手术分级制度的分级标准

手术依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

1、一级手术：手术过程简单、技术难度较低、、风险度较小的各种手术。

2、二级手术：手术过程不复杂、技术难度一般、风险度中等的各种手术。

3、三级手术：手术过程较复杂、技术难度较大、风险度较大的各种手术。

4、四级手术：手术过程复杂、技术难度大、风险度大的各种手术。

扩展资料

手术权限

(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

(四)高年资主治医师：可主持三级手术。

(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

(八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

参考资料

-手术分级制度

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　　一、术前护理

　　同体外循环心内直视手术术前护理，并向患者及家属阐明抗凝知识及其重要意义。

　　二、术后护理

　　同体外循环心内直视手术术后护理。

　　1、特别重视术后早期心律失常的预防。

　　2、感染的护理术后正确、合理的使用抗生素。

　　3、抗凝护理术后第3d晨测凝血酶原时间，要求凝血酶原时间维持在正常值15—2倍。置换机械瓣膜患者必须终身服用抗凝药物，需注意以下几点：

　　(1)住院期间护士应将每日的凝血酶原时间及口服华法林剂量记录下来，同时让患者自备记录小本子以利找出用药规律，并让患者试行自服，使其养成习惯并终身记录。

　　(2)口服华法林要掌握定时定量，药量准确原则。

　　(3)注意抗凝过量征象：如血尿、鼻出血、皮下溢血、牙龈出血、大便隐血等现象，若出现上述症状，一般要减量或停药1d。

　　(4)观察有无血栓形成，注意患者的神志，四肢活动情况，发现异常及时与医师联系，以便调整抗凝药物的剂量。

　　三、健康指导

　　1、按时定量服用华法林抗凝药物。

　　2、定期随访出院后每2周来院门诊1次，3个月后每4周1次；若凝血酶原时间不稳定，仍应每周1—2次测定凝血酶原时间。

　　3、休息出院后休息半年，避免活动量过大和劳累。但可逐步增加活动量。

　　4、饮食注意营养。

　　5、按医嘱服用强心利尿药物。避免服用影响凝血酶原时间的药物。

　　患者出院后的修养活动与复查 (1)换瓣术后一般需要休息6个月，休息期间，可以进行散步、轻微的家务活动， 应逐渐增加活动量，以不感到劳累为度。 (2)出院后要保持愉快的心情，保持乐观积极的态度和坚定的信念，可以参加一 些轻松的娱乐活动，

　　• 患者出院后应注意观察的项目 (1)出院后，除定期复查凝血酶原时间和凝血酶原活动度外，3个月应到医院复查，包括体检（听瓣膜音质、测体温、心前区有无杂音、心率等）、心电图（明确有无心律紊乱）、超声心动图、胸片及血钾、钠、氯等生化检查。超声心动图显示

　　六十岁对于我们现在大部分病人来说算是年青的，我们现在的病人狠多都超过七十岁了。我没看过你的心超，不知道具体情况。不过双瓣置换在我们科室是非常成熟的手术了，术后能过正常人的生活，能活多长时间也是依据个人的寿命而论，不过双瓣置换术后成活二十多年的病人很多。在我们科室，双瓣置换，如果用进口瓣膜，大约费用在7-8万元左右。

　　二尖瓣狭窄何时手术

　　二尖瓣狭窄，手术指证如下：

　　（ 1 ）二尖瓣狭窄病人，在稍有负荷的情况下，即有症状加重，意味着心功能代偿已处于临界状态，应该予以手术，以阻止病情的发展。

　　（ 2 ）心房纤颤 心房纤颤在二尖瓣混合病变（狭窄合并关闭不全）发生率最高，其次是二尖瓣狭窄病人，二尖瓣关闭不全病人较低。心房纤颤给病人带来几个严重问题： ① 心房纤颤使左房收缩功能丧失，导致心排量降低 20%-25% 左右； ② 房颤的出现，使临床症状恶化，尤其在房颤发生早期，快速心率可以引发肺水肿； ③ 房颤增加了发生左房血栓及栓塞的机会，与窦性心率相比约递增 7 倍。在临床可见多发性房早出现往往是房颤发生的先兆，适时进行手术治疗，可以避免房颤的发生及有关并发症的出现。

　　（ 3 ）栓塞合并症 在二尖瓣狭窄病人中发生率较高，是二尖瓣关闭不全病人的 4 倍。故二尖瓣狭窄病人有左房血栓或有栓塞病史者，应该手术，即使无症状。

　　（ 4 ）肺动脉高压 大部分肺动脉高压的病人，术后虽然不能立即恢复至正常，但能逐步下降，其程度取决于肺血管病变。手术必须于肺血管严重病变之前进行。尚有一部分二尖瓣狭窄病人，伴严重肺动脉高压，从未经历过肺静脉高压的症状，却存在肺动脉高压的体征和右心室肥厚，静息时存在低心排出量，这样的病人，即使无症状，也应该手术。

　　心脏手术为什么要进监护室？

　　随着医学的民展，监护室 （ICU）已成为现代化医院不可缺少的一个重要组成部分。特别是心血管科的监护室，它直接关系到手术病人的安危和康复，是提高外科手术成功率关键环节之一。心脏手术后，病人的心、肺、肾、脑等功能处于不稳定状态，通过监护及时发现异常变化，并应用先进的医疗技术及设备立即纠正，使各种异常指标迅速恢复到正常范围，保证病人各个脏器的功能处于稳定状态，使病人渡过危险阶段。因此，心脏手术后的病人都要进入监护室进行集中护理，为了使您对监护室有一个比较全面的了解，下面介绍一下监护室的一般情况。

　　（1）建立监护室的目的及要求：建立监护室的目的是集中技术人员的力量，应用现代化精密的监护医疗设备，对病人进行最佳的术后监护。监护室配有经过特殊训练的高水平的专业医师和护士，监护室内衽24小时值班制，医护人员要昼夜守护在病人身旁，随时监测病人的生命体征，病人有意外时，迅速组织抢救。

　　（2）进入监护室 的要求：进入监护室的病人均为心脏手术后及危重者，由于病人相对集中，交叉感染的机遇较高，因此凡进入监护室的人员必须穿工作服并换鞋，病人家属谢绝入室探视或陪护。

　　（3）病人进行监护室后的要求：病人进监护室，医护人员要对其生命体征进行持续监护，监护的主要手段是各种功能的监测仪。病人术后一进入监护室，医护人员就要迅速连接好呼吸机、心电监护线、动脉测压器、中心静脉压管、导尿管、胃管、输液泵等。这些导线和管道都是监测和维持生命的重要管道，病人要密切配合，不能自行拔出，避免发生意外，危及病人生命。为帮助病人安全渡过插管阶段，医护人员通常要使用束缚带将病人的手或脚固定于床旁，以防病人在不清醒时自己拔管，一般在术后1－3天病情平稳后，各种管道可相继拔出。

　　瓣膜置换手术种类

　　心脏瓣膜病是很常见的一种心脏病，在我国约有一百多万瓣膜病患者，在所有心脏病手术中，瓣膜病将近1/3。瓣膜病在早期，病人多在活动量增加时感气短、心慌、咳嗽等；晚期在休息时亦感呼吸困难、心慌、浮肿等，严重影响病人的活动能力及生活质量。心脏瓣膜病如不及时治疗，会产生心脏衰竭和循环衰竭，直接威胁病人的生命，严重时可导致死亡。在我国以风湿性心脏瓣膜病多见，其它如先天性心脏瓣膜发育畸形、老年性瓣膜退行性变均可引起心脏瓣膜病变等。

　　瓣膜成形术通常用于病变轻微的二尖瓣或三尖瓣，而对于于严重的心脏瓣膜病变，特别是风湿性心脏瓣膜病，多选择瓣膜置换术。瓣膜成形术的主要方法如Key氏成形、DeVega成形以及利用C型环成形等方式；瓣膜置换系采用人工瓣对人心脏瓣膜进行置换，如机械瓣、生物瓣等，机械瓣寿命长，但需要终生抗凝，容易产生并发症，而生物瓣不需终生抗凝，却寿命短，还有利用生物工程技术研制的组织工程瓣，目前尚未应用于临床。

　　置换人工瓣膜

　　轻度的先天性瓣膜病可观察，随访，早期的风湿瓣膜病也可药物治疗，一旦临床症状明显，心功能减退，就应考虑手术。 人体的心脏如同一个动力血泵，

　　推动全身血液反复循环，维持各器官组织新阵陈代谢。心脏有四个瓣膜：主动脉瓣，二尖瓣，肮动脉瓣，三尖瓣。这些瓣膜如同一个个”单向活门”，保证血液循环向一定方向和通过一定流量。假如瓣膜因先天性畸形或后天性风湿，细菌感染发生病变，就会失去正常的解剖结构和生理功能，发生狭窄或关闭不全，导致通过血液受阻或返流，从而影响心脏”血泵”功能，久之，心脏肥大”泵衰竭”，威胁生命。心脏瓣膜病早期临床症状是悸，气促，易患呼吸道感染，心力衰竭时出现浮肿，阵发性呼吸困难，肝大，尿少，心律不齐等。

　　轻度的先天性瓣膜病可观察，随访，早期的风湿瓣膜病也可药物治疗，一旦临床症状明显，心功能减退，就应考虑手术。瓣膜手术包括瓣膜交界分离术，瓣膜修补术和瓣膜置换术。对于先生性的瓣膜裂，瓣叶脱垂，才先人后己性退行性病变或轻度风湿性瓣膜关闭不全，修补手术常可成功地重建瓣膜功能，对于瓣膜畸形严重，或有增厚钙化，僵硬变，或细菌性赘生物，需要切除瓣膜，换置人工瓣。

　　目前临床上应用的人工瓣膜种类很多，主要分为两大类：一类是用人工材料(如硅胶，高分子聚合物等)制成的人工机械瓣，另一类是用同种或异种生物组织制成的生物组织瓣膜。机械瓣膜耐久性好，不易失效，但有血栓栓塞危险，需要长期服药抗凝，生物瓣膜不需抗凝治疗，血栓发生率低，但易退行性变，钙化，失效，故再次手术率较高。总之，到目前为止，国内外许多专家还在继续研究，努力寻找出一种既无血栓形成又不易损伤的完美人工心脏瓣膜。

　　瓣膜置换术后生活

　　术后3个月以休养为主。术后3-6个月根据心功能、体力情况和工作性质可考虑半天轻工作、半天休息。体力劳动必须循序渐进，从轻到重，若无不适,则可胜任；若感劳累、心慌、气短，则应立即停止。术后6个月根据情况可考虑恢复全天工作，逐渐到正常工作。

　　手术后三个月是克服手术创伤、康复体质的重要阶段，应当精心疗养，认真做到以下几点：

　　（1）根据体力情况，进行适当的室内和室外活动，要量力而行，循序渐进，以不引起心慌气短为度。

　　（2）冬季天气冷，稍有不适应立即就诊。

　　（3）饮食要富有营养，品种多，多吃水果。

　　（4）要注意调整心态，保持心情愉快，可适当参加娱乐活动。

　　（5）继续按医嘱服用各种药物，特别是洋地黄制剂和华法林。

　　（6）术后三个月应到医院作一次详细的检查，根据结果决定今后的疗养方针。

　　（7）如有不适随时就医。

　　（8）服用华法林患者定期监测iNR，并在医生指导下调整用量。

　　心脏瓣膜手术的适应症

　　如果正常心脏瓣膜受到风湿热或细菌侵犯，造成瓣叶变形、增厚、粘连、甚至钙化以及瓣下结构严重粘连，或者瓣叶对合不好、脱垂，腱索过长或断裂造成关闭不全，使瓣膜不能起到单向阀门作用以维持血液单向流动，需要在体外循环下，将原有的瓣膜切除，换成人工瓣膜，以恢复其生理功能，提高患者的生存质量。对瓣膜质量好、无明显钙化和关闭不全者，可以采用瓣膜成形术治疗。

　　决定手术前应注意以下几个问题。

　　(1)风湿活动。术前常规检查抗链球菌溶血素(ASO)，正常应小于1∶400；血沉即

　　红血球沉降率(ER)，正常男性低于15mm/小时，女性低于20mm/小时。ASO及ER不正常者，说明有风湿活动，应抗风湿治疗，待好转后再手术，否则由于心脏有炎症存在，手术危险性增加，而且术后风湿活动会加剧。

　　(2)心功能情况。术前应调整好心功能，使其处于最好状态再手术，心功能不全

　　时手术危险性明显增加。但严重心功能不全内科无法控制者，应考虑尽快手术纠正。

　　(3)年龄。瓣膜手术最佳年龄为20～50岁，年龄过小，因术后风湿活动，手术

　　后容易复发；年龄过大，容易合并冠心病和其它脏器疾病，手术危险性增加。

　　1二尖瓣置换手术指征:

　　一旦诊断明确，特别是有肺间质水肿和夜间阵发性呼吸困难，心功能低于Ⅱ级，瓣叶钙化或瓣下装置病变严重，或合并关闭不全，以及再次手术者均应考虑施行瓣膜替换术。如合并冠心病、严重肺动脉高压亦可手术治疗。

　　2主动脉瓣置换手术指征

　　严重主动脉瓣病变已无法用成形手术处理，如退行性改变所致的瓣环高度扩张、瓣叶撕裂，以及风湿性心脏病所致瓣叶明显卷缩、变形，甚至钙化。左心功能衰竭以及感染性心内膜炎不是绝对禁忌症，但内科治疗不能控制的左心功能衰竭和感染性心内膜炎的手术危险性明显增加。

　　3三尖瓣置换手术指征

　　严重三尖瓣病变内科治疗无效，并且已不能施行成形治疗或三尖瓣下移严重者需要施行换瓣手术。

　　4二尖瓣闭式扩张或直视成形手术指征

　　对于二尖瓣狭窄的病人，如果比较年轻，心功能在II到III级（NYHA），且未发现存在瓣膜明显钙化及关闭不全，瓣叶无明显挛缩，无左房血栓及梗塞史，可在全麻下行二尖瓣闭式扩张术或二尖瓣直视成形术。

　　决定瓣膜手术是成形或闭式扩张好还是换瓣好，主要取决于患者瓣膜本身的情况，同时考虑到成形术或闭式扩张术需要再手术的问题。对于瓣膜明显钙化者，为换瓣手术的绝对适应征。对于年轻的患者，由于容易存在风湿活动，以及肯定需要再手术以及经济等问题，应考虑作瓣膜置换手术。对于45岁以上，风湿活动控制很好者，可以考虑瓣膜成形手术，可以使瓣膜成形手术维持时间更长久。对于60岁以上的老年患者，可以考虑置换生物瓣，可以避免抗凝造成的各种并发症。

　　瓣膜手术后术后继续治疗问题

　　换瓣病人出院后，需要继续服药，进一步改善和维持心功能。出院后的常用药物主要有以下几种。

　　1强心、利尿药和补钾药

　　一般需要服用3个月至半年。强心药主要为地戈辛，利尿药主要为双氢克尿塞或速尿，补钾药主要为氯化钾等。长期服用地戈辛时要注意心率变化，如心率减慢至60次/分以下，或出现心律不齐，要停用地戈辛药物，并及时到医院诊治。利尿药物可以根据每日尿量及是否有下肢水肿酌情增减，同时根据血钾浓度的化验结果，调整补钾量。

　　2抗凝药物

　　置换机械瓣需终身抗凝，置换生物瓣，需抗凝3～6个月，目前主要使用华法令抗凝。抗凝期间要定期复查凝血酶原时间及活动度，在增减药量后4～5天应复查一次，如3次复查稳定者，可以逐渐延长复查时间间隔。每次调整剂量不宜过大，以免测定值波动过大。

　　3扩血管药物

　　肺动脉压高或血压较高者，要服用扩血管药物。

　　4抗生素

　　出院后如果仍有呼吸道、泌尿系统及皮肤感染，应采用足量抗菌素短期使用，防止滥用。

　　除以上药物治疗外，心脏手术后如果心脏跳动缓慢、无力，或者术前心率较慢，病情较重，为预防术后出现心率慢或各种难治性的心律失常，往往手术时安装心外膜临时起搏器。这样，手术后医生可以根据需要放心给药，而不必担心出现各种心律失常。安装起搏器后，一定要检查其是否工作满意，而且手术后要将导线固定在胸壁上，不要折断或污染。一般起搏器放置1～2周后，如无使用必要可以将导线拔掉。如还不能停用起搏器，应请心内科医生会诊，明确心脏是否需要安放永久起搏器。

　　患者在出院前应调整好抗凝药剂量，复查超声心动图、胸片、心电图及血生化检查，结果无心包积液、心律失常、电解质紊乱等症，可以出院休养。

　　瓣膜手术后注意事项

　　患者出院后的修养活动与复查

　　(1)换瓣术后一般需要休息6个月，休息期间，可以进行散步、轻微的家务活动，

　　应逐渐增加活动量，以不感到劳累为度。

　　(2)出院后要保持愉快的心情，保持乐观积极的态度和坚定的信念，可以参加一

　　些轻松的娱乐活动，不要急躁和忧虑，便于较快的康复。

　　(3)体外循环手术后可能有些精神情绪的改变及记忆力下降，多数病人很快会消

　　失，不必忧虑。

　　(4)术后皮肤切口虽然愈合，但胸骨还需较长时间才能愈合（约半年），故不能

　　行重体力活动。随着身体的恢复，有的患者会感到颈部、肩部和胸部等肌肉紧张甚至疼痛，这时需要轻微活动，逐渐进行功能锻炼后会有所好转。

　　(5)出院后半年要到医院复查。这时心功能逐渐好转，可对手术后的效果进行评

　　价。如遇到以下情况，应及时到医院复查：①胸痛而不是切口痛。②心率低于60次/分或高于120次/分。③出现心律紊乱，如频发室性早搏，阵发性室上性心动过速，心跳或脉搏不规则。④持续高热380C以上，或有感染。⑤下肢出现水肿，体重突然增加，呼吸短促，心慌，气短，咳泡沫痰。⑥无明显诱因的恶心呕吐，巩膜及皮肤黄染等。⑦突然晕厥，昏迷，偏瘫，失语或下肢疼痛，发凉，苍白等。⑧有皮下出血、血尿和黑便等出血现象。⑨其它明显的病症。

　　(6)人工瓣膜失灵可导致非常严重的后果，出现以下症状应及时就医，如2条以

　　上出现要考虑为人工瓣失灵，必要时需再次换瓣手术:①进行性出现心音低钝及心脏杂音。②心功能突然恶化，药物不能控制。③出现脑、肾、肠道及四肢的栓塞。④严重高热，确诊感染性心内膜炎。⑤出现溶血现象，表现为进行性贫血、血尿等。⑥超声心动检查证明人工瓣膜活动度差或有血栓。

　　(7)当患者心跳不齐，应当及时休息并到附近医院作心电图检查，如是房性早

　　搏，只要充分休息并服用地戈辛等强心药可予控制，如为室性早搏，应当尽早使用药物控制，同时积极寻找原因，看是否存在低血钾、低血压等，以治疗其根本，其他类型心律失常，也应及时控制。

　　(8)应积极抗风湿治疗，主要使用长效青霉素肌肉注射或肠溶阿司匹林口服治疗。

　　(9)应节制性生活，同时注意避免怀孕，如有特殊情况，应待心功能恢复良好后

　　再考虑怀孕。

　　(10)术前3个月内出现房颤者，术后只要维护好心功能，房颤可以去除。术

　　前房颤时间较长，由于患者对房颤较适应，术后即使房颤存在，对心功能影响也不大，可不用处理。经强心利尿后，仍然有房颤，且病人对此不适应，可于术后半年心功能明显改善后，到医院采用药物除颤或电除颤治疗。顽固房颤者，心功能较差，不要勉强纠颤，以免发生危险，而应强心利尿治疗。

　　(11)心功能是衡量患者病变程度的指标。根据术前、术后心功能的变化可以明确治疗的效果。

　　总之，瓣膜置换术后，虽然患者的症状得到明显改善，但为了维护好心功能，保持人工瓣膜的正常运转，防止出现各种瓣膜置换术后的并发症，一定要坚持定时随诊，与医生保持联系，便于及时发现问题，及时治疗。

　　瓣膜手术后应注意观察的项目

　　患者出院后应注意观察的项目

　　(1)出院后，除定期复查凝血酶原时间和凝血酶原活动度外，3个月应到医院复查，包括体检（听瓣膜音质、测体温、心前区有无杂音、心率等）、心电图（明确有无心律紊乱）、超声心动图、胸片及血钾、钠、氯等生化检查。超声心动图显示有人工瓣膜少量返流是正常现象。这种返流是在瓣膜设计时为冲刷瓣叶，防止出现血栓而特意设计的。

　　(2)注意心功能情况、心率和心律的变化。

　　(3)应注意肺部有无咳痰、咳血、呼吸困难等。

　　(4)有无出血现象，如牙龈出血、鼻出血、尿血、黑便等。

　　(5)有无栓塞情况，如晕厥、偏瘫、失语、单侧肢体疼痛、发凉或心肌梗塞。

　　(6)瓣膜的音质有无突然出现杂音及有无不明原因的发热。

　　(7)凝血酶原时间及活动度控制在较好范围内，凝血酶原时间控制在18秒至22秒，凝血酶原活动度控制在35％～45％。

　　(8)每日维持一定的尿量，必要时需加用地戈辛和利尿剂。

　　(9)注意有无关节酸痛、红肿，注意有无肝大和黄疸。

　　风湿性心脏瓣膜病可发生以下这些主要并发症:

　　(1)充血性心力衰竭

　　有50%的风湿性心脏病患者容易引起充血性心力衰竭。常年风湿性炎症的侵蚀，心

　　肌收缩功能受损，加上心脏负荷过重，如严重二尖瓣狭窄病变在妊娠、分娩、剧烈体力活动及感染时，可引起心率加快，致使左心室舒张期缩短和左心房压力增高，导致肺毛细血管压力增高，血浆渗到组织间隙或肺泡内，引起急性肺水肿，病人可以有严重的阵发性呼吸困难、紫绀、咳粉红色泡沫痰、肺内满布罗音等，称为充血性心力衰竭。

　　(2)心律失常

　　最常见的心律失常为房性早搏、心房纤颤、阵发性心动过速等。其中，心房纤颤

　　的发生率可以高达40%～50%。心房纤颤出现前往往先出现频发房性早搏、房扑或阵发性房颤，以后则发展为持续性心房纤颤。

　　(3)栓塞

　　二尖瓣狭窄病人伴有心房纤颤最容易出现梗塞现象。二尖瓣狭窄患者因为左心房

　　和左心耳发生扩张导致血液淤滞，如果再发生心房纤颤，容易形成血栓。新鲜的血栓易于脱落而发生栓塞，可引起脑、肾、肠系膜、脾、肢体血管及冠状动脉栓塞。

　　(4)亚急性感染性心内膜炎

　　单纯高度狭窄的病人，由于瓣膜僵硬、增厚和钙化，很少并发感染性心内膜炎，

　　而轻度二尖瓣狭窄合并二尖瓣或主动脉瓣关闭不全时，易发生感染性心内膜炎。

　　(5)肺部感染

　　瓣膜病变患者，由于左心房压力增高，肺淤血，肺顺应性降低，肺间质水肿，

　　在机体抵抗力降低时，极易反复发生肺部感染，进而诱发和加重心力衰竭。

　　(6)其他

　　严重的二尖瓣狭窄患者，可以因为巨大的左心房压迫喉返神经，引起声音嘶哑，

　　或压迫食道引起吞咽困难。

　　二尖瓣置换

　　适应证

　　1二尖瓣狭窄，瓣膜严重钙化。

　　2二尖瓣狭窄，瓣膜严重挛缩，瓣下病变重，不能用成形方法修复者。

　　3二尖瓣狭窄并关闭不全，后者不能用成形手术解决者。

　　4单纯二尖瓣关闭不全，不能用成形手术纠正者。

　　[术前准备]

　　术前24～48小时停利尿药。其余同体外循环的建立。

　　[麻醉]

　　气管内插管，静脉复合芬太尼麻醉，作低温体外循环麻醉。开始前给gik溶液保护心肌。

　　[手术步骤]

　　1切口及建立体外循环（见建立体外循环）。

　　2心脏切口①房间沟后纵行切口进入左房，如房间沟太短，切口下端可向下后方延长；②经右房切口：自房室沟上方2cm处切开右房，沿房室沟向外下伸延。进入右房后纵行切开卵圆窝，向上下扩大，向下延长时宜偏向下腔方向；向上延长避免向内偏，以免误伤主动脉窦。

　　3切瓣用拉钩显露二尖瓣，确定换瓣适应证后，用粗丝线缝合大瓣作为牵引线，用直角钳夹牵引线，将大瓣展开。在离瓣环约3mm处将大瓣作一小切口，然后用剪刀在离瓣环3mm处沿瓣环向前、后剪下大瓣，同时在乳头肌尖端处剪断乳头肌，但勿剪除过多，以免损伤左室壁。到达前、后交界后，继续用同样方式将小瓣切除，尽量保存小瓣的第三排腱索，也可以不切除小瓣。最后用测瓣器测量瓣环大小，以决定所需人工心瓣号码[图11～5]。

　　4缝合用20带支持垫双头针尼龙线作间断褥式缝合，自瓣环的房侧进针，由室侧出针，并立即自室侧向房侧缝入人工心瓣的缝合圈。缝线在瓣环上及在人工瓣的缝合圈上的分布要平均，而且相互间的针距要适应，缝线自缝合圈出来的位置应尽量靠近边缘。褥式缝合间的距离为1～2mm[图16]；亦可用连续缝合法，但必须是显露不困难的。可以用一根线第一针带支持垫作褥式缝合，以后连续缝合向两边进展，最后会合打结；亦可用数根缝线进行连续缝合，所有连续缝合线都要注意必须把每一针缝线抽紧，避免瓣周漏。

　　5着床全部缝线（指褥式缝合法）整理拉直后，将人工瓣送入瓣环内，确认着床到位，一一结扎，尼龙线要打5个结，线头剪线时不宜留得过长，而且打结时要注意把线结打在缝圈的偏外侧（即靠近边缘），以免线头倒向中心，阻碍人工瓣的功能[图17]。

　　6检查人工瓣关闭及开放功能。

　　7冲洗用冷盐水彻底冲洗心腔。

　　8缝合切口缝合左房切口，或缝合房间隔切口后缝合右房切口。所有心脏切口均为两道连续缝合，缝合时缝线一定要抽紧，以防漏血。

　　9排气缝合左房切口前，应将左房和左室灌满生理盐水，将气体赶出；如系右房途径，则在缝房间隔时将左房与左室灌满生理盐水，缝右房切口时将右房与右室灌满盐水。心脏切口缝合完毕后于左室和升主动脉根部进行排气，主动脉根部排气可利用心停搏液灌注的针孔进行，可将其连接于左心引流管进行排气，亦可开放排气，左室用带槽针进行排气。

　　10开放升主动脉阻断钳应尽早开放升主动脉阻断钳（倘若阻断时间较长，为减少阻断升主动脉时间，可于缝好房间隔切口后不等关闭右房就先开放升主动脉阻断钳），之后，心脏常可自动复跳，如不能自动复跳，心肌有一定张力或已经出现室颤，则可以电击去颤。

　　[术中注意事项]

　　1大瓣的前、中部与主动脉瓣相邻，缝合时要避免缝及主动脉瓣，导致主动脉瓣关闭不全。

　　2左冠状动脉的回旋支与小瓣瓣环伴行，如缝合过深可能损伤该支冠状动脉。

　　3后交界紧靠右纤维三角，要避免缝合过深而伤及传导束。

　　4剪除小瓣及其腱索时要避免损伤左室后壁，小瓣的第三排腱索可不剪，使对左室后壁起保护作用，避免发生左室后壁破裂的并发症。使用拉钩和吸引器时都要注意避免损伤左室后壁。有时不切除小瓣也可以完成二尖瓣置换术，但要注意其乳头肌是否可能阻碍人工瓣的功能。

腭裂为口腔颌面部常见的先天性发育畸形之一，发病率为182‰。其治疗目的是关闭裂隙，使软腭充分后退，重建提肌功能，以达到良好的腭咽闭合，恢复吸吮功能，获得良好的发音效果，并要设法减少创伤，以免影响上颌骨的生长发育。但过去常规的腭裂修复手术，在硬腭部骨面进行广泛剥离后形成组织瓣后退、内移封闭裂隙。由于手术创伤大，术后产生强大的瘢痕组织等原因，使上颌骨出现发育不全。粘骨膜瓣后退术虽能达到关闭裂隙，但延长软腭的效果并不十分理想，腭咽闭合差，常发生复裂或穿孔。作者采用双侧颊肌粘膜瓣+双层“Z”成形术修复宽裂隙腭裂，收到了良好的效果，现报道如下。

　1临床资料

　近年来用此方法修复宽裂隙腭裂10例，其中男7例，女3例；年龄4～9岁。单侧完全性腭裂7例，双侧完全性腭裂3例。术后全部效果满意，无一例穿孔、张口受限及功能障碍等并发症，近期语音效果均满意。

　2手术方法

　根据Robert方法，手术切口设计如图1所示。在口腔面腭部裂隙边缘画线自牙槽嵴至悬雍垂顶部，硬腭部形成两个翻转的粘骨膜瓣，将至少关闭硬腭裂隙鼻腔侧的前1/3于腭部注入1/25～1/50万的肾上腺素生理盐水。沿预先画线切开硬腭粘骨膜，用骨膜剥离器沿硬腭裂隙边缘于口腔-鼻腔面翻起硬腭粘骨膜。然后按Furlow手术在软腭部作双“Z”瓣：先在左侧软腭口腔作粘膜肌瓣，瓣前方达硬腭，便于左侧颊肌粘膜瓣前伸。沿硬腭后缘用剪刀自软腭鼻腔粘膜上小心翻起粘膜肌瓣，保留下方约1mm厚的鼻腔粘膜。粘肌瓣解剖至咽外侧壁，翼钩后方，钝分离腭肌与咽上缩肌，直到瓣的后缘能自由旋转。然后于鼻腔面自悬雍垂基部至距耳咽管口4mm处斜行剪开鼻腔粘膜，形成以前外侧方为蒂的三角形的鼻腔粘膜瓣。右侧于悬雍垂基部，在软腭肌上纤维脂肪层翻起口腔粘膜瓣，该瓣约3mm厚，至达硬腭后缘，形成以硬腭后缘为蒂的软腭口腔粘膜瓣。于硬腭后缘按设计斜行切开软腭肌层及鼻腔侧粘膜层（注意在硬腭后缘应保留约2mm的鼻腔侧粘膜袖，以利于右侧颊肌粘膜瓣的缝合），达咽外侧壁，沿咽外侧壁向外继续分离，直达距耳咽管口约4mm止，形成右侧软腭鼻腔粘膜肌瓣（图2）。将硬腭裂隙两侧预先翻起的粘骨膜瓣从前向后关闭硬腭前份的鼻腔侧，通常可毫无张力地一期关闭鼻腔侧的前1/3至1/2（图3）。剩余的硬腭后份裂隙加之右侧粘膜肌瓣向后旋转后在硬腭后方的创口形成一个“L”形的缺损，用右侧颊肌粘膜瓣（“鼻腔”颊瓣）（图3）关闭。颊瓣长度自口角后方6～10mm处至翼下颌皱襞前缘（或其前方5mm）约35～40mm，宽度自腮腺导管口下方约5mm向下取18～20mm，厚度为30～35mm。首先找到腮腺导管开口，用美兰标记，然后画出要切取的颊肌粘膜瓣的大小，注入肾上腺素盐水。自口角后方开始向后经肌层分离颊瓣，瓣全长均保留在颊部及瓣内均有颊肌组织，并保证护好瓣粘膜下的血供，勿伤及面神经及面动脉，如果颊脂垫暴露，用5-0线在脂肪表面缝合肌肉覆盖之。将翻起的颊肌粘膜瓣翻起至“L”形缺损处（粘膜面向鼻腔），将瓣沿右侧硬腭后缘与鼻腔粘膜袖缝合，瓣远端转入硬腭中份缺损区，与鼻腔粘骨膜缝合，完成硬腭裂隙的关闭，将左侧鼻腔面的三角形粘膜瓣内侧缘向前内方旋转与鼻腔颊瓣后缘缝合（图3）。鼻腔粘膜瓣向前内旋转后形成的后方缺损，用右侧软腭的鼻腔粘膜肌瓣向内后跨过中线与缺损边缘缝合（图3），使软腭肌变为更横向且更后方复位。将两侧悬雍垂靠拢缝合，自此完成鼻腔侧的关闭（图3）。

图1　口腔面切口设计

　

图2　口腔粘膜肌肉瓣（左）及粘膜瓣（右）翻起鼻腔粘膜瓣（左）及粘肌瓣（右）设计

　　（5）拔管时气管痉挛的预防：本组一例女性单侧不完全腭裂、拔管时引起喉和气管痉挛、呼吸困难，应用琥珀胆碱胺（10mg/kg）静滴15min后呼吸趋向平稳。因肌松弛药与受体之间有亲合力，从而促使肌颤搐受抑制，即“T”受到抑制程度，根据曾邦雄等分析有效率可达95%，作为气管插管和气管拔管的良好条件。

　（6）采用呼吸道气流引导插管法：以带管芯的气管导管经口腔明视下沿悬壅垂游离缘大致抵近声门附近后，由一人有节律地挤压胸前区，插管者要注意辨听呼吸道的气流声，调整导管进入口的方向，一旦听到有清晰的气流冲击出导管时，表明导管已抵至声门口，随即可稍用力，边退管芯边推入气管导管，并联接麻醉机做人工控制呼吸。在本组78例中，施行11例都取得较好效果。医学教育网搜集整理

　（7）密切监测生命体征和血氧饱和度：在术中和术后，除观察呼吸、脉搏、血压外，特别要注意气管插管后的并发症，本组有1例2岁男孩出现喉痉挛，呼吸困难，口唇部变暗紫色，立即给氧和静脉滴入琥珀胆碱50mg，并给咽喉部喷雾氟美松液，另1例5岁女孩拔管操作太快发生勾状软骨脱臼，立即给于复位处理。由此可见气管拔管后发生并发症不可忽视。

　（8）腭裂手术成功是否，关键取决于氧管插管成败，一位熟练良好的麻醉师，对于配合手术主刀者是事关至上的，当然手术技巧，能一次性腭咽闭合，在采用延长腭裂软腭的同时应注意，使提腭帆肌复位缝合，或采取双“Z”形、成形术来延长软腭也应考虑。本组一例女性2岁腭裂患儿，由于声门插管受创伤，对术后语言矫治较困难，即使所有元音、辅音及单音节都能正确发出，但在连续性语言中仍可存在一段时间。其主要是这种以声带关闭控制发音气流的发音活动，常常形成一种异常的、固定喉反神经-肌内运动模式。因受创伤、产生功能运动干扰造成腭咽闭合的假象，所以术后，经糜蛋白酶加氟美松喷喉治疗之后使创伤完全恢复，方能进行语言训练。

　口腔面的关闭类似进行，从后向前将左侧口腔粘膜肌瓣向后方旋转（使肌变为更横向并更向后），与右侧口腔粘膜瓣旋转复位缝合，此时两侧软腭肌互相重叠，恢复了软腭提肌功能（图4）。口腔面剩下的斜行“L”形缺损，用左侧颊瓣（口腔颊瓣）逆时针旋转缝合，使粘膜面向口腔。用5-0线间断缝合，一期关闭两侧颊瓣供区粘膜（图4）。

图3　缝合悬雍垂，完成鼻腔侧关闭

　

图4　关闭颊瓣供区修复完成

　　3讨论

　（1）腭裂修复自从Langenback法（1861年）问世以来，以有100多年的历史，为了改善腭裂患者术后语音，在手术方法上曾有过不同的改进，但语音研究证明，其结果并不令人满意。且不能避免影响上颌骨的正常发育。Furlow氏双向“Z”腭成形术，可关闭裂隙，延长软腭，恢复提肌功能，然而单纯的“Z”成形术仅能达到一定后退软腭的目的，且达到的长度在裂隙不宽时才能进行。关闭裂隙宽的腭裂在裂隙垂直方向上产生张力，可能出现复裂。因此手术适应症较窄，仅适用于修复腭部隐裂、软腭裂及裂隙较窄的不完全腭裂。涉及硬腭的宽裂隙腭裂，过去常规的腭裂修复术广泛剥离硬腭粘骨膜，对上颌骨发育造成一定的影响，因此本法设计用双侧颊肌粘膜瓣合并改良的双“Z”成形术修复腭裂，特别是裂隙较宽的完全性腭裂。本组手术10例，均实现了良好的腭咽闭合，恢复了语音功能，减少了复裂或穿孔。由于关闭硬腭部裂隙基本上不剥离硬腭区粘骨膜，仅作裂隙缘的切开，也不需沿牙槽嵴切开，骨面无创面，对上颌骨损伤小，不影响上颌骨生长发育。医学教育网搜集整理

　（2）颊肌粘膜瓣有神经支配，血供丰富，修复后愈合力强，不发生萎缩，不形成瘢痕，口腔颊瓣插入软腭“Z”瓣内，减少了“Z”张力，避免了修复后出现复裂或穿孔。但切取颊瓣时，术中要注意辨别和保护好腮腺导管。瓣厚度要适度，颊瓣厚度约30～35mm（其中粘膜层2mm，肌层1mm），特别注意蒂部保持应用的厚度，避免伤及蒂部的血管和神经，如取瓣过薄（＜2mm），未能取及肌层，修复区术后将发生挛缩；若取瓣过厚（＞4mm），可能伤及颊肌外面毗邻的颊神经、颊血管及面神经颊支；或因供瓣区剩下的肌层过薄而导致颊部挛缩畸形，张口受限等并发症。瓣的宽度勿超过20mm，以免供区缝合困难。本组10例，无颊瓣坏死，术后无出血、感染、呼吸道梗阻，也无腮腺导管损伤或阻塞，无面神经损伤。

　结论：本手术方法不需翻起硬腭部粘骨膜瓣，游离神经血管束，剪断腭腱膜，凿断翼钩，松解咽腔等，保持了腭帆提肌的正常走行和开放咽鼓管的功能，对颌骨发育影响小，术后并发症少，语音恢复好，因此是值得推广的手术方法，特别是宽裂隙的全腭裂修复。关于语言的长期效果及面部发育状况有待进一步随访评价。

目录 1 手术名称 2 半腱肌股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替术的别名 3 分类 4 ICD编码 5 概述 6 适应症 7 禁忌症 8 术前准备 9 麻醉和 10 手术步骤 11 术后处理 这是一个重定向条目，共享了半腱肌二头肌腱襻腘静脉瓣膜代替术的内容。为方便阅读，下文中的 半腱肌二头肌腱襻腘静脉瓣膜代替术 已经自动替换为 半腱肌股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替术 ，可 点此恢复原貌 ，或 使用备注方式展现 1 手术名称

半腱肌股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替术

2 半腱肌股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替术的别名

半腱肌二头肌腱襻腘静脉瓣膜代替术；腘窝肌襻成形术

3 分类

普通外科/血管手术/下肢原发性深静脉瓣膜功能不全的手术

4 ICD编码

395901

5 概述

半腱肌股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替术用于下肢原发性深静脉瓣膜功能不全的手术治疗。 为了使人体在任何 时下肢血流都能向心回流，下肢的深静脉内有很多对袋形瓣膜。愈向远端瓣膜愈多，小腿的胫、腓静脉内几乎每隔25cm就有一对瓣膜；愈向近端瓣膜愈少。大腿的股静脉内，平均只有5对瓣膜。但股浅静脉与股深静脉汇合处以下有一对较恒定的坚强瓣膜，防止股总静脉的血流向股浅静脉内逆流。

20世纪60～70年代以来，随着下肢静脉造影技术的发展，对传统的下肢静脉曲张的理论有了新的认识。认为原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的主要原因是先天性瓣膜发育不良，包括股静脉甚至髂静脉的瓣膜。其次才是外伤、退行性变、慢性咳嗽导致腹内压增高等后天性因素。认为传统观念的单纯性大隐静脉曲张并不多见，大多数下肢静脉曲张和交通支瓣膜功能不全是继发于深静脉瓣膜功能不全。

随着原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的重新认识，也设计了新的手术方法。下肢深静脉瓣膜功能不全的手术分两大类，一类为促使血液回流的手术，另一类是制止血液倒流的手术，应根据病变性质和程度的不同，选择手术方法。

手术相关解剖见图117931，117932。

6 适应症

半腱肌股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替术适用于：

1原发性深静脉瓣膜功能不全，特别是腘股静脉瓣膜功能不全或腘股静脉瓣膜缺如，继发深浅交通静脉瓣膜功能不全及大隐静脉系统瓣膜功能不全。

2深静脉血栓形形形成，造成继发 通支瓣膜及浅静脉瓣膜功能不全，经造影证实深静脉已完全再通，并髂静脉通畅者。

7 禁忌症

1深静脉阻塞（完全再通者除外）。

2瓣膜功能不全，同时合并下肢急慢性血栓性静脉炎。

8 术前准备

1术前做下肢深静脉逆行造影，了解深静脉瓣膜功能不全的程度及部位。同时观察深浅静脉逆流情况，必要时加做浅静脉顺行造影。

2有下肢溃疡者术前3d开始应用抗生素。

3准备下肢皮肤。

9 麻醉和

采用连续硬膜外阻滞麻醉。患者先取仰卧位，做大隐静脉高位结扎及曲张静脉分段切除。然后改俯卧位，或向健侧侧卧，健肢屈曲，患肢伸直。

10 手术步骤

1切口  腘窝正中皮肤皱襞稍上处做一横S形切口（图117933）。

2显露腘静脉  切开皮肤、皮下组织，切开腘筋膜，显露腓总神经和胫神经，连同腘窝脂肪向内侧分离，解剖位于深面的腘静脉，使腘动、静脉之间形成一间隙，以能通过示指为宜（图117934）。

3组成腱襻  于切口内侧解剖半腱肌，切断其止点蹼形腱，并尽可能向近端游离，须注意保护腱鞘完整无损。纵行剖开股二头肌内侧部分肌腱，其厚度与宽度应与半腱肌肌腱相仿，从止点切断，游离适当长度后将腱膜缘包绕缝合使游离的肌腱有光滑的外形（图117935）。将半腱肌肌腱通过腘动、静脉的间隙拉向外侧，与二头肌肌腱做端端重叠缝合1cm，即于腘动静脉之间形成一个U形肌襻（图117936）。该肌襻松弛时，腘静脉开放；该肌襻拉紧时，腘静脉受阻，起静脉瓣的作用。肌襻松紧应适当，以能提出皮肤表面2～3cm为宜，过紧易致腘静脉回流受阻甚至血栓形成，过松则不起作用。放置引流，缝合切口，下肢加压包扎。

4在做瓣膜替代术前，应先按常规方法做大隐静脉高位结扎及曲张静脉分段剥离。

11 术后处理

半腱肌股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替术术后做如下处理：

1应用抗生素1～2d预防切口感染及静脉炎。

2 500ml右旋糖酐40静滴，每日1次，持续5d，以防静脉血栓形形形成。

3手术后鼓励早期在床上活动，促进静脉回流，防止肌襻粘连。8d起床活动。