求 腰椎间盘突出的康复评价表

　　表1 腰椎间盘突出症疗效定量评价法（A法）

　　患侧直腿抬高角度 手指尖距地距离 拇趾前伸肌力 视觉类比量表 ADL

　　起立

　　翻身 持久坐位 提重 持久站立

　　□90°以上（0分） □5cm（0分） □5级（0分） □0cm（0分） 非

　　常

　　困

　　难

　　□（2分） □（2分） □（2分） □（2分） □（2分）

　　□81°～90°（1分） □15cm（1分） □5－级（1分） □1cm（1分）

　　□71°～80°（2分） □25cm（2分） □4级（2分） □2cm（2分）

　　□61°～70°（3分） □35cm（3分） □4－级（3分） □3cm（3分）

　　□51°～60°（4分） □40cm（4分） □3级（4分） □4cm（4分） 困

　　难

　　□（1分） □（1分） □（1分） □（1分） □（1分）

　　□41°～50°（5分） □45cm（5分） □3－级（4分） □5cm（5分）

　　□31°～40°（6分） □50cm（6分） □2级（6分） □6cm（6分）

　　□21°～30°（7分） □55cm（7分） □2－级（7分） □7cm（7分）

　　□11°～20°（8分） □60cm（8分） □1级（8分） □8cm（8分） 容

　　易

　　□（0分） □（0分） □（0分） □（0分） □（0分）

　　□1°～10°（9分） □65cm（9分） □1－级（9分） □9cm（9分）

　　□0°（10分） □70cm（10分） □0级（10分） □10cm（10分）

　　FairbankJC的“腰痛病情计分表”（简称B法，见表2）。此表由患者自己填写，每一项中选择一个与其病情相符的答案，并在答案前面的方框内做上记号。每项计分0～5分，其中第一个答案为0分，第2个答案为1分，……第6个为5分，10个项目合计为50分。

　　表2 腰痛病情计分（B法）

　　第1项：疼痛强度 第6项：站立

　　□我能忍受疼痛无须止痛药 □需要站多久就能站多久，不引起特殊疼痛

　　□疼痛较剧但可以控制不用止痛药 □需要站多久就能站多久，但引起特殊疼痛

　　□服止痛药可完全止痛 □疼痛使我站立不能超过1h

　　□服止痛药稍可止痛 □疼痛使我站立不能超过05h

　　□服止痛药难于止痛 □疼痛使我站立不能超过10min

　　□止痛药无效我不用它 □疼痛使我简直不能站立

　　第2项：生活情况（洗漱、穿着等） 第7项：睡眠

　　□我能正常地自理生活不引起特殊疼痛 □疼痛毫不影响睡眠

　　□我能正常地自理生活但引起特殊疼痛 □服药才能睡好

　　□自理生活时有疼痛，因而须缓慢、小心 □即使服药也睡不到6h

　　□生活大部分自理但需要帮忙 □即使服药也睡不到4h

　　□生活每天都需要帮忙 □即使服药也睡不到2h

　　□难于洗漱、穿着，因而需卧床 □疼痛得完全不能睡眠

　　第3项：提物 第8项：性生活

　　□我可以提重物而不引起特别疼痛 □性生活正常不引起特殊疼痛

　　□我可以提重物但引起特别疼痛 □性生活正常但引起特殊疼痛

　　□疼痛使我不能从地上提起重物，但如放

　　在台子上我可以移动它

　　□性生活近乎正常，但引起明显疼痛

　　□疼痛使我不能提重物，但对轻、中等重物

　　可以移动它

　　□疼痛使性生活严重受限

　　□我只能提很轻的物件 □疼痛使性生活近乎中止

　　□我完全不能提举任何物件 □疼痛使性生活中断

　　第4项：行走 第9项：社交生活

　　□疼痛对行走无妨碍 □社交生活正常，不产生特殊疼痛

　　□疼痛使我不能走1里以上的路 □社交生活正常但增加一定程度疼痛

　　□疼痛使我不能走1/2里以上的路 □社交生活近乎正常但不能作更有力的

　　活动，如跳舞等

　　□疼痛使我不能走1/4里以上的路 □疼痛限制了社交生活，不能经常外出

　　□我只能拄杖行走 □疼痛限制了社交生活，不能外出

　　□大部分时间卧床只能缓慢移动去上厕所 □由于疼痛无社交活动

　　第5项：坐位 第10项：出游

　　□我能长时间坐在任何椅子上 □可以到处旅游而无特殊疼痛

　　□我只坐在合适的椅子上，时间不限 □可以到处旅游但有特殊疼痛

　　□疼痛使得我坐不上1h □疼痛，但我能控制作2h以上的出游

　　□疼痛使得我坐不上05h □疼痛限制我仅能作1h内的出游

　　□疼痛使得我坐不上10min □疼痛限制我仅能作1/2h内的出游

　　□疼痛得简直不能坐 □除了到医院看医生外简直不能外出

　　13 评价标准 将所测得分多少定为：0～10分表示正常或轻度功能减退，定为功能Ⅴ级；11～20分表示中度功能减退，定为功能Ⅳ级；21～30分表示重度功能减退，定为功能Ⅲ级；31～40分表示丧失活动能力，定为功能Ⅱ级；41～50分表示已卧床不起，定为功能Ⅰ级。根据治疗前后计分评定疗效结果定为：治疗后功能进步2级以上为良好；进步1/2级为有效；没有进步为无效。治疗后功能达Ⅴ级为治愈。

　　14 统计学 处理治疗前后疗效比较用t检验，A、B两法疗效评价结果比较用χ2检验。2 结果

　　A法与B法评定结果见表3，A法评定治疗后的计分较治疗前下降有非常显著意义，P＜0005；B法评定治疗后的计分与治疗前比下降也有同样非常显著意义，P＜0005。表明LIDP患者通过综合康复治疗后病情有明显好转。从A、B两法评价疗效结果看（见表4），两种方法效果相近,P＞010。对A法与B法进行相关分析，治疗前相关系数γ=0915，P＜00005；治疗后相关系数γ="0862，"P＜00005，治疗前、治疗后相关系数有高度显著性。

　　表3 A法与B法评价结果（±s）

　　方法 n 治疗前 治疗后 t P

　　A法 55 1820±944 883±474 657 ＜0005

　　B法 55 2363±1106 1548±839 435 ＜0005

　　表4 A、B两法疗效评价结果

　　方法 n 治愈 良好 有效 无效

　　A法 55 28(509％) 13(236％) 12(218％) 2(36％)

　　B法 55 26(473％) 15(273％) 12(218％) 2(36％)

　　3 讨论

　　评价是康复医学的内容之一，是康复流程中的重要环节，是对患者的功能状态及潜在能力的判断，也是对患者各方面情况的收集、量化、分析及与正常标准进行比较的全过程[3]。目前国外康复医学界对疾病功能评价（评估）的研究开展较多，把过去的非定量标准为半定量或全量化标准，如FairbankJC“腰痛病情计分法”就是将疼痛程度进行半量化的方法，它可以用于各种腰痛疾病的功能评价。LIDP患者95％以上有腰腿痛症状[4]，故FairbankJC“腰痛病情计分法”能有效评价LIDP患者的病情。直腿抬高试验是诊断LIDP的重要体征，其阳性率在90％以上[5]。屈曲位可使椎管容积增加，人体从伸直位到腰椎屈曲位，椎管容积增加35～60ml。100％的LIDP患者脊柱有某些活动受限[6]，以前屈受限较为多见，因为前屈活动时坐骨神经被牵拉，使神经根紧压在突出的椎间盘上，致疼痛加重；另外前屈时椎间盘的髓核移向后方，加重神经根的压迫，引起腰痛及坐骨神经放射痛。手指触地法，是弯腰时手指尖距地面距离长短定腰部活动功能，它测量的是腰屈、髋屈和股后肌群的联合活动，在测量功能改善方面，此方法快、简便而准确。LIDP患者常有日常生活能力（ADL）困难。运动功能障碍也是一个较可靠的体征，尤其是腰4、5椎间盘突出，常致踝背伸肌力、足趾的背伸肌力，特别是拇趾的背伸肌力减弱。视觉类比量表是临床疼痛常用的测量方法。以上症状和体征可以比较全面地反映LIDP患者的病情与功能状态。根据这些主要症状和体征可以量化的原则，设计LIDP疗效定量评价表进行定量评价，结果表明，它同B法一样有效而可行，认为LIDP疗效定量评价表可以评价LIDP患者的功能与疗效。但此法尚有不足之处，如拇趾背伸肌力减弱多见于腰4、5椎间盘突出；另外，患者文化背景有否影响评价效果等有待于今后继续改进与完善。

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不同节段腰椎间盘突出

症的定位诊断

1L5/S1椎间盘突出：①骶骼关节上方、髋关节、大腿与小腿后外侧及足背疼痛；②小腿后外侧包括外侧足趾麻木；③足与趾跖屈力减弱；④小腿三头肌无力或萎缩；⑤跟腱反射减弱或消失；⑥L5棘突旁有明显压痛叩痛。

2L4~5椎间盘突出：①疼痛在骶髂关节、髋关节大腿后外侧，并向大腿前方及小腿前内侧放射；②小腿外侧或足背包括足趾背伸力减弱；③足趾背伸力减弱；④跟腱反射可无改变或减弱；⑤L4棘突旁有压痛点。

3L3~4椎间盘突出：①疼痛在骶髂关节、髋关节大腿后外侧，并向大腿前方及小腿前内侧放射；②小腿前内侧麻木；③膝反射减弱或消失；④L3棘突旁有压痛；⑤膝关节伸展力减弱；⑥髋关节过伸试验或股神经牵拉试验阳性。

4L2~3椎间盘突出：①臀部和大腿外侧出现感觉麻木或过敏；②股四头肌肌力减弱；③膝反射减弱。

5L1~2椎间盘突出：①L2神经根受压，大腿外侧或前外侧疼痛；②大腿前内侧近端疼痛，感觉减退；③神经根受累区域麻木；④屈髋肌力减弱，内收肌反射减弱。

6T12/L1椎间盘突出：①L1神经根受压，腹股沟区或大腿前外侧区疼痛；②神经根支配区域麻木、痛觉减退；③下腹壁反射或提睾反射减弱或消失。

7中央型腰椎间盘突出

：①L4~5、L5~S1多见；②腰背痛、双侧大腿及小腿后侧疼痛，感觉减退；③双侧大腿、小腿后侧、足底及会阴区麻木；④膀胱及直肠括约肌无力或麻痹；⑤踝反射和肛门反射消失。T：代表人体胸椎；L：带人体腰椎；S：代表人体骶椎

利用 CYBEX 进行的等速练习 基本特点是由仪器使受训练的肢体在运动全过程中始终保持角速度相等 。 在关节活动范围内的每一点上都能向肌肉提供合适的阻力 。 另外 , 当肌肉疲劳时 , 肌力将逐渐减弱 , 阻力也将随之下降 不会过度负荷导致肌肉的损伤。 四、肌力训练注意事项 合理选择训练方法 合理调整运动强度，避免过度训练： 防止代偿性运动： 注意心血管反应 运动三步曲：准备、强度、放松 避免过度训练： 每次训练均要引起一定程度的肌肉疲劳 , 才能通过超量恢复达到增强肌力的目的 , 但原则上以训练后的第二天患者不感到疲劳和疼痛为宜。 肌力训练方法的选择 肌力 训练方法 0-1 被动活动、肌电刺激 1-2 肌电反馈、助力活动 3 主动活动 4-5 抗阻练习：等张抗阻、等长抗阻、等速抗阻 图15 髋关节的屈曲动作 A 做髋关节的屈曲动作 , 当髂腰肌、股四头肌肌力较弱时 , 缝匠肌可出现代偿动作 , 即髋部屈曲时将出现下肢外展、外旋 B 控制大腿外展外旋 , 从正前方做屈髋训练,防止缝匠肌的代偿动作 图 16 髋关节的外展动作 A 臀中肌肌力弱时 , 腰大肌、髂肌出现代偿 , 在外展的同时将引起大腿的外旋 b 训练臀中肌时要将大腿置于内外旋的中间位置 , 然后再进行外展动作 五、中枢神经损伤与外周性损伤肌力练习的区别 中枢性损伤的肌力训练 脑血管意外引起的瘫痪不单是肌力的问题，主要涉及的是中枢神经系统对低级中枢及周围神经协调控制能力的失调 有学者认为单纯的肌力训练会干扰运动控制的协调，特别是痉挛期 但肢体的偏瘫在不同程度上总会造成肌力的减退 因此，肌力的训练在偏瘫患者的康复治疗中仍不可缺少，尤其是在偏瘫的早期和恢复期 中枢性损伤的肌力训练要点 重点是加强软弱无力肌群的力量训练 痉挛期患者应避开会加重痉挛肌群的肌力训练 以多轴位、多关节、多组肌群参与的综合肌力练习，即PNF技术

　　一、肌原性疾病

　　1、进行性肌营养不良症(progressivemusculardystrophy)：是一组由遗传因素所致的肌肉急性疾病。表现为不同程度和分布的骨骼肌进行性加重的无力和萎缩。其肌张力减低与肌萎缩平行。往往在肌萎缩部位伴有肌张力减低。由于肌肉萎缩。力弱及肌张力减低。临床表现站立和步行时特殊姿态。站立时腹部前凸与腰椎前弯。行走时呈“鸭步”。这是由于脊柱旁肌肉张力减低与萎缩。臀肌受损骨盆固定不良引起。前锯的萎缩。力弱与张力减低。站立与坐位时肩胛骨向上外方移位。同时胸廓和脊柱分离。呈翼状肩。检查者能将手指深入至肩胛骨与胸骨之间。系斜方肌。菱形肌肌张力减低所致。

　　2、肌病同样于肌萎缩部伴有肌张力减低。与肌萎缩呈平关系。实验室检查有助于诊断。如多发性肌炎在急性期可见血清中CPK和免疫球蛋白增高。尿中肌蛋白出现。肌酸增加。肌电图可出现纤颤和插入活动增加。

　　二、神经原性疾病

　　1、周围神经病变:多发性神经炎的肌萎缩主要分布于肢体的远端。与肌张力减低有平等关系。由于肌张力减低腕关节。指与踝关节动幅增大。呈过伸过屈的异常姿势。根据多发性神经炎的病因。受损肌亦有选择。如酒精中毒性多发性神经炎。胫骨前肌麻痹最明显。肌张力减低也最突出。故往往表现为足下垂。

　　单神经病(mononeruopathy)主要由外伤。缺血。浸润。物理性损伤等引起。如上肢尺神经。正中神经损害明显时。上肢的屈肌群张力减低明显。上肢伸肌群(拮抗肌)张力占优势。因而掌握背屈。挠神经高位损伤时。因肱三头肌瘫痪和张力减低而出现肘关节不能伸直及垂腕征。并因肱挠肌力弱和张力减低而使前臂在半旋前位不能屈曲肘关节。

　　2、后根后索病变:脊髓后根。后索病变时肌张力减低是突出症状之一。以脊髓旁(tabesdorsalis)为代表有静止性肌张力减低。同时也伴有姿势性与运动性肌张力异常。患者仰卧位时胫骨甚至可贴床面。站立时膝关节部张力低。不能保持膝关节固定而出现“反张膝”。下肢肌张力低下较上肢明显。

　　3、脊髓疾患

　　(1)肌萎缩性侧索硬化(amgotrophiclateralsclerosis)多见于40岁以后。脊髓前角细胞(和脑干运动神经核)及锥体束均受累。因此有上。下运动神经元损害并存的特征。上肢有肌萎缩。无力。肌束颤动和腱反射亢进。颈膨大的前角细胞严重损害时。锥体束症状被掩盖。此时上肢出现肌萎缩。肌张力减退。腱反射减低或消失。被动运动肢体时动幅增大。

　　(2)Charcot-Marie-Tooth氏病:早期在大腿下1/3以下出现肌萎缩。晚期肌萎缩可扩展到上肢的前臂下1/3以下。两侧对称。在肌萎缩部伴有肌张力减低。

　　(3)急性脊髓前角炎:于肌萎缩部位肌张力减低。由于急性脊髓前角灰质炎瘫痪与肌萎缩的范围较小。故萎缩的拮抗肌保存。而且它的肌张力占优势。因而经常伴有异常体位。如马蹄内翻足。足下垂等。受累肢体被动运动幅度增大。呈过度屈伸姿势。

　　4、小脑性疾患:肌张力减低是小脑病变的常见症状。由于肌张力减低。使肢体产生姿势异常。如处于过伸过屈位。除了静止时肌张力表现低下之外。被动运动时也可见到明显的肌张减低。主运动开始与终止时缓慢。自觉无力。容易疲劳。由于肌张减低。腱反射也减低或消失。可见到钟摆动样腱反射。亦因肌张力减低和拮抗肌作用不足而出现“反击征”。

　　5、锥体疾患:锥体束损害的急性期由于产生锥体束体克。在锥体束休克期内肌张减低。瘫痪的肌肉松弛。被动运动时无阻抗感。

　　测定方法如下：

　　一、抱

　　通过抱起婴儿的手感，可以初步了解患儿肌张力的情况。肌张力低下的患儿，抱起时会感到困难，有下沉的感觉，患儿易从测试者手中滑下。而痉挛的婴儿，抱起时会有强直感和抵抗感。

　　二、姿势观察

　　超过3个月的正常婴儿，如把他放置于仰卧位，他会自然躺着，并不断地对抗重力进行运动，自如地保持一定体位和姿势。而肌张力低下的软瘫患儿，如被放置于仰卧位，上下肢常屈曲、外展，缺乏主动运动。肌张力亢进的痉挛患儿，若被放置于仰卧位，往往出现不对称的异常姿势，主动运动少，动作显得刻板。肌张力越高，主动运动就越少。原始反射就越强烈，姿势异常越严重。

　　三、触摸

　　测试者可以通过用手触摸患儿上肢及下肢的肌肉(上肢的肱二头肌、肱三头肌，下肢的腓肠肌、股四头肌)，来感受肌肉组织的紧张度。若患儿肌张力低下，那么手感柔软、松弛，对手指的按压较少有抵抗。若肌张力正常，触摸时手感柔软适中，结实而富有弹性。若肌张力高，则手感紧张，对手指的按压有比较强的抵抗。

　　四、被动运动

　　测试者对肢体作被动屈伸运动，若肌张力低下，则会感到沉重，无抵抗力，肢体无自我控制能力。若肌张力高，测试者则会感到明显的抵抗，而且这种抵抗力往往在运动开始时大于运动结束时。肌张力正常的肢体在作被动运动时，既可作出抵抗，又可作出协同，在一定的范围内，有自我控制的能力，测试者手感既不像低肌张力的肢体那样沉重，也不像高肌胀力肢体那样有很大的抵抗力。

　　肌张力减低的鉴别诊断：

　　1、各种原因的肌肉病变导致两种牵张感受器受损，引起肌张力低下。

　　2、周围神经、神经根病变导致γ-袢的传入、传出障碍，引起肌张力低下。

　　3、脊髓病变导致α-运动神经元和γ-运动神经元损伤，引起肌张力低下。

　　4、脑干网状结构、小脑、锥体外系、大脑皮质等病变导致肌张力的中枢调节障碍，引起肌张力低下。

　　中医来讲，肌张力减低属于中医痿证，以平肝熄风、补益肝肾、健脾益气、祛痰通络为治疗总则，自制复肌宁胶囊I号(由全蝎、蜈蚣、地龙、天麻、杜仲、牛膝、黄芩等组成)、Ⅱ号(由人参、羊肉、山药等组成)和复肌汤(由珍珠母、牡蛎、僵蚕、钩藤、枸杞子、杜仲、黄芩、党参、佛手、茯苓、半夏、胆南星、菖蒲、伸筋草、焦三仙、麦冬组成)。治疗时嘱病人长期服用I号、Ⅱ号，复肌汤中重用补肾药，加生熟地黄、鹿角胶、桂枝等滋补肾中阴阳。对假性肥大型者加重化痰祛瘀药的用，对肢带型和面肩肱型则加温阳活血药。一般初期以胶囊配合汤剂，服用1～2个月后可停服汤剂，专服胶囊，或间断服汤剂。治疗时宜配合功能锻炼。共治疗41例，显效5例，有效25例，无效11例。有效率732%。

　　解秋认为“治痿独取阳明”为临床指导治痿的根本治法，但不能拘泥于“独”字，应以阳明为主，或以不离阳明为要，还应根据不同病机;并结合其受邪之经及时令季节，而灵活治疗。既要重视后天的培补，更应注意辨证论治，此乃《内经》治痿的实质。

　　范宝安治疗本病以补益肝肾、健脾益气、温经通络为主，方用右归丸加减，药取熟地黄6g，山药9g，川牛膝6g，茯苓6g，白术6g，泽泻4g，丹皮6g，知母6g，甘草6g。每日l剂，水煎服。治愈2例。

　　胡国俊等认为治痿取阳明应分清脾胃之虚实，痿由虚所致者为多，然而实者亦不少见。故立法应随证而异：①中虚补益之法脾胃有别：太阴虚寒，甘凉养阴;胃阴失充，当以甘寒养阴润燥为大法。②邪浊壅遏，治取中土泻其余：太阴寒湿则应辛温散寒，香燥化湿，佐以温阳健脾;阳明燥热其治宜泻：湿热中阻，宜清泄湿热。以调脾胃为法，在临床应用中可取良效。

　　王玉民运用补肾培土法治疗本病，基本方：黄芪15g，党参12g，白术12g，茯苓12g，熟地黄12g，山药15g，山萸肉15g，龟胶10g(烊化)，鹿角胶10g(烊化)，巴戟天12g，仙灵脾30g，菟丝子15g，怀牛膝15g，甘草6g。有瘀阻者加丹参15g、当归10g、川芎10g、红花6g;有痰饮留伏者加半夏10g、陈皮10g、白芥子6g;有夜寐不安者加远志15g、枣仁15g、夜交藤15g、合欢皮10g;药难奏效者加肉桂6g、熟附片10g(先煎)、肉苁蓉12g。治疗3例，均获良效。

　　董廷瑶以川椒辛热通络，振痿强筋，治疗1例假性肥大型。拟方：川椒15g，党参、黄芪、白术、鸡血藤、伸筋草各9g，当归、赤芍各6g，甘草3g，两周微效，续加熟地黄、山药、山萸肉、牛膝以补肾，2个月后行走自如，步态稳健。

　　郭鹏琪针药并用治疗痿证，热型(本病初期)用银翘散、知柏地黄汤及复脉汤等加减，针刺根据经络循经及患病部位取穴，用泻法重刺激，留针10～15分钟;肝肾亏虚型(久病体虚)则用六味地黄丸、虎潜丸及牛膝、黄芪、玉竹等药，针刺穴位同上，用补法轻刺激，留针15～30分钟，针刺治疗每日1次，14日为一疗程。中药加针刺治疗300例，单纯中药治疗100例。结果分别为：治愈240例、30例，显效50例、20例，好转0例、17例，无效10例、25例，总有效率分别为9966 9/6、75%。中药加针刺治疗显著优于单纯中药治疗。

　　预防措施包括避免近亲结婚，推行遗传咨询、携带者基因检测及产前诊断和选择性人工流产等，防止患儿出生。早期诊断、早期治疗、加强临床护理，对改善患者的生活质量有重要意义。对症状性肌张力减低的患者，则需要积极地治疗原发性疾病，如代谢障碍、变性、炎症、肿瘤等等。