老年痴呆出现攻击,在家随地大小便

阿尔茨海默病（AD）是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病。临床上以记忆障碍、失语、失用、失认、视空间技能损害、执行功能障碍以及人格和行为改变等全面性痴呆表现为特征，病因迄今未明。65岁以前发病者，称早老性痴呆；65岁以后发病者称老年性痴呆。

临床表现

该病起病缓慢或隐匿，病人及家人常说不清何时起病。多见于70岁以上（男性平均73岁，女性为75岁）老人，少数病人在躯体疾病、骨折或精神受到刺激后症状迅速明朗化。女性较男性多（女∶男为3∶1）。主要表现为认知功能下降、精神症状和行为障碍、日常生活能力的逐渐下降。根据认知能力和身体机能的恶化程度分成三个时期。

第一阶段（1～3年）

为轻度痴呆期。表现为记忆减退，对近事遗忘突出；判断能力下降，病人不能对事件进行分析、思考、判断，难以处理复杂的问题；工作或家务劳动漫不经心，不能独立进行购物、经济事务等，社交困难；尽管仍能做些已熟悉的日常工作，但对新的事物却表现出茫然难解，情感淡漠，偶尔激惹，常有多疑；出现时间定向障碍，对所处的场所和人物能做出定向，对所处地理位置定向困难，复杂结构的视空间能力差；言语词汇少，命名困难。

第二阶段（2～10年）

为中度痴呆期。表现为远近记忆严重受损，简单结构的视空间能力下降，时间、地点定向障碍；在处理问题、辨别事物的相似点和差异点方面有严重损害；不能独立进行室外活动，在穿衣、个人卫生以及保持个人仪表方面需要帮助；计算不能；出现各种神经症状，可见失语、失用和失认；情感由淡漠变为急躁不安，常走动不停，可见尿失禁。

第三阶段（8～12年）

为重度痴呆期。患者已经完全依赖照护者，严重记忆力丧失，仅存片段的记忆；日常生活不能自理，大小便失禁，呈现缄默、肢体僵直，查体可见锥体束征阳性，有强握、摸索和吸吮等原始反射。最终昏迷，一般死于感染等并发症。

检查

1神经心理学测验

简易精神量表（MMSE）：内容简练，测定时间短，易被老人接受，是目前临床上测查本病智能损害程度最常见的量表。该量表总分值数与文化教育程度有关，若文盲≤17分；小学程度≤20分；中学程度≤22分；大学程度≤23分，则说明存在认知功能损害。应进一步进行详细神经心理学测验包括记忆力、执行功能、语言、运用和视空间能力等各项认知功能的评估。如AD评定量表认知部分（ADAS-cog）是一个包含11个项目的认知能力成套测验，专门用于检测AD严重程度的变化，但主要用于临床试验。

日常生活能力评估：如日常生活能力评估（ADL）量表可用于评定患者日常生活功能损害程度。该量表内容有两部分：一是躯体生活自理能力量表，即测定病人照顾自己生活的能力（如穿衣、脱衣、梳头和刷牙等）；二是工具使用能力量表，即测定病人使用日常生活工具的能力（如打电话、乘公共汽车、自己做饭等）。后者更易受疾病早期认知功能下降的影响。

行为和精神症状（BPSD）的评估：包括阿尔茨海默病行为病理评定量表（BEHAVE-AD）、神经精神症状问卷（NPI）和Cohen-Mansfield激越问卷（CMAI）等，常需要根据知情者提供的信息基线评测，不仅发现症状的有无，还能够评价症状频率、严重程度、对照料者造成的负担，重复评估还能监测治疗效果。Cornell痴呆抑郁量表（CSDD）侧重评价痴呆的激越和抑郁表现，15项老年抑郁量表可用于AD抑郁症状评价。而CSDD灵敏度和特异性更高，但与痴呆的严重程度无关。

2血液学检查

主要用于发现存在的伴随疾病或并发症、发现潜在的危险因素、排除其他病因所致痴呆。包括血常规、血糖、血电解质包括血钙、肾功能和肝功能、维生素B12、叶酸水平、甲状腺素等指标。对于高危人群或提示有临床症状的人群应进行梅毒、人体免疫缺陷病毒、伯氏疏螺旋体血清学检查。

3神经影像学检查

结构影像学：用于排除其他潜在疾病和发现AD的特异性影像学表现。

头CT（薄层扫描）和MRI（冠状位）检查，可显示脑皮质萎缩明显，特别是海马及内侧颞叶，支持AD的临床诊断。与CT相比，MRI对检测皮质下血管改变（例如关键部位梗死）和提示有特殊疾病（如多发性硬化、进行性核上性麻痹、多系统萎缩、皮质基底节变性、朊蛋白病、额颞叶痴呆等）的改变更敏感。

功能性神经影像：如正电子扫描（PET）和单光子发射计算机断层扫描（SPECT）可提高痴呆诊断可信度。

18F-脱氧核糖葡萄糖正电子扫描（18FDG-PET）可显示颞顶和上颞/后颞区、后扣带回皮质和楔前叶葡萄糖代谢降低，揭示AD的特异性异常改变。AD晚期可见额叶代谢减低。18FDG-PET对AD病理学诊断的灵敏度为93%，特异性为63%，已成为一种实用性较强的工具，尤其适用于AD与其他痴呆的鉴别诊断。

淀粉样蛋白PET成像是一项非常有前景的技术，但目前尚未得到常规应用。

4脑电图（EEG）

AD的EEG表现为α波减少、θ波增高、平均频率降低的特征。但14%的患者在疾病早期EEG正常。EEG用于AD的鉴别诊断，可提供朊蛋白病的早期证据，或提示可能存在中毒-代谢异常、暂时性癫痫性失忆或其他癫痫疾病。

5脑脊液检测

脑脊液细胞计数、蛋白质、葡萄糖和蛋白电泳分析：血管炎、感染或脱髓鞘疾病疑似者应进行检测。快速进展的痴呆患者应行14-3-3蛋白检查，有助于朊蛋白病的诊断。

脑脊液β淀粉样蛋白、Tau蛋白检测：AD患者的脑脊液中β淀粉样蛋白（Aβ42）水平下降（由于Aβ42在脑内沉积，使得脑脊液中Aβ42含量减少），总Tau蛋白或磷酸化Tau蛋白升高。研究显示，Aβ42诊断的灵敏度86%，特异性90%；总Tau蛋白诊断的灵敏度81%，特异性90%；磷酸化Tau蛋白诊断的灵敏度80%和特异性92%；Aβ42和总Tau蛋白联合诊断AD与对照比较的灵敏度可达85%～94%，特异性为83%～100%。这些标记物可用于支持AD诊断，但鉴别AD与其他痴呆诊断时特异性低（39%～90%）。目前尚缺乏统一的检测和样本处理方法。

6基因检测

可为诊断提供参考。淀粉样蛋白前体蛋白基因（APP）、早老素1、2基因（PS1、PS2）突变在家族性早发型AD中占50%。载脂蛋白APOE4基因检测可作为散发性AD的参考依据。

诊断

美国国立神经病语言障碍卒中研究所AD及相关疾病协会（NINCDS-ADRDA）规定的诊断标准。可能为AD的诊断标准:A加上一个或多个支持性特征B、C、D或E。

核心诊断标准:

A出现早期和显著的情景记忆障碍,包括以下特征

1患者或知情者诉有超过6个月的缓慢进行性记忆减退。

2测试发现有严重的情景记忆损害的客观证据:主要为回忆受损，通过暗示或再认测试不能显著改善或恢复正常。

3在AD发病或AD进展时,情景记忆损害可与其他认知功能改变独立或相关。

支持性特征:

B颞中回萎缩

使用视觉评分进行定性评定（参照特定人群的年龄常模），或对感兴趣区进行定量体积测定（参照特定人群的年龄常模），磁共振显示海马、内嗅皮质、杏仁核体积缩小。

C异常的脑脊液生物标记

β淀粉样蛋白1-42（Aβ1-42）浓度降低,总Tau蛋白浓度升高，或磷酸化Tau蛋白浓度升高，或此三者的组合。

将来发现并经验证的生物标记。

DPET功能神经影像的特异性成像

双侧颞、顶叶葡萄糖代谢率减低。

其他经验证的配体，包括匹兹堡复合物B或1-{6-[（2-18F-氟乙基）-甲氨基]-2-萘基}-亚乙基丙二氰（18F-FDDNP）。

E直系亲属中有明确的AD相关的常染色体显性突变。

排除标准：

病史：突然发病；早期出现下列症状：步态障碍，癫痫发作，行为改变。

临床表现：局灶性神经表现，包括轻偏瘫，感觉缺失，视野缺损；早期锥体外系症状。

其他内科疾病，严重到足以引起记忆和相关症状：非AD痴呆、严重抑郁、脑血管病、中毒和代谢异常，这些还需要特殊检查。与感染性或血管性损伤相一致的颞中回MRI的FLAIR或T2信号异常。

确诊AD的标准：

如果有以下表现，即可确诊AD：既有临床又有组织病理（脑活检或尸检）的证据，与NIA-Reagan要求的AD尸检确诊标准一致。两方面的标准必须同时满足。

既有临床又有遗传学（1号、14号或21号染色体的突变）的AD诊断证据；两方面的标准必须同时满足。

治疗

1对症治疗目的是控制伴发的精神病理症状

（1）抗焦虑药 如有焦虑、激越、失眠症状，可考虑用短效苯二氮卓类药，如阿普唑仑、奥沙西泮（去甲羟安定）、劳拉西泮（罗拉）和三唑仑（海乐神）。剂量应小且不宜长期应用。警惕过度镇静、嗜睡、言语不清、共济失调和步态不稳等副作用。增加白天活动有时比服安眠药更有效。同时应及时处理其他可诱发或加剧病人焦虑和失眠的躯体病，如感染、外伤、尿潴留、便秘等。

（2）抗抑郁药 AD病人中约20%～50%有抑郁症状。抑郁症状较轻且历时短暂者，应先予劝导、心理治疗、社会支持、环境改善即可缓解。必要时可加用抗抑郁药。去甲替林和地昔帕明副作用较轻，也可选用多塞平（多虑平）和马普替林。近年来我国引进了一些新型抗抑郁药，如5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）帕罗西汀（赛乐特）、氟西汀（优克，百优解），口服；舍曲林（左洛复），口服。这类药的抗胆碱能和心血管副作用一般都比三环类轻。但氟西汀半衰期长，老年人宜慎用。

（3）抗精神病药 有助控制病人的行为紊乱、激越、攻击性和幻觉与妄想。但应使用小剂量，并及时停药，以防发生毒副反应。可考虑小剂量奋乃静口服。硫利达嗪的体位低血压和锥体外系副作用较氯丙嗪轻，对老年病人常见的焦虑、激越有帮助，是老年人常用的抗精神病药之一，但易引起心电图改变，宜监测ECG。氟哌啶醇对镇静和直立性低血压作用较轻，缺点是容易引起锥体外系反应。

近年临床常用一些非典型抗精神病药如利培酮、奥氮平等，疗效较好。心血管及锥体外系副作用较少，适合老年病人。

2益智药或改善认知功能的药

目的在于改善认知功能，延缓疾病进展。这类药物的研制和开发方兴未艾，新药层出不穷，对认知功能和行为都有一定改善，认知功能评分也有所提高。按益智药的药理作用可分为作用于神经递质的药物、脑血管扩张剂、促脑代谢药等类，各类之间的作用又互有交叉。

（1）作用于神经递质的药物 胆碱能系统阻滞能引起记忆、学习的减退，与正常老年的健忘症相似。如果加强中枢胆碱能活动，则可以改善老年人的学习记忆能力。因此，胆碱能系统改变与AD的认知功能损害程度密切相关，即所谓的胆碱能假说。拟胆碱治疗目的是促进和维持残存的胆碱能神经元的功能。这类药主要用于AD的治疗。

（2）脑代谢赋活药物 此类药物的作用较多而复杂，主要是扩张脑血管，增加脑皮质细胞对氧、葡萄糖、氨基酸和磷脂的利用，促进脑细胞的恢复，改善功能脑细胞，从而达到提高记忆力目的。

预后

由于发病因素涉及很多方面，绝不能单纯的药物治疗。临床细致科学的护理对患者行为矫正、记忆恢复有着至关重要的作用。对长期卧床者，要注意大小便，定时翻身擦背，防止压疮发生。对兴奋不安患者，应有家属陪护，以免发生意外。注意患者的饮食起居，不能进食或进食困难者给予协助或鼻饲。加强对患者的生活能力及记忆力的训练。

孩子上课注意力不集中有很多原因，有的孩子是提前学会了，都听懂了不感兴趣，所以不愿意学。有的孩子是上课听不懂，智力水平可能稍微差点，老师讲课不能听懂，听不懂就没有兴趣，所以注意力不集中。有些孩子注意力不集中是属于多动，上课不能集中注意力听老师讲，不能全神贯注做事，控制不住走神，可能还伴有多动、冲动，导致学习障碍。对于注意力不集中的孩子，不要用成年人的眼光要求孩子，刚上学的学龄儿童，注意力可能维持10-15分钟左右，所以像成年人专注的听讲，听半个小时、45分钟，对孩子不现实。

对于注意力不集中的孩子，家长应该从小培养孩子的注意力，在玩耍中培养，家长陪孩子玩游戏，做稍微复杂的、稍微需要保持一定注意力的游戏，比如拼图、绘画，拼图可能有些部分比较难，家长陪孩子拼，简单部分交给孩子，稍难的部分家长陪孩子玩，最后拼出完整的成果，小孩有成就感。对孩子注意力集中的培养，需要循序渐进，适当的提高要求，比如开始10-15分钟，做得好给予奖励，然后20-25分钟逐渐延长。

要对有心理困扰并要求接受帮助的来访者进行干预处理，必需首先对他们的心理问题进行评估( assessment)及诊断( diagnosis)。评估有别于诊断，评估是对来访者整体、全面的了解，是诊断工作的基础，而诊断则是根据精神医学的分类标准对于病人的心理障碍进行归类和判断。评估是一个过程，并非都能在初次接触谈话后都能完成，有的需要经过多次交流沟通才能做到广泛全面的评估。

评估一般可以从自我功能评估、境遇问题评估、来访动机评估、紧急状况和危机评估、处理方法评估等五方面进行。

一、自我功能评估

根据来访者提供的信息对来访者的人格结构、行为方式、情绪状态、思维模式做出评估。

（一） 功能的评估指标

评估一个人的自我功能即评估其自我发展的状况，通常可以从以下10个方面来体现自我功能的健全程度：

1能善待自己和善待别人，对他人具有爱心，能和别人建立稳定持久的良好人际关系。

2能敏锐地感受自己喜怒哀乐的情绪状态并能贴切地表达这些感受。

3能认识和维护自己合理权益。

4能确定自己持续努力的目标，在达到目标后能获得一定的满足感。

5能做到在工作中持之以恒，克服困难，努力学习，不断进取，尽心尽力。

6能合理安排时间，做到有张有弛，劳逸结合。

7能适应不同的环境，同时又有在一定范围内改变不良环境的想法和行动。

8能做到自我控制，对己既不放纵也不过于苛刻。

9能独立对事物做出判断及决定，并能对所作决定的结果承担责任。

10能合情合理的评价环境、自己及未来。

（二）自我功能评估的实施

全科医生可以参考以上10个方面来衡量一个人的自我功能健全的程度，同时也需要考虑通过哪些方法，从哪些方面着手实施对来访者的自我功能的评估。评估一般可以从以下几方面进行实施。

1 环境适应

从对来访者生活经历，工作状态，学习成绩及与外界的接触能力去了解他们对所处环境的适应程度。

2 人际关系

对于来访者人际关系的评估可以从两个方面着手。一方面了解他们与别人相处的能力、效果、维持时间、关系的深度以及在建立人际关系方面的困难、挫折等情况。另一方面是评估来访者与医生建立关系的情况，如是否能对医生接纳，信任与合作。有否关系方面的阻抗或是从交谈的气氛中观察医患关系的和谐程度，

3 成熟程度

评估成熟程度可以从来访者对事物的认真态度、判断能力、个人主见及自我激励等情况进行观察。如果来访者的表现与其年龄不符，显得不成熟，全科医生就应对此情况有所估计，对于某些重要的信息应考虑由父母或亲属来补充提供，以求更全面的了解。而对于那些给人表面印象十分老练，十分成熟，表现似乎远远超过实际的年龄。对于这种“小大人”医生也应十分关注和认真对待，因为正是这份成熟，在提供信息方面会有掩饰的可能。

4 应对能力

从对于有压力的生活事件的态度和处理方法上能体现一个人的应对能力。如果当某些需求一时无法得以满足时是表现为沮丧、失望、消极、退缩还是能正确对待挫折，不气馁，不自责，能想方设法改善不利条件，努力克服困难，度过艰难的阶段。

5 自我认同

自我认同是指自己对自我的了解程度，明确自己的向往和追求，满意自己的形象，也清楚自己的不足和困扰等。全科医师对于来访者自我认同的评估最好的方法是要求来访者细细地描述一下对自己的看法，无论是正面的描述还是谈自己负面的看法，如缺点、失望等实际上都能从不同的角度反映出他的自我认同的程度。

总之，为心理健康问题来求助的来访者每一位都有自己各自的人格特点，所以全科医生不能一概而论，而是根据每个人的具体情况，了解他们的能力、资源、弱点、内在动力及协同性等，以便对来访者的整体功能做出客观全面的评估。

二、境遇问题评估

此评估的目的是了解来访者所遇到的社会生活事件，出现的问题及如何构成心理压力和困扰。当面对相同的事件每个人做出的反应是不同的，有人可以看得轻描淡写，有的人确认为是大难临头。所以只有当医生对于来访者本人及境遇有整体的了解，才能产生同感，构成有深度的评估。

在通常的会谈中来访者一般都倾向于表述自己境遇的过程，倾吐自己情绪和看法，但不等于就能向医生谈出真正的问题。这里涉及到一个对医生的信任问题。如果没有附加条件来访者初次接触医生时的信任程度并不是都很充分，只有到来访者确认医生十分可靠以后才会流露真情，才开始谈论到一些涉及到个人隐私的实际问题。所以此时医生才能发现某些导致来访者心理困扰或障碍的核心问题，为以后制定干预的方案打下基础。

在构成心理问题的众多因素中医生应对以下几个问题尤需加以关注:

①引起来访者心理困扰的引发因素或事件:

②产生心理问题的程度:

③在各种压力下来访者自我功能损害的程度。

只有对这些问题有全面的了解和审视，才能有的放矢地去考虑来访者的实际困难，才能有针对性地去寻求来访者内在的资源和动力。

对于来访者境遇问题的评估有一个过程，不是通过一次谈话就能了如指掌，而需要在多次谈话中，从不同的角度收集信息，才能由表及里地完善评估。在临床过程中评估问题也会出现许多复杂的情况，有人在初次接触中的叙述内容十分凌乱，在以后的谈话中却能相当有条理地反映出自己深层次的心理问题。但有的来访者开始时似乎表现出对自己的问题十分明白，侃侃而谈，但在以后的谈话中却变得杂乱无章，内容松散。这些情况的出现往往与来访者的求助动机有关，与医患关系的初建状态有关。要注意的是医生对当来访者的问题尚未有明确的评估之前，来访者就认为他的问题已解决，无需再深入交谈，这种现象的出现多半是可能出现阻抗，也有可能是医患关系受损，来访者已缺乏对医生能够理解问题和解决问题的信心。

三、来访动机评估

这是对来访者求助愿望强烈程度、对领悟自我问题的能力及能否与全科医师建立良好医患关系的可能性进行评估。

对于那些有不同程度心理困扰和心理障碍来找全科医生帮助的来访者或病人，他们会有自己各自的动机。有的有强烈的求助动机，能与医生建立良好的医患关系，也能摆正求助者的角色，有配合医生共同努力解决问题的愿望和行动。这正是说明他们的动机明确，是能接纳他们给予支持和帮助的适宜对象。有的来访者其主要目的是希望改变引起自己心理问题的客观因素，对于如何改变自己的动机却十分微弱。医生应充分估计到对于这类来访者进行干预其实效性十分有限。有些来访者对他人戒心很重、敌意很强、支配性很高，认为医生也不可能帮上多少忙。即使是面对这样的来访者，全科医生也不能即时排斥，应给予他们支持和帮助的机会，多观察和交谈几次，以确定是否是因心理防御机制过强而表现出的一时假象。此外，如果有的来访者是被亲朋好友硬逼着来，很勉强地作为给家人面子而来“完成任务”，那说明本人缺乏求助的动机。医生应仔细考虑来访者动机不强的各种主客观因素，同时也应观察来访者是否真正具有自知力，而不要轻易地接纳为自己的工作对象，进入到干预的阶段。对于真正缺乏自知力的来访者，不能排除有精神分裂症的可能，这就需要及时转介到精神科专科医院进行诊治。

四、紧急状况和危机评估

紧急情况和危机是两个不同的概念。所以，全科医师只有确切地理解这两个概念才能对于两种情况做到恰如其分的评估。紧急情况是指一种突如其来的、出人意料的情境和事件，并需要立即对此作出应对。危机在临床心理学中则是指来访者在自己的生活中面临重大转变或挫折，失去心理平衡的状态，急需得到强有力的心理支持和帮助。

对于紧急情况的共识似乎无可非议，但在临床工作有些情况是否属于真正的紧急情况需要进行客观的评估。虽然有些情况十分明了，如误服危险药品，车祸意外，家人患急病等。但有些情况却需要进一步判断才能分辨。例如有位来访者匆匆赶来，说自己已经不行，表现为强烈的恐惧，伴脸色苍白，大汗淋漓，心悸震颤，过度换气，手足无措，有湖死感和失控感等，但经各种检查均无明显阳性指标，不能以体疾病解释。所以来访者自认为的“危及生命”的紧急情况实际上并非真正的紧急，而仅仅是惊恐发作的临床表现，只需适当处理即能很快缓解。由此可见在判断紧急情况时需要明确了解来访者困扰的内容，发生的时间，情境的经过，以往类似的经历，该人应对的方法，处理后的效果等等信息。由此判断来访者所出的境遇是否属于紧急情况。另外，来访者的理性思考能力，应变的态度和勇气，能否配合医生协助处理紧急情况，这也是十分重要的评估方面。

对于心理危机的判断一般比较明确，只要来访者遭受重大挫折，心理创伤严重，急需心理支持。悲观绝望，自杀行为，无制约地泄愤，情绪失控等都属于心理危机。心理危机的情况也比较繁复，但危机干预却是十分紧迫的事，需要认真果断地处理。

在对紧急状况和危机进行评估时全科医生应评估来访者的反应方式，应考虑他们如果被转介可能出现的情绪反应，同时也应使自己保持沉着和冷静，客观地进行评价，避免因个人的情绪化而影响评估的准确性和可靠性。

五、处理方法评估

能否给来访者作心理咨询是否能让来访者接受某些短程心理治疗或是药物治疗？还是转介到综合性医院或专科医院接受诊疗？全科医生对这些处理方法问题应进行明确的评估。

评估过程的最后一个环节是对如何采取处理方法进行评估。通常的处理方法有以下几种：

1做相应的心理测验。通过心理测验可以从中获得许多信息和定量的指标，因此全科医师可以运用一些易操作的常用量表对来访者做一些相关的症状评定。对于焦虑可用焦虑自评量表(SAS)、贝克焦虑量表(BA)、汉密顿焦虑量表(HAMA)等。对于抑郁可用抑郁自评量表(SDS)、贝克抑郁量表(BD)、汉密顿抑郁量表(HRSD)等。但对于一些来访者的人格问题或者儿童和青少年的智力问题等，由于所采用的测量工具和技术要求比较高，如常用的 Minnesota多相人格调查表(MMPI)， Wechsler智力量表等。一般全科医生没有工具和条件实施这类测验，因此要考虑转介到有条件的综合性医院或专科医院的有关科室去做。

2做医学方面的有关检查。对于来访者诉说的某些症状，如头痛，头晕，心悸，胸痛，恶心，腹痛，腰痛，乏力，咽部梗塞感，尿频，大便次数増多，颤抖，食欲下降，明显消瘦等等，在判断是由于心理因素或心理压力所构成的躯体化症状之前必需对他们进行全面的体格检查，排除存在各种器质性疾病的可能。有些大项目检查，如CT，核磁共振及一些特殊的血液和其他检查，就需要转介到二级或三级医院进行检查和诊断。

3转介给心理医生或精神科医生作进一步评估及心理治疗。当全科医师认为自己对于来访者难以作出确切的评估或认为该来访者已存在心理障碍需要接受系统的心理治疗，同时来访者也有接受心理治疗的要求。全科医生可将来访者向有关专业心理医生或精神科医生转介。对于转介的问题，全科医生除了考虑转介的必要性和可能性之外，还必需对来访者在转介的过程中可能出现的心理反应要有所估计，也要给予关心。即使来访者对于所转介的心理医生不满意或不适应，也应让他们给予反馈，以便再次考虑新的选择和转介方案。

4环境方面的调整。如果来访者的心理问题与所出的客观环境有密切的联系，受环境的影响特别严重，如果环境的调整能够有效地缓解来访者的心理反应和应激反应，全科医师可以帮助来访者从环境的调整方面作一些努力，以求解除环境的压力。

5，自己实施心理咨询或短程心理治疗。有的来访者有强烈的动机要求接受心理咨询或心理治疗，同时对全科医生十分信任，有安全感，相信全科医师能直接有效地帮助他。如果全科医生对自己所掌握的心理咨询或心理治疗的理论和技术有一定的把握，同时认为来访者有接受自己心理咨询或短程心理治疗的适应证，在这种情况下可以与来访者讨论如何进行心理干预的实施意向和计划。

六、心理问题的全科医学分类及诊断

全科医学的分类诊断，不是一个独立的概念，它是临床心理分类诊断和精神医学分类诊断的一种结合。关于精神疾病的分类，在国际上使用的是“精神和行为障碍”的分类系统。其中有两大分类系统，一个是世界卫生组织制定的《国际疾病分类》第10版(ICD-10，1990)，另一个是美国的《精神障碍诊断统计手册》第4版(DSM-IV，1994)。我国经过多年的使用和修订出版了《中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD-2-R，1994)。最近又出了新版(CCMD-3，2000)。

根据我国的精神疾病分类方案与诊断标准，心理障碍可以分为两大范围。

（一） 精神病性障碍

临床中表现为严重精神疾病的症状，如有妄想、幻觉，情感淡漠或不协调，意志障碍和行为严重反常，没有自知力等。主要的疾病有精神分裂症、脑器质性精神障碍、躯体疾病所致的精神障碍、偏执性精神病、情感性精神障碍等。

（二） 非精神病性精神障碍

主要表现为不具备精神病性症状，而是出现焦虑、紧张、恐惧、抑郁、强迫、疑病等症状或有人格方面的改变。起病与心理社会因素有关。病人能了解和认识自己的患病情况，有求医的愿望。主要疾病有神经症、饮食障碍、睡眠与觉醒障碍、心因性性功能障碍、人格障碍等。

需要指出的是，无论是全科医生还是心理健康方面的专业人员，如果过分地把注意力集中在对来访者或病人进行客观化的疾病归类，常常会忽视人性层面的内容。因此全科医生既要把医学的诊断标准作为重要的临床参考依据，同时也应充分了解来访者的个体特性，不要把所有的来访者都用看待病人的眼光去看待他们。

对于全科医生的专业要求不同于职业心理医生及精神科医生。所以一般不主张在工作中完全套用精神疾病的诊断标准，可以就社区人群最常见的心理题进行归类，可以分为神经症、青少年发展和适应问题、行为异常问题、急性境遇适应问题、边缘性人格问题及精神分裂症等，这样的归类便于全科医生对心理问题的识别和处理。

1 神经症

神经症在人群中的发病情况很普遍。患者的最大特征是自我结构是健全的。意识一般都清楚，表现条理分明，有责任感，举止合宜，与外界能保持接触，有要求诊治的主观愿望。神经症的起病与个性和心理社会因素有关，可有精神及躯体症状的体验却得不到明显的器质性病变的阳性指标。神经症包括抑郁症、焦虑症、恐怖症、强迫症、疑病症、癔症等。

2 青少年发展和适应问题

这不是病理心理的专业名词，它只是指青少年在成长过程中和社会适应方面表现出的挫折和阻滞状态。青少年可以因此而表现为与家人的沟通不良、人际关系不好、学习困难、失恋等。

3 行为异常问题

患者有某些难以自控的习惯行为，往往是一种环境适应不良的表现。常常可伴有反社会倾向、酗酒、药瘾等。他们对自己的行为表现不以为然，也很少有不安和罪恶感。他们的求助动机一般较弱，即使有也不会持久。

4 急性境遇适应问题

由于突如其来的社会生活事件，如车祸、被强暴、丢失大量钱、查出恶病等，一时承受不住重大压力而产生的暂时的精神崩溃。如果原来心理素质较差，就有可能引发神经症或其他心理障碍

5 边缘性人格问题

边缘性( bordline)在临床中是不易被确切归类的含义，并非是指已濒临精神异常。它也不同与神经症，主要是由于自幼成长过程中自我功能发展受阻在往后心态方面的异常表现。患者表面上如同常人，但与其广泛接触后会发现其不成熟、肤浅、不稳定和退缩。他们对于现实的评价在认知方面存在较多的曲解，以致往往是某些歪道邪说的心服者。在与他们的早期接触中似乎他们也能表现出合作信任的关系，但他们的内心深处却蕴藏着抵触和愤怒。对于这些患者的药物治疗的疗效有限，而用心理分析治疗和认知治疗能达到一定的疗效。

6 精神分裂症

这是常见的精神疾病。由于病人思维素乱、感知障碍、情绪异常，伴有意志行为障碍，又无自知力，所以在发病期间应即时转介到精神病医院，运用药物进行治疗。在精神分裂症的缓解期，在有充分适应证的情况下也可转介给心理医生接受系统的心理治疗。

目录 1 拼音 2 疾病别名 3 疾病分类 4 疾病概述 5 疾病描述 6 症状体征 7 疾病病因 8 病理生理 9 诊断检查 10 治疗方案 11 特别提示 附： 1 治疗注意缺陷与多动障碍的中成药 2 注意缺陷与多动障碍相关药物 1 拼音

zhù yì quē xiàn yǔ duō dòng zhàng ài

2 疾病别名

儿童多动症

3 疾病分类

精神科

4 疾病概述

注意缺陷是小学生中较为常见的问题，主要表现为分心和注意缺乏。容易分心的学生具有注意能力，但不断转换注意的目标，对任何事情都不能集中注意，如上课总是做小动作、想别的事情、和他人说话等。注意缺乏的学生则是缺乏注意能力，表现为行为单调、不能依据目标转换，如上课时看上去是在静静地听讲，但对教师所说的茫然不知，只是看着教师。

一个相关的问题就是关于“多动症”，这是一个大家较为熟悉的术语。研究认为所谓多动是一种注意缺陷，称为注意缺陷与多动障碍，是一种发展性障碍，有这种障碍的学生在课堂上常常违反纪律和袭扰他人，但他们不得不这样，因此，不能简单地看作是品德问题。

《CCMD－3中国精神障碍分类与诊断标准》（2001）对ADHD的诊断做了如下界定：

注意缺陷与多动障碍发生于儿童时期（多在3岁左右），与同龄儿童相比，表现为同时有明显注意集中困难、注意持续时间短暂，即活动过度或冲动的一组综合征。症状发生在各种场合（如家里、学校和诊室），男童明显多于女童。

5 疾病描述

主要临床表现是明显的注意力不集中和注意持续时间短暂，活动过多和冲动，常伴有学习困难或品行障碍。 国内调查发现患病率15％10％ ，国外报道学龄折算中患病率3％5％，男性多于女性，性别比4:19:1。美国儿童少年精神病学会（AACAP）最近的流行病学研究结果显示患病率在小学生中男性10％，女性5％。

6 症状体征

1、注意障碍

是本病的最主要症状。表现在听课、做作业或其他活动时注意难以持久，容易因外界 而分心，或常常不断从一种活动转向另一种活动。患者在活动中不能注意到细节，经常因为粗心发生错误。在与成人交谈时心不在焉，似听非听。经常有意回避或不愿意从事需要较长时间持续集中精力的任务。如课堂作业和家庭作业，也不能按时完成这些作业或制定的其他任务。患者平时容易丢叁落四，经常遗失玩具、学习用具或其他随身物品，忘记日常的活动安排。

2、活动过多和冲动

患者经常显得很不安宁手足的小动作多，在座位上扭来扭去，在教室或其他要求安静的场合擅自离开座位，到处乱跑或攀爬，难以从事安静的活动或游戏，仿佛精力特别旺盛。在采取行动前缺乏思考、不顾及后果，凭一时兴趣行事，为此常与同伴发生打斗或纠纷，造成不良后果。在任何场合说话特别多，在别人讲话时插嘴或打断别人的谈话，在老师的问题尚未说完时便迫不急待地抢先回答，也会轻率地去扰乱同伴的游戏，或不能耐心地排队等候。情绪不稳定，充溢过度兴奋，也容易因受挫折而情绪低沉或出现反抗和攻击性行为。要求必须立即满足，否则就要哭闹、发脾气。

3、学习困难

因为注意缺陷和多动影响了患者在课堂上的听课效果、完成作业的速度和质量，致使学业成绩差，低于其智力所应该达到的学业成绩。

4、神经和精神的发育异常

患者的精细动作、协调运动、空间位置觉等发育较差。如翻手、对指运动、系鞋带和扣钮扣都不灵便，左右分辨也困难。少数患者伴有语言发育延迟、语言表达能力差，智力低下等问题。智力测验显示部分患者的智商偏低，言语智商高与操作智商，注意集中分量表得分较低。

5、品行障碍

注意缺陷与多动障碍和品行障碍的同病率高达30％58％。品行障碍表现为攻击性行为，如辱骂、打人、伤人、破坏物品、虐待他人和动物、性攻击、抢劫等，或一些不符合道德规范及社会准则的行为，如说谎、逃学、流浪不归、纵火、偷盗、欺骗以及对异性的猥亵行为等。

7 疾病病因

本病的病因和发展机理不清，目前认为是多种因素相互作用所致。发病相关因素如下：

1、遗传

本病具有家族聚集现象，患者双亲患病率20％ ，一级亲属患病率109％，二级亲属患病率45％。单卵双生子同病率51％64％ ，双卵双生子同病率33％。寄养子研究发现患者血缘亲属中患病率高于寄养亲属的患病率。

2、神经递质

近年来相继提出了多巴胺、去甲肾上腺素及5羟色胺（5HT）假说。患者血和尿中多巴胺和去甲肾上腺素功能低下，5HT功能亢进。

3、神经解剖和神经生理

磁共振成像发现患者额叶发育异常和双侧欧状核头端不对称。正电子发射断层成像研究发现患者运动前区及前额叶皮质的灌流量减少，推测其代谢率降低，而这些脑区与中枢对注意和运动的控制有关。脑电图显示慢波增多，快波减少，在额叶导联最为明显。

4、发育异常

患者的母孕期或围生期并发症多，幼年期有动作不协调，语言发育延迟等问题。

5、家庭和心理社会因素

父母关系不和，家庭破裂，教养方式不当，父母性格不良，母亲患抑郁症或癔症，父亲有反社会行为或物质成瘾，家庭经济困难，住房拥挤，童年与父母分离、受虐待，学校的教育方法不当以及社会风气不良等不良因素均可能作为发病诱因或症状持续存在的原因。

此外，发现部分患者血铅水平升高，血锌水平降低，但头发中锌含量升高。

8 病理生理

本病的病因和发展机理不清，目前认为是多种因素相互作用所致。发病相关因素如下：

1、遗传

本病具有家族聚集现象，患者双亲患病率20％ ，一级亲属患病率109％，二级亲属患病率45％。单卵双生子同病率51％64％ ，双卵双生子同病率33％。寄养子研究发现患者血缘亲属中患病率高于寄养亲属的患病率。

2、神经递质

近年来相继提出了多巴胺、去甲肾上腺素及5羟色胺（5HT）假说。患者血和尿中多巴胺和去甲肾上腺素功能低下，5HT功能亢进。

3、神经解剖和神经生理

磁共振成像发现患者额叶发育异常和双侧欧状核头端不对称。正电子发射断层成像研究发现患者运动前区及前额叶皮质的灌流量减少，推测其代谢率降低，而这些脑区与中枢对注意和运动的控制有关。脑电图显示慢波增多，快波减少，在额叶导联最为明显。

4、发育异常

患者的母孕期或围生期并发症多，幼年期有动作不协调，语言发育延迟等问题。

5、家庭和心理社会因素

父母关系不和，家庭破裂，教养方式不当，父母性格不良，母亲患抑郁症或癔症，父亲有反社会行为或物质成瘾，家庭经济困难，住房拥挤，童年与父母分离、受虐待，学校的教育方法不当以及社会风气不良等不良因素均可能作为发病诱因或症状持续存在的原因。

此外，发现部分患者血铅水平升高，血锌水平降低，但头发中锌含量升高。

9 诊断检查

病程和预后：近半数患者在4岁以前起病，但很多患者在进入小学以后因为注意缺陷导致学习困难，或者因为表现出严重的行为问题而就诊。约30％患者在青春期以后症状逐渐消失，但大部分患者的症状将持续进入青春期，成人期时40％50％患者仍然存在临床症状，20％30％患者不仅有临床症状，且合并反社会行为、物质依赖、酒依赖等问题。导致预后不良的因素有合并品行障碍、阅读困难、情绪障碍，不良的家庭和社会心理因素，智力偏低者等。

诊断：若儿童7岁以前开始出现明显的注意缺陷和活动过多，并且在学校、家庭和其他场合都有这些临床表现，持续6个月以上，对社会功能（如学业成绩、人际关系等）产生不良影响，则可诊断为注意缺陷与多动障碍。学习困难、神经和精神发育异常等临床表现不是诊断依据，但有助于明确诊断。如果患者同时伴有品行障碍的临床表现，且达到诊断品行障碍的程度，则诊断为注意缺陷与多动障碍合并品行障碍。 美国精神障碍分类系统将注意缺陷与多动障碍分为叁种临床类型：注意缺陷型以注意缺陷症状为主要表现，多动和冲动症状不明显；冲动多动型以冲动和多动症状为主要表现，注意缺陷症状不明显；混合型的注意缺陷、冲动和多动两组症状都明显。临床评定量表既有助于诊断，也可了解病情严重程度以及评估治疗效果。常用的工具有Conners儿童行为量表，包括父母问卷，教师用评定量表和简明症状问卷叁种形式。

鉴别诊断：

1、精神发育迟滞

患者可伴有注意缺陷和活动过多，轻度精神发育迟滞患者在入读小学之初，尚未明确精神发育迟滞诊断以前，很容易被误认为注意缺陷与多动障碍。但注意缺陷与多动障碍患者通过治疗，注意改善以后，学业成绩能够提高，达到与智力相当的水平。而精神发育迟滞者的学业成绩始终与智力水平相符合，还同时有语言和舆论发育迟滞，判断能力，理解能力和社会适应能力都普遍性偏低。

2、品行障碍

在CCMD3中品行障碍分为反社会性品行障碍和对立违抗性障碍。若患者同时具有反社会性行为、攻击性行为和对立违抗性行为的临床表现，持续半年以上，明显影响同伴、师生、亲子关系或学业，品行问题与发育水平明显不一致，也不是心理发育障碍、其他精神疾病或神经系统疾病所致，诊断为反社会性品行障碍。若患者在10岁以下，仅有对立违抗性行为，而没有反社会行为和攻击性行为，则诊断为对立违抗性障碍。

3、情绪障碍

儿童在焦虑、抑郁或躁狂的情况下都会表现活动过多，注意不集中，注意缺陷与多动障碍患者，也可能因为经常受到老师和家长的批评，或因为要求没有满足而产生焦虑、抑郁情绪。两者的区别在于情绪障碍患者的首发和主要症状是情绪问题，病程呈发作形式，持续时间较短。注意缺陷与多动障碍表现为长期持续性注意缺陷和活动过多。

4、抽动障碍

患者主要表现为头面部、四肢或躯干肌群不自主的快速、短暂、不规则的抽动，如挤眉弄眼、耸肩、歪颈、挥手、蹬足和扭动等，也可以伴有不自主的发声抽动，易被误认为多动或顽皮。通过仔细的精神检查容易发现抽动症状的特点，与注意缺陷与多动障碍相鉴别。但需要注意抽动障碍患者约20％合并注意缺陷与多动障碍。

5、精神分裂症

在精神分裂症早期患者可能表现为不遵守学校纪律、活动过多、上课注意力不集中、学习成绩下降等，容易与注意缺陷与多动障碍相混淆。但精神分裂症会逐渐出现精神分裂症的特征症状，如幻觉、妄想、情感淡漠、孤僻离群、行为怪异等，而注意缺陷与多动障碍不会出现这些症状，据此相鉴别。

6、儿童孤独症

孤独症患者多数伴有多动、冲动和注意障碍等症状。但孤独症患者还同时表现人际交往和沟通困难，言语障碍，兴趣和活动内容局限等症状，据此与注意缺陷与多动障碍相鉴别。

10 治疗方案

根据患者及其家庭的特点制定综合性治疗方案。药物治疗可短期缓解部分症状，对于疾病给患者及其家庭带来的一系列不良影响则更多地依靠非药物治疗方法。

1、心理治疗

主要有行为治疗和认知行为治疗两种方式。患者通常缺乏恰当的社会交往技能，如不知怎样去发起、维持和结束人与人之间的交流过程，同伴关系不良，对别人有攻击性语言和行为，自我控制能力差等。行为治疗利用操作性条件反射的原理，及时对患者的行为予以正性或负性强化，使患者学会适当的社交技能，用新的有效的行为来替代不适当的行为模式。认知行为治疗主要解决患者的冲动等问题，主要内容有：让患者学习如何去解决问题，预先估计自己的行为所带来的后果，克制自己的冲动行为，识别自己的行为是否恰当，选择恰当的行为方式。心理治疗形式有个别治疗或小组织疗。小组治疗的环境对患者学会适当的社交技能更有益。

2、特殊教育

患者应当被列入特殊教育的对象。教师需要针对患者的特点进行教育，避免歧视、体罚或其他粗暴的教育方法，恰当运用表扬和鼓励的方式提高患者的自信心和自觉性，通过语言和中断活动等方式否定患者的不良行为，课程安排时要考虑到给予患者充分的活动时间。

3、药物治疗

药物可改善注意缺陷，降低活动水平，在一定程度上提高学习成绩，短期内改善患者与家庭成员的关系。

（1）中枢兴奋剂：为主要药物。哌醋甲酯，又名利他林，有效率75％－80％。初始剂量每日5mg，剂量范围每日5－40mg。低剂量（每日03mg/kg）有助于改善注意力，高剂量（每日07mg/kg）能够改善多动、冲动症状，减少行为问题。一般在用药45分钟后显效，最佳效果出现在用药后15－3小时，血中有效成分可维持2－4小时。 苯异妥因，又名匹莫林，有效率65％－ 70％。药物起效较慢，开始剂量每日5－20mg，每周增加日剂量10－20mg，最大剂量每日100mg。少数出现肝共功能改变，在治疗前和治疗中需定期检测肝功能。 苯丙胺，又名安非他命，有效率70％－75％。小剂量开始，每隔1－2周逐渐加量至最佳剂量。常用剂量每日20mg，最大剂量每日40mg。半衰期较哌醋甲酯长。

（2）叁环类抗抑郁药：米帕明、氯米帕明或阿米替林。一般不作为首选药物，只有当中枢兴奋剂无效，或合并抑郁症、品行障碍或抽动障碍时选用。用法：初始剂量25mg/日，分2次口服。以后每36天增加剂量一次，每次每公斤体重增加剂量1mg。最大剂量100mg/日，疗程4周以上。

（3）a2去甲肾上腺素能激动剂：苯氯咪唑啉，又名可安定，能改善注意力不集中、多动和情绪不稳，也具有减少抽动症状的作用，适用于合并抽动症状、攻击行为、对立违抗行为以及失眠的注意缺陷与多动障碍患者。

4、针对父母的教育和训练 适合于伴有品行障碍或其他心理问题、父母不同意接受药物治疗或父母教育方式不恰当的患者。教育和训练可采取单个家庭或小组的形式，内容主要有：给父母提供良好的支持性环境，让他们学会解决家庭问题的技巧，学会与孩子共同制定明确的奖惩协定，有效地避免与孩子之间的矛盾与冲突，掌握正确使用阳性强化方式鼓励孩子的良好行为，使用惩罚方式消除孩子的不良行为。

11 特别提示

注意力缺陷多动障碍（ADHD）是儿童青少年时期最常见的精神疾病，可持续至成年。是一种根据行为来界定的神经心理疾病，与学校和社会的成功、自我评价等高度相关。

注意缺陷多动障碍（ADHD）俗称“儿童多动症”，是发生于儿童早期的一种行为异常。一般起病于6岁以前，到了学龄期症状变得更为明显。调查显示，中国儿童的ADHD患病率为1．3％－13．4％，各地的差异很大，男孩多于女孩。其中70％患儿的症状会持续到青春期，30％会持续终身。至于ADHD的病因，至今尚未确定。

在漫长的家庭治疗与管理中，家长极易沮丧，鼓励并陪伴家长尤为重要：

1、制定明确的家庭规定，具有一定的规律；

2、对患儿进行自我控制能力的训练；

3、鼓励家长应用各种方法培养孩子独立完成作业的能力；

4、鼓励家长与孩子老师建立良好的沟通；

5、配合必要的药物治疗。

治疗注意缺陷与多动障碍的中成药 乌梅丸

分分泌过多或吸收障碍所致，或先天性肠黏膜离子吸收缺陷所致腹泻；或广泛的肠黏膜病变最终导致肠上皮细胞水

六味地黄丸

发生机制尚不清楚，主要有下述学说：①免疫耐受系统障碍。胸腺或外周环节清除自反应T细胞功能丧失，导致这

桂附地黄丸

脑皮层兴奋功能不足，表现精神不振、没情绪、乏力、注意力涣散、记忆力下降、工作难以持久等，上述两种情况

腹膜透析

腹膜荷包结扎不严密。（2）腹膜存在先天性或后天性缺陷。（3）腹膜透析注入腹腔后导致腹内压升高。2、临

健脾丸

丸一次9g，大蜜丸一次1丸，一日2次；小儿酌减。注意事项：1饮食宜清淡，忌酒及辛辣、生冷、油腻食物

更多治疗注意缺陷与多动障碍的中成药

注意缺陷与多动障碍相关药物 甲磺酸二氢麦角堿缓释胶囊

孕大鼠给予麦角柯宁堿1mg可使其胎仔产生眼及心脏缺陷。大鼠孕期给予50倍人用量的甲磺酸麦角生物堿，出

注射用胸腺肽

液，一日1次或遵医嘱。禁忌阳性反应者忌用。注意事项1．对于过敏体质者，注射前或治疗终止后再用

复方醋酸环丙孕酮片

通过鉴别诊断明确病因（产生雄激素的肿瘤、肾上腺酶缺陷）。医学检查/咨询开始使用或再次使用复方醋酸环丙

盐酸哌甲酯片

开始，视病情酌减用量。药物相互作用（1）本品与抗癫痫药、抗凝药，以及保泰松合用可使血药浓度升高

维生素B1片

第一部分 选择题

(1～150题 共150题)

本部分包括录像选择题(1—50题)和案例不定项选择题(51—150题)，请在答题卡上用铅笔将所选答案的相应字母涂黑。

一、根据录像回答1一50题，共50道题。每小题只有一个最恰当的答案。请在答题卡上将所选答案的相应字母涂黑。

(一)第一段录像．请根据录像回答1—15题，共15题。

I．求助者焦虑不安，提示她最不可能是( )．

(A)神经症 (B)边缘状态

(C)心理健康 (D)重性精神病

2．求助者主动求助心理咨询师，提示她最不可能是( )．

(A)神经症 (B)边缘状态

(C)心理正常 (D)重性精神病

3．根据求助者的主诉，提示她( )．

(A)无自知力 (B)有部分自知力

(C)有大部分自知力 (D)自知力完整

4．根据求助者的叙述，提示她存在( )．

(A)超价观念 (B)强迫观念

(C)疑病观念 (D)强制性思维

5．根据求助者叙述的症状，初步考虑可诊断为( )．

(A)强迫性神经症 (B)疑病性神经症

(C)焦虑性神经症 (D)抑郁性神经症

6．如果你是心理咨询师，针对本案例的求助者不应选择的测验是( )

(A)EPQ (B)UPI

(C)SDS (D)MMPl

7．如果选用SCL-90评估求助者的症状，因子分低的可能是( )．

(A)强迫因子分 (B)焦虑因子分

(C)抑郁因子分 (D)躯体化因子

8．本次咨询结束后，应该继续做一些工作，但不包括( )．

(A)检查求助者是否有躯体疾病 (B)继续排查重性精神病

(C)继续了解性格特点 (D)父母教育方式

9．为了准确了解求助者问题产生的社会因素，可选用的评定量表有( )

(A)MMPI (B)社会支持量表

(C)防御方式问卷 (D)焦虑量表

⒑ 如果你是心理咨询师，咨询结束后对求助者问题的认知因素印象有( )

(A)心理发育停滞 (B)创造性思维强

(C)求助者追求完美 (D)儿童时期痛苦经验

⒒ 心理咨询师使用的评估方法是( )．

(A)求助者家人的报告 (B)心理测验

(C)求助者的自我报告 (D)求助者同学的报告

12．本次咨询后，心理咨询员将向上级心理咨询师提交的报告，资料不够充分的是（ ）

(A)求助者的临床表现 (B)求助者的自我评述

(C)求助者心理健康水平的印象 （D)求助者的环境条件

13．本案例中可能有几个切入点，应首选( )．

(A)求助者的人际关系问题 (B)求助者的强迫症状

(C)求助者的情绪问题 (D)求助者的学习成绩问题

14．求助者感到到压力很大，这种压力属于( )．

(A)生物性 (B)情境性

(C)单纯性 (D)社会性

15．求助者在人际交往中的问题是( )

(A)不愿意与他人交往 (B)不能客观评价他人友好相处

(C)在交往中不能保持独立的人格 (D)交往中积极态度多于消极态度

(二)第二段录像．请根据录像回答16~30题，供15题

16．求助者的主导症状不是( )．

(A)贪食 (B)失眠

(C)抑郁 (D)强迫症状

17．运用心理活动三原则来判断求助者目前的心理状态属于( )

(A)一般心理问题 (B)心理障碍

(C)心理疾病边缘状态 (D)重性精神病

18．该求助者的初步诊断为( )．

(A)焦虑症 (B)社交恐怖症

(C)神经衰弱 (D)抑郁性神经症

19“我觉得做人没有多大意思；你看我人又很胖，没有人会喜欢我．看看别人都很开心，可我就是高兴不起来．工作也不想做了，觉得对我现在的工作提不起一点兴趣．”这种症状是

( )．

(A)情绪淡漠 (B)情绪焦虑

(C)情绪抑郁 (D)情绪不稳

20“这几天我实在受不了，不想与人交往，梳妆打扮也无所谓，白天躺在床上不想动”这种症属于（ ）

(A)怪异行为 (B)意向倒错

(C)意志增强 (D)意志减退

21．“SAS 60；SDS 86分”，说明求助者

(A)正常状态 (B)没有焦虑，只有抑郁

(c)只有焦虑，没有抑郁 (D)既有抑郁，也有焦虑

22．“觉得自己样样不如别人，能力也没有了，我一无所有，全世界每个人都比我好，这种表现属于( )．

(A)超价观念 (B)夸大妄想

(C)虚无妄想 (D)自我评价过低

23．该求助者( )自知力

(A)没有 (B)有完整

(C)有小部分 (D)无法判断

24．在分析求助者心理紊乱的生物学原因时，除了躯体疾病外还应考虑的因素是（ ）

(A)职业性质 (B)所处的家庭环境

(C)文化程度 (D)生理年龄与性别因素

25．引发求助者心理紊乱的社会性原因是( )．

(A)失业 (B)考研失败

(C)躯体疾病 (D)朋友患病死亡

26．该求助者的心理问题主要表现为( )方面的问题．

(A)主客观统一性 (B)精神活动内在一致性

(C)自我意识障碍 (D)个性的相对稳定性

27．根据郭念锋提出的心理健康十标准，该求助者除( )外，其它都不符合

(A)意识水平正常 (B)自信心强

(C)环境适应能力好 (D)良好的杜会交往能力

28．根据心理健康七标准，该求助者除( )外，其它都不符合．

(A)智力正常 (B)人际关系和谐

(c)能动地适应社会 (D)情绪协调，心境良好

29．为了解求助者心理问题各方面所存在的问题与严重程度，一般选用的测验是( )

(A)智力测验 (B)防御方式问卷

(C)艾森克人格测验 (D)症状白评量表SCL-90

30．根据SCL-90全国常模，若按0—4分的5级评分法，总分( )可考虑筛选结果为

阳性．

(A)60分 (B)70分

(C)80分 (D)160分

（三）第三段录像．请根据录像回答31~50题，共20题．

31．在本段录像中心理咨询师的不恰当行为是( )

(A)题外话 (B)责备

(C)录音 (D)翘腿

32．在讨论咨询方案时，心理咨询师遗漏了（ ）。

(A)咨询方法 (B)双方责任

(C)咨询频率 (D)咨询费用

33．求助者要求每天咨询一次，心理咨询师没有同意是因为( )．

(A)影响咨询关系 (B)容易出现依赖

(C)影响咨询效果 (D)容易出现阻抗

34．在制定咨询方案时，表现了心理咨询师的( )

(A)尊重 (B)共情

(C)热情 (D)鼓励

35．在讨论评估咨询效果的手段，( )没有包括在内．

(A)心理测验 (B)家属评价

(C)主观感觉 (D)行为表现

36．在制定咨询方案的过程中，心理咨询师使用最多的提问方式是( )

(A)多重提问 (B)封闭式提问

(C)开放式提问 (D)半开放式提问

37．在咨询方案中确定的咨询方法是( )．

(A)心理疏导 (B)行为矫正

(C)指导支持 (D)认知改变

38．在介绍咨询方案时心理咨询师采用的咨询技术是( )．

(A)内容反应 (B)内容表达

(C)情感表达 (D)情感反应

39．心理咨询师对咨询过程进行录音时，( )．

(A)经双方共同讨论 (B)未经求助者同意

(C)经求助者同意 (D)秘密录音

40．咨询40分钟后，心理咨询师主要的咨询策略是( )．

(A)举例 (B)指导

(C)推理 (D)启发

41．求助者原先的错误认知是( )，

(A)主观臆断 (B)绝对化

(C)非黑即白 (D)情感推理

42．在本段录像中，求助者沉默的原因可能是( )．

(A)迷茫 (B)怀疑

(C)思考 (D)反抗

43．经过本次咨询，心理咨询师判断求助者可能在( )方面发生改变．

(A)行为 (B)情绪

(C)态度 (D)认知

44．“通过这件事使你对婚姻的看法更全面了……”，心理咨询师使用了( )

(A)具体化技术 (B)解释技术

(C)释义技术 (D)指导技术

45．本次咨询后，求助者觉得痛苦减轻的原因是( )．

(A)观念改变 (B)获得同情

(C)情绪宣泄 (D)受到尊重

46．心理咨询师布置作业是促使求助者改变( )．

(A)行为 (B)认知

(C)态度 (D)情绪

47．本次咨询结束时心理咨询师采用的评估手段是( )．

(A)求助者的自我评价 (B)心理测验

(C)求助者同事的反映 (D)求助者家属的反映

48．求助者要完成的作业是由( )．

(A)上级心理咨询师指定 (B)双方商定

(C)咨询方案预定 (D)心理咨询师制定

49．本段录像中，心理咨询师没有谈及( )．

(A)保密原则 (B)咨询目标

(c)家庭作业 (D)咨询计划

50．本次咨询属于( )．

(A)个体的发展咨询 (B)团体的发展咨询

(C)个体的健康咨询 (D)团体的健康咨询

二、案例不定项选择题由三个案例组成。请分别根据案例回答51～150题，共100道题。每小题有一个或多个正确答案，请在答题卡上将所选答案的相应字母涂黑。错选、少选、多选，该题不得分．

案例一：

李小明，男，16岁，初中三年级学生，与同学关系孀张，存在偷窃行为一年多．

自我陈述：

从上小学开始因自己个子矮小，同学们都叫我“李矮子”，心里感到很难受，觉得自己不如别人．在校成绩一般，有些调皮捣蛋，喜欢去招惹别人，稍不顺心就发脾气，班上同学都不愿意与自己玩．看到其他同学一起玩得很开心，既羡慕又妒忌，但自己做不到，感到同学们看不起我，内心痛苦不安．很希望与同学交朋友，希望自己也能被同学们喜欢，但却不知道该说些什么，做些什么．为了讨好别的同学，有时将家里的东西拿给同学们吃，甚至有好几次拿爸爸妈妈的钱买东西给同学吃，以获得同学的尊敬与好感，能与自己一起玩，还有一次到超市偷东西给同学吃而被捉住，送交学校处理．

了解资料；

3岁以前发育正常，3岁时因发烧用药致左耳有轻微听觉障碍，性格偏内向．父母都是农民，没什么文化，对孩子不关心，做错了事就打骂，说他没用．

多选：51．该案例的症状表现是( )．

(A)自卑 (B)躯体症状

(C)强迫症状 (D)人际关系紧张

单选：52．该案例还需收集的资料有( )．

(A)同学关系 (B)家庭教养

(C)个性特征 (D)心理测试结果

多选：53．针对该求助者你认为日前应选用的测验是( )．

(A)SCL-90 (B)Reven's Test

(C)MMPI (D)WISC-CR

单选：54．如果要评定求助者的病理人格，你认为可选的测验是( )．

(A)UPI (B)EPQ

(C)16PF (D)MMPI

提问资料，

针对该求助者的实际情况，心理咨询师为他进行了MMPI检查，下面是MMPI的测试结果：

MMPI剖析图

姓 名：李小明 性别：男 年龄：16岁 民族：汉族

文化程度：初中 职业：学生 婚姻：未婚

诊断：

单选：55．根据本例效度量表结果，心理咨询师可将求助者的MMPI结果判断为( )

(A)无效 (B)有效

(C)无法判断 (D)尚需结合临床量表

单选：56．求助者在Pa量表上所得到的T分，意味着他的分数( )．

(A)低于常模平均值0．5个标准差 (B)低于常模平均值1个标准差

(C)高于常楔平均值0．5个标准差 (D)高于常摸平均值1个标准差

多选：57．按照MMPI中国常模的标准，临床量表中( )量表可能存在异常．

(A)Mf (B)Si

(C)Pt (D)Hs

单选：58．该求助者最可能出现的症状是( )．

(A)悲观失望、无助、淡漠 (B)紧张焦虑、对身体过度关注

(C)胆小怕事、退缩、不善交际 (D)怪异、行为退缩、幻觉、人格解体

单选：59．MMPI的中国常模特征( )．

(A)分性别、年龄 (B)分年龄、不分性别

(C)分性别、年龄、城乡 (D)分性别、不分年龄

多选：60．该求助者产生心理问题的主要原因有( )．

(A)个子矮小 (B)自卑

(C)性格内向 (D)耳障

多选：61该求助者产生心理问题的心理原因有( )．

(A)个子矮小 (B)自卑

(C)性格内向 (D)嫉妒

多选：62．该求助者产生心理问题的生物原因有( )．

(A)个子矮小 (B)自卑

(C)性格内向 (D)耳障

提问资料，

小明因偷超市的东西被抓后，被送交学校处理．下面是辅导老师的咨询过程：

辅导老师：听说你愉了人家的东西

学 生：恩……．．

辅导老师：你偷了多少

学 生：我拿了5罐果汁．

辅导老师：拿那么多做什么

学 生：我要拿去请同学喝．

辅导老师：为什么要请同学喝

学 生：他们都不跟我玩，我想请他们喝了果汁，他们就会跟我玩了。

辅导老师：要请同学喝也应该用钱买呀!怎么能偷呢？

学 生：我没有那么多钱．

辅导老师：没有钱就不要请客呀!偷东西多丢脸呀!年纪这么小就不学好，将来还得了？以后再偷东西，就要惩罚你了，知道吗？

学生：知道了。

辅导老师：好了，赶紧回教室上课，以后千万不要再偷别人东西了。

多选：63你认为还需要了解（ ）资料。

(A)家庭背景 (B)同学关系

(C)成长历史 (D)婚恋情况

多选：64．在上述咨询过程，心理咨询师犯的错误是( )．

(A)缺乏共情 (B)不接纳求助者

(C)违反了保密原则 (D)违背了中立原则

单选：65．该案例咨询的切入点是( )．

(A)如何与人交朋友

(B)如何不再偷东西

(C)如何进一步了解事情原因

(D)如何与该生建立良好信任的协调关系

单选：66．在上述咨询过程，心理咨询师使用了( )，

(A)内容反映 (B)闭合式提问

(C)情感反映 (D)开放式提问

多选：67．在上述咨询过程，心理咨询师使用的无效助人行为是( )。

(A)责备 (B)训诫

(C)忠告 (D)安抚

单选：68．上述咨询过程的突出特点是( )．

(A)求助者缺乏主动性 (B)心理咨询师采用了面质技术

(C)心理咨询师进行了导入性谈话 (D)心理咨询师运用了具体性技术

单选：69．该求助者咨询的近期目标是( )．

(A)克服自卑 (B)如何交朋友

(C)认识自己 (D)提高学习成绩

单选：70．该求助者咨洵的远期目标是( )．

(A)克服自卑 (B)如何交朋友

(C)认识自己 (D)提高学习成绩

案例二：

女性，47岁，初中文化，

由丈夫和弟弟陪来．

自我陈述：

我是在半年前退休的，刚开始还好．后来就觉得无聊，很烦躁．想打电话给丈夫又怕影响他工作，儿子在大学读研究生也很忙．晚上睡不着，有时只睡1-2个小时．心情也越来越差，做事没精力，对什么事都没兴趣．每天早上丈夫出门的时候，就开始担心这一天该怎么过，他下班后会好些．记性也越来越差，连做菜都会忘放调料．我越想越觉得自己没用，再这样下去会害了丈夫和儿子的．所以我就想死了算了(哭泣)．

了解资料：

丈夫反映：我妻子初中毕业后就进工厂了，一向工作兢兢业业，是劳动模范．半年前退休后在家，刚开始很好的，很勤快地做家务．但2个月前我发现她好象有心事，整天闷闷不乐，做事没有精神，说话反应慢．晚上睡觉时老翻来翻去睡不好，我看她精神不好就劝她去看看医生．大概一个半月前我带她去看内科，医生说她是“更年期综合征，失眠”，配了些安定，吃了药后睡眠好了些，看上去精神也好了些．但近一个月来我看她越来越瘦，吃饭没胃口，还说胸口披东西堵牢了，吃不下，人也瘦了好几斤．每天除了做饭就在床上躺着，也不看电视．这2-3天特别厉害，我下班后发现她连饭也不做了，还说活着没意思．我想可能是她一个人在家太寂寞了，打算陪她出去散散心．今天早上我回来拿忘记带的东西，发现她正在系绳子要上吊，说她不想活了．我就带她来了．

其他资料：求助者病前工作认真，做事力求完美，能力好，是劳动模范．性格偏内向，

人际关系好．

咨询过程：

求助者以前没有情绪低落或高涨持续存在现象．病前人际关系良好．月经正常，性生活明显减少有2个月．谈话过程求助者低头，表情忧伤，有时还哭泣．没有抱怨别人，但是对自己很自责，让丈夫洗碗感到很不应该．在鼓励下交谈仍然被动，回答问题时反应慢。在掌握基本资料后，对求助者进行了解释，指出是由于她的情感障碍，才出现其他的症状．求助者最后表示自己希望能够得到治疗．

单选：71．求助者自我陈述的核心症状是( )．

(A)失眠 (B)情绪低落

(C)记忆减退 (D)无聊和烦躁

单选：72．求助者诉记性差，这是( )．

(A)健忘症 (B)老年痴呆

(C)联想困难 (D)思维贫乏

单选：73．求助者的失眠最可能的原因是( )。

(A)更年期 (B)生物钟倒错

(C)心理疾病 (D)白天无聊睡眠过多

单选：74．求助者表现出的心理障碍的规律是( )．

(A)昼夜倒置 (B)晨重幕轻

(C)昼夜相似 (D)晨轻幕重

多选：75．求助者认为“越想越觉得自己没用”，这是( )．

(A)自责 (B)自罪

(C)内疚感 (D)自我评价低

单选：76 求助者认为自己“会害了丈夫和儿子”，这是( )．

(A)关系妄想 (B)自责自罪

(C)被害妄想 (D)冲动控制障碍

多选：77．求助者自我陈述中出现的症状有( )．

(A)情绪低落 (B)失眠

(C)兴趣丧失 (D)被害妄想

单选：78．求助者的病程最准确的是( )．

(A)6个月 (B)2个月

(C)15个月 (D)3天

单选：79．对求助者的自我陈述最确切的评价是( )．

(A)可靠且详细 (B)可靠但不详细

(C)详细但不可靠 (D)不详细且不可靠

多选：80．求助者自我陈述中反映的问题有( )．

(A)行为障碍 (B)思维障碍

(C)意志障碍 (D)心境障碍

单选：81．求助者出现问题的生物学原因是( )．

(A)心脏功能减退 (B)甲状腺功能减退

(C)垂体功能减退 (0)以上都不对

多选：82．如果要掉除生物学原因还应该收集的资料包括( )．

(A)既往躯体病史 (B)生理功能改变

(C)外伤或手术史 (D)生育史

单选：83．求助者问题可能的社会性诱因是( )．

(A)人际关系不良 (B)生活环境改变

(C)社会文化改变 (D)生活环境艰苦

多选：84．求助者说“对什么事都没兴趣”，下列判断正确的是( )．

(A)一致性异常 (B)统一性异常

(C)稳定性异常 (D)同一性异常

单选：85求助者说到“我就想死了算了”的时候表情难过，哭泣，这是( )

(A)统一性正常 (B)同一性正常

(C)一致性正常 (D)稳定性正常

多选：86．求助者觉得“胸口被东西堵牢了”，这是( )．

(A)感觉过敏 (B)内感性不适

(C)内脏性幻觉 (D)感知综合障碍

单选：87．求助者思维方面的表现是( )

(A)思维迟缓 (B)思维散漫

(C)思维贫乏 (D)思维剥夺

单选：88．求助者丈夫反映求助者“说话反应慢”，这是（ ）

(A)思维剥夺 (B)思维贫乏

(C)思维散漫 (D)思维迟缓

多选：89．对于求助者的情感反应，说法正确的是( )

(A)情感低落

(B)情感平淡

(C)情感反应和内心体验一致

(D)情感反应和内心体验不一致

单选：90．求助者要自杀，这是由于( )

(A)情感淡漠 (B)意志倒错

(C)情感低落 (D)意识模糊

多选：91．求助者“每天除了做饭就在床上躺着”，下列说法正确的是（ ）

(A)意志减退

(B)木僵状态

(C)行为和内心体验具有协调性

(D)行为和内心体验不具有协调性

单选：92．关于求助者的自知力判断正确的是( )

(A)完整 (B)不完整

(C)丧失 (D)无法判断

单选：93．此求助者最适合做的心理测验是( )

(A)16PF (B)SAS

(C)SDS (D)WAIS-RC

单选：94．对求助者的初步诊断是( )．

(A)一般心理问题 (B)心境障碍

(C)神经症 (D)心理障碍

单选：95．如果求助者的SDS测验粗分为66分，那么标准分为（ ）

(A)79分 (B)82分

(C)83分 (D)85分

案例三，

男性，20岁，未婚，某大学四年级学生，家在农村，排行老二，上有一姐，下有一弟．

自我陈述：

近一年来记忆力下降，没精神看书，逻辑分析能力下降，紧张，害怕考试，害怕老师为难我，睡不好觉，晚上睡不着，白天没精神，食欲下降，身体也比以前瘦了，曾去医院检查过内科和神经科，吃过一些药，没有效果．这半年比以前严重了，才来心理科看病．

了解资料：

求助者的家长叙述：自幼生长在农村，家境贫寒，为了让自己上大学姐姐高中毕业后就外出打工．因为自己皮肤黑，同学起外号叫小泥鳅．上了大学后，拼命学习，立志要毕业后找到一个好工作，改变家里的境况．

咨询过程：

首先经过收集资料，了解到这个大学生的生活背景和心理上的情况：一方面内心有点自卑、胆怯，怕比不上别人．另一方面又很自负，觉得别人不比他聪明，有时也看不上教得不好的老师，难免对有些老师的态度不够尊敬，但内心也害怕被老师处罚．经过四次咨询，求助者认知上有了改变，症状有了明显改善，顺利通过了考试．

提问资料：

求：我主要是精神不能集中，记忆力下降，逻辑分析能力也下降了。我是学工科的，逻辑分析能力不行，作业也没法做了．

咨：你还有哪些方面的问题，比如睡眠、饮食方面，或者身体的其他方面？

求：睡觉不好，晚上常常做梦，早上醒得早，白天没有精神，有时耳朵还嗡嗡作响，吃饭也不香，最近-----

咨：行了，我看出来了，你的脸色也不好，你这段时间确实挺痛苦的，你先做个心理测验吧。

求；还需要做测验呀

咨：通过测验，我可以对你的资料了解得更全面，这里有抑郁量表、焦虑量表、SCL-90、MMPI、EPQ、UPI你都做做吧．

求：这些都要做么少做几个行吗

咨：你怎么能嫌多呢，这不都是为你好吗

多选：96．在这段咨询中，心理咨询师使用的咨询技术是( )．

(A)开放式提问 (B)封闭式提问

(C)情感反映 (D)内容反映

单选：97．心理咨询师不应该使用的提问方式是( )．

(A)开放式提问 (B)封闭式提问

(C)责备性提问 (D)修饰性反问

单选：98．心理咨询师在倾听时，打断求助者的原因是( )．

(A)急于结束 (B)轻视问题

(C)干扰话题 (D)转移话题

多选：99．选择合适的量表应依据( )．

(A)与临床的表现有关 (B)方便操作简单易行

(C)价格比较便宜适中 (D)可以排除其它疾病

多选：100．心理咨询师还应该寻求的资料是( )．

(A)个人的成长史 (B)本人生理状态

(C)本人精神状态 (D)社会功能状态

提问资料：

根据在初诊接待中收集到的资料，心理咨询师初步了解到求助者的主要问题是：求助者害怕考不好而影响到毕业分配，因为求助者家境贫寒，毕业能分配到一个好工作，可以改善家里的境况，这对于求助者非常重要．求助者平时学习很好，一般情况下考试是没问题的，这次考试前紧张的原因，求助者在初诊接待中并没有详细说明，在以后的咨询中，求助者才进一步说明了问题的原因．

咨：根据你的叙述以及心理测验的结果，我初步判断你的问题是属于我们心理科的工作范围，主要是情绪方面的问题，还有人际关系方面的问题．

求：原来是这样，那该怎么办呀!

咨：今天我只是对你的问题有了大概的了解，在以后的咨询中，我们还要确定咨询目标，对你的问题进行详细深入的探讨。

求：好的

单选：101．求助者心理问题的关键点是( )．

(A)自卑 (D)自负

(C)胆怯 (D)内向

多选：102．与精神病区分的依据是( )．

(A)求助者的问题没有泛化 (B)求助者有主动求医行为

(C)求助者的心理测验结果 (D)求助者对疾病有自知力

多选：103．基本情况的咨询报告应包括( )．

(A)临床表现 (B)自我评估

(C)资料分析 (D)资料结果

多选：104．求助者心理行为问题分析报告中应包括( )．

(A)生物学原因 (B)社会性原因

(C)认知的原因 (D)不可控原因

多选：105．求助者心理健康的结论报告应包括( )．

(A)对资料可靠性的判断 (B)各种评估指标的分析

(C)心理健康的初步印象 (D)心理健康的初步诊断

提问资料：

一星期后，求助者按照约定的时间来到心理咨询室．

咨：上次咨询我对你的问题有了大概的了解，你希望我能在哪方面为你提供帮助呢

求：快期末考试了，这是大学里的最后一次考试了，如果考不好，会影响到毕业分配，可我现在一点也看不下书，一想到考试我就紧张．

咨：你希望我为你做些什么

求：我想你如果能让我顺利通过考试就太好了．

咨：我不是你的老师，不出题，也不判卷，我也不可能替你考

求：我想如果我不紧张了，能看进书去，可能就会考好．

咨：缓解你紧张的情绪，这一点我是能帮助你的．这可以作为第一个咨询目标

单选：106．咨询目标不应该( )．

(A)以求助者的情绪改变为主 (B)以求助者的行为改变为主

(C)以求助者的快乐满足为主 (D)以求助者的认知改变为主

多选：107．本案例具体的咨询目标应该包括( )．

(A)认知方面 (B)行为方面

(C)情绪方面 (D)意志方面

单选：108．在本段咨询中，如果双方确定的咨询目标不一致，则应该( )．

(A)重新协商制定 (B)以求助者为主

(C)以心理咨询师为主 (D)由心理咨询师制定

单选：109．在本段咨询中，咨询目标是由( )．

(A)心理咨询师自己制定的 (B)求助者本人制定的

(C)双方共同协商制定 (D)上级心理咨询师制定的

单选：110．在本段咨询中，心理咨询师对求助者提出的咨询目标进行了（ ）

(A)整合 (B)澄清

(C)评估 (D)调整

提问资料，

求：其实我怕老师为难我．

咨：你得罪过老师

求：我没有得罪过他．他教课不好，同学们都不满意，有的人到学校领导那里反映过，他以为是我反映的．

咨：老师为什么会认为你反映的你有什么根据呢

求：我也不知道，可能是他上课我总爱问些问题，他不会，就认为我是故意刁难他．

咨：原来如此，你担心老师为难你，虽然你拼命念书，但越念心里越急，担心将来的后果，所以每天很紧张．

求：您说得对，我白天念书效率低，晚上就熬夜，躺在床上还在想方程式，睡不着．晚上睡不好，第二天就没有精神。我想如果我不那么紧张了，念书效率会高。

单选：111求助者心理问题的根源是（ ）

(A)生理方面 (B)心理方面

(C)人际关系方面 (D)社会功能方面

多选：112。对待求助者的隐私，心理咨询师应该（ ）

(A)平和对待 (B)不去探究

(C)不要评判 (D)不理不问

多选：113。从心理方面探查心理问题的根源，应该分析（ ）

(A)又无持久的负性情绪记忆 (B)是否存在生活事件

(C)对现实问题有无错误的评价 (D)心理发育过程中有无错误观念

多选：114。从社会方面探查心理问题的根源，应该分析（ ）

(A)价值观念与心理问题的关系 (B)生活事件与心理问题的关系

(C)人际关系与心理问题的关系 (D)教育背景与心理问题的关系

多选：115。在深入了解来访者的资料时，应该（ ）

(A)不涉及来访者隐私 (B)选择恰当谈话内容

(C)处理好敏感的问题 (D)先易后难逐渐深入

提问资料：

心理咨询师与求助者确立了第一个咨询目标后，又继续商定第二个咨询目标．求助者希望能够改善睡眠状况。求助者一般晚上十一点上床睡觉，大概一两点能睡着，早上五点就醒了，一晚上也就睡三四个小时．求助者希望通过咨询后一晚能睡五六个小时．在确立了第二个咨询目标后，双方商定的第三个咨询目标是求助者希望以后在听到同学们叫他“小泥鳅”这个外号时不会感到不舒服。在确定了这三个咨询目标后，求助者问道在以后的咨询中，目标可否更改，心理咨询师回答道：“不能改了，如果改来改去，我们怎么咨询呀!”双方商定先解决第一个问

(一)治疗

精神分裂症的治疗中，抗精神病药物起着重要作用。支持性心理治疗，改善病人的社会生活环境以及为提高病人社会适应能力的康复措施，亦十分重要。一般在急性阶段，以药物治疗为主。慢性阶段，心理社会康复措施对预防复发和提高病人社会适应能力有十分重要的作用。

1抗精神病药物治疗抗精神病药物，又称神经阻滞剂，能有效地控制精神分裂症的精神症状，40多年来广泛应用于临床，明显提高了精神症状的缓解率和精神病患者的出院率。有作者统计近100项(AFLehman，1998)双盲对照，发现抗精神病药物能对50%～80%左右精神分裂症阳性症状有明显疗效，而对照安慰剂仅5%～45%左右。

最常用的抗精神病药物，最早在20世纪50年代发现的有以氯丙嗪为代表的吩噻嗪类(Phenothiazine)药物;继之出现以氟哌啶醇为代表的丁酰苯类(Butyrophenone)，以及以氯普噻吨(泰尔登)为代表的硫杂蒽类(Thioxanthene)药物。按临床作用特点，可分为低效价和高效价两类。前者以氯丙嗪为代表，以镇静作用强、抗兴奋和抗幻觉妄想作用明显、锥体外系副作用较轻、但对心血管和肝功能影响较明显为特点，治疗剂量较大。第二类以氟哌啶醇、三氟拉嗪为代表。此类药物的抗幻觉、妄想作用较突出，锥体外系副作用较严重，无镇静、抗兴奋作用，对内脏功能的副作用较轻。此外又发现苯甲酰胺类(Benzamide)的舒必利(sulpiride)亦是有效的抗精神病药物。

非典型抗精神病药物氯氮平有明显镇静和抗精神病症状的作用，而锥体外系副作用甚轻。其主要副作用是可出现粒细胞减少甚至缺乏的副作用。一度在国际上停止使用，但以后发现氯氮平对难治性精神分裂症的疗效优于前几类抗精神病药物而又开始在临床应用。但需要长期监测白细胞总数及分类，尤其在治疗早期。此外，氯氮平的发现引起了神经生化和精神药理学界对5-HT拮抗作用在治疗效果以及神经阻滞剂耐受性方面的关注(FleischnackerWW，1999)。

为减轻上述抗精神病药物的副作用，出现了第二代抗精神病药物，如既作用于DA受体，又作用于5-HT受体的利培酮(Risperidone)以及与氯氮平化学结构类似，但没有白细胞缺乏副作用的药物奥氮平(Olanzapine)，以及其他如佐替平(Zotepine)和奎硫平(Quetiapine)等。

药物的选择，应考虑到临床症状特点以及病人的躯体状况特点。

(1)急性期系统药物治疗：首次发病或缓解后复发的病人，抗精神病药物治疗力求系统和充分，以求得到较深的临床缓解。一般疗程为8～10周。常用抗精神病药物的剂量如下：

①氯丙嗪：治疗剂量一般为300～400mg/d。60岁以上老年人的治疗剂量，一般为成人的1/2或1/3。

②奋乃静：除镇静作用不如氯丙嗪外，其他同氯丙嗪。对心血管系统、肝脏和造血系统的副作用较氯丙嗪轻。适用于老年、躯体情况较差的患者。成人治疗量40～60mg/d。

③三氟拉嗪：药物不仅无镇静作用，相反有兴奋、激活作用。有明显抗幻觉妄想作用。对行为退缩、情感淡漠等症状有一定疗效。适用于精神分裂症偏执型和慢性精神分裂症。成人剂量20～30mg/d。

④氟哌啶醇：是丁酰苯类药物。本药能较迅速地控制精神运动性兴奋，有抗幻觉妄想作用，对慢性症状亦有一定疗效。锥体外系副作用较明显。成人治疗剂量12～20mg/d。

⑤氟哌噻吨(三氟噻吨，复康素)：本药对阴性症状效果较好。剂量10～20mg/d。日量在20mg以上时，易出现锥体外系副作用。对造血系统、肝、肾无毒性作用。起效较快，2周内见效。

⑥珠氯噻吨(氯噻吨，高抗素)：本药对妄想、幻觉以及兴奋、冲动等行为障碍效果较好。每片10mg，治疗剂量40～80mg/d。起效较快，1周可出现疗效。

⑦氯氮平：因其有明显抗精神病作用，而锥体外系副作用甚轻，而开始应用于临床。其主要缺点是可出现粒细胞减少甚至缺乏的副作用，出现率约1%左右。需要定期检测，治疗开始2个月需每周1次，3个月后需每2周1次。一旦出现粒细胞减少，应立即停药。国内外双盲研究资料显示，氯氮平对急性精神分裂症症状疗效与氯丙嗪等相等同，但对难治性精神分裂症疗效优于氯丙嗪(MeltzerHY，1995)。国外对难治性精神分裂症6周双盲、多中心协作资料(Kane，1988)，发现氯氮平600mg/d的疗效优于氯丙嗪1200mg/d，前者20%有效，后者为4%。常用治疗剂量300～400mg/d。

⑧舒必利(Sulpiride)：临床总疗效与氯丙嗪相接近，对控制幻觉、妄想、思维逻辑障碍有效外，对改善病人情绪、与周围人接触亦有治疗作用。治疗平均剂量600～800mg/d。

20世纪90年代以来，出现了第二代新型抗精神病药物。这类药物的药理作用不仅限于D2受体，同时作用于5-HT2受体及其他受体。其特点是锥体外系副作用等明显低于第一代。

⑨利培酮(维思通)：是5-HT2/D2受体平衡拮抗剂。其主要优点是锥体外系副作用较轻，除对妄想等阳性症状有效外，亦能改善阴性症状。国内多中心研究发现，利培酮治疗精神分裂症对阳性症状及阴性症状均有效，患者对该药的耐受性及依从性也较好(顾牛范，1998)。成人治疗剂量为3～4mg/d，个别可达6mg/d。

⑩奥氮平(奥兰扎平)：作用于D4、D3、D2受体及5-HT2、α2受体。较氯氮平的优点是无粒细胞缺乏的严重副作用，无锥体外系副作用。国内临床研究发现，奥氮平对阳性、阴性症状以及一般精神病态均有良好疗效，锥体外系不良反应少(舒良，1999)。成人治疗剂量为5～20mg/d。

�7�6长效针剂：适用于有明显精神症状而拒绝服药或有藏药企图的病人，以及处于巩固疗效、预防复发维持治疗阶段的病人。

治疗剂量：属于吩噻嗪类药物的有癸氟奋乃静(氟奋乃静癸酸酯)125～25～50mg，每2～3周肌内注射一次;棕榈酸哌泊塞嗪(哌泊噻嗪棕榈酸酯)，50～100mg，每3～4周肌注1次;属于丁酰苯类的有癸氟哌啶醇(安度利可长效针剂)50～100mg肌注，每2～4周1次;五氟利多30～40mg口服，每周1次。少数病人可用至每周120mg。

此外，硫杂蒽类的长效针剂：癸氟哌噻吨(三氟噻吨癸酸酯，氟哌噻吨癸酸酯)每2周肌注20～40mg，对改善慢性症状有效，且疗效较快。癸酸珠氯噻醇(癸酸氯哌噻吨)，每2周肌注200mg，对改善阳性和阴性症状均有效。

维持治疗：癸氟奋乃静(氟癸酯)125～25mg，每4～6周肌注一次;棕榈酸哌泊塞嗪(哌泊噻嗪棕榈酸酯)50～100mg，每4～8周肌注1次;或癸氟哌啶醇50～100mg，每月肌注1次;或口服五氟利多10～20mg，每周1次。

药物的剂量因人而异。一般从小剂量开始，逐渐加量，速度因个体对药物的耐受情况和对药物的敏感性而异。一般于10天至2周内加至治疗剂量，一般在治疗量4～6周内可控制急性精神分裂症症状。

对有明显自伤、伤人、兴奋躁动病人，宜迅速控制兴奋，防止病人发生意外。人工冬眠常温治疗(氯丙嗪和异丙嗪各50mg肌注，2次/d)或快速氟哌啶醇肌注治疗(3～4次/d，每次5～10mg)，与口服常规给药相比，有疗效短、显效快、安全的优点。约50%病人在两周内明显改善精神症状。氯丙嗪可引起低血压副作用，老年血压高者慎用。

(2)继续治疗和维持治疗：

①继续治疗：在急性期精神症状业已得到控制后，宜继续用抗精神病药物治疗剂量持续1个月左右，以期使病情获得进一步缓解。然后逐渐减量进行维持治疗。

②维持治疗：旨在减少复发或症状波动而再住院。现有的双盲研究资料表明药物维持治疗对预防本病的复发十分重要。Kane总结了21篇1970～1986年发表的双盲和安慰剂对照的有关研究，证明采用抗精神病药物的维持治疗对减少复发或再住院十分有价值。最近有一大宗临床观察，在急性症状控制后的第1年，如服用抗精神病药物，复发率20%～25%，服安慰剂者为55%。另有作者(Hegarty等)报道维持治疗3年观察，发现抗精神病药物维持治疗组在预防复发上较安慰剂组高2～3倍。长效制剂的疗效和口服制剂无差异。间断治疗一出现症状就加药的效果，不如连续药物治疗。

维持治疗的时间一般在症状缓解后不少于2年。如病人系复发，维持治疗的时间要求更长一些。这一阶段的抗精神病药物逐渐减量，以减至最小剂量而能维持良好的恢复状态为标准。一般在3～6个月后逐渐减至治疗量的1/2，如病情稳定，可继续减量，减至治疗量的1/4或1/5。如病人为第2次发作，药物维持的时间更长一些。即使用较低剂量维持，定期复查，随时调整剂量，可避免复发。

(3)剂量、疗效和副作用：抗精神病药物治疗中注意药物副作用。对儿童、老年人和躯体疾病及脑损害者治疗剂量要偏低。

当前倾向抗精神病药物剂量不宜偏大。国内抗精神病药物临床疗效、剂量与血药浓度测定研究(舒良等)发现高剂量氟哌啶醇04mg/(kg�9�9d)和低剂量015mg/(kg�9�9d)临床疗效相同，但前者副作用大于后者。最近国外PET的研究资料(表9)表明抗精神病药物的低剂量(如氟哌啶醇5mg)基底神经节D2受体80%被阻滞。

这种低剂量已能在大部分病人身上产生抗精神病的作用。剂量加大可能增加镇静作用，但这同时副作用相应增加，特别是锥体外系副作用及其有关处理较费事的迟发性多动症。故国外有作者建议为进一步控制兴奋，可合并短期苯二氮卓类等药物控制兴奋。

从上表可以看出，200mg氯丙嗪，300mg硫利达嗪(甲硫达嗪)，4mg氟哌啶醇，800mg舒必利可使基底神经节DA受体的75%～80%受体阻滞。

(4)合并治疗：原则上应尽可能使用一种抗精神病药物。有必要时，可将低效价和高效价神经阻滞剂合并使用，但宜以一种为主。抑郁症状在精神分裂症病人可见，可能来自疾病本身，或是心理反应。有报道奥氮平(Olanzapine)能减轻抑郁症症状。比较奥氮平(Olanzapine)(5～20mg/d)和氟哌啶醇(5～20mg/d)对精神分裂症症状和抑郁现象的疗效，发现前者对抑郁症状的疗效明显高于后者，除部分系由于阳性、阴性症状的改善，锥体外系反应消失外，部分是由于对情绪改善的直接作用(TollefsonGD，1998)。当抑郁症状严重时，可合并抗抑郁药物治疗。

中药银杏叶提取物Ginkgo-biloba制剂(商品名舒血宁，每片40mg，含Ginkgo-biloba96mg)，系抗氧化剂，对脑功能有改善记忆、延缓衰老的作用。北京医科大学经临床多中心对照研究验证，发现合并原有抗精神病药物，治疗6～8周后能改善慢性精神分裂症症状。剂量银杏叶提取物80～120mg，3次/d，疗程8～12周(罗和春，1997)。其作用机制有待研究。

长期使用大剂量神经阻滞剂，易出现迟发性运动障碍，目前尚缺乏有效治疗方法，应尽量避免其发生。故应：①尽可能用最低有效剂量，保持最佳效应;②避免用超大剂量;③尽可能少用抗胆碱能药物;④早期识别主要副作用，及时调整药物种类或剂量;⑤北京医科大学精神卫生研究所的双盲研究临床验证口服异丙嗪(非那根)25～50mg，3次/d，或肌注异丙嗪50mg，2次/d，数周可明显减轻迟发性运动障碍症状(杨旭东，1999;杨甫德，1998)。抗锥体外系副作用的药物，如苯海索，宜在副作用出现后才合并使用。

2当前抗精神病药的新进展

(1)概述：自从20世纪50年代氯丙嗪问世以来，各国先后研制了多种抗精神病药，为数成百上千，形成了好几种类别和系列。但是，这些药物对精神分裂症的疗效，实际上都没有超过氯丙嗪的水平，这种状况直到出现了氯氮平以后才有所改观。我国早在1970年就已经开始在临床上广泛应用氯氮平。从30年的应用经验看来，可以认为此药疗效既好，锥体外系不良反应又少，而且它导致粒细胞缺乏的可能，实际上可以预防。对于这一成功经验，虽然我国医生自己没有清楚地意识到它的重要性，但却着实震惊了各国精神科医生和制药业。为此，Sandoz药厂特地资助Kane进行研究，把268例曾经应用多种抗精神病药治疗而未见疗效的难治性精神分裂症患者，随机分成两组，一组用氯丙嗪，另一组用氯氮平治疗。结果发现，氯丙嗪组只有4%好转，而氯氮平组却有37%见效，两者相差悬殊。从此，美国FDA才给氯氮平的临床应用“开禁”，但还是心有余悸，规定在使用时必须留有余地，要求每周验血以防粒细胞缺乏的发生。正如我国临床医生的经验一样，各国医生对氯氮平的疗效赞叹不已，但是对于那么多的限制和次数繁多的验血，也实在感到不便。

与此同时，氯氮平的出现又澄清了另一个问题：锥体外系反应与抗精神病药的疗效并没有直接关系，也就是说，锥体外系反应并不是治疗所必需;氯氮平几乎没有锥体外系不良反应，而疗效却很好。另外，氯丙嗪等药，尤其是舒必利，由于较多地持久地阻断了多巴胺受体，从而大大增加催乳素水平，影响了正常的内分泌功能，导致性功能和月经的异常。氯氮平则不同，它与多巴胺受体结合不多，也不持久，在这方面的不良反应就明显减少。

(2)新一代抗精神病药：各国医药界纷纷研究氯氮平之所以疗效较好、而锥体外系不良反应却较少的原因，一般认为有以下几种可能，或许可以作为研制新抗精神病药的依据。

①氯氮平既能阻断多巴胺D2受体，又能阻断5-HT2受体：从这种理论看来，似乎作为理想的抗精神病药，其阻断5-HT2受体的作用应该越大越好，与5HT2/D2结合的比例应越高越好(即抑制常数的比例应该越小越好)。从表10和表11可以看到各种抗精神病药与受体结合的资料。

表11所示都是与受体结合的抑制常数，数值越小，说明它与受体的亲和力越大。氯氮平与D2的结合，只是氟哌啶醇的1/125，利培酮为氟哌啶醇的1/3，奥氮平则是1/11。由此可以看出利培酮的锥体外系不良反应仍较多的原因所在。在表10中，还可以看出氯氮平和奥氮平的抗胆碱能不良反应及嗜睡作用较大，就因为它们与M及H1的结合，远远高于氟哌啶醇等药，也高于利培酮。

②氯氮平较少结合多巴胺D2受体，较多结合多巴胺D4受体：如果这是氯氮平疗效较好的关键所在，那么作为理想的新抗精神病药，其与D4受体的结合应该越多越好，D4/D2结合的比例应越大越好(即抑制常数Ki的比例越小越好)。从表12可以看到各种抗精神病药的D4/D2抑制常数的比例，除了已被禁用的普拉平外，以氯氮平和奥氮平的数值最小，似乎可以说明问题。但是有人研制合成了专门与D4结合的药物，却对精神分裂症根本没有治疗效用。因此看来D4并不一定是关键所在。

③氯氮平的特点可能在于它能结合其他受体(如NMDA)：若确是如此，寻找理想抗精神病药就得另辟蹊径。最近有人在研究谷氨酸与精神分裂症的关系，就是基于这一可能。

④氯氮平虽然结合D2，或许其亚型和效应并不相同：舒必利似乎就是如此，但其疗效却不尽如人意。舒必利的几个同类药物都因为不良反应等问题，最终未能进入临床。看来这条途径并不一定能够如意。

在以上这些说法中，最为流行的是第1种。不少制药集团就从这个理论出发，研制了多种新的抗精神病药，例如奥氮平、利培酮、奎硫平、舍吲哚和齐拉西酮等(注：舍吲哚因致QT延长，已遭FDA禁用)。为了有别于氯丙嗪之类的经典抗精神病药，往往把氯氮平和这些新药一起统称为“非典型抗精神病药”。归纳起来，其特点有3个：

A很少或没有锥体外系不良反应，很少或没有迟发性运动障碍。

B对精神分裂症的阴性、阳性和认知症状的疗效都比较好。

C不增加或很少增加催乳素。

自20世纪90年代以来，非典型抗精神病药已自成一族，由于它们的不良反应较少，疗效较好，因此比较受患者欢迎。其用量已占总用药量的相当大部分，在有些地方已超过一半以上。

(3)理想抗精神病药：作为一种理想的抗精神病药，应该有以下条件。

①安全：首先应该是安全，对于心、肝、肾等脏器没有毒性。

②不良反应少：各种不良反应都应该比较少，最好没有或很少有锥体外系不良反应;特别应该没有不可逆的不良反应，如迟发性运动障碍。

③疗效好：不论对于阳性、阴性，还是认知症状，都应该有效。

④可以长期维持服药以预防复发：药物适合长期应用，并能通过维持服药来有效地预防精神病的复发。

⑤服法简单、方便：最好能够一步到位，一下子就达到治疗剂量，不必逐步调整。如果能有长效作用，就更理想。

⑥价廉物美：因为精神分裂症需要终身服药，药价是一个很实在的问题，不能简单地把疗效较好、生活质量较高、能够及早恢复工作等作为借口，套用所谓宏观的卫生经济学计算方法来掩盖药价昂贵的事实。

(4)抗精神病药物的疗效：抗精神病药如能奏效，原有的精神分裂症症状理应完全消失，而且患者应当恢复自知力，这才称为“痊愈”。经典的抗精神病药虽然相当有效，但毕竟仍有30%～40%的病例在用药后未见显效(症状评分减少一半以上)，而且即使有效，其中60%仍有较多残留症状。

著名的国际精神分裂症研究(IPSS)在9个国家和地区进行了细致的调查，发现精神分裂症最多见的症状是“缺乏自知力”，97%病例都有这种表现。至于在治疗之后能否恢复自知力，似乎最有关系的因素可能是病程长短和症状缓解是否充分，与抗精神病药的种类也有一定关系。除此之外，精神分裂症的症状主要表现在以下4个方面：阳性症状、阴性症状、情感症状和认知缺陷(图1)。

①对阳性症状的疗效：阳性症状主要包括妄想、幻觉、怪异行为以及阳性思维形式障碍。前三者也就是所谓的“精神病性症状”，后者是指除了思维中断之外的思维形式障碍。已如前述，即使对于阳性症状，经典抗精神病药的效果也不够理想。目前看来，还是氯氮平的疗效最好，明显优于氯丙嗪、奋乃静或氟哌啶醇。但是是否所有新的抗精神病药都是如此，目前还不敢定论。至于它们的疗效是否优于氯氮平，更有待临床验证。

②对阴性症状的疗效：阴性症状包括：

A情感淡漠，也就是在情感的体验和表达上都有所缺陷。

B思维贫乏，以致言语的质和量都减少。

C对环境和事物的兴趣减退。

D社交缺陷，往往趋于孤独。

E注意力难以集中。

虽然眼下时行用量表来对阴性症状笼统地进行评定的方法，但实际上问题并非如此简单。应该说，阴性症状还有原发与继发之分。原发性阴性症状是精神分裂症的病因本身所造成，也可称为“缺陷综合征”(defectivesyndrome)。继发性阴性症状则可能出于以下几种原因：其一，阳性症状(如幻觉妄想)有可能引起类似阴性症状的继发性表现。例如患者幻听丰富，就会对外界环境无动于衷，给人以情感淡漠的印象。随着幻听的减轻，这种“阴性症状”也就会有所好转。因此可以说，随便哪一种抗精神病药恐怕都会有这种功效。其二，精神分裂症的情感症状(例如抑郁)也有可能在量表上被误评为情感淡漠。其三，抗精神病药的锥体外系不良反应(例如面无表情、运动不能等)更有可能被评为“阴性症状”。因此，在应用锥体外系不良反应较重的抗精神病药时，往往会出现“越是治疗，‘阴性症状’越重”的现象。最后，还有一部分阴性症状实际上是环境单调所造成。有些患者在离开医院进入社区生活后，阴性症状竟然明显好转，就是这个道理。总的说来，精神分裂症初发病例，只有10%显示原发性阴性症状。如果没有得到较好的治疗，原发性阴性症状还会明显增多。据统计，30%～60%的慢性病例都有不同程度的原发性阴性症状。现有的抗精神病药对原发性阴性症状能否奏效，还是一个值得研究探讨的问题。如今，有些报道认为氯氮平或一些新的抗精神病药都有治疗阴性症状的功效，实际上很可能只是它们能够消除阳性症状，从而使原来阳性症状所引起的类似阴性症状那样的继发性表现有所好转;而且它们较少引起锥体外系不良反应，所以“阴性症状”评分较少，而不一定是真正地对原发性阴性症状有效，见图2所示。

由此看来，对于这种宣传介绍，必须予以慎重剖析和反复验证，不宜贸然轻信。

③对情感症状的疗效：大约30%精神分裂症病例伴有抑郁或消极意图(甚至自杀行为);有的与阳性症状相伴发生，有的出现于阳性症状缓解之后，后者往往称为“精神病后抑郁”。据统计，至少10%精神分裂症患者有自杀意图或行为，当然也可能是由于幻听等阳性症状，其原因不一定是抑郁。

对于精神分裂症所伴抑郁，有必要进行仔细分析。如果它是精神分裂症本身症状的一个部分，患者对于这种抑郁症状必然没有自知力，也不要求予以治疗纠正;对于这种抑郁，抗精神病药应该可以奏效。相反，如果患者对于自己的抑郁情绪具有自知，而且迫切要求治疗，那么，这种抑郁很可能是药物或心理反应所引起;可以采用的措施应该是：更换药物品种，并用抗抑郁药，或者干脆予以电休克治疗。

值得一提的是：有些医生遇到没有自知力的抑郁患者，感到难以诊断。如果说是抑郁症，患者没有自知力，觉得不够典型;如果说是精神分裂症，又缺乏标准典型的症状。于是往往就给予所谓“不标准的抗抑郁药”舒必利来进行治疗。结果情况有所好转，就此流传出“舒必利可以治疗抑郁症”的说法。实际上，舒必利所治疗的是“伴有抑郁的精神分裂症”。就这样，有的病例在服用舒必利半年或1年后，按抑郁症的治疗常规予以停药，结果病情便急剧恶化，出现典型的幻觉妄想;这一点恳请临床医生注意和重视。

如今尚有传说，某种新抗精神病药可以治疗抑郁。实际上不少病例就在应用这些药物以后、精神分裂症症状得到明显好转的同时，出现了精神病后抑郁。如果这些药物真能治疗抑郁，那就不应该出现这种现象。因此，对于这种说法必须慎重对待，必须分清此“抑郁”是精神分裂症症状表现的一个成分，还是真正的抑郁症。对于后者，恐怕还是应用抗抑郁药治疗为妥。

④对认知缺陷的疗效：认知功能是指从环境、过去经历和其他方面获得感知信息，并进行组织和加工利用的过程，一般是指记忆、思维、语言和解决问题等方面的能力。以前总认为精神分裂症并不影响认知功能，因此不会殃及智能。其实不然，据张明园等调查，正常老年人的认知功能测验CASI总分为920，老年性痴呆为318，而老年精神分裂症患者为605，说明精神分裂症确实会影响认知，影响智能。不少研究发现，即使是年轻精神分裂症患者的智能也较差。有人怀疑这是长期住院的单调生活所致，但是因其他疾病长期住院的患者却没有这种现象。由此看来，认知缺陷是精神分裂症本身症状的一部分，尤其是慢性病例更显严重。从现有资料看来，经典抗精神病药并不能改善认知缺陷，而却有可能因为药物阻断了多种受体，反而使之加重。此外，另有文献报道抗胆碱能药(如苯海索)也会加重认知缺陷。至于氯氮平等新抗精神病药是否真正能够使之改善，还有待设计良好、不带偏见的研究予以验证和澄清。不少学者指出，对于那些由药厂资助的研究结论，应该慎之又慎，切勿轻信。

根据前述那种“既阻滞D2又涉及5-HT2才能提高疗效”的理论，应该说只有利培酮或奥氮平那样的药物，才具有可与氯氮平相媲美的疗效。但是有些药物，如五氟利多和氟哌啶醇，对于5-HT2并没有显著的阻断作用，却也有很好的效果，这又该如何解释看来，问题并非如此简单，所谓的D2-5-HT平衡学说不见得就是真理。

此外，究竟该不该应用“靶症状”这个概念“某种药物对某种‘靶症状’特别有效”，这种说法有无根据从理论上看来，如果某种症状有它自己的特殊病理机制，而且又有能够针对这种病理机制的药物，那么才可以说这种症状是该药的“靶症状”。精神分裂症有它自己的病理机制，或许就在D2，或许就在5-HT2，或许同时在于两者，或许在于其他方面;但无论如何是一个统一的病理机制。正如大叶性肺炎是一种疾病，是一个整体;青霉素或头孢类抗生素是针对病因的治疗，止咳药只是辅助药物。医师绝对不会、也不应该单用止咳药来治疗大叶性肺炎。也没有哪一个内科医师相信青霉素是针对高热这个“靶症状”的药物，或者相信头孢类抗生素是针对咳嗽这个“靶症状”的药物。在内科医师眼里，青霉素或头孢类抗生素都是针对病因――肺炎链球菌的治疗药物。同样地，治疗精神分裂症，也不应该单用“专门治疗幻听”的药物(如果有的话)，正如“头痛医头，脚痛医脚”那样。如果阳性或阴性症状确实各自有其特殊的病理机制，那么或许能找到可以分别治疗阳性或阴性症状的特殊药物，把它们中间的一个作为“靶症状”。遗憾的是，目前还未能阐明阳性或阴性症状各有什么样的特殊病理机制。如果阴性症状确实是额叶功能减退，是额叶的多巴胺通路不畅，那么能够选择性地增加额叶多巴胺的药物，就将是能够针对阴性症状这个“靶症状”的特效药物。很可惜，现有的抗精神病药都具有同样或类似的药理机制。所以从理论上说，不可能存在各种不同的“靶症状”。有的药物如氯丙嗪或氯氮平，嗜睡副反应较大，所以在应用于兴奋躁动病例时，似乎效果较为明显;其实，没有嗜睡副反应的氟哌啶醇，对兴奋躁动病例同样有效。所以，不应该把兴奋躁动说成是氯氮平的“靶症状”。按照同理，也没有根据说某药所针对的靶症状是幻觉或妄想……也就因为如此，近年来已不提倡“靶症状”的说法;这些新一代抗精神病药，也不再强调各自能治疗哪种靶症状了。

基于同样理由，目前在国际上很流行的“治疗谱”的说法，也是不正确的概念。精神分裂症的阳性、阴性症状，与细菌的阳性、阴性类别，是完全不同的两种概念，不应该混为一谈，也不应该生搬硬套地借鉴过来随便应用。现在很流行的说法是：“某某药是广谱药，某某药对阳性、阴性症状都有效”，实际上与“靶症状”是同样的谬误。其实，抗精神病药与抗生素不一样。抗生素有专治革兰阳性菌的，有专治革兰阴性菌的。如能兼治两者的，称为广谱抗生素。抗精神病药并非如此，从来没有哪一种抗精神病药是专治阴性症状的，也没有哪一个抗精神病药是专治阳性症状的;一般都是阳性症状先奏效，然后阴性症状才有所好转。实际上，有经验的精神科临床医师都知道：应用抗精神病药治疗精神分裂症，第1个见效的症状是兴奋躁动，其次是幻觉，然后是妄想、思维形式障碍，再后是情感淡漠，最后才是自知力的恢复。所以说，这实际上是一个见效的“层次”问题。临床经验告诉我们，在治疗之初，各种药的效果都不相上