脑卒中偏瘫患者的康复护理

脑卒中是一组突然起病的脑血液循环障碍性疾病。表现为病灶性神经功能缺失，甚至伴随有意识障碍且发病持续24h或以上。它是一种常见的多发病，病死率和致残率均较高，与心脏病、恶性肿瘤构成人类的三大杀手。幸存者中3/4的患者有不同程度的丧失劳动能力，重度致残率在40%以上。我科对2004年1月~2006年12月收治的158例脑卒中偏瘫患者在进行积极治疗预防并发症的同时，积极进行康复治疗与护理，对减少致残，限度地发挥患者的残存功能，提高生存质量收到了较好效果，现报告如下。

　1临床资料

　脑卒中偏瘫患者158例，男82例，女76例，年龄42~88岁，平均62岁。其中高血压脑出血72例，脑血栓形成34例，脑栓塞52例；死亡28例（占177%），治愈38例，出院时遗有肢体瘫痪的49例。

　本组患者经过积极治疗和有计划、有步骤的康复护理，未发生护理不当所致的护理并发症，大部分患者都能生活自理。可见及早、及时、有效的康复训练对改变患者的异常运动模式，尽限度促进肢体功能恢复有极大的意义。

　2护理措施

　21心理护理患者起病急、重，且有肢体功能障碍，神志清醒患者大都存有恐惧和焦虑心理，表现出抑郁和悲观。对患者进行有效的心理疏导，对患者很好地配合治疗和康复护理有很大的帮助。具体措施有：（1）建立良好的护患关系，创造良好的住院环境，热情接待患者，并全面评估患者，了解患者的社会、生理、心理状况，多与其交流，以了解患者的心理需要。鼓励患者面对现实，消除不良情绪，树立治疗信心。对需开颅手术患者，向患者及家属说明手术的方法及手术对疾病治疗的重要性，并予以心理安慰与支持。（2）重视家庭与社会的支持，患者是社会和家庭中的一员，特别是配偶，嘱其多关心体贴患者，多与患者倾心交谈，参与患者日常生活的安排。探视时间鼓励探视，让患者认识到自己并不是一个人，而是有亲朋好友在身边一起面对疾病、战胜疾病，从而减少孤独感，树立战胜疾病的信心［1］。

　22急性期康复护理可以开始于发病后的24~48h，如是血栓塞脑卒中，病情稳定即可着手。此期配合临床治疗，可以减少继发性神经损伤，同时为下步的训练做好准备。具体有以下几点：（1）良姿的摆放是早期偏瘫康复护理的重要内容，也是预防萎缩最有效的方法。患者卧于硬质床上，保证正确的卧床姿势，且经常更换体位，仰卧位由于受紧张性颈反射和迷路反射的影响，异常反射活跃，可以加重挛缩模式［2］，同时，由于患侧骨盆后旋，下肢外旋易致骶尾、足跟及外踝的压疮，因此应防止过度的体位。而俯卧位是预防髋部屈考试，大收集整理曲和腰部屈曲造成挛缩的卧姿，但应防窒息的发生。实际工作中也不主张在手心用毛巾卷等实物以对抗手指的屈肌痉挛，亦不主张足底放置硬物来避免足跖屈畸形，因为这样会加重痉挛。（2）挛缩的预防。有规律地运动瘫痪的关节，每日3~4次，每次每个动作10次左右，活动顺序由上而下，由大关节到小关节，循序渐进，幅度由小到大牵伸挛缩的肌肉肌腱及关节周围组织，多做与挛缩方向相反的运动，直到主动运动恢复。（3）按摩可以促进血液循环及淋巴回流，以减少肿胀，亦是对患肢的感觉刺激。对肌张力高的肌群采取安抚性质的推摩使其放松，对肌张力低的肌群则予以擦摩和揉捏。

　23恢复期护理一般病后1~3周（脑出血2~3周，脑血栓1周左右）生命体征基本平稳便进入恢复期。此期康复护理的目的是经过功能训练进一步恢复功能，达到步行和生活自理的目的。各期护理措施包括：（1）软瘫期：恢复和提高肌张力，诱发肢体主动运动。鼓励患者尽早开始自助运动，逐步恢复到主动运动。注意用力平缓，尽量达到幅度，用力以引起紧张和轻度疼痛为度。配合针灸理疗和面部热疗，每日1次，每次30min（2）痉挛期：控制肌痉挛和异常的运动模式，促进分离运动出现。（3）改善期：评估患者的瘫痪情况，按由简到繁、由易到难的原则，对患者制定运动训练计划，进行有针对性的训练。如生命体征平稳、病情稳定，可以尽早进行坐位的训练，从半坐位开始，然后从仰卧到床边坐位，最后坐到椅子或到轮椅上，并达到三级平衡。继之进行站立步行的训练，让其在平地、阶梯、斜坡等不同地形接受步态训练，并指导其使用辅助器的方法以协助训练，上下台阶时注意“健腿先上，病腿先下”的原则。在训练时注意上肢和手的训练，手的功能基本上是最后恢复的，有的终生都难以恢复，应注意其手的灵活性、协调性和精细性的训练，如拍球、投球、写字等的训练。训练中注意患者的身体状况，勿因训练过度而致脑卒中再发，同时对患者的每一个进步予以鼓励，树立其恢复功能的信心。自立训练亦是此期重要内容，协助患者完成日常生活中的洗漱、穿衣、进食等活动，恢复其生活的信心。

　24后遗症护理有一部分患者会遗留下痉挛、肌力减退、挛缩畸形、甚至软瘫的后遗症，仍应继续训练，利用残存功能，防止功能退化和肌肉萎缩，并尽可能改变环境以适应残疾。

　3讨论

　脑卒中引起偏瘫属脑性偏瘫，运动功能障碍本质是上运动神经元受损，使运动失去神经中枢的控制，从而使原始的被抑制的皮层以下的中枢的运动反射释放，引起运动模式的异常［3］。偏瘫康复的机制除取决于脑组织和血管病变的恢复过程，还依赖于中枢神经系统的可塑性。功能再训练可使感受器接受的传入神经冲动促进大脑功能的可塑性发展，使丧失的功能重新恢复，因此是中枢神经功能重组的主要条件。

　偏瘫功能训练原则是抑制异常原始的反射活动，改善运动模式，重建正常的运动模式，加强软弱肌肉的力量训练。功能再训练是一个漫长而艰巨的过程，护士应有高度的责任心、浓厚的同情心和足够的耐心，争取对每个患者的具体情况制定切实可行的康复计划，并争取机会，尽早介入，争取功能限度的恢复。同时还要争取家庭和社会对患者心理和身体的支持，增加患者的治疗信心和治丰富疗效果，使其早日回归家庭、回归社会。另外，学习的动机对康复的训练也相当重要，护士应调动患者的主动性。

脑卒中的恢复时间取决于病变的大小、部位以及并发症的发生。通常脑梗死病灶或脑出血量较小时，并且不再重要的功能区，表现为轻偏瘫，致残不明显时，治疗时间多为发病后10~14天。大部分通过积极的血管再通治疗可以恢复较好。但如果脑梗死的面积或脑出血量较大时，并且是在重要的功能区，偏瘫较严重，致残明显，则患者度过了7~58天的脑水肿期后，并且没有严重的并发症，如肺部感染、消化道出血、下肢静脉血栓、褥疮等并发症。后期通过康复训练，脑梗恢复期指半年内。经过积极的康复训练，通常半年都也能明显的恢复。但如果出现了严重并发症，则病情迁延反复，可能遗留后遗症，甚至因呼吸道感染或消化道出血等导致病情加重甚至危及生命都有可能。

脑卒中(俗称中风)

突发且进展迅速的脑缺血性或脑出血性疾病

功能恢复及预防复发是日常照护的重点

急性期应尽早用药或手术，并重视二级预防

尽早治疗、治疗后尽早康复对预后非常重要

脑卒中( stroke)俗称中风 ，包括缺血性脑卒中(脑梗死)和岀血性脑卒中(脑实质岀血、脑室岀血、蛛网膜下腔出血)。

根据世界卫生组织定义，脑卒中指多种原因导致脑血管受损，局灶性(或整体)脑组织损害，引起临床症状超过24小时或致死。具有发病率、致残率、复发率和死亡率高的特点。

脑卒中是中国居民第一位死亡原因。缺血性卒中占所有卒中的75%-90%，出血性卒中只占10-25%。

脑卒中( stroke)俗称中风。

包括 缺血性脑卒中 (又称为脑梗死) 和 岀血性脑卒中 (包括脑实质岀血、脑室出血以及蛛网膜下腔出血) 两种。

是大脑细胞和组织坏死的一种疾病，具有明显的季节性，寒冷季节发病率更高。同时,一天内发病的高峰通常是临近中午的一段时间，需要格外引起注意。

流行病学

—— 发病率

缺血性脑卒中:

1 男高于女，男性和女性卒中发病率分别为212/10万和170/10万;

2 地域差异: 北高南低;

3 城市高于农村;

4 脑梗死后1个月死亡率33%-52%，3个月内死亡率90%-96%。

出血性脑卒中:12-15/10万。

—— 发病趋势

1 发病率逐年升高，由1993年的040%上升至2013年的123%;

2 发病平均年龄逐年降低，平均年龄为63岁

3 我国急性卒中患者第1年复发率达177%，5年累积复发率>30%。

—— 好发人群

男性比女性更易发病，同时肥胖人群和糖尿病人群也属于好发人群。

疾病类型

包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中两种; 每一种类型又可以分为三种亚型。

——缺 血性脑卒中

一可逆性缺血性神经功能缺失 ( reversible ischemical neurological deficit，RND): 局限性神经功能缺失，持续时间超过24小时，但在3周内可完全恢复。

二进展性卒中 ( prognosⅳ ve stroke，PS): 脑缺血症状逐渐发展和加重，数小时或1-2天内达到高峰，有梗死灶存在。常见于椎基底动脉系统脑梗塞。

三完全性卒中 ( complete stroke): 脑缺血症状发展迅速，发病后数分钟至小时内达到高峰。

—— 出血性脑卒中

一、脑实质出血， 按部位可分为:

1基底节区出血:

(1)壳核出血;

(2)尾状核头出血。

2丘脑出血。

3脑叶出血:

(1)额叶出血;

(2)顶叶出血;

(3)颞叶出血;

(4)枕叶出血。

4脑干出血

(1)脑桥出血;

(2)中脑出血;

(3)延髓出血。

5垂体出血。

6小脑出血。

二、自发性脑室出血:  是指血液破入脑室系统，临床常见的脑血管出血疾病，多继发于自发性脑岀血、动脉瘤或动静脉畸形破裂。

三、蛛网膜下腔岀血:  患者常在体力劳动或激动时发病，主要表现为突然剧烈头痛，可伴恶心、呕吐、癫痫和脑膜刺激征，严重者可有意识障碍甚至很快死亡。少数表现不典型且头痛不严重的病例，容易导致延误诊断。

并发症

脑卒中的并发症较多,临床上常见的为以下9个并发症:

—— 脑水肿与颅内压增高

发病率高，具体数据暂无报道。可以使用甘露醇、呋塞米等脱水降颅压，必要时开颅减压。

—— 梗死后出血性转化

发病率约为85%-30%，通过停用致岀血药物，停用抗栓(抗血小板、抗凝)治疗等致岀血药可以预防。

—— 癫痫

发病率早期约2%-3%,晚期约3%-66%。可以对症抗癫痫治疗，不推荐预防性应用抗癫痫药物。孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗。

—— 肺炎

发病率约55%，通过早期处理吞咽困难，避免误吸可以预防，发生肺炎后及时使用抗生素治疗。

—— 排尿障碍与尿路感染

在出现尿失禁的患者中(约占总体的40%-60%)，约29%的患者发生尿潴留。预防方式: 尿失禁者避免留置尿管，尿潴留者应测定膀胱残余尿。可配合物理按摩、针灸等方法促进恢复排尿功能; 必要时可间歇性导尿或留置导尿，有尿路感染者根据病情决定抗感染治疗。

—— 深静脉血栓形成和肺栓塞

发病率约2%，鼓励尽早下床活动可以预防。

—— 压疮

卧床患者易出现压疮，因此患者的日常护理非常重要，陪护人员要帮助患者勤翻身和清洁身体，预防压疮

—— 营养障碍

约50%的患者存在吞咽困难，可使用营养风险筛査量表(如NRS2002)进行营养风险筛查，必要时给予补液和营养支持。提倡肠内营养支持。

—— 卒中后情感障碍

应评估患者心理状态，注意卒中后焦虑与抑郁症状，必要时请心理专科医师协助诊治。对有卒中后焦虑、抑郁症状的患者应该行相应干预治疗。

脑卒中早期认知功能训练

因为病情严重，难以完全康复，脑卒中患者大多存在负性心理，严重者还会处于焦虑、抑郁状态，导致脑神经功能恢复受到影响，不利于患者认知功能与身心健康的恢复。

因此在脑卒中患者的康复治疗中，除了要训练肢体功能，还要加强认知功能训练，提高患者的生存质量与治疗满意。

认知功能训练应早期介入

脑卒中康复理论认为，大脑具有可塑性及能够进行功能重组，卒中后，中枢神经系统对外界环境刺激可做出适应性改变，受损的神经细胞发生轴突再生、树突“发芽”，重新建立神经联络通路；而其他正常的神经组织可发挥代偿作用。

所以脑卒中后患者可自行恢复部分功能， 并于1~3个月内恢复至最大限度 ，3个月后常由于各种继发性功能障碍导致恢复速度减缓，故康复治疗应尽早介入。

运动再学习方案 （motorre learning programme，MRP）则是把中枢神经系统损伤后功能恢复视为一种再学习（对患者而言）或再训练（对治疗师而言）的过程。 患者主动参与反复再学习、再训练，可以开发大脑功能重组和适应性的潜能，并且学习训练进行得越早，脑潜能被开发的效率越高。

常规康复训练

被动运动：教会患者及家属按摩肌肉、关节运动的方法，嘱患者使用健侧肢体帮助患侧肢体运动，并协助摆放正确姿势位置

     主动运动 ：指导患者集中力量放在患肢上，进行收缩和抬起运动，告诉患者不要急于一时，耐心训练。

     躯干肌肉训练 ：床上翻身等内容，要注意患侧体位姿势。

平衡训练 ：包括坐位平衡和站立平衡练习，适当的进行有效练习。

走路及上下楼梯训练 ：如图

日常生活活动能力训练 ：指导患者穿脱衣物、进食、上厕所等。

早期认知功能训练

训练注意力 ：通过朗读文字、视觉跟踪、删除一段文字中的某个汉字或一串数字中的某个数字等方法帮助患者集中注意力，时间最好为 20 min/ 次。 

训练定向力 ：引导患者说出所在地点、今天的日期、闭眼叙述房内物体摆设、区分方向等。

训练记忆力 ：向患者读出一串字母或数字，要求其复述，朗读文章后要求患者总结主要人物和事件，晚上说出白天发送的事，使用旧物品与照片引导患者深入回忆。

训练协调力 ：通过折纸、套圈、滚筒、拧螺丝帽、捡豆子等小游戏训练患者的肢体配合能力与手眼协调能力。

训练逻辑思维 ：依次向患者说出若干个词语，要求其说出其中不属于同一类的词，并补充另一次类别相同的词，将任意两个词语连成一句话或一段话，讲一个小故事等。

训练语言能力 ：鼓励患者朗读故事、报纸并复述，向患者展示几个词语或一幅有趣的，鼓励其自编故事。

训练计算力 ：由简到难地为患者出计算题，或者玩拼图、比大小等游戏。

训练感知能力： 在患者的患侧放置物品，观察是否能产生刺激。若患者有失忆症，则采用实物、加以训练，帮助其恢复记忆。

在脑卒中患者病情稳定后，及早开展有针对性的认知功能训练，提高患者的认知功能，包括注意力、记忆力、执行能力等，能使患者对自己疾病有更清楚的认识。

及时调整患者的心理状态，增强康复的信心，正确理解治疗师的指导语，能充分发挥“运动想象”疗法的治疗作用，从而促进其运动功能的康复及日常生活活动的进行。