中国疫情期专家们在干什么?

救治新冠重症患者，上海的重症医学专家们下沉到社区医院

澎湃新闻

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2023-1-7 11:45 · 来自上海 · 澎湃新闻官方账号

去年12月以来，重症医学专家王瑞兰每天早上七点半到医院，一直工作到晚上七点半，甚至更晚。

一切都是为了救治新冠患者。2022年12月中旬起，上海市卫健委成立市级重症专家组，统筹安排重症救治专家力量，加强重症患者的预防与救治。其中市级专家团队共132人，包括急诊与重症医学科82人，根据上海市16个行政区分成16个专家小组，与区卫健委组建的专家团队、各级医疗机构的院内多学科重症救治团队联动协作，提高重症患者救治水平。

上海市第一人民医院急诊危重病科主任王瑞兰是市级重症专家组的一员，对口虹口区，线上讨论疑难病例，线下还会不定期地前往现场指导交流。来自上海市第十人民医院的重症医学专家李颖川对口普陀区，他带领的专家小组定点下沉到普陀区中心医院、普陀区人民医院、长寿街道社区卫生服务中心和长征镇社区卫生服务中心。

“其实市级专家下沉社区，更大的意义在于跟大家共同探讨如何更准确地识别高危患者，防止他们转成重症，以及减少重症向危重症的转化。当前，我们的工作重点就是防治重症，尽可能多地减少重症和危重症，把关口前移，让更多三级医院、市级医院或者中心医院的重症治疗资源用于有效地抢救重症患者。这是我们一致的目标。”李颖川说。

上海市卫健委1月6日介绍，132名市级专家已巡诊216次，会诊333次，提请全市大会诊126次。16个区的区级专家共579名成员，已进行远程会诊698次，指导社区患者就地治疗3283例。

李颖川工作场景。本文均为 受访者 供图

指导重症患者治疗

1月6日，澎湃新闻（wwwthepapercn）记者从上海市第十人民医院副院长、重症医学科主任医师李颖川处了解到，市级专家团队与区级、院级专家团队紧密合作，依托日调度会制度，重症患者市、区两级巡查会诊制度，市、区重症患者双向对口转诊制度等联动机制，在上海各区有序开展重症救治工作。

李颖川是一名重症医学科专家，同时也是此次普陀区重症专家小组的负责人。他所带领的专家小组共有8位成员，分别来自第十人民医院、胸科医院、一妇婴、肿瘤医院等市级医院。此次对接普陀区，李颖川和小组成员定点下沉到普陀区中心医院、普陀区人民医院、长寿街道社区卫生服务中心和长征镇社区卫生服务中心，多次参加巡诊和会诊，并开展专题培训。

李颖川和他负责的重症专家小组。

李颖川介绍，自己的工作内容主要是对辖区内一、二级医院以及社区卫生服务中心提供重症患者的治疗指导，“譬如区级医院在处理急诊，挽救危重症病人时，会遵循一些新冠重症救治的药物治疗方案，也有时会遇到一些病情比较危重，或虽然症状还可以但CT影像显示重症向危重症发展的病人，这其中有一些诊断和治疗的细节需要进行进一步交流后确认。在这个过程当中，我们专家小组就需要探讨如何更好地对这类患者采取救治措施，包括抗感染的治疗方案、慢性病的控制等。”

他表示，目前上海市各个医院的重症急诊压力都比较大，指导以线上进行居多；也会有个别需要线下指导的情况，需要专家前往区里的医院或社区卫生服务中心进行现场指导。此外，对患者及其家属，他们也会通过宣教和门诊随访，提供一些治疗康复方面的指导。

根据市、区重症患者双向对口转诊制度，原则上重症患者就地接受治疗，会诊专家以线上、现场或驻点指导等多种方式参与救治，如经市级专家会诊，确需转诊的，按照“以院包区、区内协调”的原则，通过区域内三级救治网络系统进行对口转诊。患者病情平稳后，按照“首诊负责”的原则返回原转出医疗机构继续治疗。不过，李颖川说，这类需要转诊的情况并不常见，因为大部分区级医疗机构的医疗设施（如呼吸机等）已能够满足普通重症的治疗需求。而如果是特别严重、病情复杂的重症，又往往是不能转运的，因为转运的风险太大，“到目前为止，我们还没有遇到此类特殊情况，实际转运的病例也非常少。”

除了提供重症患者的治疗指导，市、区两级专家还会对辖区内医院及社区卫生服务中心进行专题培训。“在2022年12月疫情‘放开’之初，我们就在申康集团和市卫健委指导下，依托医院协会重症管理专委会、医疗质量管理专委会等，对各医疗机构进行了一系列系统的培训，培训内容包括新冠重症、新冠基础工作等，都是线上进行，邀请了上海全市的重症专家和各专科专家。我本人是医院协会重症管理专委会的主任委员，我也负责了部分培训内容。”李颖川说。从全市情况看，截至目前，市级专家组共进行专题培训43次，区级专家共进行专题培训133次。

“通过前段时间的专题培训，现在区级和社区医生基本上都熟悉新冠病毒感染患者的治疗方案，也掌握了重症患者的治疗方法。”李颖川说，这些医院都有做得很好的地方，有实践经验，同时，通过专家团队在一线的指导，让基层的医疗队伍专业能力得到进一步提升，并通过有效的机制，让急需救治的重症患者得到有效医治，尽快恢复健康。

李颖川工作场景。

线上讨论疑难病例

王瑞兰是上海第一人民医院急诊危重科主任，曾支援过武汉抗疫。

作为此次市级专家团队的一员，她需要负责指导虹口片区社区卫生服务中心的工作，并不定期前往二级医院巡视、查房、与医院的医生讨论疑难病例。去年12月以来，王瑞兰保持着每天早上六点半起床、七点半到医院的习惯，一天工作时长达12个小时。

1月6日下午，王瑞兰与上海市第四人民医院急诊科的医生进行了线上会议，讨论疑难病例的救治。当日稍早一些时候，一位感染性休克的老人被送进市第四人民医院，自身患有低血压。给其服用了增压药后，王瑞兰建议寻找病人的感染部位和感染源。目前，这名老人已入住上海市第四人民医院内科病房接受治疗。

线上会议开完，王瑞兰又前往曲阳社区卫生服务中心指导。“那里分区分诊，整个都做得挺好的。医护人员会询问每个病人的疾病史和疫苗接种情况，并视情况给他们量血压，测量血氧饱和度情况，根据病人情况分为轻型、普通型、重型、危重型患者。”王瑞兰介绍，不同程度的患者有不同的应对策略，通常轻型患者建议居家治疗，普通型患者先在社区卫生服务中心输液、输氧，重型以及危重型患者则直接转往上级医院就近治疗。如果遇到特殊情况，如血栓型的重症病人，社区卫生服务中心会当即对其进行抗凝治疗。同时，市级专家的定点下沉，也为区级医疗机构和社区卫生中心提供了切实帮助。

2020年1月28日，王瑞兰曾前往武汉支援。她至今记得当时给患者治疗的情景，其中有位患者康复出院一个月后，还给她发来一段吹小号的视频，“那是我最感动的时候。”

“三年来，所有经验都在一点点积累，武汉的经验也非常重要。我觉得最重要的举措是俯卧位通气。”王瑞兰说，俯卧位通气可以让患者避免气管插管的痛苦。如今她依然运用这一经验，为有需要的病人做俯卧位通气，也把这一治疗方法传授给二级医院和社区卫生中心的医生们。

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俯卧位通气护理措施中错误的是急性低氧血症呼吸衰竭患者的常规通气模式。根据查询相关公开信息：在做俯卧位通气前，要先评估患者是否存在禁忌证，如脊柱损伤、急性出血、颅内高压等，待确定没有禁忌后，才可进行俯卧位通气。

是急性低氧血症呼吸衰竭患者的常规通气模式。

根据试题：关于俯卧位通气，叙述错误的是A、增加褥疮的风险。B、增加气道分泌物的吸引。C、降低急性呼吸窘迫综合征患者重症监护病房病死率。D、是急性低氧血症呼吸衰竭患者的常规通气模式。E、改善ARDS患者肺内气体的不均匀分布和减轻肺损伤。答案是D，所以是是急性低氧血症呼吸衰竭患者的常规通气模式。

俯卧位通气是1967年国外学者提出来的，后来得到广泛的应用，主要应用的指征是ARDS，又叫急性呼吸窘迫综合征。

俯卧位通气操作中哪项不正确

A体位变换前05-1h暂停肠内营养泵入                   B依次检查管道

C不需要镇静                                                              D体位变换前给予吸痰

答案:C

解析:俯卧位通气作为肺保护性策略的一种手段在ICU内被广泛应用，其主要原理为有效改善通气血流比例，使背侧萎陷的肺泡复张，使肺及气管内分泌物在重力作用下得到良好的引流，以及减少心脏和纵膈对下垂肺区的压迫。下图是操前的评估操前准备:

拓展:

俯卧位通气时，需关注皮肤黏膜的压力性损伤、颜面部的水肿、角膜的水肿，置入导管的压迫、扭曲、移位和脱出，注意着重加强患者的气道引流，防止气道阻塞，建议至少准备3个枕头，放在胸前、头部、脚踝部位各放一个，枕头别太硬，要不硌着不舒服，双肩胳膊放松，趴2小时再翻过来。

具体动作照片

俯卧位通气操作错误是翻身时应熟练迅速，应直接将患者翻至俯卧位，以减少不良事件发生。根据查询相关资料信息：俯卧位通气操作应缓慢将患者翻至俯卧位，一人位于患者头部，保护气管插管并固定患者头部。

参与人数和使用场景。俯卧位通气五人法需要五个急救人员合作完成，而信封法只需要一个急救人员即可实施，俯卧位通气五人法适用于在极端情况下进行呼吸道通气，如特殊救援场合或急救资源丰富的情况，信封法适用于一个急救人员在没有任何辅助的情况下进行复苏，适用于资源匮乏的情况。

翻身过程中需多加胶布固定气管导管预防脱落，翻身全程关注生命体征，预防导管脱落，保持呼吸道通畅。

根据试题：实施俯卧位通气具体操作中下列错误的是？

A患者右肩处护士为总指挥，负责指挥翻身，观察病情。

B翻身过程中需多加胶布固定气管导管预防脱落。

C翻身前已经吸痰，翻身后不必再吸痰，避免反复刺激患者。

D翻身全程关注生命体征，预防导管脱落，保持呼吸道通畅。

答案是BD，所以是翻身过程中需多加胶布固定气管导管预防脱落，翻身全程关注生命体征，预防导管脱落，保持呼吸道通畅。

俯卧位通气（proneventilation）是2018年公布的呼吸病学名词。定义患者俯卧位进行的机械通气。是一种治疗急性呼吸窘迫综合征的辅助措施，其机制利用重力作用，增加前胸部的血流量和背部的通气量，改善气体交换。