临床上最常见的护理观察有哪些？

常见症状的观察及护理

第一节发热

一、发热的定义：病理性的体温升高超过一般人的正常范围称发热。

发热是疾病的常见症状，也是机体对致病因子的一种防御反应，但长期发热可使体内能量物质大量消耗，引起重要器官功能发生障碍。

二、引起发热的原因：

（1）感染性发热临床上最常见，包括生物性病原，如细菌、病

毒、立克次氏体、原虫、寄生虫等感染引起。

（2）非感染性发热中枢性发热、吸收热、变态反应性发热、内分泌与代谢障碍所引起的发热。

三、发热程度的划分（以口腔温度为计）：

（1）低热体温375-379℃

（2）中等热体温38－389℃。

（3）高热体温39-409℃。

（4）超高热体温41℃以上。

四、热型：

（1） 稽留热 ( 2 )弛张热 （3）间歇热 （4）不规则热

五、对高热病人的观察及护理：

1卧床休息，减少活动。

2保暖，必要时给热饮料。

3心理护理病人高热时易产生焦虑和恐惧心理。护理员应体

贴、安慰病人，及时有效地解除躯体痛苦，以消除其不安心理。

4降温 较好的降温措施是物理降温。体温超过39℃，可用冰袋冷敷 头部，体温超过395℃时，可用酒精擦浴、温水擦浴或作大动脉冷敷。 物理降温半小时后观测体温，并做好记录。

5密切观察高热病人应每隔4小时测量体温一次，注意观察病人的面色、脉博、呼吸、血压及出汗等体症。

6营养和水分的补充给病人营养丰富易消化的流质或半流质饮食，鼓励少量多餐，多饮水。

7口腔护理应在晨起、睡前的饭后协助病人漱口或用棉球揩擦，防止口腔感染，口唇干裂者应涂油保护。

8保持清洁在退热过程中病人大量出汗，应及时擦干汗液，

更换衣服及床单、被套、以防着凉。

第二节头痛

一 头痛的定义：头痛，是指额、顶、颞、枕部的疼痛，系头部痛觉神经纤维受理化刺激或感染、血管病变，缺氧等引起。头痛可以是某些严重脑病的信号，也见于高级神经活动失调或全身性疾病。

二、致病因素：

可由感染、血管病变、颅脑占位性病变或外伤等直接刺激或牵拉颅内血管、硬脑膜引起；或由五官、颈椎、颈肌病变引起；也可由于高热、高血压、缺氧、过敏反应等造成颅外软组织内血管的收缩、舒张而引起；或由于中毒、代谢障碍或神经官能症引起。

三、身心状况：

1、头痛的特征及其伴随症状常可提示病因诊断。

2、心理反应头痛发作时痛苦难忍，病人常有辗转反侧、呻吟、哭泣，表现出焦虑、恐惧心理。

四、护理措施：

1、观察评估头痛的部位、性质及伴随症状。对非器质性病变引起的头痛病人，给予心理安慰，以解除焦虑和紧张情绪。将病人安置在安 静、光线较暗的环境中休息，保持舒适体位，促进身心放松，可减轻头痛。必要时遵医嘱给予镇痛药。

2、头痛伴颅内压增高的病人，应绝对卧床休息，床头可以抬高15°-30°，伴呕吐者应注意头偏向一侧，防止误吸呕吐物。

3、保持病人大小便通畅，避免因用力增加颅内压而加重头痛，必要

时可给予开塞露通便。

4、密切观察意识、瞳孔、脉搏、血压及头痛症状的改善情况。

第三节胸痛

一、胸痛的定义：

胸痛是指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺氧、物理和化学因子等）刺激后，产生冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。

二、致病因素：呼吸系统疾病有胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、原发性支气管肺癌等，胸壁疾病有皮下蜂窝织炎、肋骨骨折、带状疱疹等，以及心血管疾病、纵隔疾病等。

三、身心状况

1、胸痛的特征

2、心理状态有无烦躁不安、焦虑、恐惧等。

3、伴随症状有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难、发绀、心悸、休克等。

四、护理措施：

1、保持病室内清洁、安静、光线柔和，协助病人维持舒适的卧位。

2、指导病人在咳嗽、深呼吸或活动时用手按压疼痛的部位以制动。

3、对胸痛剧烈者，遵医嘱使用镇痛剂或麻醉性镇痛药，观察并记录疗效及不良反应。

4、指导病人采用减轻疼痛的方法，如放松技术、局部按摩、穴位按

压、欣赏音乐等，以转移对疼痛的注意力，延长镇痛药用药的间隔时间，减少对药物的依赖性和成瘾的危险。

第四节恶心、呕吐

一、恶心、呕吐的定义：

恶心，是一种特殊的主观感觉，是欲将胃内容物经口吐出的不适感。是延髓的呕吐中枢受到刺激的结果。

呕吐，是指胃内容物或部分肠内容物经食管、口腔排出体外。呕吐可将胃内的有毒物质排出体外，对人体有保护作用;但持久而剧烈的呕吐可引起脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调和营养障碍等不良后果。

二、致病因素：

1、消化系统疾病 如急慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、幽门梗阻、病毒性肝炎、肝硬化、腹膜炎、肠炎、急性肠梗阻等。

2、中枢神经系统疾病 如脑膜炎、脑炎、急性脑血管疾病、脑肿瘤、脑外伤等。

3、心血管疾病 如心肌梗死、心力衰竭等。

4、药物 如抗癌药、雌激素、洋地黄、某些抗生素等。

5、代谢及内分泌疾病 如甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒、肾衰竭、低血钾、妊娠剧吐等。

三、身心状况：

1、恶心 轻度恶心；严重的恶心。

2、呕吐 主要是通过对呕吐物性状的观察、呕吐与进食的关系、以

及呕吐时伴随的身心状况进行评估。

四、护理措施：

1、心理护理安慰病人，解除其紧张心情，安置病人休息，保持环境清洁、安静以温和、关心的语言和态度对待病人。

2、协助病人采取合适的体位，如坐位或侧卧位。对昏迷的病人取仰卧位，头偏向一侧，尽可能吸净口腔呕吐物。

3、呕吐后协助病人漱口，以保持口腔清洁。对昏迷者用纱布为其清洁口腔时，避免刺激舌、咽、上腭，以防再次诱发呕吐。

4、按医嘱适当给予镇吐药物，并注意毒副反应。

5、对反复大量呕吐，持续时间较长者，应密切观察其血压、脉搏、皮肤及出汗的情况，准确记录出入液体量以供医生参考。

6、呕吐不止者，需暂停进食。呕吐停止后，可给予热饮料，以补充水分。

7、意识障碍病人呕吐时，应采取相应的护理措施，防止窒息和肺炎

并发症的发生。

8、呕吐物处理 记录呕吐物的性质、量、色味，根据需要保留呕吐物送验。盛呕吐物的容器和痰盂等应消毒后备用。

第五节咳嗽、咳痰

一、 咳嗽、咳痰的定义：

咳嗽是人体的一种保护性反射动作，具有重要的呼吸道局部防御作用，可将外界侵入呼吸道的异物和呼吸道内分泌物排出体外。但是，剧烈、频繁和长久的咳嗽对人体不利，可加重呼吸和循环的负担、诱发呼吸道出血和自发性气胸，还可使呼吸道内感染扩散，影响睡眠和消耗体力等。

痰液是呼吸道内的分泌物，病理情况下痰量增多，由浆液、粘

液、各种炎症细胞、坏死脱落的黏膜上皮细胞、异物和病原微生物等

组成。借助咳嗽排出痰液的动作称咳痰。

咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽，咳嗽无痰称干性咳嗽（干咳）。

二、致病因素：最常见的病因是呼吸系统感染性疾病，如支气管炎、肺炎、肺结核、胸膜炎等，也可由理化因素（吸烟、刺激性气体、冷热空气）过敏因素、异物、肿瘤、胸部创伤等引起。此外，循环系统疾病所致的肺淤血、肺水肿，累及呼吸系统的传染病、寄生虫病、全身性疾病，如麻疹、肺阿米巴病、系统性红斑狼疮等，也可引起咳嗽、咳痰。

三、身心状况：

1、咳嗽 应从咳嗽的性质、节律、时间、病程，是否有效咳嗽，是否影响休息、睡眠和食欲等方面进行评估。

2、咳痰 应评估痰液的颜色、气味、量、粘稠度，以及是否容易咳出、在何种体位时易于排痰等。

3、伴随状况有无发热、咯血、胸痛、呼吸困难、发绀等。

四、护理措施：

1、向病人及家属说明有效咳嗽和排痰的重要性，鼓励病人咳嗽咳

痰。保持室内空气新鲜、洁净，每日通风2次、每次15-30分钟，保持适宜的温度（18-22℃）、湿度（50%-70%），必要时地面洒水。

2、每日为病人做口腔护理2次。

3、按医嘱监督病人按时服药；鼓励神志清醒的病人在心、肾功能耐受的范围内多饮水。

4、对无效咳嗽者，指导有效咳嗽、协助排痰。对无力排痰者，辅以

胸部叩击排痰法。

5、对痰液黏稠者，辅以超声雾化吸入酶制剂和抗生素，或蒸汽入。

6、对因疼痛而惧怕咳嗽、咳痰者，给予心理上安慰，按医嘱采取相应的止痛措施，疼痛缓解后鼓励其咳嗽、咳痰，咳嗽时协助按压胸部以减轻疼痛。

7、密切观察病人咳嗽、排痰情况，出现咳痰不畅、呼吸困难症状加重等窒息先兆时，立即报告医生。

第六节腹痛

一、腹痛的定义：

腹痛是指局部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺血、理化因子或直接侵犯等）刺激后，产生冲动传至痛觉中枢，所产生的疼痛感。

二、致病因素：

1腹腔脏器疾病 如胃、肠、肝、胆、胰腺、肾等脏器的炎症、肿瘤、外伤、梗阻等。

2胸腔脏器疾病 如肺炎、急性心肌梗死。

3脊柱疾病 如胸椎结核、转移瘤。

4全身性疾病 如糖尿病酮症酸中毒、血卟啉病、铅中毒等。

三、身心状况：

1、腹痛的特征

2、影响腹痛的因素

3、伴随状况常伴有休克、呕吐、腹泻、便秘、血便、呕血及腹部包块等。

四、护理措施：

1、病室内清洁、光线柔和、环境安静，保持情绪稳定，避免刺激性

语言。

2、协助病人维持舒适的体位、减轻疼痛。如急性腹膜炎时协助病人

取屈曲位，以使腹部肌肉放松，减轻疼痛

3、指导病人合理饮食，如消化性溃疡者禁食酸性食物；胆结石者禁

食油腻食物等。

4、对腹痛剧烈者，遵医嘱给予解痉、镇痛药，并观察记录疗效及不 良反应。

5、密切观察腹痛的病情变化和病人的全身状况，如腹痛加剧、全身状况恶化、应及时报告医生处理。

6增强病人对治疗的信心，介绍缓解疼痛的方法，延长使用镇痛药物的间隔时间，从而减少对药物的依赖性和成瘾性。

第七节呼吸困难

一、呼吸困难的定义：

呼吸困难是呼吸功能不全的重要症状，病人主观上感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、深度和节律的异常，严重时出现鼻翼扇动、张口抬肩、端坐呼吸、皮肤粘膜发绀等。可由呼吸系 统疾病、循环系统疾病、中毒性疾病、血液病、神经精神疾病等引起。

本节讨论呼吸系统疾病引起的呼吸困难。

二、致病因素：

呼吸系统疾病所致的呼吸困难，称肺源性呼吸困难，系通气、换气功能障碍致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。分为3种类型：①吸气性呼吸困难，系喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞所致，由炎症、水肿、异物或肿瘤引起；见于喉头水肿、喉头有异物者。②呼气性呼吸困难，系肺泡弹性减弱、小支气管痉挛狭窄所致，见于喘息型慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等；③混合性呼吸困难，系肺部病变广泛、呼吸面积减少、影响换气功能所致，见于重症肺炎、广泛肺纤维化、肺水肿、心功能不全、大量胸腔积液和气胸等。

三、身心状况：

1起病的缓急

2判断呼吸困难的类型

3判定呼吸困难的程度

4心理状态有无焦虑、紧张、烦躁不安等表现。

5伴随状况应评估皮肤粘膜的色泽变化，有无发热、头痛、失眠、

意识障碍等表现，以及呼吸技术应用的状况等。

四护理措施：

1、保持室内空气新鲜和适宜的温度、湿度；协助病人取舒适的体位，

如抬高床头、半坐卧位。

2、教会病人正确的咳嗽、排痰方法，以确保有效咳嗽和顺利排痰，

若病情许可，每2小时改变1次体位，以利痰液的移动和清除，必要时吸痰，保持呼吸道通畅。

3、按医嘱给予抗感染药物、支气管舒张药、祛痰剂和合理吸氧。

4、指导病人采取有效的呼吸技术：①缩唇式呼吸法②膈式呼吸法

5病情许可时，有计划地逐渐增加每日的活动量，但避免过度劳累。

6向病人说明预防呼吸道感染的重要性和吸烟的危害性，指导病人注意保暖，避免到人多和空气污浊的地方，实施戒烟计划。

全身的氧合功能监护,连续监测氧饱和度和血气变化,根据血气结果,调整呼吸机的参数,必要时给予俯卧位通气；保持呼吸道通畅,密切观察患者肺部的情况每2个时听诊患者的呼吸音,注意气道湿化并及时吸痰；拔除气管插管后,应予持续吸氧,雾化吸入治疗,鼓励和患者做深呼吸运动和有效咳痰,但咳嗽不宜过于剧烈,以免增加吻合口张力；必要时可给予机械深度排痰。

26由于手术在全麻体外循环下进行,易出现脑及脊髓缺血而引起意识障碍和部分性截瘫因此病人麻醉未清醒前,需每个小时观察双侧瞳孔大小,对光反射及意识定期做唤醒试验;清醒后在此基础上注意观察肢体活动功能,尽早发现脑部或脊髓并发症。

27皮肤的护理 定时给予病人翻身，头部，肘关节，足跟均给予水枕保护避免受压。

28并发症的观察及处理 主动脉夹层动脉瘤术后的并发症最常见是低氧血症也是这例病人产生的并发症。低氧血症是指血液中含氧不足，动脉血氧分压（PaO2）低于同龄人的正常下限，主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降。动脉血气氧分压是判断低氧血症的唯一指标。针对这个病人我们采取在机械通气期间给予肺复张、俯卧位通气的方法积极的纠正氧合，拔管后在雾化吸入的基础上嘱病人多进行有效咳嗽，缩唇呼吸，给予胸部物理治疗机械深度排痰，等措施。这个病人在监护室治疗期间共俯卧位通气235个小时，机械深度排痰8次，氧分压有了提高，顺利的拔出了气管插管转出了ICU。

6、护理体会

1、在此次的护理过程中对主动脉夹层有了新的认识，系统的学习了此类疾病了解了它的病理生理知道主动脉夹层的形成机制是怎么样的能够在病情观察上作出预见性的提醒，在主动脉夹层用药方面知道了每一个药品应用的原因及它的副作用，针对此类病人有了自己的护理方法能够在工作中帮助病人。

2、尤其是对主动脉夹层术后低氧血症有了新的认识，知道了它的诱发因素能够在这些因素都存在时对病人提前进行保护，预防它的发生，了解了肺复张，俯卧位通气的方法，从最初的不理解不清楚不会无从着手变成了现在能够预见性的处理，可以独立的进行俯卧位通气，并评估它的效果及时向医生汇报。

u型枕在俯卧位通气中的优点支撑颈部、减少压力、促进通气和增加睡眠质量。

1、支撑颈部：在俯卧位时，头部需要有一个合适的支撑，以保持颈部的正常生理曲度。U型枕的设计符合颈部曲线，可以有效地支撑颈部，避免颈部过度伸展或过度压缩，减轻颈部疲劳和不适。

2、减少压力：U型枕可以将头部和脖子放置在一个相对平稳的位置，减少头部和脖子的压力，防止颈部受到长时间的压迫而引起不适。

3、促进通气：在俯卧位时，U型枕可以使面部和呼吸道保持开放状态，有利于通气和呼吸，避免出现呼吸不畅或打鼾等问题。

4、增加睡眠质量：U型枕可以提供更加舒适的睡眠环境，让人更容易入睡，并且可以避免因为不适导致频繁翻身的情况，从而增加睡眠的连续性和质量。

1 针灸对腰痛有效果

针灸对治疗腰痛有效果。

腰痛多与寒湿侵袭导致气血凝滞，劳累外伤造成瘀血阴滞，或因房劳过度造成肾气虚衰有关，治疗以活血通经为主，通过针灸可起活血通络，祛风散寒之功，从而缓解腰痛。

2 腰痛针灸常用穴位 肾俞

俯卧位，先取与脐相对的命门穴，再于命门旁15寸取穴。

刺灸方法：直刺08-10寸，，寒湿腰痛，瘀血腰痛均针灸并用，泻法;肾虚腰痛针灸并用，补法。

大肠俞

在脊柱区，当第4腰椎棘突下，后正中线旁开15寸，当第4腰椎棘突下，后正中线旁开15寸。

刺灸方法：直刺08-18寸，寒湿腰痛，瘀血腰痛均针灸并用，泻法;肾虚腰痛针灸并用，补法。

腰阳关

俯卧位，先按取两髂嵴，髂嵴平线与正中线交点处相当于第4腰椎棘突，棘突下方凹陷处即是本穴。

刺灸方法：直刺或斜刺05-19寸，寒湿腰痛，瘀血腰痛均针灸并用泻法，肾虚腰痛针灸并用，补法。

委中

俯卧位，在腘横纹中点，当股二头肌与半腱肌的中间。

刺灸方法： 直刺05-10寸，寒湿腰痛，瘀血腰痛针灸并用，泻法，肾虚腰痛针灸并用，补法。

3 腰痛针灸随证加减穴

寒湿腰痛加灸大椎温阳散寒;瘀血腰痛加膈俞活血化瘀;肾虚腰痛加命门益肾壮腰，各证均可加阿是穴。

4 腰痛针灸的好处

肾脉贯脊，取肾俞可调益肾气，委中位居血络丰富之处，是放血疗法常用穴位，从经络所通，主治所及的作用来说，委中对腰背一些疾病有佳效;腰阳关属督脉井穴，可祛风散寒，通利阳气;配伍穴中膈俞为血会可疏利膀胱经气，消络中瘀滞，腰肌劳损者宜之;灸命门可温补肾阳。

主要护理措施1 保证体液容量 鼓励患者多饮水，增加体内水分，必要时亦可适当增加静脉补液，以利于呼吸道痰液的稀释和排出。也可以口服祛痰药物，如必嗽平、强力氨溴索等。2 室内空气湿化 保持室内恒定的温度和湿度，有益于痰液的排出和呼吸道的通畅。室内空气干燥，可使用加湿器，空气清洁器。对于该组呼吸道感染患者还应加强空气的消毒，用紫外线灯室内照射，隔日一次，每次30 min，照射前先清洁室内卫生。3 气道湿化 a超声雾化吸入 用温开水、蒸馏水或生理盐水进行雾化吸入，可放入口腔内或距口鼻10 cm左右处，亦可加入抗生素或糜蛋白酶等药物。雾滴要小而均匀，嘱患者做深呼吸，呼气，使水分和药物能慢而深地吸入，到达远端终末细支气管。这样，即可湿化气道，促进痰液的排出，同时药物可起到局部的治疗作用。每次雾化时间一般为20～30 min。 b氧疗过程湿化 该组患者需长期低流量氧疗，但若长时间吸入干冷的氧气，不利于气道的湿化、排痰。应在氧气的湿化瓶中加入温开水，60 ℃～70 ℃为宜，或在湿化瓶的外部用热水袋保温，也可以达到湿化气道的目的。4 物理治疗 a 定时被动翻身 定时给患者翻身可促进痰液的排出，防止肺泡萎缩和肺不张，益于肺部炎症的吸收好转。翻身时动作要慢，要同时配合拍背，对于重症患者翻身前要吸净口鼻内的分泌物，以防活动后误吸。另外，定时翻身亦可防止褥疮的发生。时间为2 h 1次为宜。b 胸部叩击护理 叩背护理可通过对胸部有节律的震动，间接地使附着于肺泡周围支气管壁的痰液松动、脱落，易于咳出。叩背操作时，将五指并拢，掌指关节屈曲，指前部和大小鱼际与患者皮肤接触，腕关节均匀有力。要自上而下，由外向内，同时嘱患者深呼吸，用力咳嗽。对于老年危重患者，叩背时用力不宜用力过猛，要观察患者的面色、呼吸、心率等情况c 变化体位排痰 根据肺部感染的部位，通过体位姿势的变化促进排痰。可根据胸部X线片，肺部听诊明确感染的叶、段。肺上叶宜取半卧位；中叶取仰卧或健侧卧位；下叶取俯卧位。每天体位引流2次，每次15～20 min，可配合胸部叩击，对于危重患者要观察呼吸、心率情况，防止意外。慢性阻塞性肺疾患者，尤其在老年患者，往往有咳痰无力和反应迟钝，使痰液不易咳出，不利于呼吸道感染的治疗。我们采用胸部物理排痰法和湿化呼吸道等措施，有效地促进了痰液的排出，为呼吸道炎症的治疗起到了积极有效的作用。

俯卧位通气的理想时长是8小时以上。根据查询相关资料信息显示，当通过家用血氧仪发现患者血氧有所下降的时候，最简单有效的方法是进行俯卧位通气，就是趴在床上，每天争取能够达到8个小时以上。