肩膀痛就是“肩周炎”？有一种痛叫“肩袖损伤”

肩膀痛曾经一度都被归咎于肩周炎，似乎所有的肩膀痛都可以用“肩周炎”所概括。但随着医学进步，医学界对肩膀痛的认识越来越清晰。大众所认为的肩周炎其实只占了肩膀痛的一小部分，而肩袖损伤才是很多肩膀痛的罪魁祸首。

肩袖损伤有哪些表现？

肩袖，顾名思义就是指肩膀上的 “袖套”。它由四个小兄弟 （肌腱）包绕着肩膀组成。这四个小兄弟分别是位于肩关节前方的肩胛下肌腱、上方的冈上肌腱、后上方的冈下肌腱，以及后方的小圆肌腱构成的。它们四兄弟包绕着肩关节的骨头，起到稳定关节的作用，在他们的帮助下，肩关节可以完成向前举、向后伸、向上及向外抬起等动作。

肩袖损伤就是上面四个小兄弟中的一个或多个损伤或断裂了。引起肩袖损伤的原因有很多，主要有两大方面：

一是随着年龄增长，肌腱本身出现退变，质量下降，就像衣服穿旧了一样。这个时候，手臂频繁的重复举过头顶的运动或活动就会引起肩袖损伤，这就好像反复撕扯旧衣服，容易扯破一样。

二是突然发生外伤，受伤时往往肩膀或肘部最先着地。

当然也有两种原因共同作用下引起的肩袖损伤。

肩袖损伤最开始往往晚上痛得厉害，伴随肩膀上举或上抬时用不上力气。只有发展到巨大肩袖损伤或合并肩周围神经损伤的患者，才会出现肩膀完全抬不起来的情况。由于肩袖损伤的时间变长，肩膀痛和乏力使得患者肩膀不怎么动，从而逐渐出现合并的肩关节粘连，继而出现肩关节既痛又活动不利、甚至僵硬，患者往往苦不堪言。

如何区分“肩袖损伤”和“肩周炎”？

肩袖损伤和肩周炎最明显的区别在于：肩周炎患者自己肩膀痛并且抬不起来或旋不动，别人扶着她的上臂或前臂依旧抬不动或旋不动，即主被动活动都受限，尤以外旋最为明显；而肩袖损伤患者因为疼痛而抬不起肩膀，但在家人扶着手臂的情况下，仍能忍痛抬起来，即主动活动受限明显，被动活动受限较轻。

其次，两者的高发年龄不同。肩周炎（医学上更推荐称之为“肩粘连性关节囊炎”），又名 “五十肩”，多见于45至55岁左右，女性更为多见。部分血糖控制不理想的糖尿病患者病程较长，易反复发作。相比之下，肩袖损伤更多见于60岁以上的老年患者，以及部分35至45岁的运动爱好者。

第三个区别是病程不同。肩周炎一般有自愈倾向，即随着时间的推移，会慢慢好转，一般整个平均发病的时间在两年左右。 当然现在也有很多方法，能使肩周炎的病程缩短，疼痛减轻，提高生活质量。而肩袖损伤病程会很长，有些患者肩痛三至五年，甚至十年以上的都有。

最后两者的治疗方案也不同。一般疼痛或活动受限较轻的肩周炎首选保守治疗，包括活动度的锻炼，口服消炎止痛药物，关节注射等。只有疼痛及活动受限很明显，保守治疗不理想的患者，才会建议进行肩关节镜下微创松解手术。而肩袖损伤或断裂一旦明确诊断，一般建议尽早进行肩关节镜手术治疗。因为肩袖上的小洞不补，会发展成大洞，最后断裂的肌腱残端还会回缩，严重的患者最后想补也补不上，不仅多花了钱，也得不到理想效果。

肩袖损伤怎么治？

对于症状明确（夜间疼痛，关节活动受限）的肩袖断裂患者，一般推荐尽早接受关节镜手术治疗。所谓“小洞不补、大洞吃苦”，一味地拖延肩袖肌腱断裂的治疗时间，到最后可能出现肌腱残端明显回缩，肌腱明显脂肪浸润，到时候求着医生修补，医生也无能为力了，只能更换反肩关节了。

对于无症状的肩袖损伤，目前在临床治疗上尚存争议，一般倾向于定期随访观察，保守治疗为主。

对于肩袖肌腱的部分损伤，需要结合疼痛及活动受限的症状，以及肌腱损伤的面积和深度，来决定治疗方案。对于经常夜间痛醒和明显活动受限的患者，现在倾向于关节镜微创治疗配合功能锻炼。

如果患者身体没有太多合并疾病，一般的肩关节治疗作为日间手术进行。

手术前后会使用镇痛措施，术中有良好的麻醉，因此在关节外科做肩关节镜基本是无痛的，病人在门诊就可以完成术前检查，只需住院两天，手术时间一般一小时左右。术后医生会在门诊对患者进行随访和术后康复指导，助他们早日“肩”强。

肩关节镜术后多久能恢复正常？

术后康复分为三个阶段：肌腱长起来；活动度练回来；力量练回来。

第一个阶段会佩戴一个肩关节外展枕四至六周，主要是让修补的肌腱先愈合起来。这个阶段可以做些小的被动活动，如钟摆运动、被动外旋等，但基本不主动抬胳膊，以免牵拉张力影响到肌腱的愈合。

第二阶段主要通过练习四个动作把活动度练回来。练习的过程中肩膀会有点痛，完全练开之后，疼痛就会明显减轻，医生会开具一些药物来帮助患者练习。每位患者术前的肩膀活动情况各异，加之练习的频次和努力程度不同，并考虑是否有加重关节粘连的合并症（如糖尿病等），这个阶段大约需经过一至三个月不等。

第三阶段会结合举小哑铃或者矿泉水瓶等方法，帮助患者恢复肩关节周围的肌肉力量。

总之，根据个人的不同情况，患者一般在术后四至六个月即可完全恢复正常。通常术后四周，日常生活的大部分动作手术侧肩膀都能完成。与拖延治疗可能造成的无可挽救相比，这一点点小困难，相信患者都能克服。

作者：周琦（作者为上海长征医院关节外科与运动医学中心医生 肩膝踝痛专病门诊：周四下午；肩痛专病门诊：周二上午)）

疾病概述

冈上肌在肩袖中，是肩部四周力量集中的交叉点。因而极易受损。尤其是在肩部外展活动频繁时，由于冈上肌肌腱穿过肩峰下和肱骨头上的狭小间隙，所以很容易受到挤压、摩擦而损伤，产生无菌性炎症或肌腱断裂。其余的冈下肌、肩胛下肌及小圆肌也可同时受到损伤，只不过以冈上肌肌腱的症状比较突出而已。这些肌腱的损伤及无菌性炎症或冈上肌腱的断裂即为肩袖损伤，肩袖损伤后患者常感肩外侧疼痛较甚，外展时疼痛加剧，肩部主动外展受限，肱骨大结节部有明显按压痛。肩袖的肌肉瘫痪时肩关节必显示关节脱位状态。肩袖钙化可以引起肩部疼痛及相应的活动受限。肩袖损伤一般采用手法治疗，但对那些肌腱完全断裂者采用手术治疗。

编辑本段症状体征

肩外展痛、肩峰下压痛。

编辑本段诊断检查

1询问有无外伤史、受伤及治疗经过。

2检查肩关节主动及被动活动范围，注意有无肩外展痛、肩峰下压痛。

3酌情行肩关节造影及MRI检查，有条件者可行肩关节镜检查。

编辑本段治疗方案

1不全断裂者，将肩固定于外展架上3周。

2完全断裂者手术缝合，术后外展架固定4周左右。

350岁以上因肩袖损伤致慢性肩痛患者，保守治疗无效，应行肩峰成形术和肩袖修补术。

肩袖是由肩关节周围的四个肌肉组成，像袖套样，因为肩关节经常进行活动，引起的四个肌肉单一的或者复合的损伤，最常见的是冈上肌的肌腱的损伤，也就是说肩关节，往上上举困难，当它出现损伤的时候，病人是不能出现肩关节上举的。过去经常把肩袖损伤，混谈为肩周炎进行治疗。其实两个病理基础是相反的。肩袖损伤是需要休息的，而不能说再去做大范围的肩关节活动。如果这样做，能引起肩袖损伤的进一步加重。

肩袖损伤治疗方法两个部分，一部分是保守治疗，一部分是手术治疗。保守治疗就是我们要让损伤的肌腱得到充分的休息，要加强健侧的肩部肌肉的锻炼，患者应该避免做一些推压的动作，代之用牵拉可以活动。局部可使用外敷的药物或者外用药或者止疼这些手段来进行治疗。损伤比较重，肩袖完全撕裂，经过保守治疗3到6个月以后，效果很差或者没有效果，要行手术治疗。一般现在我们用的是关节镜的技术，在关节镜下大部分的肩袖损伤，都能得到很好的治疗效果。

对于肩袖损伤，一般要结合医生的体格检查，肩袖损伤有很多专业的体格检查，很多人外展有疼痛弧试验阳性，就是外展60°-120°之间，有明显的疼痛，这要结合医生的体格检查，最好让医生再开肩关节的核磁共振检查，肩袖损伤很多病人拿了一张普通的X片，只能看到骨头，它并不能看到里面的软组织，一般让患者先做磁共振，磁共振才能看到里面的软组织，看到里面的肩袖。有些医院甚至给做增强的磁共振，看得更清楚，一旦磁共振发现肩袖有明显的撕裂，撕裂口比较大，这种情况一般要建议患者做肩关节镜下微创肩袖修补手术，遇到很多肩袖的巨大撕裂，巨大撕裂有些要进行肩关节镜下肩袖的重建。

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