治疗可能是改变这一现状的关键。早期肝内胆管结石诊断包括：

（1）慢性右上腹部疼痛、不适可排除其它疾病；

（2）B超提示肝内胆管结石（应与肝内其它管道系统的钙化鉴别）；

（3）CT提示肝内有多发性结石影，且呈节段性分布；

（4）ERCP证实某段肝胆管有结石者。

三、肝内胆管结石的并发症

肝内胆管结石病的主要病理改变是胆道梗阻和感染；由于肝胆管系统与肝脏实质细胞的直接关系，重症肝胆管炎常伴有严重的肝细胞损害，甚至导致大片的肝细胞坏死，成为了良性胆道疾病死亡的主要原因。肝内胆管结石的并发症包括急性期并发症和慢性期并发症。

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一）急性期并发症

肝内胆管结石病的急性期并发症主要是胆道感染，包括重症肝胆管炎、胆源性肝脓肿及伴随的感染性并发症。感染的诱因与结石的梗阻和胆道的炎性狭狭窄有关。急性期并发症不仅死亡率高，而且严重影响手术效果。

（二）慢性期并发症

肝内胆管结石病的慢性期并发症包括全身营养不良、贫血、低蛋白血症，慢性胆管炎和胆源性肝脓肿，多发性肝胆管狭窄，肝叶纤维化萎缩，胆汁性肝硬化、门脉高压症，肝功能失代偿，以及与长期胆道感染和胆汁滞留有关的迟发性肝胆管癌。肝内胆管结石病的慢性期并发症既增加了手术的困难，也影响手术效果。

四、肝内胆管结石病的外科治疗

（一）肝内胆管结石病的外科治疗原则

肝内胆管结石病的治疗仍是肝胆外科需要研究的重要课题之一，该病的治疗原则是解除梗阻、祛除病灶和通畅引流。这三方面紧密相连，缺一不可，解除结石和/或狭窄的梗阻是手术治疗的关键；祛除病灶是手术治疗的核心，同时又常是解除梗阻的重要手段；而通畅引流则是防止感染复发和结石再生的措施，但又必须以解除梗阻和祛除病灶为前提。非手术治疗只有在完成了上述三个基本要求后才能奏效。

（二）肝内胆管结石病外科治疗的基本术式与选择

1、肝叶切除术 此术是1958年黄志强教授首先倡导使用于肝内胆管结石病，以后广为应用。由于切除病变的肝组织，祛除化脓性病灶，增加了手术的彻底性，有利于提高手术的疗效。肝叶切除包括治愈性肝切除和辅助性肝切除。治愈性肝切除的适应症包括某一肝叶（段）狭窄及结石、肝胆管多发性狭窄、或并发有慢性肝脓肿、或有肝胆管外瘘、或疑有癌变者。辅助性肝切除的目的是以切除肝方叶或肝中叶下段肝组织使肝内胆管得到充分的显露，增加处理肝门部胆管病变或胆肠吻合的空间。

2、胆肠吻合术

胆肠吻合术的基本术式是胆管空肠Roux-Y吻合，其桥攀应不少于50cm。胆肠吻合术的基本前提是祛除病灶和解除结石或胆管狭窄，否则不应进行胆肠吻合。胆肠吻合口要求低位，大口径（如盆式吻合），粘膜对粘膜吻合等。

3、胆管引流术

胆管引流术仅适应于某些特殊的病例，如急诊病人、或合并有门脉高压症的过渡性手术、或不能耐受肝叶切除等复杂手术的高龄病人、或全身情况差的病例。由于需要长期带管支撑引流，可促使结石进一步形成，疗效较差。

胆石症

胆石症为什么会成为热点话题？

绝非危育耸听，胆石症真的是一种时髦病，我们看到不少人捧着药罐子天天喝药，还有人四处求医，打探治疗胆石症的秘方。胆石症又不是一种只有现代人才得的病，古埃及的法老们就为胆石症所困扰，可见其历史悠久。但是胆石症在当今如此之多，以致于成年人尤其是女性只要经常感到上腹沉重、腰背及右肩酸胀、打呃、嗳气，就应该警惕患上了胆石症。还有许多被医生诊断为胃病的患者经年不愈，其实也是胆石症在作祟。还有不少胆石症发作的病人被误诊为心绞痛、冠心病。胆石症可以说是都市人的流行病。据统计，大约有10％的成年人患有胆石症，在中年妇女，胆石症的发病率甚至高达15％。在西方国家及我国一些大城市的医院中，因胆石症住院手术的病人已经超过阑尾炎，成为名副其实的外科第一疾。

什么是胆石症？

简短地说，胆石症就是胆囊结石。由于肝脏代谢障碍或胆道运动功能失常，导致胆汁中的固体成分沉淀，在胆汁流速缓慢、胆汁浓度较高的胆囊里，形成结石。胆结石小的如米粒，大的甚至如核桃，可以是一粒、两粒，也可达数千粒。前几年我们做了一例胆囊切除术，胆囊内的结石竞有1720粒。一般情况下，结石一旦形成就会越积越多，越长越大。如果有结石卡在口径比较细的胆囊管．就会引起相当剧烈的上腹疼痛，疼痛可以放射到后背及右肩部，病人还常伴有恶心及频繁的呕吐(干呕)，用“死去活来”形容一点也不过分，这就是通常所说的胆绞痛。严重者甚至可发生胆囊化脓、穿孔，黄疸、胰腺炎等。

可不可以服药把胆石排出来

病人每次发作胆绞痛都可以说是机体的生理反射机制在努力想把胆石排出来，或者说挤出来。挤到哪里去呢？挤到胆管中。在胆道系统中，胆囊好比一个水库，胆总管是胆汁的排出通道，就是胆汁的总出口。我们见到一些病人在几次三番的胆绞痛发作后，石头侥幸从胆管中挤出来，并随大便排出体外，但这是可遇而不可求的事。由于胆管的开口很窄小，更多见的情况是石头卡在这儿不能排出，这样病人会出现严重的问题，如更剧烈的腹痛、发高热及黄疸，甚至发生败血症、休克、死亡。由此可知，病人绝不可以服用药物排石，那样只会适得其反，招来更大的麻烦。

可不可以用药物将结石溶化掉？

药物溶石的历史很久远，人们研究过形形色色的溶石药物，以目前疗效最确切、毒性相对较小的熊去氧胆酸来说，如果坚持服药一年，大约10％-30％的病人的结石可完全消失。且不说耗时费力，药物价格不菲；也不说这种药物有相当毒性，最麻烦的是一旦停药，大多数病人的胆石又会重新出现，使以前的努力付诸东流。因此此法只适宜用于少数症状很重、体质状况又不容许做胆囊切除术的病人。至于目前市面上很多号称能溶石的药物，我们没见到科学证据。

体外超声波碎石怎么样？

这是一种新的治疗手段。在有选择的病人中，平均经1-2年的治疗，绝大多数病人的结石可以破碎，被排出体外，约半数病人的结石可以排净。但停止治疗之后很多病人的胆囊结石又会重新出现。而且在排石过程中，随时有碎石掉到胆管中排不出去，从而诱发危险的胆总管结石的可能性，因此采用此种方法应该慎重，权衡利弊。

可不可以把结石掏出来？

回答是可以的。譬如说把胆囊切开一个小口，改进胆道镜取出结石、也可以用钳子直接取出结石，再把切口缝上。其实这是人类最古老的治疗胆结石的手段，只是由于弊病甚多，被胆囊切除术取代了。今天可以说这种治疗方法，已经完全没有实用意义了。

切除了胆囊，胆管就会长结石，结果更可怕，是这样吗？

这种说法毫无科学根据。事实是保留有结石的胆囊，倒会增加胆管结石的机会。不少胆管结石的病人，石头都是从胆囊中掉出来的，我们称之为继发性胆管结石。在一些胆囊结石非常多见而原发性胆管结石很少的西方国家，绝大多数胆管结石是继发性的，在我国城市地区这种现象也很普遍。那么为什么有些病人在胆囊切除术后一段时间内又发现了胆管结石呢？可能的原因是：1、切除胆囊时没有发现同时存在继发性胆总管结石；2、患者的胆总管结石确实是新生出来的。这种情况比较少见。但有一点可以肯定，切除有结石的胆囊只会减少胆管长结石的危险，而不是相反。

切除胆囊对人体有什么害处？

首先绝不应轻易切除胆囊，就是说胆囊切除术应该有明确的适应证，只有经过仔细研究，认为保留有病变、有石头的胆囊对病人的危害超过胆囊的生理功能对人体的好处时，才应去做胆囊切除术。切除胆囊后，由于失去了胆囊储存胆汁的功能，人的消化功能在短时间内会受到一定影响，但影响并不大．绝大多数病人会逐渐适应，不会感到有什么异常。从临床看，那些手术前胆囊结石症状轻微，甚或没有症状者，以及手术前胆囊功能基本正常者，手术后容易出现这种消化功能失常；而那些术前症状重，胆囊已经丧失正常功能的人，手术后的消化功能反倒会改善。

得了胆囊结石一定要开刀切除胆囊吗？打孔手术是不是更好些？

回答是不一定。如上所述，胆石症的发病率非常高，有些人确实没有什么明显症状，我们称之为安静结石。对这些人不妨采取观望态度，等待有症状时再说。由于胆囊结石的根本发生原因有两个：一个是肝脏代谢有问题，产生的胆汁易于成石；另一个是胆囊本身有问题。我们现在还没有可靠的治疗这两个问题的手段，因此即使将胆囊中的结石拿出来，用不了多久还会长出新胆石。在现今医学发展的水平下，惟有切除胆囊才能根除胆石症带来的麻烦。这就是为什么胆囊切除术是最可靠的治疗胆石症的手段的原因。有人形象地将此比喻为“砍倒了树，鸟才不会再来”。虽然不符合生理，但却是不得已而为之的事。打孔手术是腹腔镜胆囊切除术的俗称，是90年代新兴的手术方式。它与传统的开刀切胆囊在本质上没有不同，所不同的只是开刀的切口较小，病人恢复快，痛苦小，因而深受病人欢迎。可以说绝大多数病人均可以通过这种方法切除胆囊。不过具体到每一位病人，究竟适合用哪种方法，应该由医生做出决定。一般说来，现今的腹腔镜胆囊切除术在安全性及适应证方面仍然比不上开刀手术，特别是那些情况复杂的胆囊结石和有胆道合并症的病人，仍然以开刀手术较为安全。

豹猫又叫山狸、野猫、狸子(商品名)、狸猫、麻狸、铜钱猫、石虎。在动物分类中属于哺乳纲、食肉目、猫科。豹猫是亚洲地区分布最广泛的小型猫科动物，广泛分布于东亚、东南亚、南亚各地。包括：俄罗斯(西伯利亚和远东地区)、朝鲜北部、巴基斯坦、尼泊尔、不丹、锡金、印度、孟加拉国、缅甸、泰国、老挝、越南、柬埔寨、马来西亚、新加坡、印度尼西亚和菲律宾。在我国国内主要分布在东北地区、华北、华中、华东、华南、四川、甘肃南部、云南、西藏东南部、海南岛等地。

豹猫是小型猫科动物，体重3～7千克，体长40～107厘米，尾长15～44厘米。头形圆。两眼内侧至额后各有一条白色纹，从头顶至肩部有四条黑褐色点斑，耳背具有淡**斑，体背基色为棕**或淡棕**。胸腹部及四肢内侧白色，尾背有褐斑点半环，尾端黑色或暗棕色。

豹猫豹猫在平原山区均有分布。包括海拔3，000米的高山。由于分布区跨纬度较大，区内气候也各不相同。但无论是炎热湿润的东南亚还是寒冷的西伯利亚，对豹猫来说都不在话下。豹猫主要栖息于原始林、次生林、灌木丛、半沙漠地带。由于它们并不太害怕人类，在一些地区的农田村庄附近也能看到它们出没。豹猫的巢域大约15～75平方米，核心区为07～20平方米。

豹猫主要为树栖，攀爬能力强，在树上活动灵敏自如。夜行性，晨昏活动较多。独栖或成对活动。善游水，喜在水塘边、溪沟边、稻田边等近水之处活动和觅食。与它的同类——猫类动物一样，它善于奔跑，会偷袭，以伏击的方式猎捕其他动物，主要以鼠类、松鼠、飞鼠、兔类、蛙类、蜥蜴、蛇类、小型鸟类、昆虫等为食，也吃浆果、榕树果和部分嫩叶、嫩草，有时潜入村寨盗食鸡、鸭等家禽。

豹猫以独居为主。但在婚配季节，雌性可能会遇到好几个追求者。南北方的豹猫在繁殖季节方面也有不同，北方的豹猫一般在春季进入婚配状态，5、6月份生产。而南方豹猫在婚配时分对季节并没有要求。婚配过后的母猫在经过大约65～70天的孕期后，将生下1～4个孩子(2～3个为多)。孩子们一般在5～15天睁眼，在23天左右就可以进食肉类了。值得一提的是，豹猫爸爸在哺育孩子的问题上也参与较多，这在猫科动物里并不太常见。孩子们长到18个月左右即可达到性成熟。它们的寿命约有15年。

豹猫在我国分布广，资源数量大，是我国传统的外贸出口裘皮之一。60～70年代，我国豹猫毛皮年收购量约20～25万张，估计全国的豹猫资源量不少于100万只；70年代以后，豹猫在多数省区数量下降，有些省区(如北方和华东地区)豹猫几乎成为濒危物种；80年以后，年收购量约为60年代的1／3～1／2。有人曾统计过我国南方六省区(云南、贵州、广两、湖南、湖北、江西)1955～1981年的收购数，60年代中期的1964、1965年六省区的年收购量分别为222万和172万张；1978、1979年分别为126万、141万张。在80年代中期，我国的豹猫皮每年收购数仍保持在15～20万张左右。据资料，我国1989～1990年的豹猫皮库存量有80余万张。根据最近的调查，1991～1992年我国豹猫皮的年收购数约在10万张左右，其资源约为60年代的一半。

与其他猫类动物一样，豹猫经过培育驯化后，也是一种皮用、药物、观赏类经济动物。目前，国内已经有许多地方人工养殖成功。有人认为，人工养殖豹猫的意义是：国际上已把豹猫列入世界珍稀动物之一，有利于出口创汇和动物资源保护与利用；豹猫的骨与肉均可入药，能治痔及鼠瘘；豹猫皮为裘的原料。

什么是健美操？

由于健美运动的兴起，作为她的孪生姐妹——健美操也应运而生，她一出现就受到了人们的喜爱，现在已成为我国体育运动的新兴项目之一。

健美操吸收了基本体操、艺术体操、现代舞、迪斯科等动作特点而创编出来的，可以为大多数人所能接受的单个动作、联合动作与成套动作。它形式新颖、活泼，内容丰富，节奏可快可慢，加上和谐的音乐的伴奏，从而达到陶冶情操，娱乐健身之目的，可谓是“寓健身于娱乐之中”。

目前根据健美操的发展趋势，可分为健身健美操和竞技健美操两大类。健身健美操主要目的在于健身，适用于社会上各种年龄层次的人；竞技健美操的内容是根据规则特定的要求编排的，用于训练和比赛。

健身健美操可按年龄分为老年健美操、青年健美操、幼少儿健美操等。按目的任务可分为形体健美操、肩部健美操、胸部、腹部、腿部……健美操，也可持各种道具或轻器械练习（如球、棍、扇子、哑铃等）。

健美操运动源于20世纪70年代末。英文原名“Aerobics”，意为“有氧运动”、“健身健美操”。

80年代初，美国健身、影视明星 简·方达 根据自己的健身经验和体会，1981年编写出版了《 简·方达健美术》引起了世界的轰动，这对健美操运动在全世界的发展起到了积极的作用。健美操运动于80年代初传入我国。

健美操可分为“竞技健美操”和“健身健美操”。

竞技健美操观赏性好、有一定难度，它对健美操运动有很大的推广作用，但它不太适合大众的健身。我国最早在于1987年5月北京举办了首届“长城杯”健美操邀请赛，受到了极大的欢迎。

健身健美操有许多风格：一般健身操、爵士健身操、踏板健身操、搏击健身操、瑜珈健身操等。

健身健美操根据不同的年龄、锻炼目的、持器械与否、锻炼的部位等的不同，还可有不同的分类。

根据锻炼年龄分为：儿童健身操、青少年健身操、中老年健身操。

根据锻炼目的分为：康复健身操、保健健身操、健美健身操。

根据徒手与否分为：徒手健身操、持轻器械健身操。

根据锻炼部位分为：颈部、胸部、腰部、腿部、手臂、腿部、臀部等的局部健身操。

……

1至5分钟的工间操、广播操等不能称为健身健美操。真正有健身效果的健美操通常指“有氧健身操”。

有氧健身操的特点：锻炼者每周参加一般3次左右的锻炼。每次锻炼要求保持在12分钟以上、并且是连续不断的健身操运动，锻炼者的心率保持在自己最大心率的60%至85%左右。

有氧运动心率：（心率=220-年龄）（60%-85%），无氧运动心率：（心率=220-年龄）85%以上

有氧操课程结构：准备活动(5\'-10)\',基本部分(15\'-30\'),力量或垫上(10\'-15\'),放松伸展(5\'-10\')。

有氧健身操运动的特点：

有氧健身操有氧运动的一种，它的特点是活动时间长、强度适中、能有效控制体重、能有效提高练习者各种身体素质，健美操运动对场地要求不高、四季都能开展，对人体的心肺功能、耐力水平都有很大的促进作用。

有氧健身操运动的发展趋势：

随着我国经济的持续发展，人民生活水平的不断提高，健康己成为人们追求高质量生活的最关心的问题，尤其是在我国全民健身计划实施以来，越来越多的人参与到了体育活动中来，健身变成了人们生活中不可缺少的组成部分。健美操做为一项很有特色的运动，在我国全民健身活动中占有非常重要的地位，是近年来非常流行的一项体育运动。