继发性腹膜炎与原发性腹膜炎鉴别

1．继发性腹膜炎

（1）病因和病理：腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂，使大量消化液及细菌进入腹腔，早期为化学性炎症（如胆汁、胰液、胃液所致腹膜炎），6～8小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。细菌有大肠杆菌、厌氧菌、链球菌、变成杆菌等，一般都是混合性感染。

最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。

（2）临床表现和诊断

临床主要表现为腹痛、开始部位和原发病部位一致，很快弥散，这是腹膜炎的一个特点，但又不一定扩展到全腹部。疼痛变为持续性，改变了原发病疼痛的性质为又一特点。一般均很剧烈，咳嗽、翻身均可加剧，故病人常取平卧位或侧向一侧。

胃肠道症状可以是原发病所有，如呕吐、恶心，在继发性腹膜炎时也可以并不明显。腹胀往往很突出，或病人自觉发胀，待麻痹性肠梗阻发展到后期，腹胀常是一个严重问题。

体温上升、脉率变快，中毒症状、脱水症状、少尿等均是常见的表现。

体格检查常见病人呈急性病容，腹式呼吸减弱或甚至消失，腹肌紧张明显，压痛、反跳痛亦很明显，但可因年龄、肥瘦、病因、感染严重程度等因素在程度上有所不同。肠鸣音减弱或消失是常见体征。

诊断腹膜炎不难，诊断原发或继发有时不易；诊断继发于何种原发性如病人就诊早一般不难，如就诊过晚，病史不清则有时相当困难。X线、超声等诊断手段有助于诊断，如腹腔有游离气则可知有消化道穿孔。超声可以诊断阑尾有无病变，胆道有无扩张。血清淀粉酶检查可以帮助诊断胰腺炎，有的应做血清脂肪酶和尿淀粉酶检查。转氨酶、乳酸脱氢酶升高显著有助于诊断肠坏死。

（3）治疗：继发性腹膜炎需要以手术为主的综合治疗，只有在少数情况下，允许采用非手术疗法，如有恶化则迅速转为手术治疗。

2．原发性腹膜炎

（1）概述：原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。多数病人全身情况较差，女童及成人慢性肾炎或肝硬化合并腹水的病人发病率高；病原菌多为溶血性链球菌，肺炎双球菌及大肠杆菌。本病主要症状是突然发作急性腹痛开始部位不明确，很快波及全腹，诊断本病的关键是排除继发性腹膜炎。

（2） 临床表现：①发病前常有上呼吸道感染，或在肾病，猩红热，肝硬化腹水及免疫功能低下时发生；②主要症状是突然发作急性腹痛，开始部位不明确，很快弥漫至全腹；③伴恶心呕吐，发热，脉快全身中毒症状；④腹胀，全腹肌紧张，压痛反跳痛，肠鸣音减弱或消失。

（3）诊断依据：①持续性腹痛，开始部位不明确，很快弥漫全腹；②有明显腹膜刺激征，肠鸣音消失。③腹穿抽到脓液稀薄无臭味，除片镜检可见革兰氏阳性球菌。

（4）治疗原则：①明确为原发性腹膜炎者，可采用非手术治疗，包括选用对球菌感染敏感或用广谱抗生素控制感染；输液及支持治疗；②如非手术疗法不见效，病情逐渐恶化或不能排除继发腹膜炎时，则应剖腹探查。

外科急腹症的早期鉴别诊断

　急腹症是一种常见的外科疾病。你知道急腹症早期应该如何去鉴别和诊断吗下面是我为大家带来的关于急腹症的鉴别和诊断的知识，欢迎阅读。

急性腹痛

　1发病诱因

　如有外伤史然后发生剧烈腹痛,应考虑腹腔脏器的破裂;剧烈运动后出现急性腹痛多见于肠扭转;爆饮爆食后腹痛多见于急性胰腺炎;即往有溃疡病史,突发腹部剧烈疼痛者多见于溃疡病穿孔;有手术史者多提示粘连性肠梗阻

　2起病方式

　[1]突发性频死样腹痛提示有空腔脏器穿孔或血管意外;

　[2]起病迅速,疼痛严重,很快恶化者应考虑急性胰腺炎;

　[3]渐进性起病,缓慢加重是腹腔脏器炎症的特点;

　[4]现有急性腹痛后有其他症状者均应考虑外科急腹症

　3腹痛性质

　[1]持续性钝痛,起病是渐进的,一般是炎症或内出血刺激腹膜引起;

　[2]阵发性腹痛或绞痛多见于腔道梗阻后痉挛性收缩,也可反映出梗阻的性质和程度;

　[3]持续性腹痛伴阵发性加重表示炎症伴有梗阻;

　[4]持续性剧烈腹痛突然减轻而体征不见好转者,多见于炎症穿孔;

　[5]剧烈腹痛使用镇静剂不能缓解者,则表示血管疾患;

　[6]极严重的疼痛但能用药物控制者见于急性胰腺炎或伴有脏器穿孔的腹膜炎;

　[7]间歇疼痛伴有阵发性加重,见于机械性小肠梗阻;

　[8]阵发性钻顶样疼痛见于胆道蛔虫症

　4疼痛部位

　对病变有定位意义病变性质已基本肯定,在结合腹痛部位,基本上可以确定是那个脏器的病变急性腹痛最开始的部位多时病变部位因此,在询问病史中,要求病人指出腹痛最先和最重的部位

　如上近中线疼痛多见于胃疾患;

　右上腹疼痛多见于肝胆疾患;

　左下腹疼痛多见于结肠疾患;

　中下腹部疼痛而后迅速扩散全腹多见于空腔脏器穿孔;

　脐周疼痛多示小肠疾患;

　右下腹疼痛多是阑尾,回盲部疾患

　5腹痛程度

　[1]急性内出血的腹痛一般较轻,如实质性脏器破裂;

　[2]急性炎症的腹痛一般较上述为重,静卧不敢活动,如急性阑尾炎,急性胆囊炎;

　[3]腔道梗阻的腹痛较剧烈,通常为绞痛,辗转不安,如胆石症,胆道蛔虫症;

　[4]空腔脏器的穿孔的腹痛最剧烈,常为刀割样多伴休克,如胃十二指肠穿孔;

　[穿孔-----梗阻-----炎症-----内出血]

　6特殊部位转移痛或放射痛

　这对诊断有参考价值肝胆疾患多向右肩放射;脾疾患向左肩放射; 胰腺疾患向腰背放射;泌尿疾患向会阴下腹部放射;另外,先有上腹部疼痛或脐周部疼痛以后转移局限于右下腹部,这种转移性疼痛是急性阑尾炎的典型症状;先有上腹部疼痛以后扩散至右下腹或全腹,见于溃疡病穿孔

　7疼痛的体位

　腹痛与腹压有关,腹腔内脏器官炎症病变,由于呼吸,体位活动所致腹内压增加而引起或加重疼痛 如吸气时膈肌下降腹腔空间缩小,增加了腹腔内炎症区的压力而引起或加重疼痛,所以吸气时疼痛在腹部器官有病变时最显著腰肌与腹前壁肌肉紧张同样可是腹内压增加因此,急性腹痛病人采取减轻疼痛的特殊体位

　如急性胆囊炎,喜欢左侧卧位;急性阑尾炎,右下肢屈曲呈弯腰状;肠扭转病人喜蜷区坐位或膝胸卧位;胆到蛔虫,双手按腹;空腔脏器穿孔和实质脏器破裂内出血病人屈膝弯腰,平卧不敢活动

　2伴随症状

　1呕吐

　这是外科急腹症的常见症状,仔细分析其特点,对获得正确诊断有很大价值外科急腹症的'呕吐程度不同,还要了解其呕吐与腹痛的关系,也要了解呕吐误的量和性质一般的说,腹痛早期出现呕吐多属反射性的,若呕吐频繁而腹胀轻者,常见于高位肠梗阻;呕吐晚,腹胀重者见于低微肠梗阻;一般先呕吐或呕吐后腹痛暂时缓解者多不属于外科急腹症呕吐物可作识别疾病的参考呈喷射状并有大量鲜血者多见于食管下端胃底静脉曲张破裂;呕吐物含有食物残渣或酱油色,见于溃疡病出血;呕吐物含有胆汁或血块,见于胆道疾病出血;若为过夜食物多为幽门梗阻或狭窄;粪性呕物多为低位肠梗阻的特征;吐有蛔虫者,常为胆道蛔虫,蛔虫性肠梗阻

　2 发热

　大多数外科急腹症都有不同程度的发热,这是一种常见证状腹痛初期发热逐渐加重,则多见腹腔内脏器官的炎性疾病;晚期发热多为中毒症状,表明有脏器坏死急性阑尾炎发热常不太高,一般常不超过38度;若有高热则应考虑有穿孔或伴门静脉炎等其他疾病寒战和发热在胆道病中常呈间歇性,若同时有黄疸和低血压血压多提示有化脓性胆管炎一般先发热后腹痛者多不是外科急腹症

　3排便排气情况

　外科急腹症若腹胀明显,无气体和粪便排出,见于完全性肠梗阻;腹内炎性病变由于肠蠕动抑制常引起便秘;盆腔脓肿因直肠受刺激可使便次增多;肠套叠时则有果酱样粘液血便;柏油样便常见于上消化道出血;白陶土色便见于胆道梗阻

　4饮食情况

　对外科急腹症的诊断也有一定的参考价值,急性胃扩张有暴饮暴食史;急性胆囊炎,胰腺炎有进油腻食物史胃溃疡进食后疼痛,十二指肠溃疡饥饿是疼痛,肠扭转有饱食后剧烈运动史

　5女病人应问月经史

　已婚的妇女有月经过期史及妊娠像征,突发下腹部剧烈疼痛阴道出血伴有休克及贫血应考虑宫外孕破裂未婚妇女月经中期突发性下腹疼痛应考虑卵巢滤泡破裂;月经中期下次月经来潮前腹痛应考虑黄体破裂

　查体

　要根据病史进行有针对性的体格检查

　1注意一般情况的检查

　体温,脉搏呼吸,血压,姿态,表情,神志,对诊断都有帮助若皮肤干燥,弹性差,眼球凹陷,精神萎靡不振,是脱水表现体温高是急性感染的特点脉快,脉压差缩小,血压低见于休克, 结合病史重点注意有无某种特殊现象,若疑有胆道疾患,应注意皮肤巩膜有无黄染;疑有内出血者,注意睑结膜口唇是否苍白;疑有肠梗阻应注意腹股沟有无嵌顿疝在心肺检查中,若能排除心肺疾患,可以排除胸部疼痛引起的放射性腹痛同时还可以判断病人对液体输入量的耐受程度,以及能否耐受手术和对麻醉方法的选择等

　2腹部检查

　1望诊

　注意腹部有无手术疤痕,观察腹式呼吸运动是否受限,有无腹胀,肠型,蠕动波或逆蠕动波,这对诊断腹膜炎肠梗阻有很大意义

　2腹肌痉挛

　检查时让患者作深呼吸,一般在触诊手的轻压下,肌肉即刻松弛若为真正的痉挛,则肌肉在整个呼吸过程中保持紧张和强直此时可确定腹膜炎之存在

　3压痛

　一般习惯用整个手触查压痛,这不可能对腹腔炎症做出确切定位我们认为用单指轻揉而系统的触诊,是对疼痛定位最好的办法仔细地用单指触诊尽量从痛部远处开始逐渐向痛处靠近,常能使检查者确切的定出腹痛的压痛范围如早期阑尾炎触童区不超过银元大小,有时还要小些,故麦氏点的压痛在阑尾炎的诊断中还是有重要意义的霖另外,腹壁病变压痛可以与腹腔内病变的压痛相区别让患者收缩腹部肌肉,若腹壁病变者压痛依旧存在,而腹腔内脏病变者压痛轻微明显压痛是代表病变所在部位但老年人,小孩肥胖或衰弱者,虽然病重但腹肌紧张并不明显,应予注意

　4叩诊

　叩诊有高度鼓音多见于急性肠梗阻;肝浊音界缩小或消失,提示空腔脏器穿孔;移动性浊音是腹腔积液积血的征象肠鸣音减弱或消失,见于腹膜炎或麻批性肠梗阻

　5肛门指诊

　注意触痛部位及局部是否有饱满感,对阑尾炎盆腔浓肿有参考价值如果有急性尿储留注意要检查前列腺

　6阴道或直肠双合诊

　已婚妇女下腹疼痛不能排除妇科疾患时可做此项检查一除外妇科情况未婚妇女只作肛诊

　实验室检查

　欲进行急症手术的病人都必须进行血及尿检查若疑有肝肺心肾疾病,怀要进行有关化验检查以协助诊断

　放射线检查

　放射线具有重要的参考价值,当放射诊断不明确甚或阴性而临床上有不能排除急腹症者应重复检查,并根据病史,体格检查所提供的证据作全面的分析判断对外科急腹症病人要做胸腹部透视,排出胸部疾病所引起的放射性腹痛;另外, 可以发现腹内病变,如膈下游离气体可提示有空腔脏器穿孔;膈肌上升且活动受限,肋膈角不清提示有膈下浓肿;肠管内有气液平或扩大的肠曲,提示有肠梗阻;腹部平片可能见到胆道结石,肾和输尿管结石的影像对疑有肠套叠者作钡剂灌肠或空气造影,可见典型的杯状充盈缺损

　诊断型腹腔穿刺

　这对外科急腹症的诊断有很大实用价值,尤其是实质脏器破裂出血,空腔脏器穿孔,阳性率达百分之九十以上根据抽出的内容物,大体上可以判断出急性腹痛疾病的性质;

　[1]不凝固的鲜血,多见于外伤或病理性实质脏器破裂;

　[2]脓性渗出液表示有腹膜炎或浓肿破裂;

　[3]暗红色血型液体提示有绞窄性病变存在;消化道内容物见于外伤或病理性空腔脏器破裂或穿孔若疑有宫外孕破裂还可经阴道后穹窿穿刺

　综上所述,外科急腹症有五大症状及征候;即急性腹痛,呕吐,大小便情况, 发热和腹膜刺激症由于它们各有其特点,故具有鉴别诊断的意义

;

内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的

一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环

或腹环）。

外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成

的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外

环或皮下环）。

前壁：腹外斜肌腱膜。

后壁：腹横筋膜。

上壁: 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。

下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。

内容物：精索或子宫圆韧带。

直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。

该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。

由该处发生的疝称为腹股沟直疝

股管有两口：

上口为股环，

下口为卵圆窝 。

股管有四缘：

前缘为腹股沟韧带，

后缘为耻骨梳韧带，

内缘为腔隙韧带，

外缘为股静脉。

X线检查腹膜炎如发现有阴下游离气体，即诊断有继发性腹膜炎和胃肠道穿孔。腹膜炎有肠麻痹时，可以发现大小肠拌均胀气、肠间隙增宽以及腹膜外脂肪线模糊以至消失等征象。1．多继发于腹腔脏器炎症穿孔、腹部损伤、绞窄性肠梗阻等。2．持续腹痛，伴有恶心、呕吐、发热，严重时可有休克等表现。3．腹胀、腹式呼吸减弱。腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，可遍及全腹，亦可局限于原发病灶处，肠鸣音减弱或消失。腹腔内有游离气体时，肝浊音界缩小或消失。腹内积液时有移动性浊音。4．血白细胞及中性粒细胞计数增多。胃肠道穿孔者透视可见脯下游离气体。腹腔穿刺液镜捡可见脓细胞；细菌培养可有致病菌。主要是原发性与继发性腹膜炎之间的鉴别，继发性腹膜炎应注意原发性疾病之间的鉴别。

内科急腹症常以发热、咳嗽、腹泻、心悸等为先驱症状或主要症状，一般腹痛检查腹肌柔软，常无很明显的压痛部位，外科急腹症的腹痛常较剧烈，一般腹部检查有比较明确的压痛部位，常伴腹膜刺激征，甚至并发休克。外科急腹症如伴有发热、呕吐等情况，常发生于腹痛之后。