肺开放的常用方式不包括哪一项?

大潮气量。经查询肺开放的常用方式的相关资料得知，肺开放的常用方式包括PEEP递增法、压力控制法、俯卧位通气，而不包括大潮气量。肺开放策略（openlungstrategy）是2018年公布的呼吸病学名词。

、适用人群

    （一）新型冠状病毒感染重型和危重型病例，统称重症病例。

    （二）对于未达到重症病例诊断标准，但出现新型冠状病毒感染导致的肺炎且有以下情况之一者，亦可按重症病例管理：年龄>65岁、未完成全程疫苗接种、合并较为严重的慢性疾病（包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、恶性肿瘤，以及免疫功能低下等）。

     二、重症的临床预警

    重症病例需要进行生命体征、血氧饱和度（SpO2）及临床常规器官功能评估。根据病情需要监测：血常规、尿常规、生化指标（肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等）、心肌损伤标志物、C反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像学检查。

    此外，以下指标变化应警惕病情恶化：

    （一）活动后低氧：轻微活动后指氧饱和度<94%；

    （二）外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症因子如白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白明显上升；

    （三）D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；

    （四）组织氧合指标如指氧饱和度、氧合指数恶化或乳酸进行性升高；

    （五）胸部CT显示肺部病变明显进展。

    三、治疗

    重症病例应保证充分的能量和营养摄入，注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。高热者可进行物理降温、应用解热药物。咳嗽咯痰严重者给予止咳祛痰药物。避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。有基础疾病者给予相应治疗。

    对重症高危人群应进行生命体征监测，特别是静息和活动后的指氧饱和度监测等。同时对基础疾病相关指标进行监测。

    （一）抗病毒治疗

    1奈玛特韦片/利托那韦片组合包装、阿兹夫定片和莫诺拉韦胶囊：奈玛特韦片/利托那韦片组合包装用于发病5天以内的轻型、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。阿兹夫定片用于中型新型冠状病毒感染的成年患者。莫诺拉韦胶囊用于发病5天以内的轻型、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。对于重症患者，若病程较短，特别是核酸载量较高（Ct值<30）时，也可使用上述药物。

    服药期间应密切监测药物不良反应，以及与其他药物间的相互作用。

    2安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、静注COVID-19人免疫球蛋白、康复者恢复期血浆，一般用于有重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。

    （二）免疫治疗

    1糖皮质激素：对于氧合指标进行性恶化、影像学表现进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重症患者，酌情短期（不超过10日）使用糖皮质激素。

    2IL-6抑制剂：托珠单抗。对于重症病例，且实验室检测IL-6水平明显升高者可试用。

    （三）抗凝治疗

    重症病例无禁忌证情况下，应给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞时，按照相应指南进行治疗。

    （四）俯卧位治疗

    重症病例应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于12小时。

    （五）氧疗与呼吸支持

    1鼻导管或面罩吸氧

    动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）低于300毫米汞柱（1毫米汞柱＝133322帕）的患者均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间（1小时~2小时）密切观察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。

    2HFNC或NIV

    PaO2/FiO2低于200毫米汞柱的患者应给予HFNC或NIV。有证据表明，与鼻导管或面罩吸氧比较，HFNC能够明显降低重症患者的插管率。

    接受HFNC或NIV的患者，无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于12小时。

    部分患者使用HFNC或NIV治疗的失败风险高，需要密切观察患者的症状和体征。若短时间（1小时~2小时）治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大、吸气努力过强等，往往提示HFNC或NIV治疗疗效不佳，应及时进行有创机械通气治疗。

    3有创机械通气

    一般情况下，PaO2/FiO2低于150毫米汞柱，特别是吸气努力明显增强的患者，应考虑气管插管，实施有创机械通气。但鉴于部分重症病例低氧血症的临床表现不典型，不应单纯把PaO2/FiO2是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征，而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估。值得注意的是，延误气管插管，带来的危害可能更大。

    早期恰当的有创机械通气治疗是危重型病例重要的治疗手段。实施肺保护性机械通气策略，初始潮气量6毫升/千克理想体重。若平台压超过30cmH2O（厘米水柱）或驱动压超过15cmH2O，应进一步降低潮气量，以减少呼吸机相关肺损伤的风险。

    对于中重度急性呼吸窘迫综合征患者，或有创机械通气FiO2高于50%时，可采用肺复张治疗，并根据肺复张的反应性，决定是否反复实施肺复张手法。

    呼气末正压（PEEP）设置，需要兼顾平台压和（或）驱动压，按照FiO2-PEEP对应表设定PEEP时，往往平台压或驱动压过高，可依据最佳氧合法或最佳顺应性法设定PEEP。

    接受机械通气的患者

参与人数和使用场景。俯卧位通气五人法需要五个急救人员合作完成，而信封法只需要一个急救人员即可实施，俯卧位通气五人法适用于在极端情况下进行呼吸道通气，如特殊救援场合或急救资源丰富的情况，信封法适用于一个急救人员在没有任何辅助的情况下进行复苏，适用于资源匮乏的情况。

三级管理。

该临时ICU每天都有重症医生进行查房，指导患者俯卧位通气，运用重症超声评估患者每日肺部及心脏情况，并开展重症连续血液净化等治疗，同时对危重患者进行三级液体管理。

三级水平依照患者血流动力学监测指标来指导液体管理，更加符合人体生理特性，更加精准，但是需要有创监测，对于医护水平及医院设备条件要求较高。

新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）

2020年2月5日，国家卫生健康委员会发布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》（以下简称“诊疗方案第五版”，现将主要内容解读如下：

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒感染的肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。目前报告的病例多数有武汉居住史或旅行史，在个别地区已发现无武汉旅行史病例。现已将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。

疫情发生后，国家卫生健康委员会组织相关专家制定了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》试行、试行第二版、试行第三版和试行第四版。

试行第五版内容包括冠状病毒病原学特点、临床特点、病例定义、鉴别诊断、病例的发现与报告、治疗、解除隔离和出院标准、转运原则和医院感染控制等内容。

第一，冠状病毒病原学特点介绍了冠状病毒亚科分为α、β、γ和δ四个属。加上这次新发现的冠状病毒，已知感染人的冠状病毒有7种。大多数冠状病毒引起上呼吸道感染，而中东呼吸综合征相关冠状病毒、严重急性呼吸综合征相关冠状病毒及这次的新型冠状病毒可引起肺炎、甚至重症肺炎，且可在人际间传播。

冠状病毒对紫外线和热敏感，大部分消毒剂可有效灭活病毒，但氯己定不能有效灭活病毒，应避免使用含有氯己定的手消毒剂。

第二，流行病学特点。传染源改为“目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。无症状感染者也可能成为传染源”。

第三，临床表现。潜伏期1~14天，一般为3~7天。以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状。因部分重症患者无明显呼吸困难，表现为低氧血症，改为“重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍等”。强调“轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现”。

实验室检查增加“部分患者可出现肝酶、LDH、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高”和“鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸”。

胸部影像学的早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。

第四，病例诊断根据湖北省和湖北省以外其他省份区别对待。

湖北以外其他省份仍然分为“疑似病例”和“确诊病例”两类。基于已经发现没有明确流行病学史的确诊病例，故将“无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条（发热和/或呼吸道症状；具有上述肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。）”也纳入疑似病例进行排查。

确诊病例诊断标准没变（需有呼吸道标本或血液标本行实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；或病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源）。

湖北省增加“临床诊断”分类。而且“疑似病例”标准修改为：无论有没有流行病学史，只要符合“发热和/或呼吸道症状”和“发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少”这两条临床表现，便可考虑为疑似病例。相当于疑似病例标准放宽了。疑似病例具有肺炎影像学特征者，为临床诊断病例。确诊病例诊断标准没变。

第五，临床分型。根据是否有临床症状、是否有肺炎、肺炎的严重程度、是否出现呼吸衰竭、休克、有无其他器官功能衰竭等分为轻型（临床症状轻微，影像学未见肺炎表现）；普通型（发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现的）；重型（呼吸窘迫，RR≥30次/分；静息状态下，指氧饱和度≤93%；动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg）和危重型（出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗）。

第六，鉴别诊断。引起社区获得性肺炎的病原多达100余种，其中病毒约占30%，而且其他病毒导致的肺炎与常见的流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠状病毒等有相似之处，单从临床表现、胸部影像学难以鉴别，需依靠病原学检测来区分。

第七，病例的发现、报告与排除。湖北省和湖北以外其他省份有所不同。

湖北以外其他省份，病例的发现与被告程序和第四版一样，没有变化，强调转运要确保转运安全前提下尽快将疑似患者转运至定点医院。

针对湖北省，要求各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病和临床诊断病例后，应当立即进行隔离治疗，疑似病例和临床诊断病例要单间隔离，对疑似病例和临床诊断病例要尽快采集标本进行病原学检测。

疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天），方可排除。

第八，治疗包括隔离、对症支持，同时密切监测病情变化，尤其是呼吸频率、指氧饱和度等。

疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可收治在同一病室。

危重症病例应尽早收入ICU治疗。

抗菌药物使用：要避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。

抗病毒治疗：增加“目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。” 在可试用α-干扰素雾化吸入、洛匹那韦/利托那韦基础上，增加“或可加用利巴韦林”。同时，要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应，以及和其它药物的相互作用。

重症、危重症病例的成功治疗是降低病死率的关键。要积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。患者常存在焦虑、恐惧情绪，应加强心理疏导。

病情监测，增加“有条件者，可行细胞因子检测。”

呼吸支持：(1)氧疗：重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。(2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。强调“若短时间（1~2小时）内病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气”。

(3)有创机械通气：采用肺保护性通气策略，即小潮气量（4~8mL/kg理想体重）和低吸气压力（平台压<30cmH2O）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。(4)挽救治疗：对于严重ARDS患者，建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下，每天应进行12小时以上的俯卧位通气。俯卧位通气效果不佳者，如条件允许，应尽快考虑体外膜肺氧合（ECMO）。

循环支持：充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。

其他治疗措施：可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内（3～5日）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg/kg/日，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除；可静脉给予血必净100mL/次，每日2次治疗；可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染；可采用恢复期血浆治疗；对有高炎症反应的危重患者，有条件可以考虑使用体外血液净化技术。

关于中医治疗。本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，病位在肺，基本病机特点为“湿、热、毒、瘀”；各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，可参照推荐的方案进行辨证论治。

第九，解除隔离和出院标准。在“体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转”基础上，增加“肺部影像学显示炎症明显吸收”，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1天），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。

第十，转运原则。为保证转运安全，运送患者应使用专用车辆，并做好运送人员的个人防护和车辆消毒。

以武汉为中心发现的新型冠状病毒随着春运的来临是迅速的向全国各地乃至世界范围内进行了传播，无数的医护人员在前线进行奋斗，控制疫情的进一步发展，并对病毒进行研究，对病症进行治疗。并且为了让大家能够安心，相关部门也是实时的通报了病情的状况，还向大家公布了治疗的过程以及方案，帮助大家起到预防的作用。

(一)根据病情严重程度确定治疗场所

1疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。

2危重型病例应尽早收入ICU治疗。

(二)一般治疗

1卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量;注意水、电解质平衡，维持内环境稳定;密切监测生命体征、指氧饱和度等。

2根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标(肝酶、心肌酶、肾功能等)、凝血功能，必要时行动脉血气分析，复查胸部影像学。

3根据氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧，必要时经鼻高流量氧疗、无创或有创机械通气等。

4抗病毒治疗：可试用α-干扰素雾化吸入(成人每次500万U，加入灭菌注射用水2ml，每日2次);洛匹那韦/利托那韦(200mg/50

mg，每粒)每次2粒，每日二次。

5抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。加强细菌学监测，有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物。

(三)重型、危重型病例的治疗

1治疗原则：在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。

2呼吸支持：无创机械通气2小时，病情无改善，或患者不能耐受无创通气、气道分泌物增多、剧烈咳嗽，或血流

动力学不稳定，应及时过渡到有创机械通气。

有创机械通气采取小潮气量“肺保护性通气策略”，降低呼吸机相关肺损伤。

必要时采取俯卧位通气、肺复张或体外膜肺氧合(ECMO)等。

3循环支持：充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。

4其他治疗措施可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内(3～5天)使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙

1～2mg/kg·d;可静脉给予血必净100mL/日，每日2次治疗;可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平

衡，预防继发细菌感染;有条件情况下可考虑恢复期血浆治疗。

患者常存在焦虑恐惧情绪，应加强心理疏导。

(四)中医治疗

本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下列方案进行辨证论治。

1医学观察期

临床表现1：乏力伴胃肠不适

推荐中成药：藿香正气胶囊(丸、水、口服液)

临床表现2：乏力伴发热

推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解毒胶囊(颗粒)、防风通圣丸(颗粒)

2临床治疗期

(1)初期：寒湿郁肺

临床表现：恶寒发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。

推荐处方：苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生麻黄6g、羌活10g、生姜10g、槟郎10g

(2)中期：疫毒闭肺

临床表现：身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰，腹胀便秘。胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。

推荐处方：杏仁10g、生石膏30g、瓜蒌30g、生大黄6g(后下)、生炙麻黄各6g、葶苈子10g、桃仁10g、草果6g、槟郎10g、苍术

10g推荐中成药：喜炎平注射剂，血必净注射剂

(3)重症期：内闭外脱

临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。

推荐处方：人参15g、黑顺片10g(先煎)、山茱萸15g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸

推荐中成药：血必净注射液、参附注射液、生脉注射液

(4)恢复期：肺脾气虚

临床表现：气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满，大便无力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻。

推荐处方：法半夏9g、陈皮10g、党参15g、炙黄芪30g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g(后下)

解除隔离和出院标准

体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间间隔至少1天)，可

解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。

温馨提示

新型冠状病毒肺炎的治疗目前并没有特效药，治疗的最终方案还在不断的商讨之中，但是对根据病毒的特性以及病症患者的表现来看，无论是西医还是中医都是有许多的方法能够克制的，大家可以多多的了解，无论是作为对病毒的了解还是对病毒的预防而言都是很重要的。

PaO2/（鼻导管吸氧浓度×0001）。俯卧位通气氧浓度的计算方式为PaO2/（鼻导管吸氧浓度×0001）拆解来看，指的是气体交换，即呼吸过程中，肺泡内气体和肺毛细血管内气体交换的一个过程。

对于新冠肺炎重型、危重型病例的治疗错误的是（）

A重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和(或)低氧血症是否缓解

B严重ARDS患者，建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下，每天应进行12小时以上的俯卧位通气。俯卧位通气效果不佳者，如条件允许，应尽快考虑体外膜肺氧合

C充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测

D有高炎症反应的重危患者，有条件可考虑使用血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等体外血液净化技术

E氧和指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，可较大剂量使用糖皮质激素

答案

E