肩膀痛是怎么回事？

肩膀痛

就诊科室：骨科、疼痛科、脊柱外科、肝胆外科、康复科

邱勇医典专家团

南京大学医学院附属鼓楼医院主任医师

中国康复医学会脊柱脊髓专委会全国主任委员，中国脊柱侧凸研究会会长

概述原因

就医诊断治疗日常

导致肩膀痛的原因很多，其常见原因为肩背局部骨或软组织疾病所致，另外还有脏器疾病放射至肩背部，以及肿瘤转移至肩背部引起的疼痛。

疾病因素

肩部本身原因

炎症

包括肩周炎

，肩峰下和三角肌下滑囊炎，肩关节、胸锁关节、肩锁关节和盂肱关节的关节炎症以及肌腱的炎症等。

关节脱位

如肱骨头、肩锁关节和胸锁关节半脱位。

肌腱损伤

如冈上肌肌腱炎、冈上肌肌腱撕裂（部分或完全），其他的有肩袖撕裂、二头肌长肌腱撕裂等。

肌肉损伤

包括肌肉劳损、肌炎、血肿、肌肉断裂（部分或完全）、风湿性多肌病。

骨折

包括肱骨颈、肩胛骨、锁骨骨折

。

神经压迫

包括斜角肌压迫神经（斜角肌综合征）、第一肋和锁骨骨折刺伤神经（肋锁综合征）、复杂区域疼痛综合征（肩手综合征）。

肩部肿瘤

此外，肩部疾病治疗不当及并发症、后遗症也可引起肩部疼痛。

肩外原因

心血管

如冠心病、肥厚型心肌病

等引起的心绞痛

。

肺及胸膜

包括胸膜炎

、肺炎

、结核、气胸

或上叶顶部肺癌

，即Pancoast综合征。

脾

包括脾梗死、脾破裂

。

横膈

包括膈下脓肿、渗出性消化性溃疡

。

肝和胆囊

包括胆石症、胆囊炎

、肝炎

、肝硬化

或肝癌

、肝破裂。

胰腺

包括胰腺炎

、肿瘤、假性囊肿。

神经

包括带状疱疹

、臂丛神经炎、胸椎肿瘤、脊髓炎

、颈椎病

等疾病。

环境因素

外伤性：因各种直接或间接暴力、肌肉拉力所致的肩部骨折、脱位或软组织损伤

。

生活方式

长期过度活动，姿势不良、肩关节局部结构发育异常等可引起肩部的慢性损伤。

药线点灸是流传于壮族的一种民间疗法。它是用苎麻线经中药炮制后点燃，直接灼灸患者体表的特定穴位或部位，以达到治疗疾病的目的。

操作方法

一、药线点灸疗法的材料

药线点灸疗法的材料是药线，是用苎麻搓成并经过贵重药物溶液浸泡加工制成的。药线每条长30cm，每10条扎成1束。大小分为3种：一号药线直径为lmm，适用于灼灸皮肤较厚处的穴位与治疗癣类疾病，以及在冬季使用；二号药线直径为0．7mm，是最常用的一种，适用于各种病症；三号药线直径为0．25mm，适用于灼灸皮肤较薄处的穴位及小儿灸治。凡备用的药线宜用瓶装，并严密加盖，放置阴暗干燥处，不能放在高温或靠近火炉的地方，也不宜让阳光曝晒或强光照射，同时应防止受潮发霉，以免影响疗效。

二、药线点灸常用腧穴

药线点灸腧穴除传统的中医针灸腧穴外，尚有一部分特殊腧穴，现简述如下：

1．梅花穴根据局部肿块的形状和大小，沿其周边和中部选取一组穴位，此组穴位呈梅花形，故名梅花穴。适用于治疗外科及内脏肿块性疾病。

2葵花穴根据局部皮肤病损的形状和大小，沿其周边及病陨部位选取一组穴位，此组穴位呈葵花形，故名葵花穴。适用于冶疗比较顽固的癣类和皮疹类疾病。

3莲花穴根据局部皮肤病损的形状和大小，沿其周边及病员部选取一组穴位，此组穴位呈莲花形，故名莲花穴。适用于治疗一般癣类和皮疹类疾病。

4．结顶穴淋巴结附近或周围发生炎症，引起局部淋巴结肿大，取肿大之淋巴结顶部为穴。

5．痔顶穴取外痔顶部为穴。

6．长子穴皮疹类疾病，取首先出现的疹子或最大的疹子为穴。

7．脐周四穴以神阙(脐中)为中心，旁开15寸，上下左右各取1穴，共4穴。配套应用，治胃肠病变。

8．关常穴即取各关节部常用穴位，如膝关节部的膝眼(犊鼻)等。

9．下迎香穴于迎香与巨髎连线的中点处取穴。

10．启闭穴于鼻孔外缘直下与唇边的连线，鼻孔外缘与口角的连线，及唇边线组成的三角形中心处取穴。

11．鼻通穴于鼻梁两侧突出的高骨处取穴。

12．新设穴风池穴直下，第4颈椎旁开约3．3cm，斜方肌外侧凹陷处取穴。

13．下关元穴于脐下3．5寸，关元穴下0．5寸处取穴。

14．膀胱3穴于尿液潴留而隆起之膀胱上缘取左、中、右3穴。主治尿潴留。

15．止吐穴于鸠尾和膻中连线的中点处取穴。

16．外鱼际穴于第1掌骨上当翘起拇指时显示出的凹陷处取穴。

17．食背穴于手背，当食指本节关节的中点取穴。

18．食魁穴于手背，当食指次节关节的中点取穴。

19．中背穴于手背，当中指本节关节的中点取穴。

20无魁穴于手背，当无名指次节关节的中点取穴。

21．拇宣穴于两手拇指尖端，距指甲约O．5寸处取穴。

22外劳宫穴于手背，与劳宫穴相对处取穴。

23肩前穴垂臂，于腋前皱襞顶端与肩腢穴连线的中点取穴。

24．十六路总火穴是治疗夹色症危重患者的一组特定穴位。

这些穴位包括攒竹、头维、风池、『中冲、足三里，除此之外还有1翼唇穴：于鼻翼至上唇垂直连线中点处取穴；2背八穴：从风门至大肠俞连线平分为5等分，两等分交界处取1穴，每边4穴，共8穴；3甲角穴：于拇趾指甲外侧旁开赤白肉际处取穴，左右各1穴；4肘凹穴：于肘后鹰头后方凹陷处取穴。

25上长强穴于长强穴上方凹陷中央处取穴。

26趾背穴于足拇趾本节背侧关节处取穴。

27．燕口穴于两拇指相对，指尖处取穴。

28．臂肌穴 于上臂外侧三角肌下中央处取穴。

29东风穴正当颏三角之颌下淋巴结肿胀处取穴。

三、药线点灸取穴原则

药线点灸取穴原则为「寒手热背肿在梅，痿肌痛沿麻络央，唯有痒疾抓长子，各疾施灸不离乡。」具体包括：

1凡畏寒发冷的疾患，选取手部穴位为主；

2凡发热体温升高的疾患，选取背部穴位为主；

3凡痿废瘫痪诸症，选取该痿废瘫痪之肌肉处的穴位为主；

4凡痛症，选取痛处及邻近穴位为主；

5凡麻木不仁症，选取该部位经络中央点为主；

6凡瘙痒诸症，取先痒部位的穴位为主；

7凡肿块取局部梅花穴；癣及皮疹类疾患取局部莲花或葵花穴。

四、药线点灸法

1持线食、拇指持线的一端，并露出线头1至2cm。

2点火将露出的线端在煤油灯火(酒精灯、蜡烛等均可)上点燃，如有火焰必须扑灭，只需线头有火星即可。

3施灸将有火星线端对准穴位，顺应腕和拇指屈曲动作，拇指(指腹)稳重而敏捷地将火星线头直接点按于穴位上，一按火灭即起为一壮，一般一穴灸一壮。灸处可有轻微灼热感。

4疗程药线点灸疗法强调抓紧治疗时机，治早(及时治疗)、治小(小病、轻病早治)、治了(彻底治疗，不要中途而废)。至于疗程，需要根据不同疾病，灵活掌握。1疗程长短：急性病疗程宜短，慢性病疗程宜长。2疗程间隔时间：顽固性慢性疾患间隔时间宜短一些，一般为2至3天。间隔期间病情继续好转，称为有后效应，间隔时间可适当延长。3注意巩固疗效：．一些慢性病，如乳腺小叶增生症，肿块消失后，还需继续治疗一个疗程，以利于巩固疗效。

主治病症

凡临床各科属于畏寒、发热、肿块、疼痛、痿痹、麻木不仁、瘙痒等7个范畴的疾病，均可应用本法治疗。

注意事项

1．持线对着火端必须露出线头，以略长于拇指端即可，太长不便点火，太短易烧着指头。

2．必须掌握火候，施灸时以线头火星最旺时为点按良机。不要平按，要使珠火著穴。

3．施灸时，必须掌握「以轻应轻，以重对重」的原则。施灸时，火星接触穴位时间短者为轻，长者为重。因此，快速扣压，珠火接触穴位即灭为轻；缓慢扣压，珠火较长时间接触穴位为重。施灸手法的原则也可概括为「以快应轻，以慢对重。」轻即轻病，重则重症。

4．灸后局部有灼热感或痒感，不要用手抓破，以免感染。

5．灸前宜定好 ，一般以坐位或卧位为宜。

6．灸时点1次火灸1壮，再点再灸。

7．眼球及孕妇禁灸，寒热证慎用。

8．嘱咐病人配合治疗，如胃肠病患者不能一方面治疗，一方面饮食毫无节制。

　　什么是发热？

　　由于致热原的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高（超过05℃）,称为发热。每个人的正常体温略有不同，而且受许多因素（时间、季节、环境、月经等）的影响。因此判定是否发热，最好是和自己平时同样条件下的体温相比较。如不知自己原来的体温，则腋窝体温（检测10分钟）超过374℃可定为发热。引起发热的原因很多，最常见的是感染（包括各种传染病），其次是结缔组织病（胶原病）、恶性肿瘤等。发热对人体有利也有害。发热时人体免疫功能明显增强，这有利于清除病原体和促进疾病的痊愈�而且发热也是疾病的一个标志，因此，体温不太高时不必用退热药。但如体温超过40℃（小儿超过39℃）则可能引起惊厥、昏迷，甚至严重后遗症，故应及时应用退热药及镇静药（特别是小儿）。

　　证名。体温高出正常标准，或自有身热不适的感觉。发热原因，分为外感、内伤两类。外感发热，因感受六*之邪及疫疠之气所致；内伤发热，多由饮食劳倦或七情变化，导致阴阳失调，气血虚衰所致。外感发热多实，见于感冒、伤寒、温病、瘟疫等病证；内伤多虚，有阴虚发热、阳虚发热、血虚发热、气虚发热、虚劳发热、阳浮发热、失血发热等。发热类型，有壮热、微热、恶热、发热恶寒、往来寒热、潮热、五心烦热、暴热等。以发热时间分，有平旦热、昼热、日晡发热、夜热等。以发热部位分，有肌热、腠理热、肩上热、背热、肘热、尺肤热、手心热、手背热、足热、四肢热等。又有瘀积发热、食积发热、饮酒发热、瘀血发热、病后遗热等。

　　编辑本段发热的原因

　　发烧是因为体内白细胞为了吞掉细菌而迅速增加，耗氧增加而引起发烧，虽然体温37C是一般的正常值，但这数字并非固定值。"每个 人的正常体温都不尽相同，而且在一天当中会有很大的波动。食物、过多衣物、情绪兴奋、激烈运动等，都会提升体温 。

　　发烧本身不是疾病，而是一种症状。其实，它是体内抵抗感染的机制之一。发烧甚至可能有它的用途：缩短疾病时间、增强抗生素的效果、使感染较不具传染性。这些能力应可以抵消发烧时所经历的不舒服。

　　不明原因发热(FUO)的病因诊断是一个世界性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病因。发热本身可由多类疾病,如感染、肿瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起,无法明确归类。过去这类患者通常由内科医师诊治,在大多数分科较细的医院则主要由呼吸内科医师接诊。目前很多医院开设了感染科,并把FUO归于感染科诊治,这种专科化管理是一种进步,可以提高诊治水平。FUO有准确的定义,其包含3个要点:①发热时间持续≥3周;②体温多次>383℃;③经≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。可见,虽然FUO本身是症状诊断,不是疾病诊断,但诊断要求却十分严格。

　　编辑本段发热程度的判断

　　以口腔温度为例，发热程度可划分为：

　　低热 373~38℃（991~1004F）

　　中等热 381~39℃ （1006~1022F）

　　高热 391~41℃ （1024~1058F）

　　超高热 41℃ （1058F）以以上

　　腋窝温度

　　分为低热型（＜38℃）中热型（38－39）高热型（39～40℃）、超高热型（＞40℃）。

　　人体最高的耐受温度为406~414℃（1004~1020F），直肠温度持续升高超过41℃，可引起永久性的脑损伤；高热持续在42℃以上2~4H常导致休克以严重并发症。体温高达43℃则很少存活。

　　编辑本段发热的诊断

　　发热很少是单一病理过程肿瘤与结缔组织病在发热过程中可夹杂感染因素，致使临床表现复杂，但绝大多数根据临床特点与全面检查后仍可明确诊断了解原因不明发热病因分布的频率，有助于提供临床诊断的逻辑思维。根据热程热型与临床特点，可分为急性发热（热程小于2周）、长期发热（热程超过2周且多次体温在38℃以上）、和反复发热（周期热）。一般认为急性发热病因中感染占首位其次为肿瘤、血管-结缔组织病。这三类病因概括了90％原因不明发热的病因诊断感染性疾病在原因不明发热中占多数，以细菌引起的全身性感染、局限性脓肿泌尿系感染、胆道感染为多见，结核病居第二位其中肺外结核远多于肺结核。恶性肿瘤以发热为主要表现者，依次为淋巴瘤恶性组织细胞瘤和各种实质性肿瘤，在原因不明发热中所占比例较既往增高。

　　原因不明发热的诊断原则是对临床资料要综合分析判断热程长短对诊断具有较大的参考价值。感染性疾病热程相对为最短。如热程短呈渐进性消耗衰竭者，则以肿瘤为多见。热程长无中毒症状，发作与缓解交替出现者，则有利于血管-结缔组织病的诊断在原因不明发热诊治过程中，要密切观察病情，重视新出现的症状和体征并据此做进一步检查，对明确诊断很有意义。

　　一病史与体格检查

　　详细询问病史（包括流行病学资料）认真系统地体格检查非常重要。如起病缓急，发热期限与体温的高度和变化有认为畏寒多数提示感染，然而淋巴瘤、恶性组织细胞瘤等约2/3也有畏寒说明畏寒并非感染性疾病所特有。但有明显寒战则常见于严重的细菌感染（肺炎双球菌性肺炎、败血症急性肾盂肾炎、急性胆囊炎等）、疟疾输血或输液反应等。在结核病、伤寒立克次体病与病毒感染则少见。一般不见于风湿热。发热同时常伴有头昏头晕、头痛、乏力食欲减退等非特异症状，无鉴别诊断意义。但是定位的局部症状有重要参考价值。如发热伴有神经系统症状，如剧烈头痛呕吐。意识障碍及惊厥、脑膜刺激征等则提示病变在中枢神经系统，应考虑脑炎、脑膜炎老年患者有严重感染时，常有神志变化，而体温不一定很高值得注意

　　询问流行病学史如发病地区、季节、年龄职业、生活习惯、旅游史与同样病者密切接触史、手术史、输血及血制品史外伤史、牛羊接触史等，在诊断上均有重要意义有时一点的发现即可提供重要的诊断线索。

　　二分析热型

　　临床上各种感染性疾病具有不同的热型在病程进展过程中，热型也会发生变化。因此了解热型对于诊断、判断病情、评价疗效和预后均有一定的参考意义。

　　（一）按温度高低（腋窝温度）

　　分为低热型（＜38℃）中热型（38－39）高热型（39～40℃）、超高热型（＞40℃）。

　　（二）按体温曲线形态分型

　　如稽留热弛张热、间歇热、双峰热消耗热、波状热、不规则热等热型的形成机理尚未完全阐明。大多认为热型与病变性质有关。决定病变性质的因素为内生致热原产生的速度量和释放人血的速度，这些均影响体温调定点上移的高度和速度。

　　三区别感染性发热与非感染性发热

　　（一）感染性发热

　　感染性发热多具有以下特点：

　　1起病急伴有或无寒战的发热。

　　2全身及定位症状和体征。

　　3血象：白细胞计数高于12x109/L，或低于05109／L。

　　4四唑氮蓝试验（NBT）：如中性粒细胞还原NBT超过20％，提示有细菌性感染，有助于与病毒感染及非感染性发热的鉴别（正常值＜10%）应用激素后可呈假阴性。

　　5C反应蛋白测定（CRP）：阳性提示有细菌性感染及风湿热，阴性多为病毒感染。

　　6中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高：正常值为0～37，增高愈高愈有利于细菌性感染的诊断，当除外妊娠癌肿、恶性淋巴瘤者更有意义。应用激素后可使之升高或呈假阳性

　　（二）非感染性发热

　　非感染性发热具有下列特点：

　　1热程长超过2个月，热程越长，可能性越大

　　2长期发热一般情况好，无明显中毒症状。

　　3贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大

　　四实验室和辅助检查

　　要根据具体情况有选择地进行结合临床表现分析判断。如血常规、尿常规病原体检查（直接涂片、培养、特异性抗原抗体检测分子生物学检测等）X线、B型超声、CTMRI、ECT检查，组织活检（淋巴结肝、皮肤黍膜）、骨髓穿刺等

　　对大多数发热患者诊断性治疗并无诊断价值鉴于临床上治疗问题，对长期发热原因不明者，除肿瘤外可以进行诊断性治疗。但必须持慎重态度，选择特异性强疗效确切、副作用最小的药物，如甲硝酸治疗阿米巴肝病抗疟药治疗疟疾。大多用于诊断性治疗药物有抗生素、抗原虫药抗风湿药等，这些药物均有副作用（如药热、皮疹肝功能损害、造血器官损害等），如应用不当反而延误病情。须注意此方法有它的局限性，就诊断而言特效治疗的结果，一般否定意义较确诊意义大。如疑为疟疾者用氯隆正规治疗无效，认为疟疾的可能性很小。

　　发热鉴别诊断：

　　一急性发热

　　（一）感染性发热

　　1呼吸道病毒性感染 本组疾病占急性呼吸道疾病的70％－80％。由鼻病毒、流感病毒后流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒。ECHO病毒柯萨奇病毒等引起，其临床特点为多种表现。上呼吸道感染症状大多较轻而细支气管炎和肺炎的症状较重。诊断主要依据临床表现、白细胞计数和X线检查及对抗生素的治疗反应等近年由于诊断技术的进展，可用免疫荧光法和酶联免疫吸附试验（ELISA）快速诊断方法可确定病原。常见有流行性感冒；普通感冒；腺咽结膜热；疱疹性咽峡炎；细支气管炎；肺炎等。须与呼吸道细菌性感染鉴别。

　　2严重急性呼吸综合征（severe acute respire-atory 、、syndrome,SARS）该病于2002年11月首发在我国广东省，是一种由冠状病毒引起的以发热呼吸道症状为主要表现的具有明显传染性的肺炎，重症患者易迅速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）而死亡。对于有SARS流行病学依据有发热、呼吸道症状和肺部体征，并有肺部X线CT等异常影像改变，能排除其他疾病诊断者，可以做出SARS临床诊断在临床诊断的基础上，若分泌物SARS冠状病毒RNA（SARS COV RNA）检测阳性，或血清 SARS COV抗体阳转或抗体滴度4倍及以上增高，则可确定诊断。SARS COV分离是确立病原学诊断的“金标准”但其分离只允许在防护严密的p3实验室进行，且体外细胞培养分离方法复杂且烦琐，不适合临床实验室作为诊断的手段具备以下三项中的任何一项，均可诊断为重症SARS：①呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率≥30次／min且伴有下列情况之一：胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上；48h内病灶面积增大＞50％且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。②出现明显的低氧血症，氧合指数＜40 kPa（300mm-Hg）③出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。

　　3肾综合征出血热（HFRS） 主要依据：

　　①流行病学资料除新疆、西藏、青海台湾省及自治区外，其他省市均有报告。高度散发有明显季节性。多数地区（野鼠型）在10－12月为大流行高峰，部分地区在5－7月小流行褐家鼠型发病≥高峰在3－5月。有直接或间接与鼠类及其排泄物接触史；②临床特点，具有发热出血、肾损害三大主症及五期经过（发热期、低血压休克期少尿期、多尿期、恢复期X③白细胞计数增高可有类白血病反应，病后五1～2d出现异形淋巴细胞（≥7％），血小板减少蛋白尿且短期急剧增加，若有膜状物可明确诊断；④HFRS抗体IgM1:20阳性，用于早期诊断病后1－2d出现，4－5d阳性率达89%～98％。双份血清HFRS抗体IgG恢复期比早期有4倍以上增长也可确诊。

　　4传染性单核细胞增多症 由EB病毒引起，全年均可散发，见于青少年特点是发热、咽峡炎、颈后淋巴结肿大肝脾肿大。白细胞计数正常或稍低，单核细胞增高并伴有异形淋巴细胞（＞10%）嗜异性凝集试验1：64阳性，抗EBV IgM阳性，可明确诊断

　　5流行性乙型脑炎 有严格季节性，绝大多数病例集中在7、89月。以10岁以下儿童为主，近年成人和老年人发病率较前增高可能与儿童普遍接受预防接种有关。特点为起病急、高热意识障碍、惊厥、脑膜刺激征脑脊液异常等。结合流行季节，一般诊断较易不典型者依靠脑脊液检查、流行性乙型脑炎特异性抗体办、流行性乙型脑炎病毒抗原检测进行诊断

　　6急性病毒性肝炎 甲型、戊型肝炎在黄值前期，可出现畏寒发热，伴有上呼吸道感染症状，类似流行性感冒易于误诊。但特点是具有明显消化道症状和乏力，如食欲缺乏恶心。呕吐、厌油腹胀。肝区痛、尿黄肝功能明显异常，以助鉴别。

　　7斑疹伤寒 轻型流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒须与其他发热疾病鉴别。主要表现是起病急、稽留型高热剧烈头痛，病后3－5 d出现皮疹等。变形杆菌OX凝集试验汝斐试验）歹D1＠或恢复期较早期滴度上升4倍以上可确诊。

　　8急性局灶性细菌性感染 此类疾病共同特点是高热、畏寒或寒战，伴有定位性症状o）急性肾孟肾炎：常见于生育期女性患者，有腰痛、尿频及尿痛如尿检查有脓尿，可以成立诊断，病原学诊断有待细菌培养证实症状严重者，应注意与肾周围蜂窝织炎、肾周围十相鉴别及时进行B型超声或CT检查。必要时肾区诊断性穿刺可明确诊断。⑤）急性胆道感染伴有胆绞痛：若不明显者而体检胆囊区有明显压痛有助诊断。o）细菌性肝脓肿。k）脚下脓肿：通常并发于腹腔手术后或有腹腔化脓性感染＠急性阑尾炎X十二指肠溃疡穿孔胆囊或脾切除术后。当出现寒战、高热白细胞增高，又未找到其他感染灶时，应想到此病以右侧多见，患侧上腹部有显著的搏动性疼痛，在深呼吸或转位时加重下胸部有压痛J击痛与局部皮肤水肿。听诊呼吸音减弱或消失厂＊线检查发现患侧隔肌上升且活动受限，反应性胸膜炎等及时进行B超、CT或核磁共振（〕ytl）等检查可早期明确诊断。腹腔内脓肿可位于隔下结肠旁、阑尾周围、腹膜后等部位形成包裹性脓肿。

　　9败血症 在患有原发性感染灶，出现全身性脓毒血症症状，并有多发性迁徙性脓肿时有助于诊断应警惕的是原发感染灶可很轻微或已愈合。故当遇到原因不明的急性高热，伴有恶寒或寒战出汗，全身中毒症状重，白细胞增高与核左移血中无寄生虫发现，无特殊症状体征，应考虑到本病及时做血培养，找感染灶与迁徙性病灶（肺、皮肤等）其致病菌以金**葡萄球菌为多见，次为大肠杆菌及其他肠道革兰阴性杆菌。近年真菌所致者有所增加也遇到罕见的致病菌。

　　（1）金**葡萄球菌败血症：有原发皮肤感染（如挤压疮疖切开未成熟脓肿），后出现毒血症症状，皮疹迁徙性病灶，考虑本病的可能性很大。若未发现感染灶或以某一脏器受损症状为主，诊断较难。及时做血培养及骨髓培养可明确诊断既往认为以凝固酶阳性为判断葡萄球菌致病性的依据，血培养表皮葡萄球菌阳性（凝固酶阴性）多为污染。近年报告该菌可引起免疫缺陷者院内感染（如伤口感染，插管感染及败血症）。考虑本病的条件是：必须血培养2次以上阳性；分离的表皮葡萄球菌的生物型和抗生素型相似；临床症状在用适当抗生素治疗后病情好转

　　（2）大肠杆菌败血症：常见于肝胆道、泌尿生殖道、胃肠道感染肝硬化、腹部术后、尿道手术后（包括导尿）特点为双峰热、高热伴相对缓脉，早期出现休克（约l／4－1／2患者）且持续时间较长大多数白细胞增高，少数可正常或减少（但中性粒细胞高）。迁徙性病灶少见

　　（3）厌氧菌败血症：致病菌主为脆弱样杆菌次为厌氧链球菌产气荚膜杆菌等。厌氧菌常与需氧菌混合感染。特点是黄疽发生率较高（10％－40％）可能与其内毒素直接损害肝脏，和（或）产气荚膜杆菌a毒素的溶血作用有关；局部或迁徙性病灶中有气体形成（以产气荚膜杆菌显著）；分泌物有特殊腐败臭味；引起脓毒性血栓性静脉炎而有腹腔、肺胸腔、脑、心内膜骨关节等脓肿；可有溶血性贫血及肾衰竭。

　　（4）真菌性败血症：常见有白色念珠菌（占大多数）曲菌、毛霉菌等。一般发生于原有严重疾病后期长期用皮质激素或广谱抗生素的过程中。床表现较细菌性败血症轻。无发热或低热常为原发病症状掩盖进展较慢。血培养可检出致病真菌，咽拭子痰、粪、尿等培养可获相同真菌生长

　　（5）少见的败血症：如摩拉菌败血症常见于免疫缺陷者6岁以下儿童。诊断的关键是对摩拉菌的鉴定。不动杆菌败血症多见于老年人和婴儿特别是糖尿病、癌症者最易发生院内感染。其感染源主要是呼吸器静脉插管和医护人员的手。紫色杆菌败血症，致病菌为革兰阴性杆菌为唯一产生紫色素的杆菌。可通过皮肤破损、胃肠道呼吸道进入体内。局部可出现淋巴结炎、蜂窝组织炎迅速发展为败血症，可伴有迁徙性脓肿，主靠细菌学检查确诊

　　二长期高热

　　（一）感染性疾病

　　1结核病 以发热起病者有急性血行播散型肺结核、结核性脑膜炎、浸润型肺结核等原因不明的长期发热，如白细胞计数正常或轻度增高，甚至减少者应考虑到结核病。原发病变大多在肺部，及时做X线检查以助诊断

　　急性血行播散型肺结核（急性粟粒型结核）多见青少年儿童，尤其未接种过卡介苗者发生机会更多。近年也见到老年患者及患过原发感染后的成人特点是起病急，高热呈稽留热或弛张热，持续数周数月伴有畏寒、盗汗、咳嗽少量痰或痰中带血、气短、呼吸困难发绀等。婴幼儿及老年人症状常不典型。患者多表现衰弱有些病例有皮疹（结核疹），胸部检查常无阳性体征，可有肝脾轻度肿大此病早期（2周内）难诊断的原因是肺部X线检查常无异常，结核菌素试验也可阴性（约50％），尤其老年及体质差者多为阴性痰结核杆菌（聚合酶链反应，PCR）及血结核抗体测定有助诊断。眼底检查可发现脉络膜上栗粒结节或结节性脉络膜炎有利于早期诊断。

　　2伤寒副伤寒 以夏秋季多见，遇持续性发热1周以上者，应注意伤寒的可能近年伤寒不断发生变化，由轻症化、非典型化转变为病情重热程长、并发症多、耐氯霉素等在鉴别诊断中须注意。多次血培养或骨髓培养阳性是聆诊的依据。肥达反应可供参考

　　3细菌性心内膜炎 凡败血症（尤其金**葡萄球菌所致）患者在抗生素治疗过程中突然出现心脏器质性杂音或原有杂音改变，或不断出现瘀斑或栓塞现象，应考虑到本病可能大多数原有先天性心脏病（室间隔缺损、动脉导管未闭等）或风湿性心脏瓣膜病史，少数偏前有拔牙扁桃体摘除、严重齿龈感染、泌尿道手术史出现持续发热1周以上，伴有皮肤及黏膜瘀点、心脏杂音改变脾肿大、贫血、显微镜血尿等血培养有致病菌生长，超声心动图可发现赘生物所在的部位。

　　4肝腺肿 ①细菌性肝脓肿主要由胆道感染引起，多见于左右两叶，以左叶较多见感染来自门静脉系统者，右叶多见。特点是寒战高热，肝区疼痛，肝肿大压痛叩击痛，典型者诊断较易。遇有长期发热而局部体征不明显时诊断较难近年肝脏B超检查，诊断符合率达96％。②阿米巴肝脓肿是阿米巴痢疾最常见的重要并发症。表现为间歇性或持续性发热，肝区疼痛肝肿大压痛、消瘦和贫血等。以单发肝右叶多见。肝穿刺抽出巧克力色脓液；脓液中找到阿米巴滋养体；免疫血清学检查阳性，抗阿米巴治疗有效可确诊。

　　（二）感染性疾病

　　1原发性肝癌 国内原发性肝癌80％以上合并肝硬化。临床特点是起病隐袭，早期缺乏特异症状一旦出现典型症状则多属晚期。近年由于诊断方法的进展，可早期诊断小肝癌（>5cm）主要表现为肝区痛、乏力、腹胀纳差、消瘦、进行性肝肿大（质硬表面不平）黄疸、消化道出血等。一般诊断较易当以发热为主诉者诊断较难，表现为持续性发热或弛张热，或不规则低热少数可有高热（如炎症型或弥漫性肝癌）易误为肝脏肿或感染性疾病。及时检测甲胎蛋白（AFP），其灵敏性特异性均有利于早期诊断。凡ALT正常，排除妊娠和生殖腺胚胎癌如AFP阳性持续3周，或AFP＞200ng/ml持续2月即可确诊。若AFP＞升高而周ALT下降动态曲线分离者肝癌可能性大。此外，r-谷氨酸转肽酶（r-GT）碱性磷酸酶（AKP）增高也有辅助诊断价值B超、CT、放射性核素显像均有助于定位诊断选择性肝动脉造影（或数字减影肝动脉造影）可发现1cm的癌灶，是目前较好的小肝癌定位的方法。

　　2恶性淋巴瘤 包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。多见于20－40岁，以男性多见临床物无症状或有进行性淋巴结肿大、盗汗、消瘦皮疹或皮肤症痒等。凡遇到未明原因的淋巴结肿大按炎症或结核治疗1个月无效者；不明原因的发热，均应考虑本病的可能确诊主要依靠病理。可以做淋巴结活检、骨髓穿刺肝穿 、B超、CT等检查并与传染性单核细胞增多症、淋巴结结核、慢性淋巴结炎转移癌、风湿病及结缔组织病等鉴别。

　　3恶性组织细胞病 本病临床表现复杂，发热是常见的症状。有的病例似败血症伤寒。结核病、胆道感染等但经过临床系统检查治疗均无效，至晚期才确诊。与其他急性感染性疾病鉴别要点是：①临床似感染性疾病但找不到感染灶，病原学与血清学检查均为阴性；②进行性贫血、全血细胞减少显著；③肝脾肿大与淋巴结肿大的程度显著；④随病程进展进行性恶病质；⑤抗生素治疗无效。对有长期发热原因不明，伴有肝脾肿大淋巴结肿大，而流行病学资料、症状体征不支持急性感染且有造血功能障碍者，须想到本病的可能。如骨髓涂片或其他组织活检材料中找到典型的恶性组织细胞和大量血细胞被吞噬现象并排除其他疾病，则诊断基本可以成立。因此骨髓涂片检查是诊断本病的重要依据由于骨髓损害可能为非弥漫性，或因取材较少，故阴性时不能除外必要时多次多部位检查。浅表淋巴结因病变不明显，故阴性也不能除外

　　本病须与反应性组织细胞增多症鉴别如伤寒、粟粒型结核、病毒性肝炎风湿病、SLE。传染性单核细胞增多症等其骨髓中可出现较多组织细胞，甚至血细胞被吞噬现象。应注意：①有原发病；②所见组织细胞形态较正常无多核巨型组织细胞；③随原发病治愈，组织细胞反应也随之消失。

　　4急性白血病 可有发热，经血涂片、骨髓检查可以确诊不典型白血病仅表现为原因不明的贫血与白细胞减少，易误为急性再生障碍性贫血，骨髓涂片有异常改变可以诊断。故临床遇有发热、贫血乏力、齿龈肿痛、出血粒细胞减少者，及时进行骨髓涂片检查。

　　5血管一结缔组织病书

　　（1）SLE：长期发热伴有两个以上器官损害血象白细胞减少者应考虑到本病。多见于青年女性。临床特点是首先以不规则发热伴关节痛，多形性皮疹（典型者为对称性面颊鼻梁部蝶形红斑，60％－80％）多见伴日光过敏、雷诺现象、浆膜炎等血沉增快，丙种球蛋白升高，尿蛋白阳性血狼疮细胞阳性，抗核抗体（ANA）阳性，抗双链去氧核糖核酸（抗ds－DNA）抗体阳性抗Sm（Smith抗原）抗体阳性。应注意SLE在病程中可始终无典型皮疹，仅以高热表现的特点

　　（2）结节性多动脉炎：表现为长期发热伴肌痛、关节痛、皮下结节（下肢多沿血管走向分布，或成条索状）、肾损害血压高，胃肠症状等。诊断主要依据皮下结节与肌肉（三角肌或胖肠肌）活检

　　（3）类风湿性关节炎：典型病例较易诊断少年型类风湿性关节炎（Still病）,可有畏寒、发热、一过性皮疹关节痛不明显，淋巴结肿大，肝脾肿大虹膜睫状体炎，心肌炎，白细胞增高血沉增快但类风湿因子阴性，抗核抗体与狼疮细胞均阴性。

　　（4）混合性结缔组织病（MCTD）:多见于女性特点是具有红斑狼疮、硬度病、皮肌炎的临床表现肾脏受累较少，以发热症状明显。高滴度核糖核酸蛋白（RNP）抗体阳性抗核抗体阳性有助诊断。

　　三长期低热

　　腋窝温度达375－38℃持续4周以上为长期低热，常见病因为：

　　五超高热病因与鉴别诊断

　　当体温调节中枢功能衰竭时可发生超高热对人体各组织器官，尤其脑组织损伤严重，引起脑细胞变性广泛出血深度昏迷，于数小时内死亡，需要积极抢救

　　1中暑或热射病。

　　2中枢神经系统疾病 如病毒性脑炎、脑出血及下丘脑前部严重脑外伤等。

　　3细菌污染血的输血反应。