骨折固定的创伤骨科中骨折固定方法的选择

科学技术的进步带动了我国医学技术的发展，为创伤骨科的治疗打下了良好的知识基础和技术基础，主要表现在创伤骨科治疗学术研讨会不断召开、骨科治疗专科医院不断增加、微创骨科治疗技术的研发等等，为骨科疾病患者带来了福音。骨折是创伤骨科中最普遍的疾病，就当前的医学研究情况来看，选择哪种骨折固定方法最合适还没有确定的研究结果。

骨折固定三个主要方法是： 手术复位与内固定：是施行手术，切开骨折部的软组织，暴露骨折段，在直视下将骨折复位。复位后，可以用对人体组织无不良反应的金属内固定物，如接骨板、螺丝钉、髓内钉、加压钢板等，也可用自体或异体植骨片，将骨折段固定。病人全麻或局麻，手术切口位于骨折区域。术中将骨骼复位，根据实际情况把接骨板、螺丝钉、髓内钉、加压钢板暂时或永久性地安装在骨骼里，固定骨骼。

手术复位与外固定：是施行手术，将骨折复位，并在骨折的肢体外安装骨外固定器。骨外固定器是一个由夹头和钢管组装成的体外钢架，可以支持骨骼，矫正骨骼在愈合过程中出现的各种移位。

九、有废用综合征的危险

　相关因素：

　1 神经受损：瘫痪。

　2 局部大范围的创伤。

　3 活动受限、减少。

　4 缺乏功能锻炼。

　5 剧痛。

　6 长期卧床。

　7 高度营养不良。

　主要表现：骨骼、肌肉运动系统功能退化的表现：肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。

　护理目标：

　1 病人不出现、少出现废用综合征。

　2 病人能正确使用康复训练器具。

　3 病人能主动进行康复训练。

　护理措施：

　1 评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险因素与程度，以预测废用综合征的发生。

　2 向病人及家属反复讲解废用综合征的不良后果，使之积极锻炼。

　3 计划并实施功能锻炼。

　4 经常翻身并检查皮肤受压情况，以防褥疮发生。

　5 做好皮肤、头发、口腔、会阴等个人清洁卫生。

　6 及时镇痛。

　7 经常与病人沟通，帮助树立战胜疾病、争取程度地恢复现有肢体功能的信心。

　8 预防长期卧床病人易发生的几种畸形：

　（1）用支被架、预防垂足板、砂袋等防止足部受压，以保持踝关节功能位，每天数次按摩踝关节和足背、足趾，以预防足下垂畸形。

　（2）每天数次将腘窝下垫枕拿开，进行膝关节伸屈活动，以防止膝关节屈曲、挛缩畸形。

　（3）睡硬板床并进行伸髋锻炼，以预防屈髋畸形。

　（4）病人仰卧时，两臂离开躯干位置，以防肩关节内收；全臂用枕垫起，以防肩关节后伸 ；在病情允许下，指导和协助病人自行梳头、扣后背纽扣、拉住床头栏杆向床头方面移动身体，以使膀臂外旋外展，从而避免肩内收畸形。

　重点评价：

　1 病人有无明显肢体畸形。

　2 病人康复训练器具是否适合于个体。

　3 病人是否掌握康复训练及预防畸形的方法。

　十、有皮肤受损的危险

　相关因素：

　1 局部持续受压：瘫痪、牵引、石膏、大手术后不能自行变换体位。

　2 皮肤感觉障碍：神经受损后。

　3 体液刺激：大小便、汗液、伤口渗出液等。

　4摩擦：床单不平整、有碎屑，移动病人拖、拉、推。

　5 剪力：半坐卧位>30度且时间较长时。

　6 皮肤营养不良：骨折合并糖尿病等。

　7 恶病质：恶性肿瘤、结核、急性化脓性骨髓炎等。

　8 皮肤脆弱：老人，小儿。［医学 教育网 搜集整理］

　9 皮肤水肿：受伤后肢体肿胀，严重创伤后并发症（如肾衰时全身浮肿）。

　10 保暖措施使用不当：当体温不升、瘫痪病人使用热水袋时烫伤。

　11 意识障碍：躁动时抓伤。

　12 搔抓：当出现变态反应或皮肤切口在愈合过程中自行搔抓时损伤。

　13 降温措施使用不当：冰敷时冻伤。

　主要表现：存在下述高危因素时：

　1 不能自行翻身。

　2 夹板、石膏外固定。

　3 床单不清洁，潮湿。

　4 皮肤不清洁，大小便污染。

　5 半坐卧位>30度且时间较长。

　6 营养不良。

　7 复合伤。

　8 其他：如老人、小儿。

　护理目标：

　1 病人未发生皮肤损伤。

　2 病人及家属熟知造成皮肤损伤的危险因素。

　3 病人及家属掌握皮肤自护方法。

　护理措施：

　1 预防压疮与褥疮。原则是预防为主，防止组织长时间受压，立足整体治疗：改善营养、血循环状况；重视局部护理；加强观察，对发生褥疮危险度高的病人不但要查看受压皮肤的颜色，而且要触摸皮肤的质地。具体措施为：

　（1）采用Braden评分法来评估发生褥疮的危险程度（见表），评分值越小，说明器官功能越差，发生褥疮的危险性越高。

　（2）重视预防：①保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无碎屑。②对长期卧床或坐轮椅的病人，对骨隆突使用衬垫、气垫、气圈、棉垫、棉圈等，以减轻局部组织长期受压。③间歇性解除压迫是预防褥疮的关键。卧床病人每2-3小时翻身1次，有条件的可使用特制的翻身床、气垫床、明胶床垫、波纹气垫、褥疮防治装置等专用器具。④减少摩擦力和剪切力。半卧位时，可在足底部放一坚实的木垫，并屈髋30度，臀下衬垫软枕，防止身体下滑移动，以免产生摩擦损害皮肤角质层；为病人及时更换床单、内衣；搬动病人时避免拖、拉、推等；平卧位抬高床头一般不高于30度，以防剪力。⑤对使用夹板病人需经常调整夹板位置、松紧度、衬垫等。若病人在夹板固定后出现与骨折疼痛性质不一样的持续疼痛，则有可能形成了压疮，应立即报告医师给予松解、调整固定以解除局部受压。⑥对使用石膏病人预防压疮的措施，参照骨科常用外固定病人一般标准护理计划中的相关内容。［医学教 育网 搜集整 理］

　评分内容—— 评分及依据——1分——2分 ——3分 ——4分

　感觉： 对压迫有关的不适感受能力 ——完全丧失—— 严重丧失—— 轻度丧失 ——未受损害

　潮湿： 皮肤接触潮湿的程度 ——持久潮湿 ——十分潮湿——偶尔潮湿——很少潮湿

　活动： 身体活动程度 ——卧床不起 —— 局限于椅上 ——偶可步行 ——经常步行

　活动能力： 改变或控制体位的能力——完全不能——严重受限——轻度限制 ——不受限

　营养： 通常摄食情况——恶劣 ——不足——适当—— 良好

　磨擦和剪力：—— 有 ——有潜在危险—— 无 ——无

　（3）保持皮肤的清洁和完整是预防褥疮的重要措施。①每天用温水清洁皮肤2次，以保持皮肤清洁及凉爽；抹洗擦干皮肤后外敷肤疾散以润散皮肤；对瘫痪肢体与部位不用刺激性强的清洁剂且不用力擦拭，防止损伤皮肤。②对皮肤易出汗部位（腋窝、腘窝、腹股沟部）随时擦拭，出汗多的部位不宜用肤疾散等粉剂。③及时用温水擦拭被大小便、伤口渗出液污染的皮肤。当大小便失禁时，每次擦拭后涂鞣酸软膏，以防肛门周围皮肤糜烂。当小便失禁时，女病人用吸水性能良好的尿不湿；男病人用阴茎套外接引流管引流尿液，避免会阴部皮肤长期被尿液浸渍而溃烂，对于男病人阴囊处可用肤疾散保持干爽。

　（4）正确实施按摩：①病人变换体位后，对受压部位辅以按摩，尤其是骶尾部、肩胛区、髂嵴、股骨大转子、内外踝、足跟及肘部。②对病情极其严重、骨折极不稳定（如极度严重的颈椎骨折合并脱位）、大手术后当日的病人，翻身可能促进病情恶化，加重损伤时，则暂不翻身，仅对骨突受压处按摩，以改善局部血液循环。③按摩手法是：用大小鱼际肌，力量由轻→重→轻，每个部位按摩5-10分钟，每2-3小时按摩1次。④按摩时可使用药物如10%樟脑酒精或50%红花酒精，以促进局部血液循环。⑤对因受压而出现反应性充血（局部皮肤变红）、皮肤变硬时则不主张按摩，以免加重损伤，而应使其局部悬空，避免受压。

　2 预防抓伤：

　（1）勤剪指甲。

　（2）对骨折合并脑外伤之躁动病人、全麻术后未清醒的病人，适当约束肢体。

　（3）及时配合医师处理皮疹。

　（4）向病人解释正常愈合之中的切口皮肤可有痒感，应避免搔抓，也不能自制工具搔抓石膏固定内的皮肤。

　3 预防擦伤：

　（1）擦拭皮肤时忌用力过猛。尤其为小儿、老人、肢体肿胀、水肿、皮肤营养不良的病人擦拭时，手法应轻柔，水温应适中（45℃左右）。

　（2）保持床单位整洁、无碎屑。

　（3）指导病人床上活动的技巧，如使用牵引床上之吊手或床头吊手架辅助用力移动身体。

　（4）指导病人及家属正确使用便器，切忌用破损搪瓷类便器。

　（5）翻身时避免推、拖、拉。

　（6）对下肢牵引病人使用牵引架时，需在架的近心端隔一棉垫，以防擦破大腿根部之皮肤。

　（7）对使用石膏床、石膏背心的病人，在躯体上、下缘衬垫好棉垫，以防活动时擦破皮肤

　（8）皮肤一旦擦伤，尤其是受汗、尿、粪、渗出液的浸渍，极易形成褥疮，应尽力保护创面，促进愈合。对表皮擦伤，可用络合碘外涂后，暴露或外敷纱布。

　4 预防烫伤，尤其是对瘫痪、神智不清、全麻术后末清醒的病人：

　（1）使用热水袋保温时，套好布套，水温≤50℃。

　（2）洗足时，先试水温，后泡足趾于水中。

　5 预防冻伤：

　（1）对夹板、石膏、牵引固定术后肢体的末端（如足趾）在寒冷季节用棉套保温。

　（2）对高热持续不退病人进行冰敷时，密切观察局部皮肤有无冻伤，连续停留在某一部位的时间不宜过长。

　6 预防跌伤：

　（1）病室走道设置扶手，备有助行器，供行动不便的病人使用。

　（2）对步态不稳、初学拐杖下地的病人加以保护。

　（3）小儿、躁动、昏迷病人使用床栏，以防坠床致伤。

　重点评价：

　1 病人及家属是否掌握预防皮肤损伤的方法。

　2 病人是否出现了皮肤损伤。

肱骨外科颈接近盂肱关节，骨折又多发生在中老年，极易因此引起冻结肩，因此仔细了解病情，选择治疗方法，保持肩关节一定的活动度。

1裂纹骨折

用三角巾悬吊患肢2～3周，当疼痛减轻后尽早开始肩关节功能活动。

2外展型骨折

骨折有嵌插且畸形角度不大者无需复位，以三角巾悬吊患肢2～3周，并逐步开始肩关节功能活动；无嵌插的骨折应行手法整复，随后以石膏或小夹板固定3～4周。

3内收型骨折

有移位者皆应复位，复位方法有手法及切开两种，并给以适当的外固定或内固定。

（1）手法复位外固定 一般需在骨折血肿内麻醉下进行，然后根据具体情况应用适当的外固定。常用者有：①超肩关节夹板外固定。②石膏绷带固定。③外展支架（飞机架）固定。无论用哪种方法固定，皆需早期开始功能活动，一般4～6周左右就可酌情去除固定。

（2）切开复位和内固定 适应证：①外科颈骨折移位严重，复位后不稳定；手法整复外固定失败者；②50岁以下病人合并肱骨头粉碎骨折；③合并肱骨大结节撕脱骨折有移位并与肩峰下部抵触；④不能复位的骺板骨折分离（肱二头肌长头嵌入）；⑤治疗较晚已不能复位的青枝骨折。

肩关节脱位：

1手法复位

脱位后应尽快复位，选择适当麻醉（臂丛麻醉或全麻），使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。老年人或肌力弱者也可在止痛剂下进行。习惯性脱位可不用麻醉。复位手法要轻柔，禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。常用复位手法有三种。

（1）足蹬法患者仰卧，术者位于患侧，双手握住患肢腕部，足跟置于患侧腋窝，两手用稳定持续的力量牵引，牵引中足跟向外推挤肱骨头，同时旋转，内收上臂即可复位。复位时可听到响声。

（2）科氏法此法在肌肉松弛下进行容易成功，切勿用力过猛，防止肱骨颈受到过大的扭转力而发生骨折。手法步骤：一手握腕部，屈肘到90度，使肱二头肌松弛，另一手握肘部，持续牵引，轻度外展，逐渐将上臂外旋，然后内收使肘部沿胸壁近中线，再内旋上臂，此时即可复位。并可听到响声。

（3）牵引推拿法伤员仰卧，一助手用布单套住胸廓向健侧牵拉，第二助手用布单通过腋下套住患肢向外上方牵拉，第三助手握住患肢手腕向下牵引并外旋内收，三方面同时徐徐持续牵引。术者用手在腋下将肱骨头向外推送还纳复位。二人也可做牵引复位。

复位后肩部即恢复钝园丰满的正常外形、腋窝、喙突下或锁骨下再摸不到脱位的肱骨头，搭肩试验变为阴性，X线检查肱骨头在正常位置上。如合并肱骨大结节撕脱骨折，因骨折片与肱骨干间多有骨膜相连，在多数情况下，肩关节脱位复位后撕脱的大结节骨片也随之复位。

复位后处理：肩关节前脱位复位后应将患肢保持在内收内旋位置，腋部放棉垫，再用三角巾，绷带或石膏固定于胸前，3周后开始逐渐作肩部摆动和旋转活动，但要防止过度外展、外旋，以防再脱位。后脱位复位后则固定于相反的位置（即外展、外旋和后伸拉）。

2手术复位

有少数肩关节脱位需要手术复位，其适应证为：肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者；肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者；合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者；合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者；合并腋部大血管损伤者。

3陈旧性肩关节脱位的治疗

肩关节脱位后超过三周尚未复位者，为陈旧性脱位。关节腔内充满瘢痕组织，有与周围组织粘连，周围的肌肉发生挛缩，合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，这些病理改变都阻碍肱骨头复位。

陈旧性肩关节脱位的处理：脱位在三个月以内，年轻体壮，脱位的关节仍有一定的活动范围，X线片无骨质疏松和关节内、外骨化者可试行手法复位。复位前，可先行患侧尺骨鹰嘴牵引1～2周；如脱位时间短，关节活动障碍轻亦可不作牵引。复位在全麻下进行，先行肩部按摩和作轻轻的摇摆活动，以解除粘连，缓解肌肉痉挛，便于复位。复位操作采用牵引推拿法或足蹬法，复位后处理与新鲜脱位者相同。必须注意，操作切忌粗暴，以免发生骨折和腋部神经血管损伤。若手法复位失败，或脱位已超过三个月者，对青壮年伤员，可考虑手术复位。如发现肱骨头关节面已严重破坏，则应考虑作肩关节融合术或人工关节置换术。肩关节复位手术后，活动功能常不满意，对年老患者，不宜手术治疗，鼓励患者加强肩部活动。

4习惯性肩关节前脱位的治疗

习惯性肩关节前脱位多见于青壮年，究其原因，一般认为首次外伤脱位后造成损伤，虽经复位，但未得到适当有效的固定和休息。由于关节囊撕裂或撕脱和软骨盂唇及盂缘损伤没有得到良好修复，肱骨头后外侧凹陷骨折变平等病理改变，关节变得松弛。以后在轻微外力下或某些动作，如上肢外展外旋和后伸动作时可反复发生脱位。肩关节习惯性脱位诊断比较容易，X线检查时，除摄肩部前后位平片外，应另摄上臂60°～70°内旋位的前后X线片，如肱骨头后侧缺损可以明确显示。建议去汉德骨科医院看看，那里我我奶奶去看过感觉都挺好的

肩袖损伤手术是否要打铆钉要看肩袖损伤是否严重，

1，对肩关节的骨质疏松，医生会采用一些方法来规避。比如植入锚钉时选择骨密度较高的区域，选用较大的锚钉，采用特殊设计的抗拔出力高的锚钉等。所以对于这样的肩袖损伤来说，是需要打铆钉的。

　2　对于肩部骨质疏松的患者，采用带线锚钉修复并不可靠，有学者重新采用穿骨缝线修补的方法。当然，目前的穿骨缝线修补已经不是既往的关节切开手术，而是在关节镜下完成的。关节镜下穿骨缝线修补比带线锚钉修补要复杂，耗时长。一个熟练的运动医学科或者关节镜外科医生，如果能在90分钟内完成关节镜下带线锚钉的类穿骨修补手术，在关节镜下完成真正的穿骨缝线修补一般要2小时。

　　3，对于无明显骨质疏松的患者，建议采用常规的带线锚钉类穿骨修补手术。该手术尽管需要数万元的材料费，但是节省了手术时间。因为肩关节镜手术是在全身麻醉的情况下、将血压降低到低限（为了减少术中手术野出血）进行的，多半个小时手术时间也就多了半个小时脑缺血的风险。然而，对于有明显骨质疏松的患者，硬性采用锚钉修补肯定会造成手术失败，则具有采用更复杂手术―关节镜下穿骨修补术的价值。

4，如果是肩袖撕裂手术在必须需要使用铆钉固定，肩袖属于韧带组织，发生撕裂时一般从与骨骼连接的部位撕脱。进行修补时，不可直接将肩袖缝合到骨骼，此时需要借助铆钉进行固定。此类铆钉属于带线铆钉，肩袖撕裂时，需先将铆钉植入骨骼，即肩袖与肱骨大结节连接部位，铆钉尾端缝线穿过撕裂肩袖组织残端，通过缝线打结将肩袖固定到骨骼，使二者能够紧密结合，以达到修复效果。

总而言之，如果是肩袖出现撕裂则需要打铆钉，如果只是简单地骨质疏松就不需要打铆钉了。

手术刀架通用。

手术刀架通常是专门用于手术室的医疗设备，用于存放手术刀具和其他手术用具。这些刀架通常是根据手术刀的尺寸和形状设计的，以保持刀具的整齐和安全。通常情况下，手术刀架的尺寸和形状相同，手术刀架的设计也会根据具体的手术刀进行定制，手术刀架一般可以通用，具体情况需要具体分析。