请教肩袖损伤和肩周炎的问题

不少中老年人经常主诉活动时肩关节疼痛或僵硬，他们有着同样的主诉和症状，当肩关节活动到某一角度时疼痛或无力，胳臂抬不起来，夜间睡觉经常会痛醒，不能侧卧，疼痛持续一年以上，期间到过不少医院简彻，都当作“肩周炎”治疗，但是久治不愈，曾做过手法推拿、理疗、中药、针灸、封闭等，也遵照医嘱每天坚持锻炼，爬墙、拉吊环、棍棒操、绳操，虽然有过各种保守治疗，但是仍不见好转。每次运动后疼痛加重，情况在继续坏下去。经过仔细的检查后，发现原来他们都患了同一种损伤――“肩袖损伤”。　一什么是肩袖损伤　――以肩关节疼痛和无力为主　肩袖是肩关节内四根肌腱的统称，它们呈袖套状包绕肱骨头。肩袖位于肩峰和肱骨头之间，主要功能是帮助肩关节稳定和肩关节运动，保护肱骨头不受三角肌牵拉上移，避免与肩峰撞击，这是一组十分重要的结构。但肩袖也是一种非常容易受到损伤和撕裂的组织。　肩袖损伤在60岁以上由于肩痛为主诉而就诊的老年人病人中非常常见，患病率高达70%，远远高于所谓的“肩周炎”。过去，由于对这类疾病认识上的局限性和误区，大多数病人被误诊为“肩周炎”，造成治疗失误和病人痛苦。引起肩关节疼痛的疾病很多，包括肩袖撕裂、肩峰撞击症、喙突撞击症、冻结肩、胸锁关节病、SLAP损伤、肩前方不稳、腱病、钙化性岗上肌腱炎、颈椎病、胸廓出口综合症等，这需要专门训练的专科医生和十分认真的鉴别诊断能力。　肩袖损伤机制分为急性撕裂伤和慢性劳损伤两种。急性撕裂伤常见于猛提重物、摔倒时肩部支撑、外来暴力牵拉等，如公共汽车上手扶拉杆站立的乘客，突然遇急刹车时失去身体平衡等，就有可能造成肩袖撕裂伤。慢性劳损伤常见于曾经摔伤，上肢撑地或用力提拉重物后引起。经常参加体育运动，曾经拉伤过肩关节，或过度使用上肢后引起;在长期从事网球、棒球、羽毛球、游泳、登山等需要上肢举过头顶的运动人群中也较多见。　肩袖损伤主要表现为肩外展上举时疼痛，损伤严重的患肩因为肩关节上举无力，需要对侧手帮助才能完成上抬动作，有时候可能会有程度较轻的肩关节活动受限合并存在。功能锻炼无助于肩袖撕裂的止痛。如果误认为“肩周炎”，让肩袖撕裂的患者继续进行“爬墙”等运动锻炼，或人为地强行手法松解肩关节，可能会造成肩袖裂口继续扩大，最后形成巨大的或不可修复的肩袖撕裂，加重伤情，这是一种致残性很高的疾病，应引起重视。 二 治疗方法： 治疗方法的选择取决于肩袖损伤的类型及损伤时间。肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非手术疗法。

1肩袖挫伤的治疗 包括休息、三角巾悬吊、制动2～3 周，同时局部施以物理疗法，以消除肿胀及止痛。对疼痛剧烈者可采用1%利多卡因加皮质激素做肩峰下滑囊或盂肱关节腔内注射。疼痛缓解之后即开始做肩关节功能康复训练。

2肩袖断裂急性期 仰卧位，上肢零位(zero position)牵引，即在上肢处于外展及前上举各155°位做皮肤牵引，持续时间3 周。牵引的同时做床旁物理治疗，2 周后，每天间断解除牵引2～3 次，做肩、肘部功能练习，防止关节僵硬。也可在卧床牵引1 周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定，以便于下地活动。零位牵引有助于肩袖肌腱在低张力下得到修复和愈合，在去除牵引之后也有利于利用肢体重力促进盂肱关节功能的康复。

3手术治疗适应证 肩袖大型撕裂，非手术治疗无效的肩袖撕裂，以及合并存在肩峰下撞击因素的病例。大型的肩袖撕裂一般不能自行愈合，影响自行愈合的因素是：

(1)断端分离、缺损。

(2)残端缺血。

(3)关节液漏。

(4)存在肩峰下撞击因素。

经4～6 周的非手术治疗，肩袖急性炎症及水肿消退，未能愈合的肌腱残端形成了较坚硬的瘢痕组织，有利于进行肌腱修复和止点重建。肩袖修复的方法很多，常用的方法是Mclaughlin 法，即在肩袖原止点部位大结节近侧制一骨槽，于患臂外展位将肩袖近侧断端植入该骨槽内。

此方法适应证广泛，适用于大型、广泛型的肩袖撕裂。为防止术后肩峰下间隙的粘连和撞击，在肩袖修复的同时应切断喙肩韧带，并做肩峰前外侧部分切除成形术。对存在肩峰下撞击征的患者，肩峰成形术是其适应证。

对于冈上肌腱和冈下肌腱广泛撕裂造成的肩袖缺损，也可把肩胛下肌上2/3自小结节附着部位游离，形成肩胛下肌肌瓣向上转移，覆盖固定于冈上肌腱和冈下肌腱的联合缺损部位。此外，Debeyre 的冈上肌推移修复法对冈上肌腱巨大缺损也是一种手术治疗方法。即在冈上窝游离冈上肌，保留肩胛上神经冈上肌支及伴行血管束，将整块冈上肌向外侧推移，覆盖肌腱缺损部位，并使冈上肌重新固定在冈上窝内。对大型肩袖缺损还可以利用合成织物移植进行修复。肩袖修复患者经过术后物理疗法和康复训练，肩关节功能可以达到大部分恢复，疼痛能得到缓解，日常生活活动能够得到满足。如果已经确诊是肩周炎，您可以通过一些功能锻炼治愈。下面介绍一些具体的锻炼方法：

三 肩周炎的治疗： 第一种方法：手爬墙疗法

用患侧的手摸住前面的墙，从低到高，用食指和中指交替慢慢向上爬，爬到自己能够到的高度，每天这样训练若干次，就会天天有进步，越爬越高，对肩周炎的恢复也会有很大的帮助。

第二种方法：对墙画圈疗法

患者面向墙壁，伸直手臂，对墙象征性地做画圆圈的动作。经常重复这个动作，对肩周炎的恢复将会有很大帮助。

第三种方法：提重物旋转疗法

做个沙袋提在手中，沙袋的重量逐渐由轻到重，从1公斤开始，逐渐增加到10公斤。如果自己觉得能够承受还可以再重一点，逐渐加大，上身向前自然弯曲，肩膀自然下垂，手持沙袋向下旋转画圈摆动，先顺时针转，然后逆时针转，这就叫提重物牵引，起到牵拉肩膀的作用，一天做三四次，一次绕十几、二十几圈。但应注意，重量不应过重，以免引起肩部肌肉的痉挛，也不应引起明显疼痛，否则可能导致外伤。

第四种方法：上肢绕脖子

无论是预防，还是治疗，没事坐着的时候，将两只胳膊分别从前向后，或从后往前用力做绕脖子的动作。

第五种方法：拉毛巾疗法

拿个长毛巾，两只手各拽一头，分别放在身后，一手在上，一手在下，跟搓澡似地拽它，刚开始可能活动受到一些限制，不要紧，慢慢来，动作可由小到大，每天坚持做几次，肩周炎的状况就会逐渐改善。别看这是一种很简单的办法，可比什么办法都好。

病情分析：

肩峰下撞击综合征一般由于过度用肩或反复肩部损伤引起,

指导意见：

1,急性发作期应保持肩部固定,少活动,并予以以上所述的综合治疗;

2,缓解期注意适当锻炼,避免暴力,过重,外伤的刺激;

3,注意肩部保暖;

4,根据病情尊医嘱选择合适治疗手段

肩关节撞击综合征是指肩峰下撞击综合征，是中老年人肩痛的常见病。主要表现是肩前肩关节发炎，可以通过肩前肌腱与肩关节的摩擦来确定。检查时可确定肩关节与肩关节是否合并。如果是单纯撞击综合征，可以通过肩休息、减轻负重、保暖、肩峰下阻滞于肩关节等方法进行治疗，从而获得较好的治疗效果。如果同时合并肩袖撕裂，应在肩关节镜下修复肩袖，同时清除肩峰下撞击引起的滑膜增生和骨结构增生。

肩袖撞击或肩峰下撞击的治疗包括非手术治疗和手术治疗。此类损伤的治疗通常从非手术治疗开始。超过2/3的肩袖撞击综合征患者仅通过物理治疗即可明显改善症状。运动疗法的目的是增强肩袖肌腱的力量，通过牵引恢复因疼痛和炎症而失去的活动，使肱骨在肩峰下的位置恢复到较好的状态，从而减少滑囊的压迫。

肩峰撞击是因为肩峰和肩袖之间的肩峰下有一个滑动囊。正常情况下，滑囊内有一些滑液，可以维持肩关节的活动。如果肩峰发育异常，有骨刺，或肩袖肿胀，在肩关节活动时，肱骨头与肩峰发生碰撞，损伤肩袖，造成慢性无菌性炎症、囊积液和疼痛，主要表现为慢性隐痛，外展或提举时更为明显。

肩关节撞击综合征是由肩关节增生或退化引起的。肩关节会以一定角度挤压锁骨的肩峰端和肩峰滑动囊，导致疼痛。如果对关节活动有很大影响，可以通过肩关节镜治疗。手术创伤小，效果也很好。根据医生的建议服用口服消炎药，必要时可局部注射药物。保守治疗半年后如无好转，需手术治疗减压。肩峰下减压可通过关节镜微创手术或开放手术完成。

满意答案 热心问友 2009-07-18 肩关节撞击综合症也叫肩峰下撞击综合症，最常见的是由位于肩峰、喙肩韧带和肱骨头间的软组织与肩峰、喙肩韧带碰击，造成这些软组织发生无菌性炎症并引起疼痛，有时甚至发生嵌顿。构成本综合症的疾病包括肩峰下滑囊炎，冈上肌腱炎，冈上肌钙化性肌腱炎，肱二头肌长头腱鞘炎，肩袖退变撕裂等多种病理变化。肩峰下撞击综合症是常见疾病，以往的肩周炎中有很大部分是肩关节撞击综合症。肩峰下关节又称第二肩关节，是肩关节中的主要活动关节，肩峰，喙肩韧和喙突的一部分构成喙肩穹隆，其下方为肱骨头，在二者之间为肩峰下间隙，间隙内有肩袖和肱二头肌长头腱通过。导致撞击综合症的原因可以是肩峰的形态问题，也可以是肩峰下骨赘增生引起肩峰下间隙狭窄。也有人认为由于过多的肩关节外展活动或长期累积性损伤，间隙内组织发生磨损，反复磨损加剧组织炎症性反应，间隙内压力增高，加重撞击，最终导致肩关节撞击综合症。总之，无论肩峰下间隙狭窄，或肩峰下间隙内内容物增大，只要肩峰下间隙内没有足够的空间，就会发生撞击，从而产生撞击综合症。 追问： 那么关节撞击症应该怎么治疗？ 回答： 首先要确诊是关节撞击，这需要体格检查和MRI两方面的资料。若确诊了再根据病情和您的要求选择保守治疗或手术治疗。手术治疗又分为微创手术或关节镜手术两种。可以切除增生组织，修补破损的肌腱，重建肩峰下关节。

人们对于肩关节周围炎比较熟悉，但对肩关节撞击综合症与肩袖损伤相对比较陌生，临床中好多患者甚至一些医生把肩关节撞击综合症与肩袖损伤当成肩关节周围炎治疗，鼓励患者加强肩关节功能锻炼，甚至做一些加重肩关节撞击和肩袖磨损的动作，使症状反而加重，使一些可以保守治疗的患者不得不手术，所以我们有必要了解一下肩关节撞击综合症与肩袖损伤。

1972年Neer提出了肩峰下撞击征的特征是肩峰前突的下表面边缘增生骨刺和骨赘，显然是由于肩袖和肱骨头反复撞击和喙肩韧带的牵拉引起。冈上肌腱于喙肩弓下方穿过，止于肱骨大结节，前屈肩关节是易发生撞击。大多数有肩袖病变的患者表现为隐匿性进行性的肩关节疼痛和无力，同时伴有主动活动的丧失，疼痛常出现在夜间，并放射至上臂上段外侧。对于肩袖部分撕裂，早期可采用短期非手术治疗(8-12周)，包括活动的调整、拉伸和力量训练、抗炎药，如果保守治疗有效，则继续行非手术治疗。但如果保守治疗无效，则需进行手术，以减轻肩袖肌肉萎缩。当肩袖撕裂较小或当肌腱变性还不明显时，越早手术干预，关节功能恢复越好。

肩周炎学名粘连性关节囊炎，是由于在关节囊滑膜下层出现慢性炎性改变和关节腔内关节液减少使关节囊紧紧围绕肱骨头，造成患者主、被动活动均受限，它是一种自限性疾病，持续12-18个月，无远期的后遗症。