治疗脊髓损伤最好的方法(2)

　　脊髓损伤的临床表现

　1脊髓震荡与脊髓休克

　(1)脊髓震荡 脊髓损伤后出现短暂性功能抑制状态。大体病理无明显器质性改变，显微镜下仅有少许水肿，神经细胞和神经纤维未见破坏现象。临床表现为受伤后损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪，经过数小时至两天，脊髓功能即开始恢复，且日后不留任何神经系统的后遗症。

　(2)脊髓休克 脊髓遭受严重创伤和病理损害时即可发生功能的暂时性完全抑制，临床表现以迟缓性瘫痪为特征，各种脊髓反射包括病理反射消失及二便功能均丧失。其全身性改变，主要可有低血压或心排出量降低，心动过缓，体温降低及呼吸功能障碍等。

　脊髓休克在伤后立即发生，可持续数小时至数周。 儿童 一般持续3～4天，成人多为3～6周。脊髓损伤部位越低，其持续时间越短。如腰、骶段脊髓休克期一般小于24小时。出现球海绵体反射或肛门反射或足底跖反射是脊髓休克结束的标记。脊髓休克期结束后，如果损伤平面以下仍然无运动和感觉，说明是完全性脊髓损伤。

　2脊髓损伤的纵向定位

　从运动、感觉、反射和植物神经功能障碍的平面来判断损伤的节段。

　(1)颈脊髓损伤

　1)第一、二脊髓损伤 患者多数立即死亡，能到医院就诊者只有下列神经病学改变：①运动改变 第一、二颈神经发出纤维支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，当其受伤时，会影响这些肌肉功能。②感觉改变 第一、二颈神经的前支参与构成枕大神经、枕小神经及耳大神经。当寰枢推骨折、脱位、齿状突骨折时，患者可感到耳部及枕部疼痛、麻木。检查时可发现有局部痛觉过敏或减退。

　2)第三颈脊髓损伤 该部位的脊髓支配膈肌及肋间肌，损伤后不能进行自主呼吸，伤员多于受伤后立即死亡。常见的损伤原因为绞刑骨折，即第二至第三颈椎脱位，第二颈椎双侧椎弓骨折。这种骨折脱位亦可因上部颈椎于过伸位受伤引起。

　3)第四颈脊髓损伤 ①运动改变 患者为完全性四肢瘫痪。膈肌受第三至第五颈神经支配，第四颈脊髓节段损伤后，创伤性反应也往往波及到第三颈神经，故患者的自主呼吸丧失。创伤性反应消退后，膈肌机能可望恢复而行自主呼吸，但呼吸仍较微弱。②感觉改变 锁骨平面以下的感觉消失，其他如括约肌功能、性机能、血管运动、体温调节机能等均消失。

　4)第五颈脊髓损伤 损伤早期因第四至五颈脊髓受到创伤性水肿的影响，患者膈肌功能很差，加之创伤后患者发生肠胀气等更会加重呼吸困难。①运动改变 双上肢完全无自主活动而放置于身体两侧;肩部则因有提肩胛肌、斜方肌的牵拉而能耸肩。②感觉改变 患者除颈部及上臂前方一个三角区以外，所有感觉全部消失。③反射改变 患者除肱二头肌腱反射明显减弱或消失外，其余腱反射全部消失。

　5)第六颈脊髓损伤 患者由于脊髓创伤性反应及肠胀气的影响，呼吸功能可受到明显干扰。①运动改变 胸大肌、背阔肌、肩胛下肌、三头肌瘫痪，肘部失去伸展功能。提肩胛肌、斜方肌、三角肌及肱二头肌仍可收缩，因而患者的肩部可抬高，上臂可外展90度，前臂屈曲，手放在头部附近。桡侧伸腕长肌呈下远动单位性损害，而第六颈脊髓节段以下的神经所支配的手指、躯干及下肢肌肉均呈瘫痪状态。②感觉感变 上肢的感觉，除上臂外侧、前臂背外侧的一部分以外，上肢其余部分均有感觉缺失现象。③反射改变 肱二头肌、肱桡肌反射均正常，肱三头肌反射消失。

　6)第七颈脊髓损伤 伤后膈神经机能正常，患者腹式呼吸。①远动改变 上肢轻度外展，前臂屈曲于胸前，腕可向桡侧偏位。伸指总肌肌力减弱，其中以伸示指肌的肌力减弱尤为明显;旋前圆肌、桡侧屈腕肌、屈指深肌、屈指浅肌、屈拇长肌均显力弱，故手呈半握状态。肱二头肌肌力正常。②感觉改变 躯干、下肢、上臂、前臂内侧、手的尺侧3个手指、有时示指有感觉障碍。③反射改变 肱二头肌反射、桡骨膜反射均存在，三头肌反射消失或减退。

　7)第八颈脊髓损伤 患者可见有单侧的或双侧Horner氏征;由卧位改为直立位时，可出现血管运动障碍，即位置性低血压，经过锻炼以后，此种现象可消失。①运动改变 屈拇长肌、伸拇短肌、骨间肌、蚓状肌、对掌肌、对指肌肌力减弱或消失;外展拇短肌完全瘫痪而呈爪形手。②感觉改变 感觉障碍范围包括4—5指、小鱼际及前臂内侧、躯干及下肢。③反射改变 三头肌反射及腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射有障碍。

　8)第一胸脊髓损伤 Horner氏征阳性，面部、颈部、上臂不出汗。①远动改变 拇收肌、骨间肌、蚓状肌部分瘫痪，拇展短肌完全无功能，肋间肌及下肢瘫痪。②感觉改变 感觉障碍发生在上臂远端内侧、前臂之内侧、躯干及下肢。③反射改变 上肢无反射改变，腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、跟腱反射有障碍。

　(2)胸髓损伤 仅影响部分肋间肌，对呼吸功能影响不大，交感神经障碍的平面也相应下降，体温失调也较轻微。主要表现为躯干下半部与两下肢的上运动神经元性瘫痪，以及相应部位的感觉障碍和大小便功能紊乱。

　1)上胸段(第二至第五)脊髓损伤 患者仍可呈腹式呼吸。损伤平面越低，对肋间肌的影响越小，呼吸功能就越好，除有截瘫及括约肌失控症状以外，尚有血管运动障碍，患者坐起时常因位置性低血压而出现晕厥。①运动改变 损伤平面以下的肋间肌、腹肌、躯干及下肢麻痹，呈截瘫状。②感觉改变损伤平面以下感觉消失。③反射改变 腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射发生障碍。

　2)下胸段(第六至第十二)脊髓损伤 ①运动改变 在第六至第九胸脊髓受伤时，上段腹直肌的神经支配未受损害，具有收缩功能，而中段的和下段的腹直肌则丧失收缩功能。在第十胸脊髓节段以下损伤时，由于腹内斜肌及腹横肌下部的肌纤维瘫痪，患者咳嗽时腹压增高，下腹部向外膨出。下肢呈截瘫状态。②感觉改变 第六胸脊髓受伤时为剑突水平，第七、第八胸脊髓为肋下，第九胸脊髓为上腹部，第十胸脊髓平脐，第十一胸脊髓为下腹部，第十二胸脊髓为腹股沟。③反射改变 上、中、下腹壁反射中枢分别为胸7-8、胸9-10、胸11-12节段。

　(3)腰髓及腰膨大损伤

　1)第一腰脊髓损伤 ①运动改变 腰部肌肉力量减弱;下肢肌肉瘫痪，其中包括提睾肌、髂腰肌、缝匠肌以及髋关节的外展肌;膀胱、直肠的括约肌不能自主控制。②感觉改变 整个下肢、腹股沟、臀部及会阴部均有感觉障碍。③反射改变 提睾反射、膝腱反射、跟腱反射、足跖反射均消失。

　2)第二腰脊髓损伤①运动改变 髂腰肌及缝匠肌肌力减弱，股薄肌隐约可见有收缩，下肢其余肌肉瘫痪。肛门、直肠括约肌失控。②感觉改变 除大腿上1/3感觉改变以外，整个下肢及会阴部鞍区均有感觉缺失。③反射改变 提睾反射、腹壁反射阳性，膝腱反射、跟腱反射、足跖反射障碍。

　3)第三腰脊髓损伤①运动改变 下肢呈外旋畸形;股直肌力弱导致伸膝力量弱，膝关节以下肌肉瘫痪。②感觉改变 大腿中下1/3交界处平面以下及鞍区感觉缺失。③反射改变 膝腱反射消失或明显减退，跟腱反射及跖屈反射阴性，提睾反射可引出

　(4)第四腰脊髓损伤 ①运动改变 患者可勉强站立、行走，但由于臀中肌力弱，患者步态不稳，极似先天性髋关节脱位患者的鸭步，上楼困难;足的跖屈和外翻功能消失，但背屈和内翻功能存在;膀胱括约肌和直肠括约肌没有功能。②感觉改变 鞍区及小腿以下感觉缺失。③反射改变 膝腱反射消失或减弱。

　(5)第五腰脊髓损伤①运动改变 因髂腰肌及内收肌没有拮抗肌，故患者髋关节呈屈曲内收畸形，严重者可脱位。又由于股二头肌、半腱肌、半膜肌的肌力弱或瘫痪，可出现膝过伸畸形或者膝反弓弯曲畸形。此外，由于阔筋膜张肌及臀中肌力弱，患者行走时呈摇摆步态。胫前肌及胫后肌力量较强而腓骨肌、小腿三头肌瘫痪，可导致马蹄内翻足。括约肌失控。②感觉改变 足背、小腿外侧及偏后方、鞍区感觉缺失。③反射改变 膝腱反射正常，跟腱反射消失。

　(6)第一骶脊髓损伤 ①运动改变 小腿三头肌及屈趾肌瘫痪而伸肌有力;大腿的股二头肌瘫痪或有少许肌力;半腱肌、半膜肌肌力减弱;膀胱括约肌及直肠括约肌仍无功能。②感觉改变 跖面、足外侧、小腿外侧、大腿后侧及鞍区感觉减退。③反射改变 膝腱反射存在，跟腱反射消失。

　(7)第二骶脊髓损伤 ①运动改变 屈趾长肌及足部小肌肉瘫痪，患者不能用足尖站立。由于足之内在小肌肉瘫痪，足趾呈爪状。括约肌失控。②感觉改变 小腿后上方及大路后外侧，足之跖面及鞍区感觉缺失。③反射改变 跟腱反射可能减弱。

　(8)脊髓圆锥损伤 骶髓3-5和尾节称脊髓圆锥。损伤后，会阴部皮肤感觉减退或消失，呈马鞍状分布。由于膀胱逼尿肌受骶2-4支配，可引起逼尿肌麻痹而成无张力性膀胱，形成充盈性尿失禁。大便也失去控制。有性机能障碍。肛门反射和球海绵体反射消失。腰膨大在圆锥以上，故下肢功能无影响。

　3横向定位(脊髓不全性损伤)

　(1)中央性脊髓损伤综合征 这是最常见的不全损伤，症状特点为：上肢与下肢的瘫痪程度不一，上肢重下肢轻，或者单有上肢损伤。在损伤节段平面以下，可有感觉过敏或感觉减退;也可能人触觉障碍及深感觉障碍。有的出现膀胱功能障碍。其恢复过程是：下肢运动功能首先恢复，膀胱功能次之，最后为上肢运动功能，而以手指功能恢复最慢。感觉的恢复则没有一定顺序。

　(2)脊髓半切综合征 也称Brown-Sequard综合征，损伤水平以下，同侧肢体运动瘫痪和深感觉障碍，而对侧痛觉和温度觉障碍，但触觉功能无影响。由于一侧骶神经尚完整，故大小便功能仍正常。如第一至第二胸脊髓节段受伤，同侧颜面、头颈部可有血管运动失调征象和Horner综合征，即瞳孔缩小、睑裂变窄和眼球内陷。此种单侧脊髓的横贯性损害综合征好发于胸段，而腰段及骶段则很少见。

　(3)前侧脊髓综合征 可由脊髓前侧被骨片或椎间盘压迫所致，也可由中央动脉分支的损伤或被压所致。脊髓灰质对缺血比白质敏感，在损伤、压迫或缺血条件下，前角运动神经细胞较易发生选择性损伤。它好发于颈髓下段和胸髓上段。在颈髓，主要表现为四肢瘫痪，在损伤节段平面以下的痛觉、温觉减退而位置觉、震动觉正常，会阴部和下肢仍保留深感觉和位置觉。在不全损伤中，其预后最坏。

　(4)脊髓后方损伤综合征 多见于颈椎于过伸位受伤者，系脊髓的后部结构受到轻度挫伤所致。脊髓的后角与脊神经的后根亦可受累，其临床症状以感觉丧失为主，亦可表现为神经刺激症状，即在损伤节段平面以下有对称性颈部、上肢与躯干的疼痛和烧灼感。

　(5)马尾—圆锥损伤综合征 由马尾神经或脊髓圆锥损伤所致，主要病因是胸腰结合段或其下方脊柱的严重损伤。临床特点：①支配区肌肉下运动神经元瘫痪，表现为弛缓性瘫痪;②因神经纤维排列紧密，故损伤后其支配区所有感觉丧失;③骶部反射部分或全部丧失，膀胱和直肠呈下运动神经元瘫痪，因括约肌张力降低，出现大小便失禁。马尾损伤程度轻时可和其他周围神经一样再生，甚至完全恢复但损伤重或完全断裂则不易自愈。

　4神经功能分级

　(1)Frankel分级 1969年由Frankel提出将损伤平面以下感觉和运动存留情况分为五个级别，该方法对脊髓损伤的程度进行了粗略的分级，对脊髓损伤的评定有较大的实用价值，但对脊髓圆椎和马尾损伤的评定有其一定缺陷，缺乏反射和括约肌功能判断，尤其是对膀胱、直肠括约肌功能状况表达不够清楚。

　(2)国际脊髓损伤神经分类标准 1982年美同脊髓损伤协会(ASIA)提出了新的脊髓损伤神经分类评分标准，将脊髓损伤量化，便于统计和比较。1997年ASIA对此标准进行了进一步修订，使之更加完善。该方法包括损伤水平和损伤程度。

　1)脊髓损伤水平 ①感觉水平检查及评定 指脊髓损伤后保持正常感觉功能(痛觉、触觉)的最低脊髓节段，左右可以不同。检查身体两侧各自的28个皮区的关键点，在每个关键点上检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分(0为缺失;1为障碍;2为正常。不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级)。检查结果每个皮区感觉有四种状况，即右侧针刺觉、右侧轻触觉、左侧针刺觉、左侧轻触觉。把身体每侧的皮区评分相加，即产生两个总的感觉评分，即针刺觉评分和轻触觉评分，用感觉评分表示感觉功能的变化。正常感觉功能总评分为224分。②运动水平的检查评定 指脊髓损伤后保持正常运动功能(肌力3级以上)的最低脊髓节段，左右可以不同。检查身体两侧各自10对肌节中的关键肌。检查顺序为从上向下，各肌肉的肌力均使用0-5临床分级法。这些肌肉与相应节段的神经支配相一致，并且便于临床做仰卧位检查(在脊髓损伤时其他体位常常禁忌)。按检查结果将两侧肌节的评分集中，得出总的运动评分，用这一评分表示运动功能的变化。正常运动功能总评分为100分。③括约肌功能及反射检查 包括肛门指检、肛门反射、尿道球海绵体反射，测试肛门外括约肌。该检查用于判定脊髓是完全性还是不完全性损伤。

　2)脊髓损伤程度 鞍区皮肤感觉的检查应环绕肛门皮肤黏膜交界区各个方向均仔细检查，任何触觉或痛觉的残存均应诊断为不完全性损伤。临床医生需行肛门指检后才能作出完全性脊髓损伤的诊断，肛门指检应注意肛门深感觉有无和外括约肌有无自主收缩。脊髓休克期确定完全性脊髓损伤是不可能的。即使说脊髓休克期已结束，仍须对骶区功能仔细检查后才能确定脊髓损伤完全与否。

使肩胛骨上提的肌群

斜方肌（上部肌束）

肩胛提肌

菱形肌

胸锁乳突肌

使肩胛骨下降的肌群

斜方肌（下部肌束）

胸小肌

前锯肌（下部肌束）

使肩胛骨前伸的肌群

胸小肌

前锯肌

使肩胛骨后缩的肌群

斜方肌

菱形肌

使肩胛骨上回旋的肌群

斜方肌（上部肌束，下部肌束）

前锯肌（下部肌束）

使肩胛骨下回旋的肌群

菱形肌

胸小肌

使上臂在肩关节处屈的肌群

胸大肌（锁骨部肌束）

三角肌（前部肌束）

肱二头肌（长头）

喙肱肌

使上臂在肩关节处伸的肌群

三角肌（后束）

冈下肌

小圆肌

大圆肌

背阔肌

肱三头肌（长头）

使上臂在肩关节处外展的肌群

冈上肌

三角肌

使上臂在肩关节处内收的肌群

胸大肌（胸骨部肌束）

大圆肌

背阔肌

肩胛下肌

喙肱肌

肱三头肌（长头）

使上臂在肩关节处旋外的肌群

冈下肌

小圆肌

三角肌（后部肌束）

使上臂在肩关节处旋内的肌群

肩胛下肌

大圆肌

背阔肌

三角肌（前部肌束）

胸大肌

使上臂在肩关节处水平屈的肌群

三角肌（前部肌束）

胸大肌

使上臂在肩关节处水平伸的肌群

冈下肌

小圆肌

三角肌（后部肌束）

大圆肌

背阔肌

使前臂在肘关节处屈的肌群

肱二头肌

肱肌

肱桡肌

使前臂在肘关节伸的肌群

肱三头肌

肘肌

使前臂做旋前（内）运动的肌群

旋前圆肌

旋前方肌

使前臂做旋后（外）运动的肌群

肱二头肌

旋后肌

使手在桡腕关节屈的肌群

尺侧腕屈肌

桡侧腕屈肌

掌长肌

使手在桡腕关节处伸的肌群

桡侧腕长伸肌

尺侧腕伸肌

桡侧腕短伸肌

使手在腕关节处外展的肌群

桡侧腕长伸肌

桡侧腕短伸肌

桡侧腕屈肌

使手在腕关节处内收的肌群

尺侧腕屈肌

尺侧腕伸肌

使拇指运动的肌群

屈（拇长屈肌、拇短屈肌）

伸（拇长伸肌、拇短伸肌）

内收（拇收肌）

外展（拇长展肌、拇短展肌）

使第二～五指运动的肌群

内收（骨间掌侧肌）

外展（骨间背侧肌、小指展肌）

（骨盆前倾的定义：绕额状肘在矢状面内向前的转动。骨盆前倾时，耻骨联合向前下转动，骶骨背面朝上转动，骨盆前倾时连同上体前屈。

骨盆后倾的定义：绕额状肘在矢状面内向后的转动。骨盆后倾时，耻骨联合向前上转动，骶骨背面朝下转动。骨盆后倾亦可连同大腿在髋关节处屈的运动。）

骨盆前倾肌群

髂腰肌

股直肌

耻骨肌

长收肌

股薄肌

缝匠肌

臀中肌（前部肌束）

臀小肌（前部肌束）

骨盆后倾肌群

腹外斜肌

腹直肌

臀中肌（后部肌束）

臀大肌

股二头肌

半腱肌

半膜肌

大收肌

盆骨侧倾肌群

（盆骨侧倾是绕矢状轴在额状面内的运动（如体侧侧运动），骨盆如向左侧倾，则左侧髂骨的髂嵴降低，右侧的髂嵴升高。骨盆如向右侧倾，则右侧的髂嵴降低，左侧的髂嵴升高。）

臀中肌（后部肌束）

臀小肌

盆骨旋转

梨状肌

臀大肌

大腿在髋关节处屈的肌群

髂腰肌

缝匠肌

股直肌

耻骨肌

大腿在髋关节处伸的肌群

臀中肌（后部肌束）

臀大肌

半腱肌

半膜肌

股二头肌（长头）

使大腿在髋关节处外展的肌群

臀大肌（上部肌束）

臀中肌

臀小肌

梨状肌

阔筋膜张肌

髂胫束

使大腿在髋关节处内收的肌群

耻骨肌

短收肌

长收肌

大收肌

股薄肌

使大腿在髋关节处旋内的肌群

臀中肌

臀小肌（前部肌束）

耻骨肌

大收肌

阔筋膜张肌

半腱肌

缝匠肌

大腿在髋关节处旋外的肌群

髂腰肌

梨状肌

闭孔内肌

闭孔外肌

臀大肌

臀中肌

使小腿在膝关节处屈的肌群

缝匠肌

股薄肌

半膜肌

半腱肌

股二头肌

腓肠肌

使小腿在膝关节处伸的肌群

股四头肌

屈膝时使小腿旋内的肌群

缝匠肌

股薄肌

半膜肌

半腱肌

腓肠肌（内侧头）

屈膝时使小腿旋外的肌群

股二头肌

髂胫束

腓肠肌（外侧头）

使足在踝关节处屈（跖屈）的肌群

小腿三头肌

胫骨后肌

使足在踝关节处伸（背屈）的肌群

胫骨前肌

趾长伸肌

拇长伸肌

使足内翻的肌群

胫骨前肌

胫骨后肌

趾长屈肌

拇长屈肌

使足外翻的肌群

腓骨长肌

腓骨短肌

脊椎有关肌肉：

腹直肌：

起：耻骨联合上缘

止：第5、6、7肋骨之软骨

腹外斜肌：

起：最后8条肋骨的外缘

止：腹白线、盆骨、阔腱膜

腹内斜肌：

起：胸腰筋膜、髂嵴、

止：腹白线、耻骨嵴、最后3条肋骨

腹横肌：

起：胸腰筋膜、最后6条肋骨的软骨、髂嵴

止：腹白线、耻骨嵴

竖棘肌：

起：骶骨

止：枕骨、全部脊椎的横突及棘突、肋骨骨角

肩胛部分肌肉

斜方肌：

起：枕骨、第7颈椎及全部胸椎

止：肩峰、肩胛棘、锁骨外三分之一处

菱形肌：

起：（小）第7颈椎及第1胸椎的棘突；（大）第2~5胸椎的棘突

止：肩胛内缘

前锯肌：

起：8或9条肌骨的外侧表面

止：肩胛骨，靠近脊柱的一侧（内侧）的整个前表面。

肩关节有关肌肉

：

小圆肌：

起：肩胛骨后面的外侧缘

止：肱骨大结节，位于棘下肌附着点的下方

大圆肌：

起：肩胛骨后面的下角

止：肱骨臆面的小结节，与背阔肌肌腱熔为一体

背阔肌：

起：最后6条胸椎、腰椎、最后3~4条肋骨、髂嵴及肩胛下角

止：肱骨前面

胸大肌：

起：锁骨、胸骨、第1~6条肋骨间软骨及腹外斜肌的腱膜

止：肱骨大结节

三角肌：

起：锁骨外三分之一，肩峰及肩胛棘

止：肱骨三角肌粗隆

肘关节有关的肌肉：

肱二头肌：

起：短头喙突、长头盂上结节及关结盂唇

止：桡骨粗隆

肱肌：

起：肱骨远端前面

止：尺骨冠状突及肘关节囊

肱三头肌：

起：长头盂下结节、内侧头肱后桡神经沟、外侧肱骨后面大结节

止：尺骨的鹰嘴突

髋关节有关肌肉

臀大肌：

起：髂嵴、骶骨、尾骨及棘肌的筋膜

止：阔筋膜的髂胫束及股骨的臀肌粗隆

膝关节有关肌肉：

股四头肌：

起：股直髂前下棘、股中间股骨前外侧面、股外股骨大转子及股骨嵴、股内股骨嵴

止：以髌骨韧带附在胫骨粗隆上

股二头：

起：长坐骨粗隆、短头股骨嵴

止：腓骨头及胫骨外侧髁

半腱肌：

起：坐骨粗隆

止：胫骨内侧面

半膜肌：

起：坐骨粗隆

止：胫骨内侧髁

踝关节有关肌肉

腓肠肌：

起：股骨外侧棘内侧踝，踝关节囊

止：以跟腱附着在跟骨上

比目鱼肌：

起：腓骨头及胫骨内侧缘

止：以跟腱附着于跟骨上

胫肌前肌：

起：胫骨体及其外侧踝

止：第一足指骨及第一契状骨

一、肩关节的构造

      肩关节由肱骨头和肩胛骨的关节盂构成，是典型的球窝关节，关节盂小而浅，边缘附有盂唇，关节囊薄而松弛，囊内有肱二头肌长头腱通过；关节囊外有喙肱韧带、喙肩韧带及肌腱加强其稳固性，唯有囊下部无韧带和肌加强，最为薄弱，故肩关节脱位时，肱骨头常从下部脱出，脱向前下方

      肩关节由肩胛骨的关节盂和肱骨头构成，属球窝关节。关节盂周缘有纤维软骨环构成的盂缘附着，加深了关节窝，肱骨头的关节面较大，关节盂的面积仅为关节头的1/3或¼，因此，肱骨头的运动幅度较大。关节囊薄而松弛，下壁尤甚，附着于关节盂的周缘，上方将盂上结节包于囊内，下方附着于肱骨的解刨颈。关节囊的滑膜层包被肱二头肌长头腱，并随同该肌腱一起突出于纤维层外，位于结节沟内，形成肱二头肌长肩关节头腱腱鞘，肩关节周围的韧带少且弱，在肩关节的上方，有喙肱韧带连接于喙突与肱骨头大结节之间。盂肱韧带自关节盂周缘连接于肱骨小结节及解刨颈的下分

      肩关节为全身最灵活的球窝关节，可做屈、伸、收、展、旋转、环绕运动，加以关节头与关节窝的面积差度大，关节囊薄而松弛等结构特征，反应了它具有灵活性运动的肌能，肩关节周围有大量肌肉通过，这些肌肉对维护肩关节的稳定性有重要意义，但关节的前下方肌肉较少，关节囊又最松弛，所以是关节稳固性最差的薄弱点，当上肢处于外展、外旋位向后跌倒时，手掌或肘部着地，易发生肩关节的前脱位

二、肩关节解刨

      肩关节是由六个关节组成，分为肩肱关节，肩锁关节、胸锁关节、喙锁关节、肩胛胸壁间关节。

因为肱骨头较大，呈球形，关节盂小而浅，肩关节仅包绕肱骨头的⅓，关节囊薄而松弛，所以肩关节是人体运动范围最大而又最灵活的关节，它可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋、环绕运动，但肩关节的这个结构上的特点虽然保住了它的灵活性，但他的牢固稳定性都较其他关节差，是全身大关节中结构最不稳固的关节，最常见的是向肩关节的前下脱位，因为关节的上方有肩峰、喙突及连于其间的喙肩韧带，防止肱骨头向上脱位，肩关节的前、后、上部都有肌肉、肌腱与关节囊纤维层愈合，增强了其牢固性，而只有关节囊的前下部没有肌肉、肌腱的增强，这是肩关节的一个薄弱区，因此当上肢外展时，在外力作用下或跌倒时，如上肢外展外旋 后伸着地，肱骨头可冲破关节囊前下方的薄弱区，移出到肩胛骨的前方，造成肩关节前脱位，这时患腱塌陷，失去圆形隆起的轮廓，形成所谓的“方肩”

三、肩关节的运动

      肩关节的运动是各关节间的协调运动，肩肱关节运动时肩胸连接处随之运动，此协调运动成肩肱节律性，肩关节外展至30度或前屈60度，肩胛骨是不旋转的，称为静止期，在此之后肩胛骨开始旋转，每外展15度，肩关节转10度，，肩胛骨转5度，两者比例为 2：1，当外展至90度以上时，每外展15度，肩关节转5度，肩胛骨转10度，两者比例1：2

      肩关节的活动范围在正常情况下为：

前屈上举150-170

后伸40-45

外展上举160-180

内收20-40

水平位外旋60-80（或贴壁45）

水平位内旋70-90（或贴壁70）

水平屈曲135

水平伸展30

肩关节的活动是以胸锁关节为支点，以锁骨为杠杆，因此肩关节的活动范围又可因肩胸关节的活动而增加，肩关节的这些特点就决定了肩部易发生如上所述的疾患

          参与肩关节运动的肌肉主要为肩部肌肉，而且肩关节运动需在上臂肌肉协助下共同进行。肩关节的运动必须具备两个条件，其一是要有良好的肩胛部肌肉使肩部保持相当的稳定，其二是肱骨头和关节盂之间保持密切相接（这主要是由肩袖来完成），因此肩关节的运动骨骼肌并不单纯地只供给关节动力，在稳定肩关节方面也起很大作用

参与肩关节活动的肌肉有：

屈：喙肱肌、三角肌前束、胸大肌、肱二头肌

伸：背阔肌、三角肌后束、肱三头肌

内收：胸大肌、背阔肌、肩胛下肌

外展：三角肌中束、冈上肌、肱二头长头

旋内：背阔肌、胸大肌、肩胛下肌、三角肌前束

旋外：冈下肌、小圆肌