肩关节的运动方向、活动范围有什么？

一、肩关节的运动方向：肩关节是一个典型的球窝关节，能绕三个基本运动轴运动：

1、绕额状可做屈伸运动；

2、绕矢状轴可做外展、内收运动；

3、绕身垂直轴可做内旋外旋运动。

此外尚可做水平屈伸和环转运动。

二、肩关节的活动范围

1、屈曲-伸展

运动发生在围绕横轴的矢状面上，伸展的运动范围小，有45°—50°；屈曲的运动范围大，可达到180。

2、内收：内收运动发生在从参考位置（完全内收）开始的冠状面，但由于躯体的存在，在力学上不可能实现。只能结合以下运动，才有可能从参考位置开始内收：

①结合伸展运动：内收范围很小；

②结合屈曲运动：内收能达到30°—45°。

3、外展：外展运动发生在冠状面上绕前后轴而运动。当手臂逐渐垂直于躯干上方时，外展范围是180°。

①外展0°—60°，仅仅发生于肩关节；

②外展60°—120°，需要肩胸关节参加；

③外展120°—180°，涉及肩关节和伴有躯干向对侧屈曲的肩胸关节。

4、内旋—外旋

内旋可达100°—110°，仅在前臂到躯干后，同时肩部轻度后伸，才能达到这个内旋度。

外旋可达80°，不会超过90°。臂贴于身体侧下垂时更少能达到80°旋转。

扩展资料：

肩关节水平方向上的屈曲与伸展：

上肢在水平方向上的屈曲与伸展运动都发生在水平面上，并围绕一个垂直轴。

1、水平方向的屈曲，结合内收运动，上肢在水平方向的屈曲运动范围有140°

2、水平方向的伸展，结合屈曲和内收运动，上肢在水平方向上的伸展幅度仅有30°—40°。

-肩关节运动学

第一节 运动功能评定

一、肌力评定

（一）手法检查及分级

临床常用的手法检查及肌力分级法系KWLovett于1916年提出,以后具体操作续有修改,但其原则未变此法使受试肌肉在一定的姿位下作标准的测试动作,观察其完成动作的能力。由测试者用手施加阻力或助力。

测试结果 Lovett分级 M．R．C．分级 Kendall 百分比 能抗重力及最大阻力运动至测试姿位或维持此姿位 正常（Normal,N）

正常-（Normal－ 5

5－ 100

95 同上，但仅能抗中等阻力 良+（Good+,G+）

良（Good,G） 4+

4 90

80 同上，但仅能抗小阻力 良－（Good－,G+）

好+（Falr+,F+） 4－

3+ 70

60 能抗自体重力运动至测试或维持此姿位 好（Fair,F） 3 50 能抗自体重力运动至接近测试姿位，能在消除重力姿位运动至测试姿位或加小助力能运动至测试姿位

好－（Falr－,F－）

3－

40 能在消除重力姿位作中等幅度运动或加中等助力能运动至测试姿位

差+（Poor+,P+）

2+

30 能在消除重力姿位作小幅度运动或加较大助力能运动至测试姿位 差（Poor,P） 2 20 可见到或扪到微弱的肌肉收缩或肌腱活动，无可见的关节运动 差－(Poor－)

微（Trace,T） 2－

1 10

5 无可测知的肌肉收缩 零（Zero,O） 0 0

测试操作的一般程序是先将肢体放置到适当姿位，以便当待测的肌肉收缩时，能使远端肢体在垂直面上自下向上运动。必要时由测试者用一手固定近端肢体，然后令试者尽量用力收缩被测肌肉，使远端肢体对抗自身重力作全幅度运动，如能完成，说明肌力在3级或3级以上。应用测试者的另一手在运动关节的远端施加阻力，根据受试者能克服的阻力的大小来判定肌力为4或5级。不能承受外加阻力则为3级。如不能克服重力作全幅度运动，则应调整体位，将肢体旋转90°，使肢体在水平面上运动以消除重力的作用。测试远端肌肉时可稍托起肢体，测试近端肌肉时可在肢体下放置光滑平板，或用带子将肢体悬挂，以消除磨擦力的影响。在此条件下能完成大幅度运动，可判定为2级肌力，如仅有微小关节活动或未见关节活动，但可在主动肌的肌腹或肌腱上扪到收缩感，则为1级肌力，扪不到收缩感觉为0级。在测试3级以下肌力时，为了避免改变姿位的麻烦，也可施加助力，根据所需助力的大小判定为2级或1级肌力。

此法虽有分级较粗略，评定时也带有测试者的主观成分等缺点，但应用方便，可分别测定各组或各个肌肉的肌力，适用于不同肌力的肌肉测试（很多器械测试仅适用于4级以上的肌力测定），故广泛应用于临床医学及康复医学实际工作。

常用方法如下：

1．等长肌力检查

在标准姿位下用测力器测定一个肌肉或肌群的等长收缩（isometric contraction）肌力。常用检查须目如：

（1）握力 用大型握力计测定。测试时上肢在体测下垂，握力计表面向外，将把手调节到适宜的宽仪式。测试2～3次，取最大值（图2-1-1）。以握力指数评定：

握力指数=好手握力（kg）/体重（kg）×100

正常应高于50。

（2）捏力用拇指和其他手指的指腹捏压握力计或捏力计可测得质量力（图2-1-2），其值约为握力的30%。

（3）背肌力即拉力，用拉力计测定。测时两膝伸直，将把手调节到膝盖高度，然后用力伸直躯干上拉把手（图2-1-3）。以拉力指数评定：

拉力指数=拉力（kg）/体重（kg）×100

正常值为：男150～200，女100～150。此法易引起腰痛病人症状加重或复发，一般不用于腰痛患者而用府卧位手法检查代替。

（4）四肢各组肌力测定在标准姿势下通过钢丝绳及滑轮拉动固定的测力计，可对四肢务组肌肉的等长肌力进行各别测定，方法见图2-1-4，2-1-5。这组设备可组合成一架综合测力器，以便使用。

一组正常中青年成人的四肢等长肌力测试结果。妇女上肢肌力约为男性的55%，与国外资料的56%相近。下肢肌力约为男性的62%，较国外资料的72%为低。一般认为肌肉每平方厘米横断面积可产生3～4kg肌力，男女相同。男女的肌力差异主要因肌腹大小不同而非肌肉质量有异。

A．屈腕肌力测定（腕中立位）B伸腕肌力测定（腕中立位）C屈肘肌力测定（肘屈90°）

D伸肘肌力测定（肘屈90°）E肩外展肌力测定（肩外展45°）

A．踝屈伸肌力（踝中立位）B伸膝肌力(膝屈45°)C屈膝肌力(膝屈90°)

拮抗肌的肌力对比关节的稳定有意义，因而对肌力锻炼有指导价值。由表2-1-2可见，屈肌与伸肌的肌力比在腕、肘、踝、膝分别约为2：1，3：2，1：1与2：3。文献资料中这些比例有些差异，可能因调查对象及测试方法不一致。

表2-1-2 四肢肌力等长测定

男（67例） 女（55例） 左 右 左 右 腕屈

腕伸 2815±589

1163±221 3027±570

1382±320 1532±440

711±173 1637±500

817±199 肘屈

肘伸 1943±422

1277±332 2104±465

1319±330 1030±221

675±312 1160±386

758±265 肩外展 874±168 935±183 417±153 549±149 踝背 伸

踝跖屈 1928±429

2054±559 1958±416

1993±552 1149±323

1330±441 1173±341

1291±483 膝屈

膝伸 1913±523

3046±693 1989±533

3080±716 1113±411

1879±566 1298±370

2010±621

表内数字为kg数

2．等张肌力检查

即测定肌肉进行等张收缩（isotonic contraction）使关节作全幅度运动时所能克服的最大阻力。作1次运动的最大阻力称1次最大阻力（i repetition maximum,IRM），完成10次连续运动时能克服的最大阻力（10RM），测定时对适宜负荷及每次测试负荷的增加量应有所估计，避免多次反复测试引起肌肉疲劳，影响测试结果。运动负荷可用哑铃、砂袋、砝码可定量的负重练习器进行。此法在康复医学中应用较少。

3．等速肌力检查

用带电脑的Cybex型等速测力器进行（图2-1-6）。测试时肢体带动仪器的杠杆作大幅度往复运动。运动速度用仪器预先设定，肌肉用力不能使运动加速，只能使肌力张力增高，力矩输出增加。此力矩的变化由仪器记录，并同步记录关节角度的改变，绘成双导曲线，并自动作数据记录。这种等速测试法精确合理，能提供多方面的数据，已成为肌肉功能检查及其力学特性研究的良女手段。

图2-1-6 用Cybex 等速测力器作膝屈伸肌力测试

（三）肌力检查的注意事项

为了使检查结果准确、稳定、具有较好的可重复性与可比性，应使操作过程严格规范化。要特别注意以下方面：

1．采到正确的测试姿位，在等长测试时要特别注意使关节处于正确的角度。

2．测试动作应标准化、方向正确，近端肢体应固定于适当姿位，防止替代动作。

3．作适当的动员，使受试者积极合作，并处于适当的兴奋状态。可作简单的准备活动。

4．规定适当的测试时机，在锻炼后、疲劳时或饱餐后不作肌力测试。

5．每次测试都要作左右对比，因正常肢体的肌力也有生理性改变。一般认为两侧差异大于10%有临床意义。

6．记录时可采用绝对肌力或相对肌力，后者即单位体重肌力。作横向比较时宜用相对肌力。

7．注意禁忌证。肌力测试特别是等长肌力测试时，持续的等长收缩可使血压明显升高。测试时如持续地闭气使劲，可引起乏氏反应（Valsalva effect），对心脏活动造成困难，有高血压或心脏疾患者慎用，明显的心血管疾病患者忌用。

8．注意肌力测试不适用于上位运动神经损害的运动功能评估，如中风后偏瘫肢体的运动功能不宜采用肌力检查。对于中枢性运动功能障碍的评估，应采用Brunnstrom法或Fugl-Meyer法，或上田敏法，请参阅中风康复章节。

二、关节活动度（ROM 检查

（一）关节活动度（range of motion ROM）检查的一般事项

1．ROM检查的目的

（1）通过检查发现阻碍关节活动的因素。

（2）判定障碍的程度。

（3）提示治疗方法。

（4）作为治疗、训练的评价手段。

2．ROM的种类

（1）主动活动：受检者以自力能够动的关节活动度。

（2）被动活动：用外力能够移动的关节活动度。

（3）关节除被动活动外，还有非生理性的关节附加活动度（accessory），主要用于康复的手法治疗。

3．基本姿位

全身所有的关节凡按劳取解剖的姿位放置者则为0°。前臂的运动手掌面在呈矢状面上状态为0°轴、面的概念与解剖学一致。

（二）ROM表示方法

文献中有关ROM的表示方法不尽相同，一种以解剖部位为“O”不论屈或伸，当关节伸直受限时，测量的角度数可能成为负数。另一种在屈曲活动记录时以充分伸直为“O”，在伸直活动记录时以充分伸直为“180”，这样可避免出现负数，但使关节总活动度的计算变得复杂化，本书采用前一种方法。

（三）ROM受限因素

1．关节骨性解剖结构异常。

2．关节周围软组织病变，如关节囊粘连、韧带损伤，肌腱挛缩等。

3．运动关节的肌肉软弱无力。

4．拮抗肌张力过高。

（四）ROM测量注意事项

1．对要测量的关节必须充分暴露，特别是对女性检查时应准备单房间及更衣室。检查异性时须有第三者在场。

2．要使受检者精神沉着，耐心说明，以使其采取轻松姿势。

3．对基本轴的固定是很重要的。固定的位置应在关节的近位端或远位端，不能在关节处固定。

4．角度计的轴应与关节的轴取得一致，不要妨碍轴的平等移动。

5．用角度计要测量两次，即在活动的前后测量，并左右对照。

6．对有两个关节肌（多关节肌）的关节，要充分考虑肌肉的影响。

7．有关节痛时，要发现疼痛的范围并作记录，注意慢慢检查。

（五）ROM测量方法

1．普通量角器法

目测ROM较为粗糙，因此一般用量角器进行检查。普通量角器用两根直尺连接一个半圆量角器或全圆量角器制成，手指关节用小型半圆角器测量。（见图2-1-7），使用时将量角器的中心点准确对到关节活动轴中心（参照一定的骨性标志），两尺的远端分别放到或指向关节两端肢体上的骨性标志或与肢体长轴相平行。随着关节远端肢体的移动，在量角器刻度盘上读出关节活动度。各关节测量的具体操作法见表2-1-3。

图2-1-7 关节量角器

表2-1-3 关节活动范围检查

关节 运动 测量姿位 量角器放置标志 0点 正常值 中心 近端 远端

肩 屈、伸 解剖位，背贴立柱站立 肩峰 腋中（铅垂线） 肱肌外上髁 两尺相重 屈180°

伸50° 外展 同上 同上 同上 同上 同上 180° 内、外旋 仰卧，肩外展肘屈90° 鹰嘴 铅垂线 尺骨茎突 同上 各90° 肘 屈、伸 解剖位 肱骨外上髁 骨峰 尺骨茎突 两尺成一直线 屈150°伸0°

腕 屈、伸 解剖位 桡骨茎突 前臂纵轴 第二掌骨头 两尺成一直线 屈90° 尺、桡屈 解剖位 腕关节中点 同上 第三掌骨头 同上 桡屈25°

尺屈65°

髋 屈 仰卧，对侧髋过伸 股骨大粗隆 水平线 股骨外髁 两尺成一直线 125° 伸 仰卧，对侧髋屈曲 同上 同上 同上 同上 15° 内收、外展 仰卧，避免大腿旋转 髂前上棘 对侧髂前上棘 髌骨中心 两尺成直角 各45° 内外旋 仰卧、两小腿桌缘

外下垂 髌骨下端 铅垂线 胫骨前缘 两尺相重 各45° 膝 屈、伸 仰卧 股骨外踝 股骨大粗隆 外踝 两尺成一直线 屈150°

伸0°

踝 屈、伸 仰卧 内踝 股骨内踝 第一跖骨头 两尺成直角 屈150° 伸0° 内、外翻 俯卧 踝后方两踝 小腿后纵轴 足跟中点 两尺成一直线 内翻35° 中点 外翻25°

2．方盘量角器测量法

范振华在1974年设计了一种方盘量角器，用正方形，每边长12cm，上有圆形刻度盘的木舯，加一指针及把手构成（图2-1-8）。在木盘刻度面处于垂直位时，方盘中心的指针由于重心在下而自动指向正上方。使用时采取适当姿位使关节两端肢体处于同一个垂直面上，并使一端肢体处于水平位或垂直位，以方盘的一边紧贴另一肢体，使其刻度面与肢体处于同一垂直面上，即可读得关节所处的角度。各关节测量的具体操作法见表2-4。

图2-1-8 方盘量角器

表2-1-4 用方盘量角器作关节活动度检查

关节 运动 测量姿位 量角器放置位置 量角器刻度盘方位 正常值

肩 屈、伸 站立，头、背、骶部紧贴立柱 上臂后方中段 0点指向近端 屈180°伸50° 外展 同上 上臂内缘中段 同上 180° 内、外旋 仰卧，肩外展，肘屈90° 前臂尺侧缘中下段 0点指向远端 内旋80°、外旋90° 肘 屈、伸 坐，上臂平贴桌面 前臂中段背侧尺

骨皮下面 0点对向尺骨 屈150°伸0° 前臂 内、外旋 站立，上臂外侧紧贴柱面，肘屈90°，手紧握量角器把手 量角器把手紧贴掌心 0点指向桡侧 内旋55°，外旋135° 腕 屈、伸 前臂平贴桌面，掌心向下 第三掌骨背面 180°点对向掌骨 屈80°、伸

70° 尺、桡屈 同上，掌心垂直，拇掌屈 第二掌骨桡侧缘 同上 尺屈40°，桡屈20° 髋 屈 仰卧，对侧髋过伸 大腿前缘中段 180°点对向大腿 120° 伸 同上，对侧髋屈曲 同上 同上 15° 内收外展 侧卧，一直尺两端族两髂前上棘上，测此尺寸倾斜度，于内收、外展测量结果中减除之 大腿外侧中段 同上 各45° 内、外旋 仰卧，两腿分开伸直 足掌内侧缘 0点指向远端 内旋50°，外旋65° 膝 屈、

伸 坐或仰卧 在肌前中段、小腿前中段各测一次，相加 180°点指向膝部

180°点指向膝部 屈160°，伸5°

屈160°，伸5°

踝 跖屈 站立足掌不离地，小腿尽量后倾 胫前缘中段 0点指向近端 40° 背伸 同上，足跟不离地，小腿前倾 同上 同上 25° 内外翻 向患侧卧，小腿平贴诊察台，外踝在桌缘上 紧贴足掌横弓 0点指向足内侧 内翻45°，外翻20°

三、步态检查

1．步态的基本情况

从一侧的足跟着地起，到此侧足跟再次着地为止，为一个步行周期（gait cycle）。其中每一足都经历了一个与地面接触的支撑期（stance phase）及一个腾空挪动的摆动期(swing phase)。支撑期由5个环节构成，依次为足跟着地(heel stride,HS)，脚掌着地（foot flat,FF），重心前移至踝上方时支掌中期（midstance,MSt），身体继续前移至足提起时为足跟离地（heel off ,HO），最后为足趾离地（toe-off）。摆动期从足趾离地开始，经加速期至下肢垂直位为摆动中期（midswing ,MSw）,以后经减速期止于足跟着地，一侧足跟着地至另一侧足跟着地为一单步（step），至同侧足跟再次着地为一复步（stride）。

在步行周期中支撑长于摆动期，因此每一步行周期中约有15%的时间即自一侧足跟着地至对侧足趾离地，双腿都处于支撑期，称为双侧支撑期（double support）。是为步行的特征，如没有双侧支撑，相反出现双足腾空即为跑步。

步频（cadence）指每分钟的行动步数，成人约为110～120步/分，快步可至140步/分。步幅（step width）指一单步移动的距离，与步频、身高等因素有关，一般男性为70～75cm。

步行时身体重心沿一复杂的螺旋形曲线向前运动，在矢状面及水平面上的投影各呈一正弦曲线，向前运动有交替的加速及减速成。为了使重心在轴位上的运动趋于平稳，减少上下左右移及加速从而减少能耗，配合髋、膝、踝各关节的运动，骨盆也有前后左右倾斜及水平侧移。

步行时以上活动的正常变异构成各人的步态特点。因病理因素使变异超出一定范围即构成异常步态。检查者熟悉了正常步态的构成及常见病理步态的基本特征后，就可以通过直接观察进行步态评定，必要时可用多维连续摄像、电子量角器及多导联肌电图等方法作分别或综合的观察，以取得肌肉、关节或身体重心在步行时的活动谱，以与正常的活动谱进行比较分析。正常的关节活动及肌肉活动谱例如图2-1-9。肌肉的工作包括向心及远心收缩。

图2-1-9 常速步行时髋、膝、踝各关节的屈伸活动

正常步态效率很高，特别是以每小时45～5km的速度步行时，单位距离耗能量少，此时肌电活动也最少。步行时身体前移的工实际上主要由重力及惯性提供而不是完全由肌肉收缩提供。步态异常时能耗增加，截瘫及截肢时更著，因而使步速受限，如扶拐步行的截瘫患者，步速一般限于每小时16～24km。

2．常见的病理步态

按异常步态的病理及表现，可分以下各类：

（1）短腿步态 如一腿缩短超过35cm时，患腿支撑时可见同侧骨盆及肩下沉，故又称斜肩步，摆动时则有代偿性足下垂。

（2）关节强直步态 下肢各关节挛缩强直时步态随之改变，关节挛缩于畸形姿位时改变更著。如髋关节屈曲挛缩时引起代偿性骨盆前倾，腰椎过伸，步幅缩短，膝屈曲挛缩30°以上时可出现短腿步态。膝伸直挛缩时，摆动时可见下肢外展或同侧骨盆上提出，以防止足趾拖地。踝跖屈挛缩时足跟不能着地，摆动时以增加髋及膝屈曲度来代偿，状如跨槛，故称跨槛步。此时患肢支撑期常有膝过度伸直，可引起膝反曲。

（3）关节不稳步态如先天性髋脱位时步行时左右摇晃如鸭步。

（4）疼痛步态当各种原因引起患难与共肢负重时疼痛时，患者尽量缩短患肢的支撑期，使对侧摆动腿呈跳跃式快速前进，步幅缩短，又称短促步。

（5）肌肉软弱步态

①胫前肌步态：胫前肌无力时足下垂，摆动期用增加髋及膝屈曲度以防足趾拖地，形成跨槛步。

②小腿三头肌软弱时支撑后期忠髋下垂，身体向前推进减慢。

③股四头肌步态：在患腿支撑期不能主动维持稳定的伸膝，故患者使身体前倾，让重力线在膝前方通过，从而使膝被动伸直，此时髋微屈可加强臀肌及股后肌群的张力，使股骨下端后摆，帮助被动伸膝。在支撑早期利用膝的持续过伸作为一种代偿性稳定机制常导致膝反曲。如同时有伸髋肌无力，则患者常须俯身用手按压大腿使膝伸直。

④臀大肌步态：伸髋肌软弱时，患者常使躯干用力后仰，使重力线通过髋关节后方以维持被动伸髋，并控制躯干的惯性向前运动。形成仰胸凸肚的姿态。

⑤臀中肌步态：髋外展肌软弱时不能维持髋的侧向稳定，故患者在支撑期使上体向患侧变，使重力线在髋关节外侧通过，以便依靠内收肌来维持稳定，同时防止对侧髋部下沉并带动对侧下肢提起及摆动。两侧髋外展肌损害时，步行进上体左右摇摆，状如鸭子，又称鸭步。

（6）肌痉挛步态 因肌张力过高引起。如：

①偏瘫步态：常有患足下垂、内翻、下肢外旋或内旋，膝不能放松屈曲，为了避免足部拖地，摆动时常使患肢沿弧线经外侧回旋向前，故又称回旋步。上臂常呈屈曲内收，摆动停止。临床所见的偏瘫步态可有较多的变异。

②剪刀步：又称交叉步，多见于脑瘫或高位截瘫患者。因内收肌痉挛，步行时两髋内收，两膝互相磨擦，步态雀跃不稳。内收肌严重痉挛使两腿交叉难分，步行成为不可能。

（7）其他中枢神经损害

①小脑性共济失调时，步行摇晃不稳，状如醉汉，故称酩酊步态。

②帕金森氏病或其他基底节病变时，步态短而快，有阵发性加速，不能随意立停或转向，手臂摆动缩小或停止，称前冲步态或慌张步态。

（8）奇异步态不能有已知步态解释者应考虑是否为癔病性步态，其特点是动作表现不一贯，有时用更慢更费力的方式完成动作，与肌力检查结果不一致，肌张力检查时可有齿轮样反应（cogwheel response）等。

3．步态检查

作临床步态检查时，应嘱病人以其习惯的姿态及速度来回步行数次，观察其步行时全身姿势是否协调，各时期下肢各关节的姿位及动幅是否正常，速度及步幅是否匀称，上肢摆动是否自然等。其次嘱病人作快速及慢速步行，必要时作随意放松的步行及集中注意力的步行，分别进行观察。并试行立停、拐弯、转身、上下楼梯或坡道、绕过障碍物、穿过门洞、坐下站起、缓慢地踏步或单足站立、闭眼站立等动作。有时令患者闭眼步行，也可使轻度的步态异常表现得更为明显。

用手杖或扣拐步行可掩盖很多异常步态，因此对用拐杖步行者应分别作用拐或杖及不用拐或杖的步态检查。

步态检查常须结合一系列的基本情况检查，如神经系物理检查，各肌群肌力及肌张力检查，关节活动度检查，下肢长度测定以及脊柱与骨盆的形态检查。这些检查对确定异常步态的性质，原因及矫治方法有很大意义。

必要时在步行中作肌电图、电子量角器、多维摄像等检查，以便进行更细致的分析。

4．异常步态的矫治原则

（1）异常步态病因的矫治

①短腿步态患者须用矫形手术或矫形鞋来平衡两下肢的长度。

②关节挛缩畸形时，须通过关节活动度锻炼或矫形手术改善关节活动度，消除畸形。

③因疼痛引起步态异常时，须用理疗、局封、按摩、药物等治疗消除疼痛。因关节不稳或骨关节炎引起疼痛时，须用免荷支架减轻局部负荷。

④肌肉软弱时，可通过肌肉锻炼得到加强。锻炼难以收效时，考虑肌肉重建手术或用支架进行功能替代。

⑤肌肉痉挛时用放松练习，包括肌电反馈练习、按摩、被动牵伸、热敷或冷敷、解痉药物、神经注射或手术切除等方法缓解痉挛。

（2）步态训练步态训练一般对着镜子进行。治疗师从旁指出需要纠正之处，指导纠正，经反复练习以求熟练掌握与巩固。步态训练应设定可以达到的近期目标。可以从步态检查中所用的各种动作中选取病人勉强可以完成但有缺点及困难的动作作为练习动作进行系统练习，达到目的后再改选难度更高的动作作为练习动作。练习时应令病人适当集中注意力，但不宜引起过度紧张，特别在肌痉挛时。练习一般每日进行1～2次，每次1～2小时，包括间歇休息，避免明显疲劳。

步行练习时应采取必要的安全措施，包括采用适当的支架、拐杖、步行器、平行杠等。或给予人工的保护或扶持，防止跌倒，并使病人有必要的安全感。

步态训练中要注意病人的全身适应能力，必要时进行坐、站的耐力练习、上肢及腹背肌肌力练习及心血管系统功能锻炼，即用上肢运动或蹬车等方式进行的耐力运动练习，以适应步态异常时步行能耗的增加。

关节沿矢状轴进行的运动是内收和外展。

节运动是一个复杂的过程，由于关节的结构、形态不同，其运动的形式多种多样，但有其共同性，主要有以下几种基本形式。

1、滑动运动在关节面相对于平整、形态基本一致的关节，如腕骨和附骨间关节，在其运动时，可观察到滑动，其移动距离小，只有很小的移位。有时也可见轻微的成角运动和旋转运动。这种运动常与其他关节的运动协调才能有较大范围的运动。

2、成角运动构成关节的两骨端发生在轴线上的运动，产生一定的角度为成角运动。通常有两种形式，即屈和伸，展和收的运动。

3、旋转运动旋转运动为围绕骨干纵轴的运动。如构成肩关节的肱骨向内的旋转(内旋或旋前）和向外的旋转（外旋或旋后）运动。

4、环转运动同时发生在冠状面和矢状面的关节运动为环转运动。如肩关节可进行屈伸、展、收、联合的环转运动，这是上肢灵活功能的运动学基础。

提高训练效率

从运动生物学的机制看，只有类似于比赛的神经肌肉的募集方式的练习，其效果才有可能被转移到比赛中去。目前，我国部分技术相对简单的周期性体能项目，如游泳、赛艇和田径的部分项目，与国外先进水平相比，其差距并不在于练习的运动量，而在于实施练习时的针对专项的指向。由于受传统周期理论的影响，我国部分一线运动员在准备期的体能训练遵循以“量”为主的训练原则。这种低强度的训练显然不可能使参与运动的器官和系统达到符合专项要求的生理负荷，当然也就无法冲击现有运动能力的“极限”。这种形式上非专项的训练尤其对那些距离短、速度快，以无氧供能为主的体能项目危害较大。如神经一肌肉系统对训练强度具有敏感的选择性“适应”，长期低强度的刺激无法使肌肉的快肌纤维得到训练，而只能使慢肌纤维得到优先发展，一部分中间型纤维会朝着慢肌转型，甚至典型的快肌纤维也会在组织结构和功能上逐渐转向慢肌，如线粒体增多和有氧能力提高等。而导致训练的低效，运动成绩得不到预期的提高。而功能训练的优势在于不断认识项目的本质特征规律，把握住项目特征的核心和具有竞争力的参赛能力，并在训练的实践中不断地给予创新，不但使运动强度达到比赛的要求，更强化了技术动作在不同状态下的适应性，故功能训练不但对运动员的速度、灵活、协调性、平衡能力得到提高，而且对专项能力的提高有着更为直接的帮助。所以功能训练有利于运动员专项体能与技能的发展，挖掘运动员的潜力，缩短了技术成熟期，提高训练效率。

强化核心肌肉力量 人体在完成技术动作过程中，将参与完成动作的肢体连成一个“链”，参与动作完成的身体每个部分，则是链上的一个环节，技术动作的完成，依靠动量在各个环节的传递实现的。例如选手在网球发球功能练习中，通过一个带有阻力的，包括胸、肩、上臂和躯干转体模仿挥拍动作的滑轮装置的功能训练，来提高正手与反手力量的同时，核心肌肉必然在其中发挥着稳定作用，得到加强;健美操功能训练的很多练习都是针对核心部位的，羽毛球运动员身穿沙衣的训练方法对核心力量更为直接。

有效预防运动伤害

按照人体解剖学方位，人体有三个相互垂直的基本面和基本轴，即矢状面、额状面、水平面、矢状轴、额状轴、垂直轴。人体是在三维的空间内进行多关节的运动，运动包括屈伸、侧屈和旋转多维运动，以往的训练常常是在平坦的支撑面上进行单维运动练习，而躯干的侧屈、扭转肌群没有得到相应的加强，必然导致核心肌群中原动机、对抗肌的过于发达，固定肌和中和肌的薄弱力量之间的不均衡，造成躯干不稳定或关节位置的偏离，使损伤发生，而且伤痛的发生引起肌肉不能正常发力，肌肉力量减弱，体能下降，由此又进入一个力量下降，伤痛加重的不良循环中。功能训练以解剖结构特点和生物力学功能出发，从运动实践出发，引入斜向和旋转形式以及屈伸、旋转结合在一起的复合运动形式，精心设计出针对项目特点、多种独特的多关节、多维练习，使每一块肌肉都参与进来，保证了肌肉均衡发展，而且各肌肉的张力也保持了相应平衡。例如网球选手利用滑轮装置模拟发球动作，发展力量练习，使髋、腰、手臂的力量得到全面提高，也使各关节、肌肉协调发力更有效。

按关节的运动轴数目分类,可将关节分为单轴关节、双轴关节和多轴关节三种类型。

按关节运动轴的数目和关节面的形状可分为单轴关节，双轴关节和多轴关节3类。

1、单轴关节只能绕一个轴运动，包括滑车关节和圆柱关节，关节头呈滑车状，领一骨头有相应的关节窝，运动环节只能绕额状轴在矢状面内做屈伸运动，如肱尺关节、指尖关节。

圆柱关节，关节头呈圆柱状，关节窝是相应的半环，运动环节只能绕本身的垂直轴在水平面内做回旋运动。

2、双轴关节可绕两个运动轴运动，包括椭圆关节和鞍状关节。

椭圆关节：关节头是椭圆体的一部分，关节窝为椭圆形的凹面，运动环节能做屈伸、内收、外展和环转涌动。

3、多轴关节可绕3个相互垂直的轴在3个平面上运动，包括球窝关节和平面关节。

4球窝关节，关节头为球体的一部分，关节窝较浅，头与窝松弛相接，其运动环节可绕3个基本轴做屈伸、收展、回旋和环转运动。球窝关节的运动环节运动幅度大，是灵活的一种关节，如肩关节。

5胸锁关节是上肢与躯干间连结的唯一关节。肩胛骨与锁骨在肩锁关节连结紧密，共同以胸锁关节为支点运动，以此形成上肢带连结的整体运动。

肩关节：球窝关节，关节盂浅而小，有盂唇加深关节盂，关节腔宽大，关节囊薄而松弛，可做冠状面上的屈伸，矢状面的收展，垂直轴上的旋内旋外及环转运动

髋关节：杵臼关节，髋臼唇加深髋臼，关节囊厚而坚韧，可做冠状面的前屈后伸，矢状面的内收外展，垂直轴上的旋内旋外及环转运动，但运动幅度远不及肩关节

文|程瑞林（山东大学第二医院足踝外科中心）

来源|（微信公众号）云中瑞麟（ID: ruilinfly）

瑞麟疑问：

1下肢矢状面的分析计划中名词太多，如踝关节全长MOT与踝关节水平MOT，膝关节全长MOT与膝关节水平MOT，不知道作出这样细致的区分在操作上究竟有多少必要性。

2股骨中段骨干角（MDA=10°）在分析股骨矢关面畸形时为何被忽略？

瑞麟概述：

下肢矢状面的畸形分析要掌握

1下肢全长矢状面MAT（下肢全长机械轴）：膝关节的整体屈曲或过伸表现（股骨胫骨前方骨皮质法）。

2胫骨畸形矫形的矢状面解剖轴计划。

3股骨畸形矫形的矢状面解剖轴计划

4膝关节异常：半脱位（中心点法）、屈曲畸形及过伸畸形（步骤1中得到的整体屈伸畸形程度再除去股骨远端、胫骨近端的前后弓畸形，剩下的为膝关节的单纯屈伸畸形）。

FFD：固定性屈曲畸形

HE：关节反曲

PDFA：均值83°（83±4°）

aPPTA: 81±4°

aADTA: 80±2°

膝关节固定性屈曲畸形（FFD）VS 膝关节屈曲挛缩（见图6-10b）

股骨近端和远端有的骨干中线相交于骨干中部，正常中段骨干角（MDA）约为10°。

采用从股骨头中心点到1/3aJER处的直线（改良股骨矢状面解剖轴）测量全长mPDFA，假如小于79°表明存在前弓畸形；假如大于87°，表明存在后弓畸形。

膝关节在额状面上不具有功能性活动范围，因此对于MAD不存在补偿性活动范围；由于膝关节在矢状面上存在屈伸活动，对于股骨、胫骨等的矢状面畸形会产生代偿（图6-2）。

图6-1

a 在膝关节处于完全伸直位时，矢状面下肢机械轴线从股骨头中心点到踝关节旋转中心走行，经过膝关节旋转中心的前方。

b 当膝关节处于屈曲5°位时，矢状面下肢机械轴线通过膝关节旋转中心。

连接从髋关节旋转中心（股骨头中心点）到踝关节旋转中心（在侧位放射片上约位于 距骨外侧突的顶点 ）的直线，就是在矢状面上下肢的机械轴。在膝关节处于完全伸直位时，下肢机械轴在正常情况下通过膝关节旋转中心的前方（在侧位片上约位于Blumensaat线与后方骨皮质交界处），这样可以使膝关节能够锁定（瑞麟：“锁定”是指仅靠关节静态稳定结构即可保持稳定的状态？）于完全伸直位，此时可以使股四头肌得以松弛。假如由于存在畸形，矢状位机械轴无法位于膝关节旋转中心的前方，股四头肌必须持续作功，维持膝关节处于伸直位，这样会引起股四头肌疲劳；对于瘫痪的患者（如脊髓灰质炎、脊柱裂）矢状面机械轴前移是步态中重要的代偿机制。

矢状面对线不良的原因包括股骨、胫骨的前后弓畸形、膝关节半脱位等瑞麟：是否还应包括膝关节屈曲畸形及过伸畸形？。

瑞麟思考什么是下肢矢状面对线不良？是指下肢矢状面全长机械轴与膝关节旋转中心的关系不正常？

a 正常情况下，当膝关节处于完全伸直位时，矢状面上外侧股骨髁宽度的中点与胫骨平台宽度的中点位于一条直线上（i）。当膝关节存在半脱位时，该对线出现中断（ii）。

b 膝关节半脱位是矢状面对线异常的原因，当中线间的距离（d）超过3mm时，存在后方或者前方半脱位。瑞麟：如何定义中线的方向？是指下肢力线的方向

a 在膝关节处于最大伸直位的放射片上，当下肢机械轴不在膝关节旋转中心前方通过时，存在矢状面屈曲对线异常。

b 当胫骨和股骨的全长机械轴处于过伸（HE）位，并超过5°时，存在伸展对线异常。

矢状面MAT的重点是确定是否存在屈曲或者伸展对线不良。在膝关节处于完全伸直位时，矢状面机械轴不在膝关节旋转中心的前方，表明存在矢状面屈曲对线异常；当膝关节被动超伸超过5°时，表明存在矢状面伸展对线异常。

在确定是否存在屈曲对线畸形时，需要 膝关节处于完全伸直位 的全长侧位放射片；在确定是否存在伸展对线畸形时，需要股骨和胫骨处于最大过伸（HE）位的放射片。

由于存在代偿性屈曲或伸展的关节运动，尽管股骨或胫骨存在畸形，也不会表现出伸展或者屈曲对线异常。因此，矢状面MAD极易产生误导，确定是否存在矢状面骨骼畸形主要根据和依靠MOT（关节走向方向异常试验）。

假如骨干存在畸形，相对于相邻的骨干节段，PDFA和PPTA可以为正常，但是分别对于整个股骨和胫骨可以为异常，因此对于远端股骨和近端胫骨，分别独立施行2个MOT。

全长测试主要关注股骨远端和胫骨近端关节线的走行方向，分别相对于股骨或者胫骨的改良机械轴线的关系。

当膝关节处于完全伸直位时，股骨远端的前方骨皮质与胫骨近端的前方骨皮质，在正常情况下成一条直线（图6-10a），该线可作为膝关节完全伸直的最佳指示物，测量胫骨和股骨前方骨皮质线之间的角度，可以描述固定性屈曲畸形（FFD）或者膝关节反曲（HE）（图6-10b）。

从股骨头中心点到1/3aJER处画出改良股骨机械轴线，相对于该线测量PDFA。根据角度大小判断股骨远端是否存在前后弓畸形。瑞麟：股骨远端关节走行方向线的画法参考图6-6

步骤1

在膝关节处于最大伸直位时，画出胫骨近端和股骨远端的前方骨皮质线，测量2条线之间的角度。

A 任何屈曲角度大于0°时认为存在固定性屈曲畸形（FFD）

B 任何伸展角度大于5°时认为存在关节反曲（HE）

步骤2

采用股骨远端骨干中线测量PDFA，并且根据正常对侧PDFA值或PDFA正常平均值83°，得出与所测得的PDFA值之差的绝对值，确定股骨远端关节走行方向异常的程度。

步骤3

采用采用胫骨近端骨干中线测量PPTA，并且根据正常对侧PPTA值或者PPTA正常平均值81°，得出与所测得的PDFA值之差的绝对值，决定胫骨近端关节走行方向异常的程度。

步骤4

FFD

从步骤1中所得到的FFD中，分别减去和加上从步骤2和3中得出的前弓畸形和后弓畸形的总和。

A 假如其差=0，骨骼的前弓畸形是FFD的原因。

B 假如其差＞0，前弓畸形并非是FFD的全部原因，因此还存在膝关节屈曲挛缩

C 假如其差＜0，前弓畸形要大于FFD，因此还存在膝关节HE松弛

HE

从步骤1中所得到的HE中，分别减去和加上从步骤2和3中得出的后弓畸形和前弓畸形的总和。

D 假如其差=0，后弓畸形是FFD的原因。

E 假如其差＞0，后弓畸形并非是FFD的全部原因，因此还存在膝关节HE松弛。

F 假如其差＜0，后弓畸形要多于HE，因此还存在膝关节屈曲挛缩。

从踝关节中心点到1/5aJER处画出改良胫骨机械轴线，相对于该线测量ADTA。

A 假如ADTA小于78°，说明胫骨近端关节线存在全长后弓畸形。

B 假如ADTA大于84°，说明胫骨近端关节线存在全长前弓畸形。

画出胫骨远端的骨干中线，测量ADTA。假如ADTA小于78°或者大于85°，相对于DAA线存在踝关节线走行方向异常。

步骤1

画出代表胫骨干的骨干中线，每个节段代表该骨骼节段的解剖轴线，分别在最近端和最远端的骨干中线与膝关节线和踝关节线之间施行MOT。

步骤2

确定关节走行方向角是否正常（PPTA，ADTA）。

A

1假如PPTA正常，则无其他近端CORA或者解剖轴线。

2假如PPTA异常，参考膝关节走行方向线画出解剖轴线。假如能够得到，参考点可取自正常对侧，或者从1/5aJER处出发。假如能够得到，可采用正常对侧PPTA值作为模板角；假如对侧PPTA无法得到或者异常，可使用PPTA的正常平均值81°代替。

B 对相对最远端的胫骨干中线测量ADTA。

1假如ADTA正常，无其他远端CORA。

2假如ADTA异常，参考踝关节走行方向线画出解剖轴线。假如能够得到，参考点可取自正常对侧，或者地于成年人，从关节中心点画出该线。假如能够得到，可采用正常对侧ADTA值作为模板角。假如对侧ADTA无法获得或者异常，可使用ADTA的正常平均值80°代替。

步骤3

确定是单顶点还是多顶点成角畸形，标记CORA以及测量度数。

A 假如只能画出1对解剖轴线，那么只存在1个CORA和1个角度。

B 每额外增加1条解剖轴线，将额外增加1个CORA和1个角度。

步骤1

画出代表股骨骨干的骨干中线，每个节段代表该骨骼节段的解剖轴线。在远端骨干中线和膝关节线之间施行MOT。

相对于股骨远端骨干中线测量PDFA。

步骤2

确定关节走行方向角是否正常（PDFA）

A 假如PDFA正常，无其他远端CORA或者解剖轴线。

B 假如PDFA异常，参考膝关节走行方向线画出解剖轴线。假如能够得到，参考点可取自正常对侧，或者对于成年人，从膝关节走行方向线1/3aJER处出发画出该线。假如能够得到，可采用正常对侧PDFA值作为模板角。假如对侧PDFA无法获得或者异常，可使用PDFA的正常平均值83°代替。

步骤3

确定是单顶点还是多顶点成角畸形，标记CORA以及测量角度。

在本术前计划方法中并不考虑股骨近端畸形，其原因是位置高于股骨颈时，可使用解剖轴线。股骨头走行方向与股骨颈之间的关系将在第19章中单独讨论。

瑞麟思考如何确定股骨矢状面的中段成形畸形？根据图6-6，股骨的近段与远段的解剖轴本身就存在10°的交角。画出股骨矢状面近段解剖轴与远段解剖轴，如果二者的交角大于10°，即说明存在畸形？