病历都包括哪些内容

根据《医疗机构病历管理规定》第二条，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。其既包括了通常我们认识的病历文本，还包括CT，核磁等胶片资料，介入手术录像，病理切片等资料。

另外，按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

法律依据：

《医疗机构病历管理规定》第二条

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

《医疗机构病历管理规定》第四条

按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

在医疗纠纷中，病历是作为证据使用的，病历的保护好坏是影响医疗纠纷诉讼胜败的关键之一。那么，医疗纠纷中涉及病历的法律问题有哪些呢

1、错误对待病历会有什么不利后果

(1)不及时复印病历，会给院方更多的篡改和伪造的时间;

(2)复印不要求医院盖章，会使复印的病历失去应有的证据价值;

(3)抢夺和偷盗病历会由于证据来源的合法性问题使证据失去价值。

2、病历被篡改后还有证据价值吗

仍然有很大的证据价值。

首先，它仍然是患方咨询相关司法鉴定专家时的重要材料;

其次，在很大程度上它仍然是认定院方过错的最重要证据。因为科学在很多时候是伪造不了的;

最后，它是医学会不组织医疗事故鉴定的理由，是追究刑事责任的依据。除了本案之外已经有追究医生伪证罪的案例。

3、医学会能够对病历的真假作鉴定吗

一般不鉴定它的真假，除非特别明显的伪造和缺失的情况。

如果当事人不就病历的真伪委托，司法鉴定机构也不会鉴定病历的真伪。鉴定机构只对委托的事项负责鉴定。双方对提供材料的真实性不提异议时，鉴定机构一般视为提供的材料真实。

4、可以到外地委托司法鉴定吗

医疗事故鉴定一般由医疗机构所在地、受诉法院所在地的医学会进行。

司法鉴定根据需要，经常到外地的司法鉴定机构进行。这样能够排除当地的不当干扰。

5、到外地进行司法鉴定的途径有哪些

常用的途径有申请受诉法院委托和请律师委托两种。律师可以通过其所执业的律师事务所委托面向社会的司法鉴定机构鉴定。

6、单方委托的司法鉴定结论，对方不认可的怎么办

最高人民法院《民事诉讼证据规定》第二十八条：一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。

7、单方委托的司法鉴定结论的价值和作用

对方认可或者不申请重新鉴定的情况下，可以作为法院定案的依据;

起诉之前作为当事人和律师决定诉讼的方向和计算数额的依据。

8、涂改、伪造、隐匿、销毁病历应负什么样的法律责任

《医疗事故处理条例》第五十八条医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警告;对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分;情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书：

(二)涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。

9、发生患者死亡的医疗纠纷可以不尸检吗

为查明患者的死因及确定院方诊疗行为的过错，一般需要尸检。阻挠进行尸检导致无法查明的，由阻挠方承担相应的民事责任。

10、尸检的时间要求

《医疗事故处理条例》第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。

医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。

11、写病历的时间要求

《医疗事故处理条例》第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

12、病历指哪些材料

《医疗机构病历管理规定》第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

13、可以通过法院提取病历吗

一般在起诉后或者起诉的同时，患者方可以通过申请证据保全的方式申请法院调取病历。

住院病历都包括：

主观病历：病历分为主观病历和客观病历。主观病历是医务人员根据患者的主诉、症状、体征，并结合各项化验、检查，作出的诊断和治疗方案，并根据患者在治疗过程中病情的变化调整治疗方案。根据条例规定，它包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。主观病历反映了医务人员对患者疾病的认识和治疗方案的制定及调整过程。

客观病历：客观病历主要是对患者进行各项检查和治疗护理过程的客观记录。根据条例规定，它包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的病历资料。

住院病历是怎么分类的？

病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历，属于书证的一种。病历资料不仅可以证明医患关系的存在，也是全部诊疗过程的证明，是判断医院是否应对患者的身体或健康受到伤害承担责任的重要甚至是惟一的证据材料，在医疗纠纷的解决中作用至关重要。

1、从内容上说，病历资料分两大类。客观病历资料和主观病历资料。客观病历资料是客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。主观性病历资料指医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论提出的诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病以及诊治情况的主观认识，一般包括病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、手术讨论记录、疑难病历讨论记录、死亡病历讨论记录等内容。

2、从保管形式上说，病历资料也分为两类。

第一是患者自行保管的病历资料。没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，患者就诊的门(急)诊病历等由患者自行保管，患者有责任妥善保存，使其保持原貌及完整性，不得在病历上涂改、添加等。如果患者丢失自行保管的病历资料，可能会因为无法证明医院诊疗存在过错而面临败诉。笔者曾代理过这样一起纠纷：田某和北京某医院发生了医疗纠纷，但因为田某丢失了由其自行保管的门诊病历，使得其与医院之间是否存在医患关系无法确定，更无从认定医院的诊疗行为与田某目前的损害后果之间是否存在因果关系等，法院因田某举证不能而判决驳回其诉讼请求。

第二是医院保管的病历资料。在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。发生医疗纠纷后，医院负有提供由其保管的病历原件的义务。在医疗纠纷诉讼中，如果因医院对病历保管不力，导致无法提供病历原件以证明医院诊疗无过错的，医院要承担对其不利的后果。北京大红门医院就曾在一起医疗纠纷诉讼中，因为丢失患者病历而导致举证不能，被判赔偿患者近十万元。

实际包括了上述两种，当然一般处理相关纠纷的时候，往往都是需要医疗机构一方实际提供患者的住院病历的。而要是觉得对方就住院病历进行造假的话，则可以申请进行司法鉴定。

法律依据：

《医疗事故处理条例》第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。

医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条 患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。

一、首页

首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。在记录中应注意：

1．反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。

2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。

二、计划护理单

是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23－3）。

1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2．护理目标是制定计划的指南和评价的依据。

3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。

4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。

护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。

三、病程记录

护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23－4）。

病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3－4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。

四、护理小结

护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。

五、出院指导

出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。

出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。

出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。

责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。

表23－2护理病历首页

姓名 冠× 性别 男 年龄 72 床号 13 住院号 179872

民族 汉 职业 离休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院时间94913

11

入院诊断 支气管哮喘 出院诊断 记录时间 949133pm 通知军医时间

√

入院方式：卧位、坐位、步行

√

入院处理：洗澡、更衣、未处理。

入院介绍： 对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等

入院原因： 间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。

护理检查： √

神志：清楚、嗜睡、恍惚

√

呼吸：平稳、困难、端坐呼吸。咳嗽：有痰、无痰。

√

表情：正常、淡漠、痛苦面容。对光反应：存在、迟钝、消失。

√

全身营养 良好、一般、欠佳、恶病质。四肢活动：自如障碍瘫。

√

皮 肤 正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。

√

五官功能 耳听力正常、下降。鼻通气好、差。过敏史（有无）。

√ √

口腔粘膜 正常、溃疡、白斑。牙龈：正常、红肿、出血。

引流物及伤口情况 无

√

心理状态 开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。其它：

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对疾病认识

一般了解对护理要求 希望得到良好的护理

√

生活习惯 饮食：谷类 睡眠：好、失眠。嗜好：无特殊

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--------------------------------------------------------------------------------

√

大小便 正常、便秘、失禁。

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入院护理诊断

低效性呼吸型态，严重喘息；活动无耐力，严重喘息；便秘，年老活动量少；失眠，与日间睡眠有关。

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护士长签名：张× 责任护士签名：赵×

表23－3计划护理

姓名 冠 科别 内 床号 13 住院号 179872

日期 护理诊断 护理目标 护理措施 效果评价

9－13 低效性呼吸型态：由于严重喘息所致，表现为喘憋。

活动无耐力，由于喘息所致，表现为乏力，活动水平下降

病人1周内喘憋症状缓解，能保持有效的呼吸。

病人在1周内掌握活动量和持续时间的限制，能够交替进行活动和休息。

1．密切观察病人的病情变化，观察记录病人的呼吸型态，包括呼吸频率、深度、节律、有无紫绀和呼吸困难。

2．给予病人鼻导管持续低流量（2升／分）吸氧

3．遵医嘱给予平喘解痉药物治疗，并观察记录药物对呼吸型态的效果。

4．在病人呼吸困难期间，守侯并安慰病人，给予情感支持。

5．保持室内空气新鲜，每天早晚各通风半小时。

6．指导病人进行缓慢的缩唇腹式呼吸。

7．注意输液速度不超过20滴／分

8．给予病人抬高床头，取半卧位卧床休息，协助病人生活护理。

1．观察记录病人对日常活动的耐受水平。

2．指导病人掌握活动限度，一旦出现喘憋、呼吸困难，出汗时即停止活动。

3．协助病人生活护理。

4．嘱病人有动作或活动量较大的事情时要请护士帮助，不要过劳。

5．随着病情好转，指导病人逐渐增加活动量，锻炼活动耐力（活动范围从床边 室内逐渐到室外，最后达到生活自理。

6．提供病人高蛋白、高热量、高维生素和多纤维素饮食，以增加营养，增强身体活动耐力。

9．18目标完全实现－病人喘憋症状缓解呼吸平稳。

9．20目标完全实现――病人能够掌握活动量和持续时间的限制，并交替进行活动和休息，生活已能自理。

表23－3 计划护理单

姓名 冠 科别 内 床号13 住院号 179872

日期 护理诊断 护理目标 护理措施 效果评价

9－13 便秘：由于所老，活动量减少所致 病人3天内便秘解除并能保持大量通畅 嘱病人平时多饮水，每天不少1500ml

2．给病人饮食中增加纤维素含量，并嘱家属探视时给病人带香蕉、水果和蜂密。

3．病人喘息缓解期间，协助病人下床适当活动。

4．必要时给予口服缓泻剂。

5．给病人讲解维持正常排泄型态所需的知识，包括饮食搭配，适当活动，饮水量等。

9．16目标完全实现－病人大便保持形状。

9－14 失眠：与日间睡眠有关 病人2天内恢复正常睡眠规律：22:00pm~6:00pm ，并主诉夜间睡眠好。 1．建立生活的新秩序，用新的生活规律， 调适心理节奏。

①病情平稳时，嘱病人在7：00am至9:00am不睡眠，想睡时，可听录音 看报②嘱家属多与病人在日间进行交谈，通过信息交流使大脑皮层经常得到兴奋刺激，增强脑力活动。

2．白天吃一些动物蛋白质（动物蛋白质中含有酪氨酸，有抗5－羟色胺的作用），使大脑皮层兴奋

3．睡前不饮浓茶或看情节激烈的电视、小说。

4．睡前协助病人做一些帮助睡眠的活动，晚餐不吃得过饱，睡前温水洗脚。

9．16目标完全实现－病人精神好，睡眠正常。

表23－4护理病程记录

姓名 寇 某 科别： 内 床号：13 住院号 179872

日期 时间 护 理 记 录

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9-13

30

11

am

病人由家属扶行入院，给病人介绍病房环境，并将病人带到病床旁。病人喘息较重，将床头抬高，给予持续低流量吸氧2升／分，并通知医生，对病人及家属进行探视制度、饮食制度、物品管理制度、陪住制度、住院须知、作息时间等介绍，希望得到配合。由于喘息病人食欲较差，故须协助病人进食，加强基础护理。治疗上根据医嘱给予抗炎、平喘对症处理。 赵×

3pm 与病人进行简单的交谈，了解病人的既往生活习惯，饮食状况，病史家庭情况等，制定护理计划 赵×

30

3/P>

pm

病人突然气喘，带有哮喘音，不能平卧，大汗，紫绀，恶心呕吐。即刻通知医生，并守侯在病人身边，清理呕吐物，安慰病人不要过于紧张。根据医嘱停止青霉素静脉滴注，给予静脉滴氢化考的松200mg，肌注喘定025g，静推氟美松5mg，舒喘灵气雾剂喷雾一次。2小时后症状缓解。 赵×

9-14 9am 晨间护理询问病人病情，病人主诉昨夜睡眠较差，只睡了2－3小时，不能平卧，对病人进行健康教育，静脉输液。 赵×

--------------------------------------------------------------------------------

30

9

am

病人再次突发气喘，大汗、紫绀，端坐位，呼吸困难伴哮鸣音。即刻通知医生，停止青霉素静脉滴注，给予氢化考的松200mg静滴，肌注喘定05g静推氟美松5mg，并保持病室的安静，半小时后症状缓解，哮喘再次发作, 均与输入青霉素有关，建议是否停止青霉素治疗。 赵×

3pm 与病人交谈，了解病人的应付能力，给予安慰，并指导病人进行缩唇腹式呼吸，给病人洗脸、洗脚、修剪指甲，做好生活护理。 赵×

9-15 10am 病人精神好，坐位，主诉夜间睡眠较好，无喘息，自我感觉好。与病人交谈，了解病人心理状态，交谈中得知病人对其子女不太满意，不能常来探望，有时感到很生气。劝慰病人子女已成家，有孩子需要照顾，工作繁重、要多体谅，并为病人做饮食指导，嘱其每日坚持多吃一些粗纤维的蔬菜及水果，适当活动防止便秘。 赵×

9－16 10am 病人精神好，主诉近日来喘息减轻，无胸闷症状。 赵×

3pm 协助病人活动，进行简单的自我护理指导，增强病人战胜疾病的信心 赵×

9-18 2pm 病人一般情况良好，无不适主诉，食欲好，可平卧，呼吸平稳，语言连贯。病人主诉近日发现有手抖现象，向病人解释是舒喘灵的副作用，停药后会逐渐好转。 赵×

9-20 3pm 晚间护理，病人已能进行生活自理，心情开朗，对护理工作表示满意，告诉病人根据气温变化增减衣服，平日要注意锻炼身体。 赵×

9-23 2pm 病人病情平稳，明日出院，对病人进行出院指导。 赵×

护理小结

通过对此病人的护理，制订了护理计划，并做具体的实施，病人能够理解并积极配合，取得了一定效果。

通过护理此病人，我认为在护理工作中应吸取经验教训是：对于每一位病人的药物治疗副作用、疗效观察是非常必要的。另外，做好病人的心理护理，消除病人心理上的不利因素是非常重要的。

出院指导

出院后遵医嘱按时服药，定时复查。

平日生活规律，注意气侯变化，避免着凉感冒。

适当加强营养，增强体质，提高机体抵抗力。

注意休息，避免劳累。

保持心情舒畅，消除恐惧心理。

病历书写规范如下：

第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历。第二条病历书写是指义务人员通过问诊、查体、辅助检查等。

第三条病历书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。