什么是垂腕症

　垂腕症是由桡神经麻痹所致

病因

桡神经在腋窝可因丁字杖支撑压迫而发生瘫痪，桡神经上段紧贴于肱骨中段背侧桡神经沟，由上臂内侧行至外侧，肱骨干骨折时极易损伤，或骨折后骨痂形成压迫受损;睡眠时以手臂代枕，手术时上臂长时间外展，上肢放置止血带不当等均可导致损伤;；铅中毒和酒精中毒也可选择性损伤桡神经。

检查诊断

　　一、临床表现

　　1、运动障碍：

　　其典型症状为腕垂。①高位损伤(腋下发出肱三头肌分支以上)导致完全性桡神经麻痹，上肢各伸肌完全瘫痪, 肘、腕、掌指关节均不能伸直，前臂伸直时不能旋后, 手旋前位，肱桡肌瘫痪使前臂在半旋前位不能屈曲肘关节。②肱骨中1/3(肱三头肌分支以下)受损, 肱三头肌功能完好。③损伤肱骨下端或前臂上1/3, 肱桡肌、旋后肌、伸腕肌功能保存。④前臂中1/3以下损伤, 仅伸指瘫痪, 无垂腕。⑤接近腕关节损伤(各运动支均已发出),无桡神经麻痹症状。

　　2、感觉障碍症状：仅手背拇指和第一、二掌骨间隙区感觉障碍。

　　二、垂腕的鉴别诊断

　　1、肌皮神经病：主要表现二头肌与上臂肌萎缩，上臂屈侧面平坦，肘关节屈曲力减弱，前壁呈外旋位，不能屈曲肘关节，前臂旋外受限、肱二头肌瘫痪，肱二头肌腱反射消失，前壁外侧感觉障碍，桡骨膜反射减弱或消失。

　　2、臂从神经麻痹：上臂丛损伤，上臂不能外展，前臂不能屈曲，手臂不能外旋，前臂不能旋后，手臂直伸呈内旋和内收位。感觉障碍不明显。肩部和上臂伴肌肉萎缩，肱二头肌、桡骨膜反射减弱或消失。下壁丛型手指手腕不能屈曲，手指不能外展和内收，拇指不能屈曲、内收、外展，小指不能作对掌动作，前臂及手的尺侧缘有感觉减退。大小鱼际萎缩。手部浮肿、青紫，指甲变脆，可有霍纳氏征，面、颈部出汗异常。

治疗护理

　　1、根据伤情采用神经减压、松解或缝合术。必要时用屈肘，肩内收前屈及神经前移等法克服缺损。如缺损多则作神经移植术，神经吻合后效果较正中神经尺神经为好。

　　2、如不能修复神经，可施行前臂屈肌属肌腱转移伸肌功能重建术，效果较好，肱三头肌瘫痪影响不甚严重，因屈肘肌放松和地心引力可使肘关节伸直。

　　3、神经未恢复前可使用悬吊弹簧夹板，以减少伸肌过度牵拉，影响疗效。

　　4、近愈标准：神经修复良好，手术后伤口愈合。

　　5、治愈标准：肌力、感觉恢复满意，肢体无畸形，功能良好。肌电图检查，神经传导功能恢复满意。

预防保健

　　该疾病多发生于肱骨中下段骨折，因此，一旦发现有移位的肱骨中下段骨折患者，不管是否伴有桡神经损伤，建议最好不用手法复位，以免引起桡神经损伤或加重桡神经损伤;术前必须检查桡神经的功能情况。另外还需注意及早进行功能锻炼，恢复患肢功能。

目录 1 拼音 2 英文参考 3 概述 4 疾病名称 5 英文名称 6 颈肋的别名 7 分类 8 ICD号 9 流行病学 10 颈肋的病因 11 发病机制 12 颈肋的临床表现 121 神经型 122 血管型 123 神经血管型 13 实验室检查 14 辅助检查 15 颈肋的诊断 16 鉴别诊断 161 肋锁综合征 162 胸小肌综合征 163 椎间盘脱出症 164 颈椎关节病 165 腕管综合征 17 颈肋的治疗 171 非手术治疗 172 手术治疗 1721 具体适应证 1722 手术方法 18 预后 19 颈肋的预防 附： 1 颈肋相关药物 1 拼音

jǐng lèi

2 英文参考

cervical rib

3 概述

颈肋是一种先天性的畸形肋骨，可由于外伤、肩部负重因素等引起。

在人为颈肋退化了，但在部分人中（05%）还存留有颈肋，有颈肋的人并非都有症状。畸形的颈肋其长短的变化很大，按其形状可分为四类：①小结节状，在第7颈椎横突的外方突出。②不完整的肋肯，以纤维束与第一肋骨相连。③完整的肋骨，以关节面与第一肋骨相连。④完整的肋骨，以软骨与第一肋骨与胸骨相连。第七颈椎发生的颈肋很易出现症状，颈肋可发生于颈椎第六、第五，但极为少见。颈肋综合征很少发生于30岁以下的人。

颈肋的非手术治疗包括 、理疗、止痛剂，加强提肩胛肌的锻炼，避免手提重物，减少患侧上肢过度外展活动，适当休息。颈椎牵引对此症无效。如经过3～6个月非手术治疗无效，症状较严重者可考虑手术治疗。颈肋手术治疗效果较好，预后良好。

4 疾病名称

颈肋

5 英文名称

cervical rib

6 颈肋的别名

costa cervicalis；costae cervicales

7 分类

神经外科 > 脊柱和脊髓疾病 > 脊柱脊髓先天性疾病

8 ICD号

Q068

9 流行病学

颈肋的发生率为05%～1%，以女性多见，男女之比为1:2～1:3，初诊年龄为20～40岁。约半数为双侧性，单侧者以左侧居多。

10 颈肋的病因

颈肋的病因有外伤、肩部负重、骨膜炎、肩下垂、第一肋骨畸形、前斜角肌肥厚、异常纤维束带等。

11 发病机制

解剖学上，臂丛及锁骨下动脉穿过由前斜角肌、中斜角肌、第一肋骨上缘所构成的三角形间隙，进入腋部，臂丛的下组位于锁骨下动脉的后方，二者形成神经血管束（图1）。颈肋多见于第7颈椎，有时也见于第6颈椎，其长短不一。一般根据颈肋的形态分为4型：Ⅰ型，颈肋短小，刚超过横突，一般无压迫症状出现。Ⅱ型，颈肋超过横突较多，末端游离并能直接抵触或压迫臂丛。有时由纤维束带与第一肋相连，此纤维带压迫臂丛神经。Ⅲ型，颈肋几乎完整，并以纤维带与第一肋软骨相连，常压迫臂丛神经和锁骨下动脉。Ⅳ型，颈肋完整，并以肋软骨与第一肋软骨连接，亦常致臂丛神经及锁骨下动脉和静脉受压。

12 颈肋的临床表现

大多数颈肋无任何症状，只有当血管、神经受挤压时才表现症状。此病的一般体征为患者肩部多肌肉饱满，锁骨上窝浅，有时可触及隆起的包块或肥厚的斜角肌。此外，根据受累的成分不同分为三种类型。

121 神经型

（1）手、肩钝痛是神经型颈肋最常见的首发症状，为间歇性。当上肢及肩向下牵引，或手拿重物时疼痛加重，因此病人常把上肢举起置于头顶之上。受第Ⅷ颈神经和第一胸神经支配的肌肉肌力减弱，表现在握、捏及细小的动作方面。晚期可见手骨间肌和大小鱼际肌肉萎缩，无腱反射改变。感觉障碍以尺神经分布区为主。

（2）由于交感神经受压，出现血管舒缩功能障碍，如手下垂时皮肤变色，呈灰蓝色，出汗，水肿，上举后则消失。遇冷手指变苍白。有时出现颈交感神经麻痹综合综合征（Horner’s syndrome）。

（3）颈肋有时可触知，压迫该处可引起局部疼痛并向手臂放射。

122 血管型

血管型颈肋较少，间歇性上肢皮肤颜色改变或静脉怒张，严重者发生溃疡或坏疽，伴随疼痛或痛觉障碍。锁骨上窝常能听到杂音是一重要体征，有时双侧均可听到，患侧声大。牵引上肢上述症状加重。前斜角肌试验（Adson试验）：取坐位，臂自然下垂，头用力转向病侧并后伸，嘱深吸气并屏气，病侧桡动脉搏动减弱或消失，为阳性。

123 神经血管型

神经血管型颈肋指神经型与血管型混杂的病例。

肩胛带下垂、高位胸骨、第一肋骨高位、低位臂丛与前斜角肌肥厚均能引起与颈肋相似的症状，因为它们都压迫臂丛神经与锁骨下动脉而产生症状。

颈肋好发于40岁以后，女多于男，右侧比左侧多，即使两侧都有也是右侧容易发病。主要症状是疼痛、不舒适、颈部强硬，头偏向病侧可以减少神经、血管的张力而缓解疼痛。肩痛，放射到肘关节、前臂的尺侧、手的四、五指。日间疼痛严重，休息则可缓解。有的出现感觉异常如麻刺感与麻木，当抬起上肢时疼痛消失或减轻，向下牵拉上肢时则疼痛加剧。感觉的变化说明下神经干受牵扯，但严重者三个下神经干均可受牵扯。血管受累的症状为手与手指出现反复的肿胀、寒凉、苍白、发绀与麻刺痛，在极严重的病例可发生手指尖的坏疽。血管受累时常有锁骨下动脉受压、桡动脉暂时性阻滞，锁骨下动脉的销赃骨上部分搏动增加与杂音。其病理变化锁骨下动脉的第三部分呈动脉瘤样扩张，甚至粥样化产生完全的或部分的闭锁。

在许多颈肋综合征中可出现交感神经的症状，与血管的症状不易区别。

检查可发现，颈部基底压痛，颈椎活动受限。旋转颈椎使向健侧倾斜，在颈肋部加压均能引起局部压痛及放射痛。在锁骨上区偶而可以触及饱满的搏动。扪诊可扪及一个压痛的肿物。在锁骨下动脉部位可闻及一杂音。一般不影响功能活动，当表现出运动的症状时则病变较为严重，可能有力弱、萎缩，与手部内在肌的颤动。尺神经受压时第4、5指可出现感觉过敏现象，肌间肌，不鱼际肌与拇内收肌萎缩；正中神经受影响表现为大鱼际肌萎缩，也可有二头肌、三头肌与桡骨骨膜反射等减低。

X线片所见，颈胸椎处有颈肋，可以看出其大小形状与锁骨及第一肋骨的关系。颈肋综合征也可以是一个起自第七颈椎横突到第一肋骨的纤维束引起的，在照片上不显影，只能借助血管造影法才能证实锁骨下动脉的压迫及其部位。

13 实验室检查

无异常表现。

14 辅助检查

颈椎X线正位片可确定颈肋的存在及大小。

15 颈肋的诊断

中年患者，特别是女性患者，有上述临床表现者应怀疑颈肋，进一步行X线检查。有时X线片未发现颈肋的存在，但可能有异常纤维束引起压迫。

16 鉴别诊断

颈肋为胸廓上口综合征组成内容之一，应与下列情况鉴别：

161 肋锁综合征

肋锁试验为阳性，即当肩部受重压，使肩关节向后向下时，由于第一肋骨与锁骨间隙变窄，桡动脉搏动变弱或消失，是鉴别本征的依据。

162 胸小肌综合征

胸小肌综合征是胸小肌与胸壁挤压神经血管束而引起的综合征，可依据超外展试验阳性，即肩外展、后伸、牵引胸小肌而出现桡动脉搏动消失，而做出诊断。

163 椎间盘脱出症

椎间盘脱出症多发生于壮年，发病较急，常有外伤史，经牵引后，症状可缓解，脊髓造影显示椎间盘组织压迹。

164 颈椎关节病

颈椎X线片显示椎间孔狭窄或椎体后缘有骨质增生。

165 腕管综合征

压迫腕管时，则正中神经分布区出现感觉障碍。

17 颈肋的治疗 171 非手术治疗

首先采用保守疗法，对于大多数病例保守治疗可以解除疼痛。颈肋的非手术治疗包括 、理疗、止痛剂，加强提肩胛肌的锻炼，避免手提重物，减少患侧上肢过度外展活动，改变病人的工作与睡眠的习惯使肩部不下垂，适当休息。颈椎牵引对此症无效。

172 手术治疗

如经过3～6个月非手术治疗无效，症状较严重的颈肋患者可考虑手术治疗。

1721 （1）具体适应证

①持续性剧烈疼痛者。

②上肢及手的神经征或血管征在发展者。

③锁骨下动脉明显受压而引起手指苍白及青紫的短暂发作，甚至有栓塞现象出现者。

④臂丛神经下束受压出现感觉障碍或手的小鱼际肌肉萎缩者。

1722 （2）手术方法

①颈肋切除术：适合于发育较完全的Ⅲ型和Ⅳ型颈肋。一般经锁骨上路切断前斜角肌及颈肋。

②第一肋骨切除术：适合于Ⅰ、Ⅱ型颈肋伴纤维束带致神经血管受压者。一般经腋窝入路施行。

手术疗法：锁骨上切口，在锁骨上窝作一个6～8cm横切口，开始于胸锁关节的上外侧，自此向上向后，在皮肤切口下方切断颈阔肌，同时找出胸锁乳突肌的锁骨止端并切断，在前斜角肌的前方找到颈外静脉与肩胛横动脉、颈横动脉，分别结扎之。将肩胛舌骨肌切断，在前斜角肌的前方可找到斜行向下的膈神经。将它游离并向内侧牵开，分离前斜角肌的前后缘，在它的附着点处切断，避免损伤锁骨下静脉。此静脉位于前斜角肌的前下方。在前斜角肌的后方有锁骨下动脉与臂丛。注意将前斜角肌切断能否缓解对这些组织的压力，细心察看处于中斜角肌内侧的神经血管束，是否有任何纤维筋腱束压迫这些组织、斜角肌是否畸形，探查颈肋或第7颈横突过大等。颈肋通过前、中斜角肌间隙，臂丛最下的神经根与锁骨下动脉跨越颈肋时被压成弓状，手术的目的是解除神经与血管的压迫。对颈肋要小心地游离，切除其一部分或全部。切除全部纤维束，如发现中斜角肌夹紧臂丛，则应切除足够的肌肉解除压迫。要注意在一些病例中臂丛神经的一部分可以穿入斜角肌，则盲目地切断斜角肌可损伤臂丛。术后关闭伤口放置橡皮条引流，24小时后取出引流条，一周拆线。

18 预后

颈肋手术治疗效果较好，预后良好。

19 颈肋的预防

无特殊。

颈肋相关药物 氯化筒箭毒堿注射液

的除极作用，使骨骼肌松弛，由眼部开始，继之肢体、颈部、躯干，最后肋间肌松弛，出现腹式呼吸，剂量过大

氯化筒箭毒堿注射液

的除极作用，使骨骼肌松弛，由眼部开始，继之肢体、颈部、躯干，最后肋间肌松弛，出现腹式呼吸，剂量过大

氯化筒箭毒堿注射液

的除极作用，使骨骼肌松弛，由眼部开始，继之肢体、颈部、躯干，最后肋间肌松弛，出现腹式呼吸，剂量过大

硝酸一叶秋堿注射液

尚不明确。药物过量中毒症状：血压升高，面、颈肌抽动、痉挛。强直发作时因膈肌和肋间肌痉挛而致呼

盐酸利多卡因注射液

一、损伤概述

前交叉韧带(ACL)损伤一般出现在体育运动中，橄榄球、篮球、足球、滑雪等项目尤其多见。除了膝关节与他人碰撞致伤外，78%的ACL损伤为非接触性，常发生于落地、急停及暴力扭转等动作。足球运动中，移位防守以及奔跑中踢球相对危险；篮球运动中，侧跳转身以及单腿落地相对危险；在滑雪运动中滑雪板前端受阻时，膝关节外翻旋转，是较为典型的ACL非接触性损伤机制。

急性损伤者多有膝关节肿胀，主要为关节积血所致，一般可在伤后数分钟至3小时内发生。急性膝关节损伤（排除骨折者），出现膝关节积血者70％存在ACL损伤。

ACL损伤合并半月板撕裂的发生率在60%左右，随着ACL损伤后病程的延长，半月板损伤比率和严重程度相应增加，一些半月板在刚刚损伤时可以缝合，但是随着撕裂瓣反复磨损、变性或撕裂瓣本身再撕裂，会导致半月板部分切除或者切除的比例上升。有时半月板发生“桶柄样撕裂”（也叫“提篮损伤”），其撕裂瓣移位至髁间窝下方，使膝关节出现交锁症状，患者主诉关节“卡住”，关节弹性固定于某一角度或表现为伸直、过屈受限。若合并膝关节侧副韧带损伤，可在损伤的侧副韧带处出现肿痛。内侧副韧带损伤又多表现为股骨内上髁（内侧副韧带的附着点）的表面肿胀、压痛或（和）胫骨结节内侧的压痛。

二、ACL损伤的基础知识：病因预防、症状及相关检查

1病因及预防

一般外伤性疾患很少讲病因，原因很简单：病因就是外伤！但是，运动医学的理念不能仅仅聚焦在ACL损伤后的治疗，还应该着眼其损伤的预防。在生物学技术、材料技术与临床手术完美结合之前，重建的韧带都不可能宛如天然！所以，我们最重要的任务之一还是尽量从损伤机制入手。因为让运动员拥有一根正常的ACL远比给他重建一个要有意义的多！

从ACL致伤过程可以看出，ACL非接触性损伤时有下列因素：

① 单腿落地，全足着地固定住胫骨。

② 膝关节小角度屈曲。

③ 膝关节发生外翻。

④ 股四头肌发力时，腘绳肌（主要是股二头肌）未发生有效对抗，致使胫骨过度前移。

因此，ACL非接触性损伤的预防措施：

① 训练运动员在落地时必须有足够的前足支撑时间，大于40ms，这样胫骨会在“可能致伤时间内”随股骨移动，避免过度旋转和过度前移。

② 训练运动员相对大屈膝角度着地，并控制外翻。

③ 训练运动员的腘绳肌（主要是股二头肌）力量，使之与股四头肌有效对抗。

当然，ACL损伤的预防仍然是一个很值得研究和探索的课题，需要我们不懈的努力！

2临床症状

临床症状分为三类：

①ACL的专有损伤症状，这一点在下面详细讲述。

②合并半月板、软骨或者其它韧带损伤时，可表现为膝关节疼痛、弹响、交锁或者相应韧带的特有表现（请见“一、ACL损伤概述”）。

③膝关节非正常状态表现，大部分患者可有膝关节周围肌肉萎缩尤其表现为股四头肌的萎缩。

ACL损伤的急性期症状：

①膝关节疼痛，位于关节内部，患者可因膝关节剧烈疼痛而不敢活动，部分患者疼痛轻微可行走甚至可继续小量运动。

②膝关节肿胀，一般发生于膝关节扭伤的数分钟至3小时内。

③膝关节伸直受限，ACL断裂后韧带残端翻转至髁间窝前方产生炎症刺激。部分患者因半月板损伤可致伸直或屈曲受限。合并内侧副韧带损伤有时也表现为伸直受限。

④膝关节不稳，部分患者在伤时感觉到膝关节内错动一下（有的会闻及伴随响声），伤后1-2周左右在恢复行走时即开始感觉膝关节有晃动感。

⑤膝关节活动度受限，多因创伤性滑膜炎导致膝关节肿胀和疼痛引起。

ACL损伤超过6周属陈旧性，陈旧性ACL断裂多有不稳症状，不稳表现为下列3种程度：

①严重不稳：ACL合并膝关节肌肉代偿差导致，表现为日常生活中行走或慢跑时即可感觉到膝关节有错动感，这种错动感一般表现为膝关节的股骨和胫骨的左右错动。

②中度不稳：ACL断裂合并肌肉适度代偿，表现为不敢加速快跑，快跑时不敢急停、急转。

③轻度不稳：ACL断裂合并肌肉较好代偿，表现为可从事一般的运动，患者可以跑动，带球，但是比赛中的一些动作如跳起单足落地、以患侧下肢支撑用健侧足射门等动作不能完成，或者完成时需要一个反应时间（运动能力下降）。

不论患者表现为哪种不稳，膝关节在运动或生活中易反复扭伤也是ACL断裂的标志性临床表现。

3临床检查

①体格检查，也称之为查体。

一般有三个手法：

屈膝90°前抽屉试验（anterior drawer test, ADT）。患者平躺，屈膝90°，双足底平放于床面，检查者坐在患者足面，向前拉胫骨，如有移位则提示ACL损伤。需要注意的是，查体前应该先观察胫骨结节是否塌陷，先查后抽屉试验以防漏诊后交叉韧带损伤。

Lachman试验。患者平躺，屈膝20°-30°，检查者以左手握住右膝大腿远端，右手握住右膝小腿近端，将小腿向前平拉，如有松弛则提示ACL损伤。此试验强调抵抗感（endpoint），即向前提拉小腿近端时，正常的ACL会阻止胫骨过度前移，此时右手会感觉小腿突然被拽住。ACL完全断裂患者自然没有抵抗感，部分断裂患者或者韧带断端有粘连时可能会感觉到抵抗，但弱，与正常抵抗感不同。

轴移试验（pivot shift test，PST）。检查者使小腿内旋外翻，附加轴向应力，将膝关节由伸直向屈曲活动。ACL断裂的患者在膝关节伸直时胫骨相对于股骨在正常位置；轻度屈曲时，胫骨向前半脱位（此时不易察觉）；继续屈曲至30°左右，胫骨复位，貌似股骨“向前半脱位”（此时易观察）。作者认为，ACL损伤最有效的查体是Lachman试验，对于不典型的患者，可在屈膝20°-30°甚至到40°检查，体会抵抗感和松弛程度。部分患者可出现ADT假阴性。至于PST，一方面阴性率较高（患者稍有紧张即不便检查）；另一方面是小负荷模拟损伤动作，部分患者会有不适，一般为术后评价效果的检测手段。

②X片检查。对于膝关节扭伤合并肿胀或不适的患者，临床医生一般会建议做X线检查。当然，绝大部分ACL损伤的患者的膝关节X片会表现为正常。部分合并有外侧关节囊胫骨端撕脱骨折的患者可以看到Segond骨折，此骨折是ACL损伤的特有征象。

③核磁共振成像（magnetic resonance image, MRI）。ACL断裂的诊断不难，有经验的运动创伤专科医生仅靠查体即可诊断绝大部分此类损伤。如果医生考虑ACL断裂，一般会建议患者行MRI检查。ACL损伤的MRI征象有两种：⑴直接征象。MRI片上可以见到ACL实质部或者近上止点处撕裂。⑵间接征象。股骨外髁及外侧胫骨平台后缘骨挫伤（请见“非接触性ACL损伤机制”）。

MRI检查的目的在于：

1确诊ACL损伤，为手术治疗提供诊断证据。部分陈旧ACL损伤，因其上止点粘连于髁间窝侧壁等部位，有时会给医生查体造成假象，容易误诊为未断或部分断裂，MRI检查有助于明确这种情况。

2有无关节软骨、半月板等其它膝关节结构的损伤，在手术之前做好充分准备。

必须说明的是，不同级别的MRI的成像效果不同，不同拍摄者的成像水平有差异，不同水平的放射科医生阅片结果不一，所以建议患者到门诊就诊或者在网上咨询时直接提供MRI而不是报告。

三、ACL损伤的主要治疗方法

ACL断裂一般需要手术治疗，即关节镜下ACL重建术。目前的主流技术仍然是用自体腘绳肌腱作移植物行关节镜下ACL重建，技术成熟，临床效果可靠。重建手术所用自体腘绳肌腱是大腿内侧的两根肌腱：半腱肌腱和股薄肌腱（肌腱取全长、全段），手术医生用一个长约3cm的小切口即可完成取腱。重建ACL需要在胫骨和股骨上钻制骨道，然后将肌腱移植入关节腔及两端的骨道以代替ACL，肌腱在骨道的两端用内固定装置固定。这种固定装置根据手术的需要采用，一般为可吸收钉和金属钉联合固定。内固定是否要取出主要取决于内固定的部位有无异物反应，术后内固定部位没有疼痛等可不必再次手术取出。术后患者一般休息3-4周可根据医生建议重返办公室工作。康复程序顺利的患者，术后1月拄拐行走，2月脱拐，3月去夹板正常行走，4-5月慢跑，术后半年一般的体育运动和快跑，术后10-12月对抗性的体育运动。

部分患者会关心单束和双束临床效果的差别，这一点在临床上仍然存在争议，原来坚持单束的现在还在坚持，原来主张双束的现在分为两类：一类仍然在孜孜以求，一类回归单束技术。在能够说服的临床证据出现之前，我院目前只做单束重建。

四、ACL重建手术指征及时机

年轻患者确诊ACL损伤后，具备下列任何一项均需接受ACL重建手术：①膝关节反复扭伤。

②有膝关节不稳感（请见“ACL损伤的临床症状”之关于不稳的分级）。

③合并膝关节半月板或其它重要稳定结构损伤。④有明确膝关节软骨损伤需要修复者。

不需要韧带重建手术治疗的病人：

①无上述手术指征，且无关节不稳。

②韧带断裂多年，软骨损伤非常严重，要根据具体情况采取其它治疗措施。

重建手术时机：

①单纯ACL断裂患者，急性期过后，关节基本消肿、关节活动度基本正常后即可接受手术。如果暂时不能手术，在急性期后应该去掉制动性支具，恢复正常行走，勤练肌力，以防肌肉萎缩。

②合并可缝合的半月板损伤或需要修复的软骨损伤（医生判断），急性期过后尽早手术，以争取半月板或软骨的修复机会，最好不要超过3个月。

③第二点中，如果有交锁症状，争取在3周内手术，以防止术后关节功能锻炼困难。

④合并有需要缝合的内、外侧副韧带损伤，最好在2周内手术，过了急性期，上述韧带基本无法缝合，额外重建的效果不如缝合，且创伤、花费都要更大。

五、ACL损伤的特殊病例

1或许可以保守治疗的病例

值得注意的是，相当少的一部分患者ACL断裂后因肌肉代偿等种种因素，临床上没有不稳的症状。临床医生面对此类患者时，须慎重选择ACL重建手术。另外，笔者门诊有4例患者急性ACL损伤表现为滑膜内撕裂，MRI上表现为韧带整体肿胀，但断端对位尚可，试行保守治疗。这4例患者在保守后半年左右重返运动，膝关节稳定性好，其中接受了MRI检查的患者ACL形态基本正常。只是病例较少，不能说明全部。伤后保守治疗6周左右，患者即可屈膝至正常，此时通过查体等可判断韧带有无愈合，若无愈合倾向，可选择手术治疗，不耽误手术时机。保守治疗期间有夹板保护，患膝也不会发生继发损伤。

2青少年ACL重建

部分青少年骨骺未闭，手术中钻制骨道穿过骺板在理论上可能会影响骨的生长。但是，如果青少年ACL断裂不手术，等到生长发育期完成后再手术，膝关节会不可避免的发生退变，还会导致半月板撕裂等并发症，等待时间越长的，这种并发症越严重。

实际上，下列情况行ACL重建据文献报道不会影响生长发育：

①Tanner分期在3期以上。

②胫骨舌状骨骺后方及股骨远端有部分闭合者。

③移植物直径在7mm及以下。

重建时应注意：

①重建所用骨块（骨腱骨病例）最好放置在骨骺近端。

②门形钉不要横跨骨骺。

③重建韧带不可过紧固定。

当然，医生和相关患者还是应该对此方面的生长发育影响有心理准备，报道的发生率低并不意味着绝无影响。

3 “没有症状的患者”

部分患者因膝关节不稳症状不典型，即不稳分级中的3级，加之膝关节无明显疼痛（一般在急性期过后半年到1年以内，临床上也有部分病例在10-16年以上才有症状），认为自己没有必要治疗。其实这是不对的。作者有几个病例，ACL断裂后可以进行一般性运动，只是感觉运动功能有所下降，伤后数年行韧带重建手术，发现髁间窝已经增生狭窄、骨赘形成，髌股关节软骨损伤严重，半月板损伤后自行磨损成形（这是导致其症状不明显的原因之一）。此时重建的手术效果远不如及时重建，而且极有可能丧失半月板缝合及软骨修复的机会。

六、重建手术的相关问题

1术前准备

ACL急性损伤，如果肿胀，应用厚棉垫对受伤的膝关节及近端、远端10cm左右区域进行加压包扎；部分明显肿胀患者，应由医生决定是否穿刺抽出部分积血后再加压包扎。休息3-4天后，应积极进行功能练习，应该尽量在手术前将膝关节的伸直和屈膝功能练习到正常，否则，术后的膝关节活动度练习会相对困难。在确诊ACL断裂后等待手术床位期间，除了功能练习和肌力练习外，需要保护好膝关节（急性期戴夹板，急性期过后戴护膝），避免长时间的行走及体育运动，以免因膝关节不稳而产生继发损伤。另外注意避免患上感冒、腹泻等感染性疾患，保护好膝关节皮肤，防止蚊虫叮咬及抓挠破损。

2ACL手术费用

目前，住院费用一般在25,000-35,000元人民币左右，如果合并半月板缝合手术，因自费材料的原因，费用会有所增加。

3ACL手术的风险

我们经常跟患者交代的就是术后感染风险。国外文献报道其发生率为014～170%，我所回顾了3638例ACL重建患者，术后感染为16例，比率为044％。关节强直和粘连通常是由于术后康复不及时、不正确造成的，ACL重建术后第1天就要开始压直练习，术后第4-7天就应该进行关节屈伸练习，伸屈有困难要及时就诊，术后一个月屈膝不足90°一定要取得医生的帮助。此外，要防止严重并发症发生：如果伤后老是卧床不动，会发生严重的深静脉血拴形成，导致生命危险。

4ACL术后康复的注意事项

①术后常见症状

⑴后方疼痛

现在ACL重建的主流技术是用自体腘绳肌腱。术后的这种疼痛一般为取腱时取腱器造成皮下组织、深筋膜等损伤引起，表现为大腿后方或者膝关节后方疼痛。此类疼痛一般持续至术后1周左右，也有患者根本就没有此类疼痛。有时会有少量出血渗至皮下也会有刺激从而产生疼痛。患者可以自己观察，若看到大腿后方或者膝关节后方的皮下有淤血（可以用热毛巾热敷，每天2-3次，每次5分钟），轻度压痛，没有明显肿胀，就是正常现象。

⑵体温升高

术后体温轻度升高，在38℃以内，持续不过4天，一般为术后吸收热，属正常情况。如果体温超过38℃或体温尽管在375℃左右但持续时间大于4天，要警惕术后感染或呼吸道等感染，需尽快就医。

⑶关节肿胀

ACL重建术后膝关节一般都会有肿胀，因软骨等损伤的程度不同，肿胀的程度也不一样。较轻的患者在术后4-6周肿胀就会好转，一般在术后3个月内可以消肿，如果软骨损伤较重，术后6-8个月甚至持续数年膝关节间歇性肿胀的患者也有。一般建议3个月以上膝关节没有消肿的患者要及时就医。膝关节肿胀一般为积液引起，若感觉膝关节肿胀很明显、张力很大（有时会伴有体温升高），应看门诊，由手术医生根据情况决定是否要穿刺抽液及加压包扎等。3个月以内的轻度肿胀，若正在进行膝关节屈膝等角度康复，可加强冰敷（详见后述）。若膝关节活动度已经恢复，可以外用关节洗药、口服扶他林等进行消炎，同时加强膝关节肌力练习（详见后述）。

⑷内踝瘀血

重建ACL取腱处或者骨道口会有少量出血，出血量若在20-30ml以上则不能在其附近吸收。不能吸收的出血会沿着皮下与深筋膜之间的间隙向下流之内踝处停留，慢慢渗出，在皮下形成青紫等淤血的表现，按之有轻度疼痛。这种现象一般在术后7-10天出现，持续3-4周。有时淤血也会在胫骨前方或者表现为胫骨前方的肿胀等，可局部热敷（前述热毛巾法）、加强踝泵练习，促进其吸收。

⑸皮肤麻木

这种麻木的特殊区域是取腱切口的前下外侧或者小腿内侧，其它区域麻木需就医。此类皮肤麻木的原因为取腘绳肌腱时隐神经损伤，有临床研究认为取腱时用斜切口可以减少隐神经的损伤，但仍不能有效避免。这种麻木不会对患者的生活造成影响，但是会引起轻度不适或恐慌。大部分麻木感在术后3个月-6个月恢复，恢复初期可有局部皮肤的虫咬感或者发痒的感觉，不必担心；有的要延续到术后1年左右才可恢复。

⑹行走不利

所谓行走不利即是行走时有“瘸”的现象。一般多见于术后膝关节伸直受限，术后早期有些患者往往注重于屈膝练习，伸直往往差3-5°，这样患者在行走时患膝会“拖后腿”，造成瘸的现象。这种情况应该到门诊找手术医生，由医生除外其它导致膝关节伸直受限的原因后及时加强伸直练习，不能耽误。还有两种情况：一是患膝关节周围肌肉萎缩，解决方法是加强力量练习。二是合并软骨修复、半月板缝合等手术，负重行走较一般重建手术延后，解决方法是适当增加行走时间，找双下肢平衡的感觉。

行走不利的另外一个常见现象是膝关节屈伸时灵活度不够，这种情形一般在术后6-8周左右膝关节活动度接近正常后表现尤其明显，与患者此时的期望值较高有关。正常的灵活度不够一般在活动后会有好转，术后5个月左右时，膝关节的灵活度一般会完全恢复正常。

②康复时的常见问题及注意事项

⑴支具佩带

夹板（支具）的使用一般需严格按照康复要求进行，第一个月24小时佩带，第二个月晚上睡觉时可拆下，第三个月出门行走时需佩带。有些膝关节肌肉力量较好的患者，应由医生决定是否提前结束夹板的使用。夹板的主要作用是维持膝关节的稳定，保护重建韧带，避免使其受到过度牵拉；当然，保护过度了，膝关节肌肉就会萎缩，这两者之间的权衡须与医生商讨。

佩带支具的常见问题是“下坠”。解决的经验来自患者：用一折叠毛巾包绕内踝上方一周，然后将最下方的尼龙搭扣在毛巾上裹紧，依次从下往上系紧尼龙搭扣。

⑵屈膝练习

屈膝时会产生疼痛，因人而异。严格按照康复程序练习的患者，一般不会有问题。同时行半月板缝合、内侧副韧带等膝关节其它稳定结构修复手术的患者，屈膝会有一些困难，疼痛的程度稍重，要有毅力。需要注意的是，屈膝练习时，从伸直到既定屈膝角度不要太快，一般进行时间为10-20分钟，到了既定角度，要停留5-10分钟，停留时即可开始冰敷。伸直后，可用手揉捏膝关节上、内、外肌肉，感知其僵硬程度并与对侧做对比，若有僵硬，可自行按摩使之放松。

部分患者不适应一日一练，可由医生视情况采取每两日一屈膝甚至每三日一屈膝的情况。一般来说，屈膝过度导致膝关节肌肉及关节囊严重肿胀或者发硬的情况下，一定要杜绝暴力推拿，最好休息2-3天并及时就医。

屈膝练习最重要的就是放松，有的患者放松很好，屈膝就会很顺利，屈膝时疼痛轻微，屈膝完毕疼痛即止。有的患者比较紧张，主要是怕痛，屈膝就会有困难。后一类患者如果较长时间都不能学会放松，导致屈膝进程过缓，主要表现为每次屈膝时都会“很痛”，屈膝之后膝关节的疼痛时间大于5分钟，需及时求助手术医生。前一类患者也不要操之过急，屈膝进程太快，尤其是术后6周左右时，易使重建韧带发生松弛。需要注意的是，术后6周时，部分患者自我感觉很好，能够戴着支具或者不佩戴支具进行慢跑或快跑等，很是危险。

⑶学会冰敷

冰敷与屈膝进程密切相关。屈膝时及屈膝后均要冰敷。

准备冰袋：超市购物的大塑料袋，内装水600ml-800ml，置入冰块，冰块与水的比例约1:1，上述冰水混合物的量可根据膝关节大小自行调整。扎紧袋口，尽量排除口袋内空气，这样冰袋容易贴服。

冰敷部位：膝关节前方、内外侧。屈膝练习时疼痛的部位一定要纳入冰敷。

注意事项：冰袋与皮肤之间用一毛巾相隔；术后不久的患者，伤口有敷料覆盖，冰敷时须将敷料拆除一部分，保留2-3层纱布（代替前述“毛巾”）即可，纱布与冰袋之间可放置一层保鲜膜防水；每次冰敷持续20分钟左右，头次冰敷可能要持续25-30分钟，这样会感觉到整个关节内部都“凉透”；皮肤冰痛持续5分钟要停止冰敷，防止冻伤；两次冰敷间隔40-60分钟，一次屈膝练习后冰敷3-6次；根据次日膝关节肿胀的程度调整冰敷的次数，逐渐掌握适应自己的冰敷次数，屈膝练习期间以膝关节轻度肿胀（可在复查时让医生协助判断）或者不肿为宜。

⑷静蹲练习

静蹲不仅可以练习膝关节周围的肌肉力量，正确的静蹲姿势及时长对腰椎、颈椎等都有好处。正确的静蹲姿势康复方案中有，这里所要强调的是：静蹲之前一般要经历一段时间直抬腿练习，注意增加直抬腿的时间和负荷（在小腿上加重物），作者推荐直抬腿将患膝肌肉力量达到正常的80%以上再进行静蹲练习。

静蹲时，后背不能倚在墙上，不能让墙分担体重！膝关节屈曲角度不要太大，除了少数肌肉力量较强的患者，一般膝关节屈曲不要超过60°。静蹲时，腰挺直、头后伸，除了膝关节肌肉紧张外，身体其余部分均须放松。练习后，膝关节前方、内侧肌肉疼痛是练习姿势正确的有效证据。请注意，静蹲后膝关节内疼痛加重是异常表现，会对膝关节造成损伤，加重髌股关节软骨病变。凡出现这种情况，要注意改变方式：一是患膝肌肉力量改善不够，要加强直抬腿练习。二是静蹲时未避开痛点。静蹲的时间必须要节节提高，不能停滞不前，这样肌力才会顺利增长。练习时可用种种娱乐方法来转移疲劳，比如说看电视、**，听音乐、听有声小说等等。

⑸关节内响

膝关节活动度练习顺利后期，开始正常行走了。有一些患者会发现膝关节内会有响声，有些响声较小，只能感觉到，有一些患者响声较大，为明确的弹响。响声的原因很多，半月板切除、脂肪垫区瘢痕化、肌肉萎缩都是ACL重建术后常见的弹响原因。这些，通过肌肉力量练习及关节活动适应性训练都可以纠正，大部分患者发现弹响的时间为术后1个月左右，术后6个月左右就可渐趋消失。较少一部分患者关节内瘢痕不易软化，若在术后1年仍有弹响并影响关节正常活动，建议与手术医生沟通考虑进行二次关节镜切除瘢痕。

需要说明的是，髌股关节软骨损伤等是导致膝关节弹响的病理性临床症状。这在手术记录当中可以查阅，此类患者一般会伴有膝前区的疼痛、酸胀等不适，上下楼尤其明显。有这些临床表现的患者须经常与医生沟通，及时获得征对髌骨软化症的治疗措施。

(6)肌肉挛缩

术后6周左右，少数患者在作主动屈膝时会闻及大腿后方的响声，随之发现该部位“包块”或者“凹陷”。此为半腱肌的肌腱被取后，肌肉主动收缩时缺乏远端肌腱对抗，半腱肌本身与周围肌肉等结构粘连不够牢靠或者肌肉本身相对强壮导致。

能够最快在100天内让身体变得强健起来的办法，就是锻炼身体和控制饮食。

一个真实的事情：我有一个同事叫小胖，曾经1米90左右，200斤的体重。经过他严格的控制锻炼，现在已经将体重控制到了170斤了，下面我可以简单说一下他的是怎么做到的。

先说一下，他曾经是一个又高又壮、给人感觉很壮实的大汉。其实呢，他气虚。一运动就喘。爬楼，爬不了3楼就动不了了。有时候像换桶装水这种活，他还能够做一下，但是长时间耐久的运动就不行了。

有一次去团建爬山，所有的人都爬到了山顶，只有他还在半山腰上喘气。而且一边喘气、还一边吃东西、一边喝水、一边擦汗。

小胖人虽然胖，但是性格非常好，为人缓和，是个标准的暖男，于是交到了一个很漂亮的女朋友。女朋友跟他一样，也是性格非常讨人喜欢的类型，区别是这个女孩非常喜欢健身。

针对小胖的身体状况，她给制定了一套完整的早晚锻炼方法。同事小胖一直以来喜欢的快乐肥宅水、夜宵、薯片饼干等甜食全都给停了。

开始他是早起跑步，后来坚持没有一个星期，发现和上班时间冲突就改到了晚上。于是每天下班以后，他的女友都陪他去健身房锻炼，或者是去小区花园跑步。

他甚至在花园里认识了一位练太极的老师傅，教他在家里站桩和打坐。他的饮食习惯也被改成了早晨多吃碳水和肉类，中午正常饮食，晚上只吃蔬菜。

要说水果他也停了不少。其实我们都认为吃苹果、梨、香蕉等等这些日常水果，有利于身心健康，但是他的女友说大量水果属于寒性的，反而不利于减重，于是他就都停了。

这样经过调整饮食和运动的习惯之后，大概在两个多月的时候，他已经成功的减到了180斤，最近的话体重下降到了170斤，还是非常显著的。

病因

脑瘫的形成原因

造成脑性瘫痪综合征的发病原因十分复杂，众说不一。实际上任何造成胎儿及新生儿脑组织缺血、缺氧、受伤或中毒等损害因素，均可引起不可逆性的脑损害。

（1）产前因素　先天畸形、遗传缺陷、子宫内感染、先兆流产、母体接触毒性物质、放射线损害、妊娠高血压等。

（2）产时因素　如难产、分娩时胎儿脐带由于下垂及绕颈等原因造成脐带供血中断、新生儿窒息、巨大儿及低体重儿、早产未成熟儿、产伤等。早产儿中特别多见强直性截瘫，围产期窒息后四肢强直性痉挛，围产期窒息或核黄疸后手足徐动或肌张力低下。

（3）产后因素　如脑膜炎、败血症、脱水新生儿黄疸、新生儿颅内血肿、败血症导致休克、吸入性肺炎、肺不张导致脑缺氧等。

2临床表现

CP在婴儿早期很少能确诊，到2岁时还没有表现出各个综合征的特征。对已知有高危险性的儿童应密切随访，包括各种证据，产伤，窒息，黄疸，脑膜炎，或新生儿期有惊厥，肌张力低下，肌张力高，反射抑制病史。

在特异的运动综合征表现出来以前，患儿表现运动发育停滞和婴儿期反射持续，反射性高以及肌张力的改变。当诊断或原因不确定时，脑部的CT或MRI可能有帮助。

（一）基本表现

脑瘫以出生后非进行性运动发育异常为特征，一般都有以下4种表现。

1运动发育落后和瘫痪肢体主动运动减少

患儿不能完成相同年龄正常小儿应有的运动发育进程，包括竖颈、坐、站立、独走等粗大运动，以及手指的精细动作。

2肌张力异常

因不同临床类型而异，痉挛型表现为肌张力增高；肌张力低下型则表现为瘫痪肢体松软，但仍可引出腱反射；而手足徐动型表现为变异性肌张力不全。

3姿势异常

受异常肌张力和原始反射消失不同情况影响，患儿可出现多种肢体异常姿势，并因此影响其正常运动功能的发挥。体检中将患儿分别置于俯卧位、仰卧位、直立位、以及由仰卧牵拉成坐位时，即可发现瘫痪肢体的异常姿势和非正常体位。

北京 黎 明 脑瘫医院是我国定点脑瘫医院，3S神经阻滞术 是他们的特色疗法。

腿部 1深蹲：主要练大腿肌群和臀大肌。 动作：双手各持哑铃于体侧，或将哑铃置于稍高于肩的位置，控制稳，两脚自然开立约于肩宽，脚微呈八字形，挺胸，腰背收紧。屈膝下蹲至最低位，然后大腿用力收缩蹲起还原。 2箭步蹲：主要练臀大肌、股二头肌和股四头肌。 动作：两手持铃，两脚自然开立，右脚向前跨出一步，屈膝，后腿膝盖几乎接近地面，成箭步蹲。一腿完成规定次数后换另腿前跨做。 3俯卧腿弯举：主要练股二头肌。 动作：俯卧长凳上，双脚夹哑铃或将哑铃绑在脚踝上，小腿悬空，双手抱凳端，两腿伸直。然后股二头肌发力，弯起小腿，至最高点使股二头肌处于“顶峰收缩”位，稍停，以股二头肌的张紧力控制性缓慢还原。 小腿 站立单腿提踵：主要练小腿肌。 动作：一手持哑铃，一手扶固定物，一脚前脚掌站在踏板上，脚跟尽量下降至最低点，另一腿屈膝提起小腿。小腿肌用力收缩提起脚跟至最高点，稍停，然后缓慢还原。两腿交替做。