给你介绍这个夏天所有的好**，这可是最新、最全面的啦！ ●《驯龙高手》 上映：5月14日 由拍摄过《史瑞克》、《功夫熊猫》的梦工场动画金牌班底斥资16亿美元重金打造，该片故事温情台词幽默，讲述在一个维京海盗的部落里，小主人公靠运气捕获一只小龙后和它成为朋友的故事，很萌很可爱的人物造型和类似剧情，使该片被誉为是“Q版《阿凡达》”。片中最大亮点当属小龙“无牙仔”，它的造型可爱又有灵性，在剧中不但会帮小主人公追女孩，遇到关键时刻，更会挺身而出与男主角同生共死。这样一个乖巧无比的形象，顿时捕获了所有观众们的心，让男女老少都毫无抵抗力，“这个小龙太可爱了，真想自己也能领养一只抱回家！” ●《终极匹配》 上映：5月14日 导演：程珑，主演：吴佩慈、陈晓东、顾莉雅、徐啸力、孟广美 傍晚，陷入宿醉中酣睡的老拽被电话声吵醒，这个夜猫子还以为谁大清早搅了他的好梦呢。原来他的好友老莫打来电话询问他昨晚泡妞的情况，老拽混沌的大脑闪过一串画面，全是他在夜店与不同女性玩乐的情形，但没有他中意的女性，结果他还是独自而归。老莫说今夜还有聚会，要他务必参加。深夜，老拽与老莫继续在夜店轧场子，一番搞笑的奇遇后，两人都没能得手，老拽大发牢骚。老莫则被他女友凌婷揪了回去，留下了孤单的老拽…… ●《夺命手机》 上映：5月19日 导演：格雷格·马克思 主演：夏恩·韦斯特、爱德华·伯恩斯、文·瑞姆斯 马克斯是一位电子设备工程师，一次在曼谷工作时偶然得到一部手机。随后，这部手机收到的每一条来自未知源头的神秘短信，都给他带来了非同凡响的经历。遵循手机的指令，马克斯幸运地躲过了一次空难。同样通过手机的提示，他在布拉格的赌场赢到一笔巨额奖金。好奇和欲望开始支配着马克斯离开正常的工作和生活转而信奉他的新手机。同时，赌场安保人员甚至联邦调查局特工都已经对他展开调查。重重压力下，马克斯决定配合FBI的调查。 实际上，马克斯的手机中那种神秘的信息已经以多种不同的方式发给了一些不同的人，它们使接收者的生活发生了巨大的变化。那些接收者似乎并没有什么内在的联系，从普通店员到政府要员都包括在内，唯一的相同点就是他们都迅速发财，不久后又很快死去。信息的来源最终指向军方的内部，一个叫做“梯阵”的极度尖端的电脑系统似乎已经拥有了独立的智能…… ●《怪物史莱克4》 北美上映：5月21日 导演：麦克·米歇尔 配音：麦克·迈尔斯、卡麦陇迪亚兹、艾迪·墨菲 看点：王子和公主，从此过着幸福快乐的生活……童话里的完美结局，百转千折，终于也降临到了史莱克和菲奥娜的身上。作为该系列的最后一部，《怪物史莱克4》的口碑一般，不少北美观众对经历中年危机的史莱克感到“精疲力竭”。 ●《波斯王子》 上映：5月28日 讲述了波斯王子达斯坦征战疆场，获得了一样可以穿越时空的宝物时之刃，却惨遭邪恶大臣陷害被迫亡命天涯，为了拯救波斯王国和他的子民们，王子与神秘塔米娜公主联手，踏上了险阻重重的冒险之旅。 该片导演是迈克-内威尔，曾执导过大名鼎鼎的《四个婚礼和一个葬礼》、《哈里-波特与火焰杯》、《霍乱时期的爱情》等，而主演杰克-吉伦哈尔用了整整6个月来塑身，这位文艺小生在影片中变成了拥有六块腹肌的波斯勇士。 ●《罗宾汉》 上映：6月11日 导演：雷德利 斯科特 主演：拉塞尔 克劳 凯特 布兰切特 看点：影片聚焦于罗宾汉成为传奇和传说前的生活经历，讲述了他是如何从法外之徒变为国家英雄，所以这部**讲的是“罗宾汉前传”。不过该片最大的看点还是《角斗士》主创再度联手。 ●《活该你单身》 上映：6月13日 导演：蔡心 主演：贺军翔 林心如 爱戴 故事：讲述的是三对当代城市青年萧风和栗影，栗正和菲儿，英子和前男友，在经历重重风波后，终于有情人终成眷属的故事。 看点：据说这是一部教男人捕获女人技巧的科教片、一部教女人看穿男人的教科书、一部赢在当下的“恋爱指南”、单身族脱困的“真爱宝典”，爱情中的十八般武艺要看得明白、三十六计要玩得潇洒，这就是《活该你单身》将要带给都市男女的爱情指南。如果你没学会，那只能慨叹：“活该你单身喽”。 ●《摇摆de婚约》 上映：6月13日 导演：鄢颇 肖蔚鸿 主演：姚晨 朱雨辰 郭晓冬 故事：因未婚夫巨源悔婚，让依赖感很强的时尚杂志编辑顺佳一时间陷入了失去自我的迷茫中，婚期逼近好强的她临时抓来借住在家里的巨源好友俊浩顶包。 看点：**主打的卖点是姚晨咧着大嘴耍宝，即使狠狠地撒一把娇也让人觉得清新自然可爱至极。而在**上映前，导演鄢颇突然被砍，也令该片随着事件的升级成为话题。 同时片中两位男主角朱雨辰和郭晓冬也有大幅度的颠覆。 ●《谍海风云》 上映：6月17日 导演：米凯尔 哈弗斯特罗姆 主演：巩俐 约翰 库萨克 周润发 故事：珍珠港事件前，一个美国人在追查一起凶杀案的过程中，不仅与上海当地的一名女子陷入爱河，还发现了一个与美国go-vern-ment有关的惊人机密…… 看点：《谍海风云》在情节的编排设计上有着典型好莱坞式的“抓人”气场，特别是在前半段。而**接近结尾时，表现出的情爱友谊则稍显突兀。**中很多的大场景设计都是在伦敦和上海搭景完成的，场面上是一贯的大手笔。**中周润发恢复了当年《上海滩》“许文强”的风采，尽管戏份不多很像是“打酱油”的，巩俐每个场景必然换身旗袍，身材依旧劲爆。 ●《志明与春娇》 上映：6月18日 导演：彭浩翔 主演：杨千嬅 余文乐 张达明 故事：自香港go-vern-ment实施了室内全面禁烟后，每个烟民都从办公室被赶到商业区的大厦后巷内吸烟。这些后巷成为了他们在办公时间的一个派对场所，志明与春娇的爱情就在这样肮脏狭窄的后巷中慢慢滋生。 看点：彭浩翔自称《志明与春娇》是自己从影以来最纯情的一部作品，但该片却因粗口被香港电检列为“三级片”。该片在香港**节上大获好评，前金像奖主席文隽称片中“彭浩翔的个人才华得以完全发挥”。 ●《海洋天堂》 上映：6月18日 导演：薛晓路 主演：李连杰 文章 桂纶镁 故事：影片聚焦了一个普通的自闭症家庭，李连杰饰演父亲王心诚，与文章饰演的22岁患有自闭症的儿子大福相依为命。当王心诚得知自己身患绝症，只剩几个月生命时，如何安置儿子便成为他最大的心愿…… 看点：**主演李连杰的侄子曾经患自闭症，李连杰付出极大心血让其走出阴影。导演薛晓路14年担任义工打造了这样一个感人的剧本。该片用克制的手法，用点滴细节诠释着父爱这种人类最无私的情感，李连杰一遍遍教儿子分辨币值，坐公交车，甚至扮作大海龟让酷爱游泳的儿子相信父亲就算不在人世，也会一直陪伴着他。《海洋天堂》被誉为《妈妈再爱我一次》之后再一部煽情力作。 ●《决战刹马镇》 上映：6月22日 导演：李蔚然 主演：林志玲 孙红雷 故事：故事发生于一个在中国版图上失落的西北传奇小镇―――刹马镇，一群装备精良的国际大盗为了一个鲜为人知的宝藏来到这里，同孙红雷率领的“护宝小分队”展开一场别开生面的大漠血战。 看点：本片有点像当年的《疯狂的石头》，走的是环环相扣的套路。**最大的突破在于孙红雷扮演一个憨直的村长，而大美女林志玲绝对让你看完**都没有认出她来，在片中她扮演的村姑皮肤粗糙、一口黄牙。 ●《功夫梦》 上映：6月22日 导演：哈罗德 兹瓦特 主演：贾登 史密斯 成龙 故事：贾登 史密斯饰演的美国小孩在北京与成龙饰演的古怪的功夫高手偶遇，由此展开了一段传奇的师徒之旅，并学到了中国功夫的内涵。 看点：该片在美国上映期间对决《天龙特工队》，获得5600万美元票房，比后者多了3000万美元，看来这部描写功夫的故事片情节很有看头，以至于超越了纯打斗刺激的暑期**。《功夫梦》1月美国试映时获得了观众超高的评价，97%的好评率仅次于威尔 史密斯的《全民情敌》。成龙在片中一改近年来在《功夫之王》等片中的过分嬉闹的形象，成了小主角的人生导师。 暑期学生放假，这样轻松的作品非常应景。当年只是打概念牌的《寻找成龙》取得超高票房正得益于此 ●《无人驾驶》 上映：7月2日 导演：张杨 主演：刘烨 高圆圆 李小冉 故事：一个丈夫出轨的家庭，一个家庭被摧毁急需赚钱的丈夫，一个沉醉在美女中的80后出租车司机，因为一起车祸，形成了一个相互关联的故事。 看点：这是张杨时隔多年再次涉足都市爱情题材。女主角李小冉因为男友鄢颇被砍成为话题人物，她在片中扮演一个面对出轨老公的妻子。王珞丹首次挑战哑女角色，林心如饰演“未婚妈妈”，高圆圆扮演第三者，刘烨扮演一个难以抉择的丈夫，内地一众青年演员都有所突破。 ●《嘻游记》 上映：7月2日 导演：钟少雄 主演：黄奕 孙兴 谢娜 徐峥 故事：该片以大唐时期为背景，讲述了一个荒诞的“西游”故事，外加上点《武林外传》中的搞笑元素。 看点：《大话西游》里的悟空曾经以一个漂亮的响屁击败了牛魔王的众多小将，在徐峥、谢娜、何炅等人主演的《嘻游记》中，这一幕再次上演，徐峥、何炅等人所在的一方竟然用“人间大炮”，也就是海涛所饰演的厨子的臭屁，成功击退了可怕的魔兽。片中还有很多关于“屎”和“口水”的笑话，很是重口味。 ●《枪王之王》 上映：7月2日 导演：尔冬升 主演：古天乐 吴彦祖 李冰冰 故事：香港某基金经理关友博（古天乐）在实战射击比赛中夺冠，并结识了亚军、警员庄子维（吴彦祖），关友博巧遇抢劫案，他连续开枪击毙了4名劫匪，成了市民眼中的英雄，其实关正是此事的策划人，庄子维根据线索对关产生了怀疑，最终设局围捕了关。 看点：似乎每年暑期都会有这样一两部纯正的香港警匪大制作，导演尔冬升认为，这部戏最大的看点是两位帅哥，古天乐扮演的“枪王”又同时有基金经理的身份，一改之前在喜剧片中的搞笑形象。而吴彦祖身为police，以其出道作《美少年之恋》十余年后的又一最靓police制服造型亮相。尔冬升自己都不夸影片，他说：“如果我是女的，我一定会爱上俩主演的。” ●《出水芙蓉》 上映：7月6日 导演：刘镇伟 主演：田亮 阿娇 冯德伦 黄圣依 故事：阿娇被情敌所伤，为了报仇，下了决心学游泳，请来方力申做教练。原本两人是冤家，但后来发展为情侣，却遭遇了黄圣依的插足。 看点：阿娇成了游泳皇后，田亮却成了水上观音，刘镇伟通过《机器侠》、《越光宝盒》试水后，又给大家带来了一个雷人的故事和雷人的组合。刘镇伟说，这部**主要讲“女孩子奇思妙想的幻想”。他还笑言，“**会吸引18岁以下的年轻人，18岁以上的别看。”他说希望观众抱着一颗年轻的心来看。 ●《唐伯虎点秋香2》 上映：7月9日 导演：李力持 主演：黄晓明 张静初 周立波 陈百祥 任贤齐 故事：唐伯虎自幼好打抱不平，后被唐母送进清风寺读书，三位朋友祝枝山、文征明、周文宾通过秘道将唐伯虎带到后山的美景处游玩，并偶遇倩倩。 看点：黄晓明在片中跳扭屁股舞、扮鬼脸、咬鞋子、挨打；张静初吊威亚飞来飞去吃尽苦头，这两个超越大家印象的唐伯虎与秋香实在是让人跌破眼镜。同时黄晓明给唐伯虎的风流重新下了定义：“他的才华让他很风流，二是历史上他所谓的八个老婆让他觉得很风流。” ●《唐山大地震》 上映：7月22日 导演：冯小刚 主演：张静初 李晨 徐帆 故事：1976年唐山地震中，一位母亲只能选择救姐弟之一，母亲最终选择救了弟弟，但姐姐却奇迹生还，后被解放军收养，32年后家人意外重逢，心中的裂痕等待他们去修补，人们也再一次勾起了惨痛的回忆！ 看点：冯小刚说，这部**的情感力量可以真正传到观众的心灵深处，让人反思在灾难面前人与人之间的情感碰撞和生死考验。当看到预告片中小女孩从雨中废墟中醒来，周围一片伤亡景象，哭着被人抱走的镜头时，“母亲”徐帆不禁流下了眼泪。据说在观影过程中，一些自诩泪点很高的从业人员，也难以抑制泪水，“在几次灾难后，中国观众急需一个情感宣泄的出口，《唐山大地震》无疑提供给了他们这样的空间。” ●《全城戒备》 上映：8月6日 导演：陈木胜 主演：郭富城 吴京 舒淇 故事：郭富城扮演的杂耍团小丑在一次偶然机会下，和邹兆龙等团友误入马来西亚深山，结果误吸入了二战时日军留下的生化气体，从而肌肉骨骼开始变化，出现类似于狼人的兽化现象。而郭富城是其中吸入最少的一个，所以只有他没有产生变异，他也因此成了被同伴和go-vern-ment双重追杀的对象…… 看点：《宝贝计划》导演陈木胜新作《全城戒备》是国内首次拍摄变种人**。大家很担心华语**中的“变种人”是否会像好莱坞的一样，长得遍布黏液十分异形。此外，王晶的《未来police》让观众对中国科幻片倒尽胃口，不过陈木胜表示大家不用担心影片质量。从镜头上看，郭富城变种后并没有像邹兆龙的反派“变异魔煞”那样夸张，反而更可爱，化妆师将他整个头部包起来，全身也穿上厚厚的橡胶衣服，胖胖的很好玩儿。 ●《线人》 上映：8月26日 导演：林超贤 主演：谢霆锋 张家辉 桂纶镁 陆毅 苗圃 故事：《线人》讲的是police（张家辉）和线人（谢霆锋）的故事。所谓的线人跟卧底不一样，他是在一群坏人里面找一个帮police干活的人，比如police和线人虽然会合作，但有时候会有矛盾，police需要破案可能需要牺牲一个线人，他们之间从信任对方到相互猜疑对方，这些人能否做朋友？这部戏探讨的是“出卖”的故事。 看点：《线人》由《证人》原班人马再度联手打造，不仅动作场面大幅升级，剧情也来了180度的大转弯。谢霆锋要从police变成光头悍匪，金马影帝张家辉则恰恰相反，要从一个冷血杀手转变为刚正不阿的police，而在《证人》中饰演“植物人”的苗圃仍会和张家辉上演夫妻档，陆毅扮演的黑帮头目则机警敏锐，且是谢霆锋的老大。 ●《精舞门2》 导演：刘宝贤 主演：陈柏霖、周奇奇、棒棒堂王子 看点：讲述了在乐天带领的Encore舞团中发生的一系列爱恨情仇、分离聚合的故事，“跑酷”、“斗舞”是该片最大亮点。 ●《奠基》 导演：克里斯托弗 诺兰 主演：莱昂纳多 迪卡普里奥 渡边谦 艾伦 佩奇 故事：从目前公布的预告片看，在《奠基》所描绘的世界里，人类已发现了一种可以进入他人梦境的手段。莱昂纳多 迪卡普里奥饰演的角色是一个公司的CEO，但是他从某种角度来看也是一名罪犯，因为他正是靠潜入别人的梦里窃取情报才得以获利，但是这一切真实吗，别人也在试图进入他的梦境。 看点：天才导演诺兰曾执导《蝙蝠侠之黑暗骑士》。本片故事是导演从16岁开始就在反复思索的问题。“七八年前我就完成了剧本初稿，但到后来故事的进展比我想象中要远得多，它触及到了真实梦境与半梦半醒状态之间的关系。它有动作的成分，但远比动作片复杂，它因为涉及梦境，因此经常会在沙滩或海底拍摄，超出了人们之前看到的**所能提供的幻想程度。”从目前曝光了的海报和剧情看，影迷真的迷惑了，无不期待诺兰带来惊喜。 ●《玩具总动员3》 看点：皮克斯仅仅围绕一群被丢掉的玩具的遭遇，让银幕前的观众回忆起自己的经历。回家，你们会想起自己的旧玩具吗？ ●《危情谍战》 导演：詹姆斯 曼高德 主演：汤姆 克鲁斯 卡梅隆 迪亚兹 看点：阿汤哥再度回归《碟中谍》路线，扮演一位全能型魅力特工，而“傻大姐”迪亚兹扮演一名稀里糊涂卷入是非的大龄天真女青年。据悉片中许多特技动作都由阿汤哥亲自上阵，那么我们就把它当作动作版的《芳草天空》看吧。 ●《天龙特攻队》 导演：乔-卡纳汉 主演：布莱德利 库珀 看点：本片改编自上世纪80年代的同名电视剧，讲述4名越战士兵被指违抗军令而受到军事法庭不公正的审讯，不甘心的他们逃出监狱并隐藏于洛杉矶，此后他们当起了雇佣兵，当然也负责行侠仗义。 ●《叶问前传》 导演：邱礼涛 主演：杜宇航、樊少皇、黄奕、洪金宝 看点：有甄子丹痛打外国人的《叶问》系列在先，这部《叶问前传》最大的亮点在于叶问之子叶准亲自出演叶问的师傅，据叶准说，甄子丹耍的咏春拳不标准，这是他最后一次授权拍叶问。
2018年泌尿外科主治医师考试习题及答案(5)
一、以下每一道题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
1★夏柯三联征包括
A疼痛、发热、黄疸
B寒战、发热、黄疸
C疼痛、发热、抽搐
D疼痛、贫血、黄疸
E发热、黄疸、休克
答案：A 题解：胆总管结石：结石原发于胆总管，少数可来自肝内胆管或胆囊。当结石阻塞胆总管、并发感染时，引起急性胆管炎，临床表现为：(1)夏柯(Charcot)三联征 ①右上腹绞痛：剑突下阵发性刀割样绞痛，可反射至右肩背;②寒战高热：并发胆管炎后，感染向上扩散，细菌和毒素经肝狄氏间隙进入血流引起中毒反应;③黄疸：因结石梗阻、胆道压力增高，胆汁自毛细胆管流入肝血窦而引起黄疸，一般在发病后12～48小时出现。深度黄疸者，大便呈陶土色。
2★关于胰腺癌的叙述不正确的是
A好发年龄在20～30岁之间
B多为胰头癌
C按组织类型，以导管细胞癌最多
D广泛浸润周围组织、器官，并较早经淋巴转移
E该病早期诊断困难，手术切除率低，预后差
答案：A 题解：胰腺癌是比较常见的消化系统癌肿，并有逐年增多的趋势。好发年龄在40～70岁之间，男性多于女性。
3★急性梗阻性化脓性胆管炎的典型临床表现是
A右上腹阵发性绞痛
B胆囊肿大压痛
C墨菲征阳性
D雷诺五联征阳性
E夏柯三联症阳性 答案：D 题解：典型表现是雷诺五联征：右上腹痛、寒战高热、黄疽、休克和精神症状。
4★关于胰腺炎诊断中血、尿淀粉酶检测的叙述不正确的是
A血清淀粉酶值在发病后3～12小时开始升高，24～48小时达到高峰，7天内恢复正常
B尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血淀粉酶长
C淀粉酶值的高低与病情的轻重不一定成正比
D严重的坏死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高
E以上叙述都不对
确答案：E 题解：胰酶的测定对诊断有重要意义。血清淀粉酶值在发病后3～12小时开始升高，24～48小时达到高峰，7天内恢复正常。血清淀粉酶值高于300u/dl(正常值40～180u/dl，Somogyi法)即提示为本病。尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血淀粉酶长。尿淀粉酶明显升高(正常值80～300u/dl，Somogyi法)，具有诊断意义。淀粉酶值的高低与病情的轻重不一定成正比。严重的坏死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高。
5★胆固醇结石好发生于
A总胆管
B左肝管
C右肝管
D胆囊内
E以上都不是
答案：D 题解：识记。
6★下列哪一项不是胆道蛔虫症的临床特点
A上腹部钻顶样剧痛
B发作时腹部体征不明显
C绞痛缓解期病人完全正常
D早期即有寒战和高热
E晚期可出现黄疸
答案：D 题解：识记即可。
7★★★女性，62岁，持续性右上腹胀痛6小时，伴寒战、高热，黄疸。既往有类似发作历史。查体：体温392℃,血压70/50mmHg ,心率120次/分，神志淡漠，巩膜和皮肤黄染，右上腹肌紧张，压痛阳性。白细胞24×109/L,最大可能的诊断是
A急性胃穿孔
B急性胰腺炎
C急性胆囊炎
D急性梗阻性化脓性胆管炎
E以上都不是
答案：D 题解：[诊断]1、有多次胆道疾病，尤其是胆石症的发作史。2、典型表现是雷诺五联征：右上腹痛、寒战高热、黄疸、休克和精神症状。3、右上腹肌紧张、压痛、反跳痛，肝肿大、肝区叩痛，有时可触及肿大压痛的胆囊。4、白细胞计数多超过20×109/L，血小板低于100×109/L，血小板计数越低，预后越差。5、术中见胆管内高压和脓性胆汁。
8★★★ 患者女性，42岁，右上腹疼痛2天，伴有寒战，体温388℃,近一天发现巩膜发黄，相继出现皮肤黄染。提示可能发生的疾病是
A总胆管结石
B急性胃穿孔
C急性胆囊炎
D急性病毒性肝炎
E急性胰腺炎
答案：A 题解：根据年龄、性别、病史，尤其是多次急性发作史，结合典型的临床表现特征，如夏柯三联症等，判断有无胆石症并不困难。
9★★★女性，50岁，进油腻食物后突感右上腹绞痛1小时伴右肩部牵涉痛。为明确诊断，应首选哪一项检查
A口服胆囊造影剂造影
B静脉胆道造影术
CB超检查
DPTC
EERCP
答案：C 题解：具有典型的夏柯三联症可诊断，进一步明确结石部位及胆管病变程度需做辅助检查。首选B超。可根据情况选择CT、PTC、ERCP等。同时，结石分三类：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石。X线平片只有混合性结石显影，前两者不显影。
10★急性胰腺炎发病12小时以内，诊断意义较大的检查项目是
A血钙
B血糖
C血淀粉酶
D血脂肪酶
E尿淀粉酶
答案：C 题解：血清淀粉酶值高于300u/dl(正常值40～180u/dl，Somogyi法)即提示为本病。尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血淀粉酶长。
11★★★男性，上腹部不适，食欲不振三个月。一月来出现黄疸进行性加重，有体重减轻，全身明显黄染，肝未触及，深吸气时可触及肿大的胆囊底部，无触痛。化验：血胆红素15mg/dl，尿检:胆红素阳性。最可能是
A肝炎
B胆石症
C胰头癌
D慢性胰腺炎
E肝癌
答案：C 题解：胰腺癌起病隐匿，首发症状为上腹痛、饱胀不适和黄疸。由于癌的部位不同，差异较大。胰头癌：因压迫胆总管及十二指肠，大多数病人表现为无痛性梗阻性黄疸，并进行性加重，大便陶土色，皮肤瘙痒，肝和胆囊肿大。
二、以下提供若干个案例，每个案例下设若干个考题。请根据各考题题干所提供的信息，在每题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
男性，42岁，5小时前发生剧烈的上腹部痛且向背部放射，并伴数次恶心呕吐，吐后疼痛无缓解。并呈现休克症状，追问病史，7小时前曾有聚会暴食，饮酒经过
(12~14共用题干)
12★★★最可能的诊断是
A急性阑尾炎
B急性坏死性胰腺炎
C胃癌伴穿孔
D急性肾绞痛
E急性胆囊炎 答案：B 题解：急性胰腺炎临床表现：腹痛、恶心、呕吐、如病情加重可出现麻痹性肠梗阻引起腹胀，腹膜炎体征。其中腹痛是主要的症状。腹痛剧烈，根据炎症波及胰腺部位不同，胰头部以右上腹为主，向右肩部放射;胰尾部以左上腹为主，向左上肩放射;累及全胰则呈束带状腰背部疼痛。腹痛为持续性并有阵发性加重。严重的胰腺坏死伴有休克时，腹痛可能反而不明显。胆源性胰腺炎时可出现轻度黄疸。严重病人出现休克。有的病人以突然休克为主要表现，称为暴发性胰腺炎。少数病人可于腰部出现蓝—棕色斑(Grey—Tuner征)或脐周蓝色改变(Cullen征)。
13★★★此时最有价值的实验检查为
A血白细胞计数
B尿淀粉酶测定
C血淀粉酶测定
D血小板计数
E血电解质测定
答案：C 题解：诊断方法：1、胰酶测定：胰酶的测定对诊断有重要意义。血清淀粉酶值在发病后3～12小时开始升高，24～48小时达到高峰，7天内恢复正常。血清淀粉酶值高于300u/dl(正常值40～180u/dl，Somogyi法)即提示为本病。尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血淀粉酶长。尿淀粉酶明显升高(正常值80～300u/dl，Somogyi法)，具有诊断意义。淀粉酶值的高低与病情的轻重不一定成正比。严重的坏死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高。2、腹腔穿刺：对有腹膜炎体征而诊断困难者可行腹腔穿刺。重症胰腺炎时穿刺液常呈血性，并发感染时呈脓性。穿刺液的淀粉酶值增高有诊断意义，若明显高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎严重。
14★★★治疗急性胰腺炎时禁用
A抗胆碱药物
B吗啡止痛
C5—氟尿嘧啶
D钙剂
E抗生素
答案：B 题解：重要知识点——治疗胰腺炎时禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。
女性，50岁，B超健康查体发现胆囊内多发小结石，一天前吃烤鸭后突发右上腹痛，向右肩部放射伴恶心
(15~16共用题干)
15★★★此病人最可能的诊断是
A急性胃炎
B急性十二指肠炎
C急性胆囊炎
D急性胰腺炎
E急性阑尾炎 答案：C 题解：急性胆囊炎的诊断主要依靠病史和典型的临床表现：主要表现为右上腹持续性疼痛伴阵发性加剧，可向右肩背部放射。多数病人有恶心、呕吐等消化道症状，并出现畏寒、发热等全身症状，一般无寒战，也无黄疸。在炎症早期，胆囊无明显肿大时，墨菲(Murphy)征检查阳性。病情加重后，右上腹可触及肿大的胆囊，有明显的压痛，化脓性和坏疽性胆囊炎则有肌紧张和反跳痛。白细胞计数和中性粒细胞比例均明显增高。
16★★★为明确诊断，应首选哪一项检查
A口服胆囊造影剂造影
B静脉胆道造影术
CB超检查
DPTC
EERCP
答案：C 题解：B超检查可确诊，显示胆囊增大，胆囊壁增厚，多数可发现胆囊结石。
三、以下提供若干组考题，每组考题共同使用在考题前列出的A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个与考题关系密切的答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。每个备选答案可能被选择一次、多次或不被选择。
(17~18题共用备选答案)
A胆总管结石
B壶腹癌
C胰头癌
D胆囊炎
E肝门部肿瘤
17★不伴有胆囊肿大的是： 答案：E 题解：重点识记
18★右上腹绞痛伴黄疸的是： 答案：A 题解：重点识记
(19~21题共用备选答案)
A左上腹痛突出，反射到腰背部，夜痛尤剧
B无痛性梗阻性黄疸
C消瘦、贫血 D肝和胆囊肿大压痛
E脐周蓝色改变(Cullen征)
19★急性出血性坏死胰腺炎： 答案：E
20★胰头癌： 确答案：B
21★胰体癌：本题正确答案：A 题解：脑挫裂伤因受伤部位和程度不同，差别较大。意识障碍受伤当时立即出现，昏迷时间超过30分钟，可长达数日、数周、数月。生命体征改变:因脑水肿使颅内压增高多有脉搏慢强、呼吸慢深、血压增高等库欣反应，晚期，呼吸、循环功能随之衰竭。重症病人的体温，常在39℃左右;若下丘脑受损，体温可持续不升或高达40℃以上(中枢性高热)。局灶症状与体征：如大脑中央前回损伤，出现对侧肢体抽搐、硬瘫、腱反射增强、巴氏征阳性等;脑挫裂伤若发生在大脑皮质的“静区”，即功能区的边缘部位，可无局灶症。脑膜刺激征：由于脑组织和血管损伤，蛛网膜下腔出血所致，病人可有剧烈头痛、颈项强直、克氏征与布氏征阳性等。一般经5～7天，随出血停止，积血吸收而逐渐减轻。颈项强直于1周左右逐渐消失。头痛、呕吐：头痛症状只有在病人清醒之后才能陈述;如果伤后持续头痛，频繁呕吐，应究其原因，可行CT检查，以明确颅内有无血肿。脑挫裂伤的临床表现因致伤因素和损伤部位的不同而各异。CT及MRI检查对脑挫裂伤的诊断有明确意义。颅底结构复杂，一般可依据伤史、皮下瘀斑、脑脊液外漏和脑神经损伤等，进行诊断，X线检查意义不大。CT扫描可利用窗宽和窗距的调节清楚显示骨折的部位，有重要价值。颅前窝骨折：眼结膜下出血，眼睑皮下瘀斑，鼻或口腔流出血性脑脊液，可并发嗅视神经损伤。颅前窝骨折易引起球结合膜下出血及迟发性眼睑皮下瘀血，俗称“熊猫眼”。颅中窝骨折：外耳道流出血性脑脊液,出现同侧面神经瘫痪、耳聋、耳鸣等。颅后窝骨折：逐渐发生耳后、颈枕区皮下瘀斑，脑脊液漏至胸锁乳突肌和乳突后皮下，脑神经损伤少见。
(22~24题共用备选答案)
A急性胰腺炎
B胆石继发胆管炎
C急性梗阻性化脓性胆管炎
D急性胃炎
E急性胆囊炎
22★夏科(Charcot)三联症出现于： 答案：B 题解：识记。
23★墨菲(Murphy)征出现于： 答案：E 题解：识记。
24★雷诺五联征出现于： 答案：C 题解：识记。
1突发性右上腹持续性绞痛，向右肩胛下区放射，伴有恶心、呕吐。
2发冷、发热、纳差、腹胀。
310%病人可有轻度黄疸。
4过去曾有类似病史，脂餐饮食易诱发。胆囊结石引起者，夜间发病为一特点。
5右上腹肌紧张，压痛或反跳痛，墨菲 (Murphy)征阳性。墨菲氏征患者在检查时，医生叫患者平卧，医生站在患者右侧，左手拇指放在胆囊部位，其余四指放在右胸前下方，叫患者做深呼吸动作，借肝脏下移之时，使发炎的胆囊与拇指接触后，患者如感觉疼痛加剧而突然屏气，即可诊断为墨菲氏征阳性。30%-50%病人可触及肿大胆囊有压痛。
胆囊炎作为胆道系统非常常见的良性疾病无所谓最佳的治疗方法。主要根据胆囊炎的严重程度以及发作频繁程度采用不同的治疗手段。一般来说对于慢性胆囊炎，也就是胆囊结石、胆囊息肉引起的胆囊粘膜器械性损伤，一般采用消炎利胆片增加胆汁酸的分泌，从而使得胆汁通畅、避免引起胆道胆汁淤滞或胆道感染，可以有效地控制症状。中药方面可以选择德浦de俐胆束茶帮助胆囊消炎。
如果出现急性胆囊炎，通常继发于细菌感染，除了口服消炎利胆片增加胆汁酸分泌以外，通常还需要加用头孢类抗生素以控制细菌生长，减轻胆囊炎的症状。如果经过上述治疗以后反复发作，导致胆囊收缩功能障碍，那么通常需要行腹腔镜胆囊切除手术治疗才能够获得治愈。
胆囊炎
一、概述
胆囊炎与胆石症是腹部外科常见病。在急腹症中仅次于急性阑尾炎、肠梗阻而居第三位。如处理得当，治愈率可达85％以上，但仍有部分效果不满意，值得研究。胆囊炎与胆石症关系密切，炎症可促使结石形成，而结石梗阻又可发生炎症，二者往往合并存在。在胆囊炎的病例中，90％以上属结石性的，余者为非结石性胆囊炎，两者在临床过程等方面有许多相同之处，晚近由于诊断技术的发展，特别是B型超声波检查用于临床，二者诊断较过去容易，为减少其内容上的重复，故一同叙述之。
从发病率上看胆囊结石的发病在20岁以上的人便逐渐增高，女性以45岁左右达到高峰，男性在更年期以后也明显升高，儿童少见，一般中年以上者多见。女性略多于男性，男女发病率之比为1∶1．9～3，经产妇或肥胖者也多见。原发性胆管结石者以20～40岁为发病高峰，青壮年多见，无性别差异。从地域来看，在我国、日本原发性结石，特别是肝内结石发病率高，我国南方农村更为常见，而欧美等西方国家较少见。在胆囊结石方面，我国北方及西北则较南方为多见。另外，有的胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故本病的实际发病率较临床为高。
解剖生理概要：
（一）胆管系统 胆内胆管经多级汇合成左、右肝管。左肝管长约为1．5cm，右肝管长约为1cm，两者直径均约为0．3cm。左、右肝管在肝门处汇合成肝总管，长约3～5cm ,直径约为0．4～0．6cm，有时来自肝叶（段）的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，此即副肝管。术中注意识别。当其与胆囊管汇合即成胆总管，长约7～9cm，直径约为0．6～0．8cm。正常时壁薄呈天兰色，在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，经十二指肠球部后方，胰头后面的胆总管沟，斜行进入十二指肠第二段后内侧壁，70％的人在此处与胰管汇合成膨大的壶腹（Vater壶腹），共同开口于十二指肠乳头，口径约0．9cm，此汇合处有括约肌围绕（称Oddi括约肌）可控制胆汁、胰液的排出（图2－68）。结石亦常易嵌顿于此。
（二）胆囊 呈梨形长7～9cm，宽2．5～3．5cm，其容积为30～50ml，分为底、体、颈三部。底部游离，体部位于肝脏脏面胆囊床内，颈部呈囊状与胆囊管相连，称哈德门（Hartmann)氏袋，结石常嵌顿于此。胆囊管长2～4cm，直径约0．3cm ，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特（Heister)氏瓣，有调节胆汁出入作用。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。胆囊动脉来自右肝动脉，静脉直接由胆囊床引流入肝内门静脉。
（三）胆囊三角 由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角（Calot 三角），其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。
（四）胆囊和胆管的生理 在正常情况下，肝细胞每日可分泌胆汁600-1000ml 。其中除水分外，主要含有胆盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸、蛋白质、无机盐等。胆汁在胆囊内可被浓缩4～17倍，供消化时用。胆囊排空受着神经与内分泌的调节，胆囊胆管的神经来自腹腔神经丛的迷走与交感神经，刺激交感神经可抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩；刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi 氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道。当酸性食物进入十二指肠时，引起小肠粘膜分泌胆囊收缩素（CCK），使胆囊收缩，Oddi氏括约肌则放松协调地将胆汁排入肠道。胆汁中的胆盐可帮助脂肪和脂溶性维生素的消化和吸收。胆盐的回吸收大部分在回肠，然后再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。此外胆囊每日可分泌粘液20ml，起到润滑作用以保护胆道粘膜不致受损。胆囊的存在，可起着调节胆道压力的作用。
胆管仍有蠕动作用，一旦胆囊被切除，胆总管将代偿扩张，以代替胆囊部分功能，而无特殊症状；如某种原因使胆总管括约肌不能适时开放，致使胆总管积存胆汁而急性膨胀，则可产生胆绞痛，当胆总管内压＞40．0kPa(300mmH2O）时，则肝胆汁停止分泌。故胆管起输送胆汁的作用。
（五）胰腺 胰腺横位于胃后方的腹膜后间隙中，表面略带**呈小结节状的狭长腺体，质柔软，平第一、二腰椎。长约12．5～15cm，宽3～4cm，厚1．5～2．5cm，重约60～100g。分为头、颈、体、尾四部。头部宽大，为十二指肠曲凹面所包绕，其下缘在肠系膜上静脉右后方形成一沟状突包绕肠系膜血管。颈部较宽，其深面是肠系膜上静脉与门静脉的交界处。头颈部在脊柱右侧。胰体尾部位于脊柱右侧，两者界线不清，与胃大弯、脾门及左肾门毗邻。脾切除时勿伤及胰尾。胰腺的血供来自胰十二指肠上、下动脉及脾动脉，静脉与动脉伴行汇入脾静脉与肠系膜上静脉。
胰腺具有外分泌和内分泌功能。外分泌组织包括腺泡及腺管（主胰管和副胰管），约70％以上的主胰管与胆总管汇合成壶腹，成为胆汁和胰液的“共同通路”开口于十二指肠乳头。少数情况下二者分别开口于十二指肠。副胰管开口于主胰管开口上方约2．5cm处。（图2－69）。
图2－69 前面观，位于胰腺前面的器官（胃、横结肠及其系膜）已经移除
胰腺腺泡分泌胰液，每日达1000-2000ml，为无色、无臭、透明的碱性液体。pH值为7．8～8．4，含有多种消化蛋白质、脂肪和糖类的酶及各种无机盐，对食物的消化起主要作用。其分泌也受神经、食物、药物的影响。迷走神经兴奋时，分泌量增加；阿括品、普鲁本辛、颠茄类等抗乙酰胆碱药物，能抑制其分泌，所以用于急性炎症时的治疗。酸性食物进入十二指肠，可刺激小肠上段粘膜分泌分泌素，使胰液增加，主要是碳酸氢盐增加，以中和胃酸。食物中含多量氨基酸、脂肪、脂肪酸时，肠壁分泌胆囊收缩素－－促胰酶素，使胰液中消化酶含量增加，同时胆囊收缩、Oddi括约肌放松排出胆汁、胰液消化食物。
胰腺的内分泌，来源于胰岛。由α、β、δ三种细胞组成，其中以分泌胰岛素的β细胞数最多，约占整个胰岛细胞的75％；α细胞次之只占20％，分泌胰高血糖素；δ细胞较少只占5％，可分泌胃泌素。
二、分类
目前有关胆囊炎、胆石症尚缺乏统一分类，但依据病因及临床表现，一般可分为：
（一）胆囊炎方面：
1．急性胆囊炎（结石性与非结石性）多好发于有结石的胆囊，亦可发生于胆管结石者、全身或胆道感染、胆道寄生虫病及创伤、休克等均可引起胆囊的急性化脓性感染。
2．慢性胆囊炎（结石与非结石性）90％以上为结石引起，可能为梗阻因素、理化因素、感染因素、血管因素等引起，也可为急性胆囊炎演变而来，或起病即是慢性过程。
3．结石性胆囊炎 全部病例皆为结石机械刺激与梗阻所引起的胆囊急、慢性炎症。有时结石并未引起临床症状，即所谓静止性结石，也包括在此类中。
4．非结石性胆囊炎 系指由于非结石的某些病因所引起的胆囊急、慢性感染，此类病例相对较少，治疗效果有时欠满意。
（二）胆石症 由于结石所在部位不同而命名有别：
1．胆囊结石多为胆囊的局部病理改变，指结石位于胆囊内而言。
2．胆管结石指结石位于胆管系统内。可为胆囊结石下降至胆管称为继发性胆管结石，实质是胆囊结石的并发症；原发于胆管系统的色素性结石，胆囊内多不含结石，称为原发性胆管结石，结石在肝内、外胆管中；亦可只在存在于肝内胆管，即是肝内胆管结石，为原发性胆管结石的特殊类型。由于结石的存在，变常合并不同程度的胆管炎，但临床中这一点有时被忽略。就其程度而言，又有急性胆管炎和慢性胆管炎之分。
三、病因
（一）胆囊炎的病因
1．梗阻因素 是由于胆囊管或胆囊颈的机械性阻塞，胆囊即膨胀，充满浓缩的胆汁，其中高浓度的胆盐即有强烈的致炎作用，形成早期化学性炎症，以后继发细菌感染，造成胆囊化脓性感染，以结石造成者居多，较大结石不易完全梗阻，主要为机械刺激，呈现慢性炎症。有时胆囊管过长、扭曲、粘连压迫和纤维化等亦是不可忽视的梗阻因素。少数情况可能有蛔虫窜入胆管胆囊，除造成机械刺激外，随之带入致病菌，引起感染。也可因胆囊、Oddi括约肌功能障碍、运动功能失调等，均能引起胆道排空障碍、胆汁滞留，使胆囊受化学刺激和细菌感染成为可能。
2．感染因素 全身感染或局部病灶之病菌经血行、淋巴、胆道、肠道，或邻近器官炎症扩散等途径侵入，寄生虫的侵入及其带入的细菌等均是造成胆囊炎的重要原因。常见的致病菌主要为大肠杆菌，其他有链球菌、葡萄球菌、伤寒杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等，有时可有产气荚膜杆菌，形成气性胆囊炎。
3．化学性因素 胆汁潴留于胆囊，其中高浓度的胆盐，或胰液返流进入胆囊，具有活性的胰酶，均可刺激胆囊壁发生明显炎症变化。在一些严重脱水者，胆汁中胆盐浓度升高，亦可引起急性胆囊炎。
4．其他因素 如血管因素，由于严重创伤、烧伤、休克、多发骨折、大手术后等因血容量不足、血管痉挛，血流缓慢，使胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死，甚至穿孔；有时食物过敏、糖尿病、结节性动脉周围炎、恶性贫血等，均与胆囊炎发病有关。
（二）胆石形成原因 迄今仍未完全明确，可能为一综合因素。
1．胆囊结石成因
（1）代谢因素 正常胆囊胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存于一稳定的胶态离子团中。一般胆固醇与胆盐之比为1∶20～1∶30之间，如某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇量增加，当其比例低于1∶13以下时，胆固醇便沉淀析出，经聚合就形成较大结石。如妊娠后期、老年者，血内胆固醇含量明显增高，故多次妊娠者与老年人易患此病。又如肝功受损者，胆酸分泌减少也易形成结石。先天性溶血病人，因长期大量红细胞破坏，可产生胆色素性结石。
（2）胆系感染 大量文献记载，从胆石核心中已培养出伤寒杆菌、链球菌、魏氏芽胞杆菌、放线菌等，足见细菌感染在结石形成上有着重要作用。细菌感染除引起胆囊炎外，其菌落、脱落上皮细胞等可成为结石的核心，胆囊内炎性渗出物的蛋白成分，可成为结石的支架。
（3）其他 如胆汁的瘀滞、胆汁pH过低、维生素A缺乏等，也都是结石形成的原因之一。
2．胆管结石成因
（1）继发于胆囊结石 系某些原因胆囊结石下移至胆总管，称为继发性胆管结石。多发生在结石性胆囊炎病程长、胆囊管扩张、结石较小的病例中。其发生率为14％。
（2）原发性胆管结石 可能与胆道感染、胆管狭窄、胆道寄生虫感染、尤蛔虫感染有关。当胆道感染时，大肠杆菌产生β－葡萄糖醛酸苷酶，活性很高，可将胆汁中结合胆红素（直应）水解成游离胆红素（间应），后者再与胆汁中钙离子结合成为不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素钙结石。胆道蛔虫病所引起的继发胆道感染，更易发生此种结石，这是由于蛔虫残体、角皮、虫卵及其随之带入的细菌、炎性产物可成为结石的核心。胆管狭窄势必影响胆流通畅，造成胆汁滞留，胆色素及胆固醇更易沉淀形成结石。当合并慢性炎症时，则结石形成过程更为迅速。总之，胆道的感染、梗阻在结石的形成中，互为因果，相互促进。
四、病理
（一）胆囊的病理改变 根据胆囊感染、梗阻程度和病程的不同阶段，可分为两种。
1．急性胆囊炎的病理变化 依炎症程度分为：
（1）单纯性胆囊炎 可见胆囊壁充血，粘膜水肿，上皮脱落，白细胞浸润，胆囊与周围并无粘连，解剖关系清楚，易于手术操作。属炎症早期，可吸收痊愈。
（2）化脓性胆囊炎 胆囊明显肿大、充血水肿、肥厚，表面可附有纤维素性脓性分泌物，炎症已波及胆囊各层，多量中性多核细胞浸润，有片状出血灶，粘膜发生溃疡，胆囊腔内充满脓液，并可随胆汁流入胆总管，引起Oddi括约肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。此时胆囊与周围粘连严重，解剖关系不清，手术难度较大，出血亦多。
（3）坏疽性胆囊炎 胆囊过分肿大，导致胆囊血运障碍，胆囊壁有散在出血、灶性坏死，小脓肿形成，或全层坏死，呈坏疽改变。
（4）胆囊穿孔 在（3）的基础上，胆囊底或颈部出现穿孔，常在发病后三天发生，其发生率约6～12％，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿，呈现局限性腹膜炎征象。此时手术甚为困难，不得不行胆囊造瘘术。
2．慢性胆囊炎的病理变化 常由急性胆囊炎发展而来，或起病即是慢性过程。经多次发作、或长期慢性炎症，粘膜遭到破坏，呈息肉样改变，胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、肌纤维萎缩、胆囊功能丧失，严重者胆囊萎缩变小，胆囊腔缩小、或充满结石，形成所谓萎缩性胆囊炎。常与周围组织器官致密粘连，病程长者90％的病例含有结石。若胆囊颈（管）为结石或炎性粘连压迫引起梗阻，胆汁持久潴留，胆汁原有的胆色素被吸收，代之以胆囊所分泌的粘液，为无色透明的液体，称为“白胆汁”，胆囊胀大称为胆囊积液。
（二）胆管的病理改变
1．急性胆管炎的病理变化 结石一旦阻塞胆（肝）总管，胆汁便瘀滞，胆道感染随之发生，胆道内压增高、胆管扩张，高压胆汁自毛细胆管中溢出、返流入血，引起梗阻性黄疸。急性胆管炎时，胆管粘膜充血水肿，胆汁呈脓性，严重者管腔积脓，管壁上有多数溃疡形成，甚至引起胆道出血。胆囊除少数病例萎缩外，多显著增大，且有急性胆囊炎的改变。由于胆汁返流，感染向血流扩散，大量细菌及内毒素经肝血窦进入血循环，引起全身中毒反应、败血症和多器官损害等。
2．慢性胆管炎的病理变化 急性期过后，胆管壁溃疡为疤痕修复，纤维组织增生，造成胆管瘢痕性环状狭窄。狭窄近端胆管更加扩张，管壁增厚，腔内充满色素性结石。严重者扩张的胆管宛如小肠。由于胆管壁缺乏平滑肌纤维，扩张后难以恢复到正常管径。肝内胆管的改变也呈类似变化。长期梗阻性黄疸，肠道内缺乏胆盐，影响脂溶性维生素K等吸收，同时常有肝脏功能受损，凝血酶原合成减少 ，常有凝血机制障碍，有出血倾向。
（三）肝脏的病理变化 急性胆管炎时，胆管内脓性胆汁常处于相当高的压力下，易逆流于肝内毛细胆管，大量细菌及内毒素滞留于肝内，部分进入血流，造成肝脏感染，通常弥漫性增大、充血水肿，伴有不同程度的肝坏死，此种坏死可从小叶中心变性到多发性肉眼可见的肝脓肿（即所谓胆源性肝脓肿）。肝严重受损者，可出现肝功能衰竭。慢性病例由于胆管结石引起的反复感染，以致胆管炎性狭窄、近端扩张、结石形成、肝脏瘀胆、灶性坏死、纤维组织增生，最终出现胆汁性肝硬化、乃至门脉高压症，甚至发生消化道出血、肝昏迷等。如病变累及一侧肝脏，则病侧萎缩，对侧代偿增生，肝脏呈不对称性肿大。
（四）胆石的类型 按其所含成分可分为三类：
1．胆固醇结石 含胆固醇为主，多呈椭圆形（单发者）或多面形（多发者），表面平滑或稍呈结节状，淡灰色，质硬，剖面呈放射状线纹，X线平片上不显影。此种结石多在胆囊内。
2．胆色素性结石 以胆红素为主要成分，多为泥沙样，质软而脆，有的如泥团状，有的如沙粒，为棕黑或棕红色。大小不等，因含钙少，X线平片上多不显影。多在肝内、外胆管中。
3．混合性结石 由胆固醇、胆色素和钙盐等间隔而成。外形不一，为多面形颗粒，表面光滑，边缘钝园，呈深绿或棕色，切面呈环层状。因含钙质较多，在X线平片上有时显影（即称阳性结石）。多在胆囊内亦可见于胆管中。
五、临床表现 胆囊炎胆石症关系密切，临床表现有其共性，主要如下：
（一）症状
1．急性期
（1）急性胆囊炎 ①腹痛：常因饮食不当、饱食或脂餐、过劳或受寒、或某些精神因素所引起，多在夜间突然发作，上腹或右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区。常伴有恶心呕吐，病人坐卧不安、大汗淋漓，随着病情的发展，腹痛可呈持续或阵发性加剧，范围扩大，甚至呼吸、咳嗽，转动体位亦可使腹痛加重，说明炎症已波及到胆管周围和腹膜。绞痛时可诱发心绞痛，心电图也有相应改变，即所谓“胆心综合征”。②全身表现：早期可无发热，随之可有不同程度的发热，多在38～39℃间，当有化脓性胆囊炎或并发胆管炎时，可出现寒战高热。严重者可出现中毒性休克。③消化道症状：患者常有恶心、呕吐、腹胀和食欲下降等，吐物多为胃内容物或胆汁。④黄疸：1／3病人因胆囊周围肝组织及胆管炎、水肿或梗阻，可出现不同程度的黄疸。
（2）急性化脓性胆管炎 亦可具有上述急性胆囊炎的类似症状。但主要症状是：①腹痛：病人常为突发性右上腹、上腹胀痛或阵发性绞痛，有时放射至右背及右肩部，疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐。②寒战高热：体温高达40～41℃。是胆管内感染向上扩散，细菌和内毒素进入血流引起的中毒反应。③黄疸：乃因结石梗阻、胆道内压力增高，胆汁自毛细胆管中溢出，进入肝血窦，胆红素在血中滞留的结果。一般在发病后12～24小时出现。胆总管下端完全阻塞时，黄疸较深。当结石松动浮起或排出时，黄疸可减轻或消退，结石再次梗阻时，症状复现，所以病程中腹部绞痛和黄疸呈波动状态，这是本病特点。发病1～2天内，尿色深黄泡沫多，粪色浅或呈陶土色。上述腹痛、发冷发热和黄疸是胆总管结石并急性胆管炎的典型表现，称为复科氏（Charcot)三联征。若胆管梗阻及感染严重、梗阻不能及时解除，病情继续发展，很快恶化，中毒症状进一步加重，血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快、黄疸加深、嗜睡谵妄甚至昏迷等中枢神经系统症状。即在Charcot三联征基础上出现血压下降及精神异常，称为瑞罗茨（Reynolds)氏五联征。它提示病情已发展为急性梗阻性化脓胆管炎（Acute Obstructive Suppurative Cholangitis,AOSC)，1961年由Glenn所命名，或谓重症急性胆管炎（Acute Cholangitis of Severe Type,ACST)。如治疗不及时，可在1～2天内，甚至数小时内因循环衰竭而死亡。若为肝内胆管炎者，同样可出现上述三联征等急性胆管炎表现，其腹痛特点为上腹持续胀痛，可放散至右肩背部，亦可放散至剑突下、下胸部，急性期胸背部有持续剧烈疼痛者，多有肝内胆管结石；一侧肝内胆管结石、阻塞者，可无黄疸或轻度黄疸，双侧肝内大胆管阻塞时，同样出现夏科氏三联征及ACST。
2．慢性期（发作间歇期）
（1）慢性非结石性胆囊炎 其临床表现多不典型，平素多为右上腹或上腹不同程度的隐痛或刺痛，同时感到右肩胛下区疼痛，常伴有上腹饱胀、暖气、恶心呕吐等消化不良的症状，过多脂餐或劳累后症状加重。可间歇性发作，发作时间不长。胆囊管有梗阻时，可出现绞痛，很少出现黄疸、发冷发烧，病变波及十二指肠时，可有十二指肠溃疡的表现。
（2）慢性结石性胆囊 常见于中年以上妇女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（2～3∶1），多有反复发作或绞痛史，每于冬秋之交发作较频繁。平时可有右上腹隐痛、腹胀、暖气和厌油等消化不良症状，类似“胃病”，或右上腹、右季肋部持续隐痛，伴有胃肠道症状，右肩胛下区及右腰部牵扯痛，误为“肝炎”。有时出现脂餐后上腹饱胀、压迫感或隐痛。发作时可伴有发热，少有寒战或黄疸。较大结石有时长期无症状。
（3）慢性胆管炎与胆管结石其临床表现亦不典型，可无症状或类似慢性胆囊炎的征象。有反复发作上腹痛史，病程较长，如为原发性胆管结石者，病史冗长，甚至可追朔到幼年时有腹痛和吐蛔虫史、或多次胆道手术史。如胆总管严重梗阻则黄疸持续，感染不重可无高热，如梗阻不完全，可无黄疸。慢性肝内胆管结石者，可能仅表现为长期反复发作的不规则性发冷发热、肝区隐痛不适、转氨酶不规则升高，临床上常误诊为“慢性肝炎”、“胆囊炎”等。
（二）体征
急性胆囊炎者（结石和非结石），因其炎症波及到胆囊周围和腹膜。表现局部腹膜刺激征，腹式呼吸减弱受限，右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张，或有反跳痛，以胆囊区较明显，有时约1／3～1／2的病人可扪及肿大而有压痛的胆囊，墨菲（Murphy）氏征阳性，即在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深呼吸，至胆囊被触及时，病人感到疼痛而停止呼吸。有反复发作史者可触摸不到胆囊，但常有肝大，偶有脾大。如发生胆囊穿孔，可有弥漫性腹膜炎的体征。1／3患者出现轻度黄疸。
慢性胆囊炎者（结石和非结石），体检时可无腹部阳性体征，或右上腹有轻度压痛，无肌紧张。如结石堵塞于胆囊颈部，可引起胆囊积液，此时右肋缘下可触及梨状胆囊包块，随呼吸上下移动，易误为右肾下垂。
胆（肝）总管结石并急性胆管炎时，除有黄疸外，上腹剑突下或右上腹压痛、腹肌紧张较明显，肝肿大并有触痛，肝区叩击痛。1／3的病人可触及肿大的胆囊、有压痛。如胆囊管汇合处近端梗阻、或胆囊原有病变，则摸不到胆囊。而慢性胆管炎胆管结石者，可有／无黄疸，上腹、右上腹有深压痛、无肌紧张，如长期梗阻，则可出现胆汁性肝硬化、门脉高压的体征、脾肿大。肝内胆管结石并发急性感染时的主要体征：无／有黄疸、上腹剑突下压痛、可有肌紧张，患侧肝脏肿大、触痛、肝区叩击痛等。慢性期多无明确阳性体征。
（三）实验室检查
胆囊为胆石症急性发作期，白细胞总数和中性白细胞计数增高，与感染程度呈比例上升。当有胆（肝）总管或双侧肝管梗阻时，肝功能测定，显示有一定损害，呈现梗阻黄疸：黄疸指数、血清胆红素、一分钟胆红素、AKP、LDH、γ－GT等均有升高，而转氨酶升高不显，一般在400μ以下，与胆红素升高不成比便，提示为梗阻性黄疸。一侧肝管梗阻，黄疸指数与血清胆红素水平多正常，但AKP、LDH、γ－GT往往升高。尿三胆仅胆红素阳性、尿胆元及尿胆素阴性，但肝功损害严重时均可阳性。尿中可见蛋白及颗粒管型等，显示肾功损害。如出现ACST者血培养可为阳性。血尿淀粉酶测定可显示升高；血化学及血气分析，可显示不同程度的酸中毒指标。
根据胆囊炎胆石症的典型临床表现，认真仔细地综合分析，一般多可作出初步诊断。病人常有反复发作的胆道疾病史、或有慢性上腹痛和消化不良，在一定诱因下引起典型的胆绞痛发作，具有右肩背部放散性痛和全身中毒症状、消化道症状或黄疸，再结合右上腹、剑突下腹膜刺激体征、瘀胆性肝肿大表现、再联系实验室或其他辅助检查结果，细致分析，即可作出急、慢性胆囊炎胆石症的诊断。
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