背部疼是癌症早期信号吗？注意哪些？

背部疼不一定是癌症早期信号，但如果肺部、肝胆、或胰腺、心脏出现问题 ，可能会导致后背疼痛，此时一定要引起重视。

对于中晚期癌症患者，如果出现癌细胞骨转移，可能会出现后背疼痛 ，不过，如果怀疑因癌症导致背痛，此时应伴有其他疾病，如果仅是单纯背痛，可能和以下几种疾病有关。

1、颈椎病

会出现后背疼痛，同时伴随手指发麻、头晕、上肢无力等症状，此时要多调整坐姿和睡姿，适当按摩休息，缓解疼痛。

2、肩周炎

大多是肩关节疼痛，如果不理会，疼痛范围会扩展至后背，此时可做展臂运动来缓解，肩周炎通过运动锻炼可逐渐自愈，如果严重建议就诊。

3、腰肌劳损

会出现腰背部疼痛，僵硬症状，可长期劳累慢性劳损有关，天冷和过度劳累会加重疼痛，此时注意劳逸结合，减少腰部负担，同时及时就诊，用药治疗。

4、强直性脊柱炎

大多患者出现持续性腰背部疼痛，长时间站立或走路，会觉得疲累，此时要及时就诊，以免因拖延出现肌肉萎缩、驼背问题。

5、心脏问题

冠心病会导致心绞痛、眩晕，而心绞痛发作会放射到背部，不过这种疼痛较短，但一旦出现要及时就诊。

当然，除了上述这几类常见的疾病，腰椎疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、妇科盆腔类疾病、前列腺类疾病等也会不同程度出现背部疼痛 ，如果偶尔出现问题不大，如果经常背痛就要引起重视了。

如何缓解背部疼痛

主要针对关节脊椎肌肉出现的背部疼痛。

1、适当拉伸： 通过拉伸，来放松腰背部肌肉缓解疼痛。

2、按摩针灸： 可去正规按摩理疗机构，进行专业的背部按摩或针灸，来缓解疼痛不适。

3、热敷或冷敷： 对于慢性疼痛科进行热敷，急性疼痛科进行冷敷来缓解疼痛。

4、卧床休息： 如果是因过度劳累导致背痛，此时可适当卧床休息缓解。

5、适当服用止痛药： 需在医生指导下服用镇痛消炎药物。

6、手术或微创治疗。

如果背痛的同时还伴有这些症状，要及时就医， 如发烧、背部肿胀发红、大小便习惯改变、腹部疼痛、长期背痛、腿部发麻疼痛、体重下降、癌症病史等。

1 慢性损伤。 背部有许许多多的肌肉，比如背阔肌、斜方肌、竖脊肌，而肌肉在长期的劳动或者不正当使用中容易发生劳损。这是背痛最常见的一个原因！而慢性损伤正如罗马非一日建成一样，它常常是患者在背部肌肉急性损伤以后没有注意恢复拖延而成。

2脊柱的退行性改变。 脊柱是人体的中轴，许多肌肉都是附着在脊柱上。如果脊柱发生了退行性改变，也就是说脊柱不稳了，靠不住了，那么背部肯定就会有疼痛。这种疼痛可能有两个原因，第一是肌肉引起的，第二是脊柱自身结构功能退化后引起的，比如椎间盘退行性改变。

3 姿势不良。 姿势问题其实类似于背部肌肉慢性损伤。长期一个姿势坐久了，其对应的肌肉铁定要发生疲劳、发生劳损。

4肿瘤。也就是题目中提到的背部疼有没有可能是癌症早期信号的问题。明确告诉大家背痛有可能是癌症，但是其发生率不高！背痛到底是不是癌症，什么情况下可能是癌症把握好以下几个关键问题！ 第一，年龄问题，如果你是四五十岁的人，那么背痛有可能是癌症，如果你是二三十岁，甚至十几二十岁，那么癌症的可能性很小。第二，疼痛性质，背痛是什么样的痛？平时劳累会不会加重？热敷或者活动开了以后能否缓解？慢性损失在劳累时加重，热敷后可以缓解，但是癌症就不行了。

5内脏疾病引起的牵涉性痛。 比如急性心肌梗死，急性胰腺炎都会引起背部疼痛！这个时候就要抓紧时间做检查加以区别了。比如心肌酶谱和心电图可以大致判断是不是有心肌梗死。

急性心肌梗死疼痛的部位可以是各种各样的！腹部CT或者超声加上淀粉酶等可以判断是不是有急性胰腺炎。

癌症来临或者在癌症早期大多数患者不会出现明显的症状和体征，这就意味着 背部疼痛不一定是癌症早期的信号，退一步来讲背部疼痛也不一定是癌症引起的。

现实生活中，很多的疾病均可以引起背部疼痛，那些疾病会引起背痛？

1、可能是某些疾病甚至癌症放射到背部，如肺部胸膜病变、泌尿系感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤、盆腔炎症、子宫附件炎症或者肿瘤、直肠肿瘤或者炎症、胰腺炎胰腺癌症、肝炎肝癌肝硬化、胆囊炎、冠心病心绞痛甚至心肌梗死等疾病 均可以放射到背部而引起背部疼痛。

2、腰肌劳损、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生、腰部肌肉组织急性受伤、脊柱骨折、脊柱肿瘤、脊髓炎症、腰肌炎症均可以导致背部疼痛。

3、 胸腰椎退行性病变，一般正常人从25岁就开始发生退变，病情进展到一定程度可以刺激或者压迫神经而引起背部疼痛。

4、长期搬运重物、长期不良工作体位、长期某一个劳动姿势引起腰背部慢性受损 ，在天气变化或者遭遇潮湿寒冷的环境容易出现背痛，尤其是合并先天腰部疾病伴随慢性劳损的时候最容易出现背部疼痛。

4、夹层动脉瘤。

从以上可以看出，导致背部疼痛的原因有很多，而且不一定是癌症引起的，即便是癌症引起背部疼痛，大多数也不是癌症的早期信号。

那到底该如何区分呢？

首先我们来看一下癌症的，癌症疼痛的位置通常比较固定，间断或持续性的发作，伴有局部组织器官的结构和功能改变。

如果是恶性肿瘤所引起的背痛，如原发性肺癌，恶性胸膜间皮瘤，食管癌，肿瘤侵犯胸膜可以引起背痛，肿瘤骨转移侵犯胸椎或肋骨也可以引起持续性的背痛。能够引起持续而且剧烈疼痛的癌症，一般都不是癌症早期， 80%以上是中晚期癌症。

因为早期癌症是没有明显临床症状的，不会引起疼痛，大部分早期癌症都是通过定期体检发现的。

另外，如果是运动过度或者锻炼方法不对，可以引起肩背部或者腰背部的肌肉劳损，导致出现背部疼痛症状。这种疼痛通常通过局部热敷、按摩、适当休息就能够改善。但如果通过理疗调理没有效果的话，就要考虑是否是 隐藏的癌症 引起的。

最后，如果是中老年人伴有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病，突然出现持续不能缓解的背痛，要警惕急性心肌梗死，做心电图及心脏冠状动脉造影有助于明确诊断。

分享我妹的真实经历。

我妹2014年7月份第一次觉得背痛，大概持续了30秒的样子，在区医院做了心电图，抽了一些血（医生怀疑是急性胰腺炎和心绞痛）没有任何异常。

2015年 2017年间，她又陆续疼了几次，每次持续时间越来越长。在医院做了各种检查，B超、CT、抽血等等，医生从胰腺、胆囊、肝脏、心脏、肺各方面都进行了排查，仍然没有找到原因。医生在病历上的诊断是“背痛查因”或者“胃肠痉挛”。

2017年6月份，妹妹在生孩子后不久，背痛再一次发作，这一次伴有呕吐，大汗淋漓，那一次疼了半小时没有缓解。急诊做CT平扫仍然没查出病因。然后非医学出生的妈妈说了一句“哪都查了，就差胃了！”一路惊醒梦中人，我妹在9月21号做了胃镜，30号提示胃癌……

回想整个过程，我妹吃得好喝的好，从来没有胃痛胃酸胃胀的症状，单的背痛被拖了3年，耽误了最佳治疗时机。

我想说的是，背痛可能由很多原因引起，但是经过我妹这件事，希望你能重视，按系统查明病因。

最后，祝愿你你 健康 。

背部疼是很多人都出现过的临床症状，如果是癌症引起的，也是多见于晚期癌症，尤其是骨转移的患者，除了癌症，背部疼还可见于以下疾病。

总之，背部疼痛可以见于很多种疾病，如果反复出现，还是需要进一步进行检查鉴别。

背部疼痛绝大多数不是由癌症引起，更不是癌症早期症状，如果属于癌症引起大多已是中晚期。临床如肺癌胸椎转移开始出现的症状就是背痛，胰腺癌上腹偏左疼痛引及左侧背部，胆囊癌、胆管癌右上腹痛向右侧背、肩放射等也较常见到。

由于癌症早期绝大多数没有足够引起病人注意的特殊症状，如果临床出现上述特点的背部疼痛，多次就诊检查发现可能出现同样症状的胸椎、胃十二指肠、胆囊胆道等其他疾病，但这些疾病按照常规处理无明显疗效，尤其是反复发作，程度持续加重，就要引起警惕，建议去肿瘤专科门诊就诊咨询，必要时筛查排除可能发生的癌症。

背部疼不是癌症的早期信号，如果癌症出现背部疼痛，那就是晚期了，应该是先有癌症或者先诊断癌症才会有背部疼痛，别担心。我负责任的说，从医十五年了了，还真没遇到早期癌症病人就背部疼通的呢！

我觉得你是看手机看多了，尤其走路低头看手机，背部天天疼，拔拔火罐，按摩按摩就好了！说要注意的就是走路别看手机了，除了背疼，还可能被撞，也别总低头看手机，坐那低头看手机也容易背疼！

开始咱们说了一件流行性后背疼的主要原因！因为我这麻醉大夫也经常接触这样的亲朋好友以及患者，所以我可以说这个原因现在具有普遍性和代表性，看似一个玩笑，实则一个事实。

除了这个常见原因，还有好多原因会引起背部疼痛，咱们一一分析，给出解决办法！

心绞痛、心梗等心脏疾病，可以产生放射性疼痛，但是一般都会有心脏表现，就算心脏表现不明显，也会有相关症状，胸闷气短恶心呕吐等等，我有个亲戚就是心梗，除了背部疼痛还恶心吐，并且有胸闷，一般这样的疼痛都比较闷，不是跟尖锐的疼痛，并且都很急，突发。解决办法就是尽快去医院！

颈肩部疾病，比如颈椎病、肩周炎、韧带炎等，都会出现背部疼痛，一般这样的疼痛都有原发部位，就是疼痛的原始部位。或者原始疾病，所以不难诊断。解决办法就是治疗好原发病。原发病治好了，基本就都不疼了！

胆囊、肝脏、胰腺、肾脏等疾病，胆囊炎可以引起背部疼通，一般对症治疗就会不疼了！。肝脏肿瘤胰腺肿瘤也可能造成背部疼通，但是基本都是到了这些疾病的晚期，因为疼痛是癌症晚期才会有的症状。肾脏以及泌尿系统的结石也会引起背部疼痛，及时处理掉结石，马上就不疼了。

高血压病人常常有背部疼痛，具体原因不详，但我就是受害者，我血压高就会背部疼通。可能和血管压力大有一定的关系吧！

除了疾病能造成背部疼通，还有很多种原因，长期低头工作、工作压力大、睡眠不好、睡眠姿势不正确等等，常常会表现出背部疼通，这种背部疼痛一般都会伴有紧张情绪。这样的问题很好解决，注意休息，劳逸结合，注意缓解自己的压力，自然就会好起来。

临床工作这么多年，发现背部疼通是很多人的大问题，除了治病还要从心理上治疗，除了躯体上的疾病很多人是生活方式不正确或者思想走入误区了。

作为医生我不能只考虑疾病。还要考虑您的想法，所以对于这个问题没什么大不了，也许我这些都说完了，你就觉得“唉！我后背不疼了”

各种癌症早期都没有特殊症状，一般治疗效果不理想的各种不适，都要高度重视。尤其是中老年人和有癌症家族史的人群。

曾经看过这么一个案例，就是一位母亲她时不常的就就背疼，一开始她以为是肩周炎引发的，就去按摩，结果非但没有好转，反而疼痛加重，结果她儿子带她去了医院拍了一些列片子，最后确诊为癌症。所以生活中我们身体那里有了不舒服或则疼痛，一定不要自我诊断，最好去医院好好查查，以免误了病情。

病历内容包括哪些

这里主要是讲听力障碍者的病历内容:

听力障碍者病历内容包括住院病案首页，病历记录，各项听力检查单，医学影像检查资料，助听器效果评估单，听觉、语言及学习能力评估单等。

病历记录是指患者就诊后，由经治医师通过问诊，查体，辅助检查等获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。内容包括:

①一般项目

②病史

③体格检查主要进行耳科常规检查，内容包括耳廓，外耳道，鼓膜，乳突的检查。此外，还应着重观察全身其他器官的情况。

④辅助检查指入院前所做的听力检查，影像检查，心理及智力等相关检查，应当写明检查结果，检查日期和检查机构名称。

⑤初步诊断是指经医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

推荐答案 2010-8-13 18:40 姓名：胡。。 性别：女

年龄： 岁 民族：汉族

婚况：离异 出生地：天津市

职业：退休 入院时间：2010-05-19 9:30

发病节气：立夏 记录时间：2010-05-19 9:30

病史陈述者：患者本人及家属 病史确认并签字：

主诉：腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重伴胸闷憋气，难以平卧1日。

现病史：患者于2年前因乏力纳差就诊于我院，查肾功能示：Cr :1040 umol/L BUN :5896mmol/L CO2CP:107 mmol/L 双肾B超：双肾实质损害，双肾萎缩，右肾囊肿，予腹膜透析置管术，行腹膜透析肾脏替代治疗，经治病情好转出院。后间断门诊复查诊治，规律透析，病情平稳。1年半前患者因感冒后出现颜面及双下肢水肿，伴见胸闷憋气，收入院治疗，住院期间给予中西医结合治疗，中药以清热化痰、活血化瘀治疗为主，西医予腹膜透析基础上予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，期间因脑梗塞复发，出现神智欠清、昏睡、言语不利等症状，病情危重告病危，经积极治疗后病情好转、稳定出院。出院后患者间断门诊治疗，规律透析。1年前患者因劳累后出现颜面及四肢水肿，由门诊收入院，住院期间予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，病情稳定出院。后间断于门诊规律治疗，病情稳定。6月余前患者出现胸闷憋气为求进一步系统治疗，入住我院，住院期间予腹膜透析、控制血压、扩冠、纠正贫血等治疗，病情稳定后出院。2月前，患者出现双下肢水肿，近4日水肿逐渐加重并伴有胸闷憋气，于我院查血Rt：RBC:351 1012/L,HGB:103 g/L；查生化：尿素(UREA)：855mmol/L，肌酐(CREA)：61680umol/L。今晨胸闷憋气加重，难以平卧，为求进一步系统诊治，就诊于我院门诊，收入我科。现症：神清，精神欠佳，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。

既往史：慢性肾炎病史40余年，慢性肾功能衰竭病史2年，高血压病史10余年，最高血压230/130 mmHg，平日服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90 mmHg，否认糖尿病史，冠心病史10余年，脑出血病史10余年，右上肢活动不利，记忆力差，甲状腺功能减低1年，否认肝炎、结核等传染病史，2年前在我院行腹膜透析置管术，否认外伤史，2年前于我院住院期间因贫血曾输O型悬浮红细胞12u，预防接种史不详

过敏史：否认药物、食物过敏史

家族史：否认家族遗传病史

其他情况：生于天津市，久居天津市，否认地方病及流行病接触史，否认疫区接触史，否认冶游史，否认吸烟史，否认饮酒史，平素性情温和，饮食无特殊偏嗜，初潮15岁，经期5天，月经周期28天，绝经年龄49岁，适龄结婚，现已离异，未有生育

体 格 检 查

西医查体：

T：365℃ P：85次/分 R：18次/分 BP：140/100mmHg

神志清楚，精神弱，发育正常，营养偏差，自主体位，查体合作，全身皮肤巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅正常无畸形，咽部正常，扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺不大，颈软无抵抗，颈动脉搏动对称无异常，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管，无压痛无反跳痛，肝脏未及，脾脏未及，肠鸣音正常，未见胃肠形，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，右上肢活动不利，双下肢水肿，前后二阴未查。

中医查体：

神清，精神弱，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。

辅助检查：

2010-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt：RBC:351 1012/L,HGB:103 g/L；

查生化：尿素(UREA)：855mmol/L，肌酐(CREA)：61680umol/L

初步诊断：中医诊断：肾衰

证侯诊断：脾肾亏虚 浊毒内蕴

西医诊断：慢性肾功能衰竭（尿毒症 腹膜透析）

肾性贫血

肾性高血压

心力衰竭

冠心病

心肌缺血

高血压病

甲状腺机能减退

脑出血后遗症

辨病辨证依据：

患者由于脾肾虚弱，水湿不得运化而内蕴，湿着阻滞，气机不畅，血运受阻而淤滞，导致气滞血瘀；日久湿从热化，湿热互结，逗留三焦，阻滞气机，使脾肾气阴受伤，升降开阖失常，清者不升而外排，浊者不得外排而潴留体内；湿邪日久不去，则化为浊毒，损及脏腑，耗伤气血，导致脏腑亏虚，气血不足，最终发为肾衰。

西医诊断依据：

1、病史：高血压病史10余年，最高血压230/130 mmHg，平日服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90 mmHg否认糖尿病史慢性肾炎病史40余年，慢性肾功能衰竭病史2年否认肝炎、结核等传染病史

2、症状：腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重伴胸闷憋气4日。

3、查体：Bp：140/100mmHg双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管，无压痛无反跳痛，双肾区无叩击痛，右上肢活动不利，双下肢水肿。

4、理化检查：2010-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt：RBC:351 1012/L,HGB:103 g/L；查生化：尿素(UREA)：855mmol/L，肌酐(CREA)：61680umol/L

中医鉴别诊断：

本病属肾衰范畴，肾衰当与虚劳相鉴别，二者均以正虚为主，肾衰主要是久病伤肾,或因肾病日久而致脾肾衰惫,清阳不升,浊阴不降,以致体内水液、湿浊、瘀血留滞，浊毒内蕴，主要表现为神疲乏力，腰膝酸痛，纳食欠佳，面色少华，头晕目眩等正虚症状，可兼见水肿、呕吐、面色晦暗、唇暗或腰痛固定或刺痛或肌肤甲错等浊毒内蕴之症；而虚劳主要是以脏腑亏损，气血阴阳虚劳，久虚不复成劳为病机，以五脏虚证为主要表现，多见形神衰败，身体羸瘦，大肉尽脱，食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容憔悴，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。，综合脉症，四诊合参，该患者诊断鉴别为肾衰。

西医鉴别诊断：

本病属慢性肾功能衰竭范畴，慢性肾功能衰竭当与急性肾功能衰竭相鉴别，二者均为肾功能异常，但慢性肾功能衰竭发生在各种慢性肾实质疾病基础上，连续发展，肾实质严重破坏，缓慢出现肾功能减退。而急性肾功能衰竭常有引起急性肾衰竭的病因，特别是休克时间较长，肾毒性物质中毒、急性严重血管内凝血等，出现尿量突然减少，尿比重低，肌酐清除率下降50℅以上。，根据该患者的病史、症状、体征及理化检查，可鉴别为慢性肾功能衰竭。

诊疗计划：

1、二级护理

2、肾内科护理常规、腹膜透析护理常规

3、低盐低脂饮食

4、负离子空气治疗(1/日)

5、病床紫外线消毒(1/日)

6、记出入量

7、测血压(2/日)

8、保留体内导管

9、完善入院检查，查多导心电图检查自动分析

10、治疗以腹膜透析、扩冠、纠正甲减、降压、纠正贫血及对症治疗为主

腹膜透析液2000 ML 腹膜透析 Tid [院内自备]

腹膜透析液 X2000 ML 腹膜透析 Qd [院内自备]

单硝酸异山梨酯缓释片60 mg 口服 Qd [院内自备]

左甲状腺素钠片25 ug 口服 Qd [院内自备]

叶酸片10 mg 口服 Tid [院内自备]

艾司唑仑片2 mg 口服 Qn [院内自备]

唑吡坦片X10 mg 口服 Qn [院内自备]

硝苯地平控释片 X30 mg 口服 Bid [院内自备]

缬沙坦胶囊80 mg 口服 Qd [院内自备]

碳酸氢钠片1 g 口服 Tid [院内自备]

这是住院病历的格式。门诊病历比较简单，写上日期

只要主诉，现病史，既往史，其他补充，必要查体，中药汤剂，中成药及西药（用法用量）。就行了

怎样写好病程记录

病历是什么？

《病历管理规定》第二条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、

影像、切片的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

当涉及司法鉴定、保险理赔、医疗纠纷等时，病历又是“法律文书”

第十五条

医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历、住院病

历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、

手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录等。

第十九条

发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人

员应当在患者或者其代理人在场的情况下，

封存死亡病例讨论记录、

疑难病例讨论记录、

上

级医师查房记录、会诊记录、病程记录等。

什么是病程记录？

病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录

病程记录的记录内容

：

患者病情演变情况分析其原因

,

患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况变化，新症状

的出现与体征的改变，并发症的发生，处理措施及效果；重要的辅助检查结果及临床意义；

上级医师查房意见与实施措施；医嘱更改及理由；使用二线

/

三联抗菌药品的指征

/

理由

/

依

据；使用细胞毒化、静脉内高营养的指征；专科特殊用药的指征；记录会诊目的

,

会诊医师

意见及执行情况；有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录（操作过程、结果）

；

输血或使用血液制品应记录输血指征；

向患者及其近亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意

见等，如诊疗（手术）方案变更、药物可产生的不良不应等。

查房记录

应对病历记录内容进行补充及完善（如：诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等）

，应包

括：

(1)

患者病情演变情况；

(2)

分析其原因；

(3)

对所采取的重要诊疗措施及效果的评价；

(4)

对重要医嘱更改及理由。

抢救记录

抢救记录应在抢救结束后

6

小时内完成，包括：

病情变化情况，

抢救时间及措施，

参加抢救医务人员姓名及职称。

首次病程记录必须有：

（

1

）病例概述：病例概述和病例特点：患者姓名、性别、年龄、职业等一般项目，

主诉，简要的现病史，与本次疾病相关的既往史、个人史、家族史，体格检查（主要记录阳

性体征及有意义的阴性体征，体查内容应较全面同时注重突出专科病历的有关特点）

，

重要的辅助检查结果等。

（

2

）病例特点：主要临床症状、阳性体征及有意义的阴性体征，

重要实验室检查和器械检查结果等，

疑难病例诊断不清的，可以做出诊断分析；

（

3

）诊断依据及鉴别诊断：诊断依据：应包括疾病的流行病学特点、

鉴别诊断：

应包括需与初诊疾病相鉴别的疾病名称、流行病学特点、主要临床症状、阳性体

征及有意义的阴性体征、重要实验室检查和器械检查结果以及相关鉴别要点等。

（

4

）诊疗计划

：诊疗计划：包括具体检查项目、拟实施的治疗护理措施及拟完成时间等

如：

2008-01-01 11:05:15

首次病程记录

ID

号

:17345678

姓名

:

尤礼貌

性别

:

女

年龄

:45

岁

入院日期

:2008

年

01

月

01

日

患者以“间歇性右上腹胀痛

3

年，发热、黄染伴上腹痛加重

3

天”急诊入院。患者于

2005

年

2

月开始出现右上腹胀痛，伴右侧肩背部疼痛，持续时间约

1-2

小时，无明显发热

及黄疽，夜间疼痛多见，与进油腻食物有关。每

1-2

个月发作

1

次，能自行缓解。当时外院

腹部超声检查示“慢性胆囊炎，胆囊结石多发”

，服用消炎利胆药物有效。

2007

年

12

月

28

日突发右上腹胀痛，伴右肩部疼痛，皮肤及巩膜逐渐黄染，体温

39C

°，伴恶心及呕吐，呕

吐物系胃内容物，小便呈浓茶色，伴陶土样大便。外院腹部超声检查发现“慢性胆囊炎，胆

囊结石多发，

胆总管扩张”

，

给予抗菌输液及解痉止痛药物后，

腹部疼痛轻度缓解。

我院

MRCP

检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张”

。血常规检查提示

WBC

计数升高。急诊以“梗阻性黄疽，急性胆管炎，急性胆囊炎，胆总管结石，胆囊结石”

收住。入院查体

:

体温

38C

°，脉搏

90

次

/

分，呼吸

28

次

/

分，血压

120/76mmHg

。急性病面

容，皮肤中度黄染，

巩膜重度黄染，

全身表浅淋巴结未触及肿大，

双肺听诊未闻及哮鸣音或

湿哆音，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸减弱，右上腹明显压痛，

伴轻度肌紧张及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋缘下未触及，

Murphy

征阳性。无移动性

浊音。肝浊音界正常，肝区轻叩痛，胆囊区明显叩击痛。肠鸣音正常。

病例特点

: 1

、患者系中年女性。间歇性右上腹胀痛

3

年，伴右侧肩背部疼痛，厌油腻

食物，

腹部症状夜间多发，

腹痛

1-7

小时后能自行缓解。

腹部超声检查曾发现

"

慢性胆囊炎，

胆囊结石多发

"

。

2

、近

3

天黄疽、发热及上腹痛，伴恶心、呕吐，小便呈浓茶色及陶土样大

便。外院腹部超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管扩张”

。静脉输注抗生素、

肌肉注射解痉止痛药后有所缓解。

3

、查体发现

:

体温

38C

°，脉搏

90

次

/

分。全身皮肤中度

黄染，巩膜重度黄染，右上腹压痛明显，伴轻度肌紧张及反跳痛，

Murphy

征阳性。肝区轻

叩痛，胆囊区明显叩击痛。

4

、我院

MRCP

检查提示

"

急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结

石，肝内外胆管扩张

"

。血常规示

:

白细胞

12

〃

0X109

。几，中性粒细胞

0

〃

89

。

初步诊断

:

1

、急性胆管炎

;

2

、胆总管结石

;

3

、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。

诊断依据

:

1

、间歇性右上腹胀痛

3

年，既往腹部超声检查发现“慢性胆囊炎，胆囊结石多发”

。

2

、黄疽、发热及上腹痛

3

天，呈典型的急性胆智炎三联征。体检发现

:

体温

38C

°

，巩膜

及皮肤黄染，右上腹明显压痛，伴轻度肌紧张及反跳痛，

Murphy

征阳性。血常规白细胞计

数明显升高。

3

、

MRCP

及超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张”

。

4

、家族中有类似疾病史。

鉴别诊断

:

1

、肝细胞性黄疽

:

也括病毒性肝炎、药物性肝炎等。患者近期未进生食，无饮食不洁丈。未

使用特殊药物。

入院前肝炎系列检查均为阴性，

肝功能检查发现总胆红素明显升高，

以直接

胆红素升高为主。尿常规检查发现尿胆红素

3+

。影像学检查发现胆总管结石伴肝内外胆管

扩张。

同时患者高热、白细胞计数明显升高，

表现为细菌感染症状。所以暂不考虑肝细胞性

黄疽。

2

、溶血性贫血

:

该病主要表现为贫血、黄疽、肝脾肿大三大特征。慢性溶血性贫血患者由

于长期的高胆红素血症，

可并发胆石症和肝功能损害等表现。

常见于遗传性球形细胞增多症、

遗传性椭圆形细胞增多症、

红细胞酶缺陷溶血性贫血等。

患者尽管出现黄疸，

但未出现贫血，

无肝脾明显肿大表现，无血红蛋白尿。所以目前暂不考虑溶血性贪此。

3

、壶腹部周围恶性肿瘤

:

也括胰头肿瘤、

胆总管下段肿瘤、壶腹肿瘤及十二指肠肿瘤。

主要

表现为进行性梗阻性黄疽，

可出现皮肤及巩膜黄染、

浓茶色尿及陶土样大便等症状。

可出现

上腹胀，一般不表现发热、白细胞计数升高等感染症状。影像学检查尤其是

MRCP

可发现壶

腹部周围占位性病变、胆囊积液。根据该患者的症状、体征及各项辅助检查，目前暂不考虑

壶腹部周围肿瘤

。

诊疗计划

:

1

、积极完善各项辅助检查。包括血、尿、便三大常规、血液生化、肝炎系列、抗

HIV

、凝

血三项等检验。进行常规心电图、胸部

X

线等检查

;

2

、给予胃肠减压、禁食、抗菌输液、解痉、维持水电解质平衡等治疗

;

3

、感染控制后，行开腹胆囊切除术、胆总管探查

T

管引流术、术中胆遣镜取石术。

入院后处理

:

1

、观察生命体征，包括血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度，每

4

小时一次。

2

、持续胃肠减压、禁食水，观察胃液引流量及颜色。

3

、输注注射用头孢他啶

3

〃

0g

、

02%

甲硝唑注射液

250m1

、注射用奥美拉唑钠

40mg

，每

17

小时一次。同时补充

10%

氯化钾注射液、维生素

C

等。每日输液量

2500-3000ml

。

4

、肌注山莨菪碱注射液

10ml

，每

6

小时一次。

5

、观察黄疸、体温及腹部体征的变化，病情加重时急诊手术。

6

、向患者家属详细交待病情，包括目前的治疗方案、暂时保守治疗的必要性及可能的急诊

手术准备等。同时向上级医师汇报患者病情。

病历书写规范如下：

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

病历书写包括内容

病例书写一般指入院病例的书写，包括一般情况、主诉现病史、既往史、个人史、查体、辅助检查、诊断等等内容。

1、一般情况包括患者姓名、性别、种族、年龄、地址等情况。

2、主诉现病史，需要描述患者住院主要原因为主诉，细化发病住院原因、时间、经过及现行病情，还需介绍入院途径等。

3、既往史需要描述患者既往是否患有慢性病、传染病、手术情况、用药情况、过敏情况及输血等情况。

4、个人史需要描述患者接种情况，冶游、吸烟饮酒等情况。

5、家族史则需要描述患者家族中是否有家族聚集病或遗传疾病；如女性还需描述月经情况。

6、系统查体包括循环系统、呼吸系统、消化系统等人体八大系统简单情况。

7、专科查体需要就本次住院疾病症状有针对性、专业性进一步性体格检查。

8、辅助检查需要记录患者是否就本次住院疾病完善过相关检查，其结果怎样。

第四节 结核科病历

　一、结核科病历内容及书写要求

　可按一般病历内容及要求书写，但须注意下列各项：

　（一）病史 现病史中应详细询问结核病的全身症状，如发热（特别是午后低热）、盗汗消瘦、月经紊乱以及植物神经功能紊乱等；结核病的局部症状，如咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、腹痛、腹泻便秘交替，血尿等；病程中X线检查情况以及抗结核药物应用史。过去史应了解有无淋巴结炎、胸膜炎、不“典型”肺炎或咯血史，以及骨、关节 、腹腔、盆腔等结核病史。个人及家族史中应特别注意儿童期的接触史，如与慢性咳嗽、咯血或诊断为肺结核病人的接触。

　（二）体格检查 除全面系统体检外，应特别注意淋巴结有无增大、粘连、瘘管及疤痕；胸廓有无隆起、塌陷、肋间隙增宽或狭窄，以及胸腔积液征；锁骨下有无持久存在的小湿罗音；腹部有无揉面感、压痛、包块及腹水征，肝脾有无肿大；骨关节 、神经系统有无异常改变。

　（三）检验及其他检查 常用者有：

　1X线 胸片对肺、胸膜结核诊断意义较大，应注意类型、病变性质、范围及特点（如上部多见，两侧性，病变多样性及长期不吸收），注意与呼吸系统其他疾病鉴别。X线定期随访观察更为重要。其他系统的结核，X线检查，如胃肠钡餐检查，骨、关节摄片，头部、胸部CT片等，也应酌情进行。

　2结核菌检查 是最根本的病因学诊断手段。应根据需要进行痰、胸水、腹水、脑脊液及小便等的耐酸杆菌涂片检查，能及时提供诊断。但肯定结核菌，应进行结核菌培养，并可进行药物敏感试验。有条件时可行动物接种。

　3血沉 可帮助判定病变活动性。

　4血常规 重症病人可有贫血、白细胞减少等异常。

　5活组织病理检查 如支气管粘膜、肺、淋巴结、胸膜等活组织检查。

　6结核菌素试验 高稀释度（1：10 000或1：100 000）强阳性，可视为活动性感染。

　7血清、胸水、腹水及脑脊液测定腺苷酸脱氨酶（ADA）、抗结核抗体。

　二、结核科病历示范

　入 院 记 录

　何敏香，女性，26岁，已婚，浙江宁波籍，汉族。上海电镀厂工人。因右侧胸痛咳嗽三周余，发热二周，于1991年5月26日入院。

　患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛，尤以深吸气及咳嗽时明显，当时以为、“神经痛”而未介意。以后渐感全身倦怠不适，咳嗽加重，但无痰。至5月9日午后出现畏寒、发热，但无鼻塞、咽痛，自服“速效感冒片”无效。二天后体温升达39℃。方就诊于本单位医务室，仍按“上感”处理，但症状不缓解，每日午后仍发热，385～39℃，胸痛较前减轻，咯少量白色粘痰，不咯血。有盗汗、乏力，胃纳差。故于5月14日来我院门诊摄胸片及超声检查，报告为右侧胸腔积液，胸穿抽液检查，胸液为渗出性。给予异烟肼及链霉素治疗，一周后咳嗽减轻，仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重。无恶心、呕吐和腹痛、腹泻。小便正常。故于今日收容入院。

　平素身体健康，无结核病史。近二年经常中上腹痛，无节律性，时有嗳气及反酸，曾在我院行上消化道钡餐检查，诊断“胃窦炎”。1980年施行双侧扁桃体摘除术。无药物过敏史。

　生长于上海。无烟酒嗜好。月经16（6/28），量中等，性状正常。孕2、产1、人流1、。丈夫患有高血压病。

　父亲患胃癌已病故。母亲于10年前有肺结核病史，经治疗后病情稳定。兄弟姐妹4人，身体均健康。一子体建。否认家族中有遗传病史。

　体格检查 体温367℃，脉搏84/min，呼吸18/min，血压16/107kPa（120/80mmHg），发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。皮肤、巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及。头颅无畸形。双眼结膜无充血水肿，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，鼻通气良好。耳无脓性分泌物。口唇无发绀。咽无充血。［医学教育网 搜集　整理］

最后诊断（1991-6-1） 初步诊断

1结核性渗出性胸膜炎，右侧 1结核性渗出性胸膜炎，右侧

2慢性胃窦炎 2慢性胃窦炎

3龋病 3龋病

4扁桃体摘除术后

文正彤 文正彤/肖又红

　入 院 病 历

姓名 何敏香 工作单位职别 上海电镀 厂工人

性别 女 地址 上海市河南路120号

年龄 26岁 入院日期 1991-5-26

婚否 已婚 病历采取日期 1991-5-26

籍贯 浙江宁波 病历记录日期 1991-5-26

民族 汉

　主诉 右侧胸痛、咳嗽三周余，发热二周。

　现病史 患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛，呈针刺样痛，尤以深呼吸、咳嗽及右侧卧位时明显。当时以为“神经痛”而未介意。此后渐感全身无力，咳嗽加重，无痰。至5月9日午后出现畏寒、低热，但无鼻阻、咽痛，自服速效感冒片无效。二天后体温升达39℃，方就诊与本单位医务室，经按“上感”处理，症状不缓解，每日午后仍发热，体温波动于385～39℃。胸痛较前减轻，咳嗽伴少量白色粘痰，不咯血，有盗汗、乏力、胃纳减退。5月14日来我院门诊摄胸片及超声波检查，发现右侧胸腔积液，行胸腔穿刺抽液检查，胸液系渗出性改变。给予异烟肼及链霉素治疗。一周后咳嗽减轻，但仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重。无恶心、呕吐及腹痛、腹泻，小便如常。今日收容入院。

　过去史 平素身体健康。幼年曾患“麻疹”。否认肝炎、结核病史。近10年未行预防接种。

　系统回顾

　五官器：无畏光、长期流泪、流脓涕、嗅觉和听力障碍史。

　呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、呼吸困难及咯血史。［医学教育　网 搜集整理］

　循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。

　消化系：近两年经常中上腹痛，无节律性，时有嗳气及反酸，曾在我院行上消化道钡餐检查，诊断为“胃窦炎”。无慢性腹泻、呕吐、呕血及黑便史。

　血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

　神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。

　运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。

　内分泌系：无畏寒、怕热、多汗多饮及多食史。

　外伤、手术史：1980年因反复发生扁桃体炎，曾施行双侧扁桃体摘除术。无外伤史。

　中毒及药物过敏史：无。

　个人史 生长于上海，一直居住在本市。无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好。月经 16（6/28） ，量中等，性状正常。孕2、产1、人流1、。丈夫有高血压病。

　家族史 父亲患胃癌已病故。10年前母亲患肺结核，经治疗后病情稳定。兄弟姐妹4人，身体均健康。一子体健，否认家族中有遗传病史。

　体 格 检 查

　一般情况 体温367℃，脉搏84/min，呼吸18/min，血压16/107kPa发育正常，营养中等。神志清楚，平卧位，应答切题，体检合作。

　皮肤 色泽正常，无黄染，弹性好。无水肿、皮疹、皮下出血、肝掌、血管蛛及皮下结节

　淋巴结 浅表淋巴结未触及。

　头部

　头颅：无畸形，发黑有光泽，无脱发。

　眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜不充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。两侧瞳孔等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。视力无明显异常。

　耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，无牵拉痛，乳突无压痛。听力无明显减退。

　鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

　口腔：无特殊气味。唇无发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着。龋病，齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢浓及色素沉着。伸舌居中，扁桃体缺如，悬雍垂居中。咽部无充血声音无嘶哑。

　颈部 对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管略向左侧偏移。甲状腺不大，未触及结节及细震颤，无血管杂音。

　胸部 右侧胸廓饱满，胸壁无静脉怒张及压痛，未触及肿块。

　肺部 视诊：右侧呼吸动度明显减弱，节律规则。［医学教育　网 搜集整理］

　触诊：右侧锁骨中线第4前肋间以上语颤增强，以下语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

　叩诊：右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下，肩胛角线第7肋间以下叩诊浊音。左肺叩诊呈轻度过度反响。

　听诊：右肺叩诊浊音区呼吸音消失，第4前肋间以上可闻及支气管泡呼吸音。左肺呼吸音略增强。未闻及干罗音及湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。

　心脏 视诊：心前区无膨隆，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外1cm处。

　触诊：心尖搏动同视诊，未触及细震颤，无抬举性搏动。

　叩诊：锁骨中线距前正中线8cm，心浊音界见附图。

右（cm） 肋间 左（cm）

未叩出 Ⅱ 3

Ⅲ 5

Ⅳ 8

Ⅴ 10

　听诊：心音有力。心率84min，心委齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。P2=A2，P2不亢进。

　腹部 视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动度波，腹式呼吸存在。

　触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋缘下未触及，剑突下15cm，质软，无触痛。脾肋缘下未触及。全腹未触及包块。

　叩诊：肝上界未叩出。腹无移动怀浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。

　听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。

　外阴及肛门 发育及外形正常，肛门无痔、瘘。

　脊柱及四肢 脊柱无畸形、无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指、趾。双下肢无凹陷性水肿，无外伤、骨折、静脉曲线。肌张力及肌力正常。未见肌萎缩，关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常。

　神经系 四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出、两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　检验及其他检查

　血像：红细胞计数4×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数53×109/L，中性72%，淋巴28%

　尿、粪常规：无异常。

　X线胸片：右第4肋间以下大片状浓密阴影，密度均匀；阴影上缘外高内低，呈弧形；膈影模糊，为右侧胸腔中等量积液表现。

　小结

　患者因右侧胸痛咳嗽三周余，发热二周收容入院。自本月1日始出现右侧胸痛，以深吸气及咳嗽时为著，感全身无力。一周后全出现午后发热，伴有盗汗咳嗽加重，曾按感冒治疗无效。经我院摄胸片及超声检查，诊断右侧胸腔积液，胸液检查为渗出性，给予抗结核药治疗，一周后上述症状减轻，但出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重，故于今日入院。体检：体温3670C，脉搏84/min，呼吸18/min，血压16/107kPa（120/80mmHg）。一般情况尚好，气管略左移。右侧胸廓饱满，呼吸动度明显减弱，右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下、肩胛角线第7肋间以下叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音消失，心率84/min，心律齐，肝、脾未触及。血白细胞计数53×109/L，中性72%胸片提示：右侧胸腔中等量积液。

最后诊断（1991-6-1） 初步诊断

1结核性渗出性胸膜炎，右侧 1结核性渗出性胸膜炎，右 侧

2慢性胃窦炎 2慢性胃窦炎

3龋病 3龋病

4扁桃体摘除术后

文正彤/肖又红 肖又红/田大江

　（二）诊疗计划

　1胸部超声检查定位。

　2即日起行胸腔穿刺抽液，同时做胸膜活检。胸水送检常规、蛋白、找耐酸杆菌及普通培养和结核菌培养，加药敏试验。如胸水为血性，须检查瘤细胞。如胸水为乳糜性，须查微丝蚴（5月26日）。

　3连续三天送痰，涂片、集菌、培养找耐酸杆菌（5月27～29日）。

　4明晨抽血查肝功、肾功、血沉。明日上午行OT试验（1：1万）。

　5复查X线胸片（5月27日）。

　6目前对症处理。

　7确诊后予抗结核药治疗。方案可行短程疗法：先用异烟肼、利福平、链霉素2个月（强化治疗），继用异烟肼、利福平6个月（巩固治疗）。

　8中毒症状严重及胸水量多时，加用皮质激素。

　（病程记录从略）

　文正彤/肖又红

　1991-7-2 出院记录

　患者女性，26岁，上海电镀厂工人。因右侧胸痛、咳嗽三周余，发热两周，拟诊结核性渗出性胸膜炎于1991-5-26入院。入院后抽胸水检查为淡**渗出液，胸水中未找到耐酸杆菌，胸膜活检发现结核病变。OT试验（1：1万）强阳性。血沉40mm/h住院期间共抽胸水两次，痰涂片、集菌、培养3次阴性。给予异烟肼300mg/d，利福平450mg/d及链霉素075g/d 治疗，目前患者一般情况好。复查X线胸片报告右侧胸腔积液基本吸收。血沉24mm/h于今日出院。住院37天。

　出院诊断：①结核性渗出性胸膜炎，右侧；②慢性胃窦炎；③龋病 。

　出院建议：①全休两月；②继续服用异烟肼300mg，1/d，利福平450mg，1/d，链霉素075g肌注，1/d，1周后停链霉素，继续用异烟肼和利福平6个月；③门诊随访。

入院记录范文(篇一)

第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章 门（急）诊病历书写要求及内容 第十一条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 第三章 住院病历书写要求及内容 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

入院记录范文(篇二)

1、参加晨会，听取夜班报告和参加危重病人床边交班。

2、进行晨间护理、危重病人的口腔及皮肤护理、各种管道护理、饮食护理及心理护理。

3、巡视病房，严格观察病情变化，了解治疗反应，如发现异常，须立即通知医师，做好应急抢救并进行详细记录。

4、负责病人术前准备及术后护理工作。

5、按规定测量并记录病人体温、脉搏、呼吸及血压，记录液体出入量。

6、执行医嘱中的临床护理部分，指导护生与护理员的工作。

7、督促病人遵守作息时间和有关制度，宣传卫生知识，保持病房的清洁、肃静。

8、负责热情接待新入院病人，做好入院宣教、健康教育及出院病人的出院指导。

9、指导陪探人员遵守陪探制度。

10、及时完成护理记录。

11、认真和小夜班护士做好交接班工作