安全工程师案例分析题10

案例分析题10

背景材料

事故经过

1992年6月13日11时40分，在山西省柳林县石西乡后河底村与陕西省绥德县枣林坪乡西河驿村之间的黄河水域上，一艘无证无照船舶沉没，船上89人(山西5名，陕西84名)全部溺水。经抢救42人脱险，16人死亡，31人下落不明，在抢救过程中，有一名人员失踪。

6月13日上午10时许，山西省柳林县石西乡后河底村村民甲要去黄河对岸吴堡县宋家川镇给生病的孩子购药，与村民乙找呼某借船(该船是已被县港监扣了棹的私造无证船)，呼某告之棹在会计丙家，二人到丙家后，见院内无人，将两支船棹扛走。村民孙某在村委会院内碰见呼某，问呼某到陕西去吗呼某说：船已被人借走，要求孙某去“照料”一下。孙某到河边后，村民甲、乙已装好棹，孙某上船后，告知乙是呼某让他来的，与等船过河的五位外村村民一起上船。约10时半，船由后河底渡口驶出，10时许，在对岸西河驿村头沟则处靠岸，甲上岸去买药，并交代孙某和乙，等他1～2小时。这天(农历5月13)是后河底村传统庙会设台唱戏，因此在陕西一侧头沟则、蛤蟆口沿岸聚集了不少等船过河去看戏的群众。船在头沟则靠岸后，有近20人上了船，并装了一些啤酒，等船的群众帮助将船朝上游拉到蛤蟆口停船靠岸(习惯停船点)，这时久候在这里等待过河看戏的岸上群众争着上船，孙某按每人5角至1元收了部分人的船钱。由于水大流急，又严重超载，拽绳的村民梁某拉不住船，将船推离岸边，随即跳上船。此时船向没有调整过来，一离岸就顺流而下，行驶约10多米，因流速太大，操作困难，渡船顺流向调过了头，船头朝着下游。行至三蛤蟆口附近，孙某操尾棹才将船航向调正，船朝后河底方向行驶不远，船即横向驶入激浪区，木船左右摆动幅度很大，船只遇浪大量进水，此时缺乏操作技术和驾船经验的孙某已无法控制船只，11时40分，木船在三四排大浪的连续打击下沉没。

事故原因分析

(1)严重超载。该船系山西省柳林县石西乡后河底村村民呼某1992年3月私自请人制作的木质人力船舶，长8．76米，宽3．08米，深0．82米，船底面积7．68平方米。柳林县港航监督站发现此船后，于5月23日发出违章处罚通知书，明确该船不能使用。事故发生后，经有关港航监督部门技术人员测算载客量为25人。事故发生时实际载客89人。群众在急于渡河看戏的心情下，纷纷争先上船，又无人制止。

(2)无证驾船。驾船者无证操作，素质低下，不懂操船技术，毫无应变能力，这是造成这次事故的主要原因。

(3)对于贯彻国发[1987]98号文件不力，沿河两岸双方乡政府对渡口安全管理不严和缺乏管理，这也是造成这起事故的原因之一。

问 题

1．分析此次事故的性质。

2．提出事故责任划分及处理意见。

3．从中可吸取的教训是什么

参考答案

1．事故性质：

“6·13”沉船事故的发生，是无证人员不懂水上安全法规，缺乏船舶操作技术和经验，又无任何应变能力，偷用无证、无照船舶，并严重超载，非法渡运所致。这是一起人为因素造成的重大沉船事故。

2．事故责任划分及处理：

(1)掌舵驾船的无证人员孙某应负事故的主要责任。

(2)协助操纵船舶的村民乙参与了非法渡运，也负有责任。

(3)船主呼某未经批准，私造船舶，未经港航部门检验，在5月23日县港监管理人员发出不准使用的通知后，于5月27日私自使用该船到河对岸枣林坪看戏。这次村民甲借船时，没有明确制止用船，以至于无证无照船舶非法载人渡运。在这次事故中船主呼某负有一定责任。

对上述责任者，由山西省司法机关依法处理。

村民甲虽未参与事故的肇事过程，但偷棹，无证私自渡运，应有关部门对其进行严肃处理。

两省政府应对这起事故负有管理责任的人员，分别作出必要的处理。

3．从中吸取的教训：

“6·13”特大沉船事故，虽属非法渡运所致，但也反映出乡镇政府的工作中还存在不落实的问题，应认真总结经验，吸取教训，改进乡镇船舶的安全管理工作。

(1)山西省柳林县石西乡对港航监督部门责令停止使用的私船，监督措施不严，以致无证无照船舶非法渡运。因此，县乡政府应进一步采取更严密的措施，防止违章非法渡运，更好地做好水上安全管理工作。

(2)陕西省绥德县枣林坪对渡运到本岸的船舶缺乏监督检查，没能及时发现并制止违章船舶的非法渡运。因此，县乡政府应加强对乡镇船舶的管理，进一步落实管理责任。

(3)“6·13”事故发生在两省河界，难以按事故发生地点划分事故调查处理部门的归属，在由谁牵头负责这起事故调查处理问题上，对现有规定认识和理解上不一致，使问题复杂化，不利于事故尽快调查处理，而且两省在界河上渡口的设置、管理问题上认识不一，也不利于船舶的安全管理和今后水上交通事故的调查处理。两省有关部门应对黄河界河上渡口设置、管理，船舶的检查监督，事故的调查处理等问题，进行讨论协商，形成共识，订出具体办法共同遵守。

这么专业的问题你竟然没分？

还是初略的说一下吧

这题考的是责任保险和财产保险中的近因原则的问题

我国保险法第十一条规定，“保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益。”投保人具有保险利益是保险合同生效的条件。本案中，作为“潍洋”轮的光船租船人，对该轮具有占有、使用、经营收益权，会因该轮作为保险标的的灭失和损害而遭受损失，或因其安全到达而实现期待利益，因此，对该轮具有经营管理利益、责任或费用利益等，即具有法律上承认的利益。

此次碰撞事故的直接原因是“潍洋”轮减压阀失灵，且该故障在船舶日常维护保养中是不能发现的。所以减压阀失灵是导致事故发生的近因 保险公司应该予以赔偿

记得最少给我加50分

1)不合理

2）被火烧毁的货物损失是火灾这种风险直接导致的，属于单独海损，船方不应负责赔偿，应由货主自行承担，如货主投保了相应的险别，可以向保险公司索赔。

3）被水浸的货物损失属于共同海损，因为它不是风险直接造成的，而是为了解除船货双方的共同危险而人为的，有意识的做出行为导致的（一般是船长下令），不应该由受损货主自行承担，而应该由获救的各方按照获救价值的比例分摊，如果投保了相应的险别，也可以向保险公司索赔。

单独海损和共同海损的区别：1、造成损失的原因不同，单独海损由风险直接造成，共同海损是为了解除共同危险而人为做出的行为导致的；2、承担损失的责任不同，单独海损由受损一方自行承担，而共同海损由各方分摊。

　　一、事故概况和经过

　　1955年1月14日20时30分，长江航运管理局“镒源轮”与抗日战争时期沉船触掸沉没；100余人落水，淹死24人，47吨年货顺江流失。同月16日3时，长江“大庆轮”运送旅客的木船，因超载遇风翻沉，造成32人死亡。两天时间内沉船两条，淹死56人。

　　“镒源轮“是一条客货班轮，航行于九江和汉口长江之间，1月14日20时30分，当行驶在黄石港附近时；因航道中没有沉船和障碍物标志，致使“镒源轮”触撞抗日战争时期沉没在长江中的“黄浦轮”的吊杆。据获救人员讲：当时只听到船尾咚咚咚大舱进水声，生火工立刻报告驾驶台，正值二副当班听信后即扭转船头向左岸直冲向岸边，由于二副心慌意乱没有抛锚，只顾自己跑上了岸。触撞后5分钟将“镒源轮”沉没，船上载乘客100多人，载春节年货47吨，倾刻间人和货物全部沉入长江中，事故发生后除二车、生火工等三人救护旅客外，其余船员都比旅客先跑，特别是船长、大副、二副都没有指挥抢救，也上了岸，对此旅客十分愤怒。

　　“大庆轮”在长江下游航行，由华东503123号木船送旅客乘“大庆轮”，木船载旅客31人，代理站联络员1人、搬运工和木船工各4人，合计40人。1月16日由江岸开出赴“大庆轮”调航时，因遇6级至7级大风，落帆不及，舵工动作迟缓，将木船翻沉，船上40人全部落水，经奋力抢救8人脱险，其余32人死亡。

　　二、事故原因分析

　　长江航运管理局连续发生沉船，不到30个小时发生两起船毁人亡的特别重大伤亡事故，给人民生命和国家财产造成了巨大损失。事实说明长江航运管理局在航行管理上存在严重问题，航行安全规章制度不健全，领导和职工忽视安全生产的思想严重，特别是有的船长和船员不顾旅客的安危，竟然弃船先逃，社会影响极坏，这种状况下发生事故是必然的。血的教训教育人们，必须重视安全生产，必须采取有效安全防护措施，必须将“安全生产、预防为主”的方针落到实处。必须完善安全规章制度严格执行，真正认真的吸取事故教训改进工作，才能避免灾难性事故的降临

二、事故原因分析

1．船舶始终未封舱是导致某轮沉没的直接原因

某轮平时就存在着航行经常不按规定封舱的情况。此次事故发生前，某轮从某港开航时又未按规定进行封舱。航行途中，船长从天气预报中得知将有大风浪，也没有安排船员封舱。特别是在事故前一日晚，该轮高潮进港未果，必将在海上遭遇中雨和大风事故。当日早晨，该轮进港过程中遭遇大风浪时，船长叫船员封舱，但此时因风浪太大，封舱已不可能。某轮未封货舱，货舱口在大风浪和雨水中始终敞开，造成海水和雨水毫无阻挡进人货舱，致使船舶丧失浮力，直接导致了船舶左倾并最终沉没。

2．救生筏存在严重缺陷及弃船登筏时机不当是造成某轮船员遇难的直接原因

(1)某救生设备厂自开始生产该型救生筏至今，一直未取得该救生筏《船用产品型式认可证书》，实际上不具备生产该型式救生筏资格。某轮配备该型式救生筏，不符合ZC规范要求。

(2)而某气胀式救生筏检修站主要从事海洋捕捞渔船气胀式救生筏的检修，没有取得中华人民共和国船舶检验局认可证书，不具备为沿海货物运输船舶配备的救生筏进行检验的资格，但该救生筏检验站却对某轮救生筏进行了检验，并且签发了标有“本站经中华人民共和国船舶检验局认可字样”的《气胀救生筏检修证明》。该检修证明与ZC认可的证书格式完全相同，使船舶检验和船舶安检人员在不熟知该站是否具有检验资质情况下，无法辨认其有效性。

由于船舶配备的救生筏属渔用简易救生筏，不符合规范要求，存在严重缺陷，船员登筏后即产生漏气，直接导致11名船员落水遇难。

另外，某轮遭遇风浪特别是船舶左倾后，船员情绪不稳定，心理恐慌，船长对遇险形势判断失误，认为船舶会迅速倾覆，所以选择了黑夜、风大浪急时登筏弃船，弃船时机选择不当。

3天气海况恶劣是造成某轮沉没及船员遇难的客观原因。

事故发生当天的天气海况为：中雨，风力7～8级，阵风10级，大浪到巨浪，最低气温41 C°。恶劣的天气海况致某轮当日早晨第二次进港过程中操纵困难，航速降低，船舶难以控制，导致再次搁浅。此后，尽管船舶抛锚开船抵抗风浪，但长时间遭遇的狂风巨浪已严重超过某轮的抗风能力，使该轮在风浪作用下走锚，甲板上浪、货舱大量进水，船舶倾斜，最终导致沉没。

恶劣的天气海况使许多救助措施无法实施，直接导致救助成效不大。由于当天风大浪急、黑夜、天气寒冷、水温低，船员落水后体温下降很快，无力自救；其他救助力量难以展开搜寻。

4．港口通航环境差是造成某轮搁浅的客观原因

该港口门外是开敞式海域，既无挡风遮浪的自然屏障，也没有防波堤等防浪设施和避风锚地，船舶无处避风，加之流沙底质，易发生船舶走锚。

该港航道水深变化较大。因长时间未进行测量，现可查到的最新水深资料是几年前的，已不能反映目前水深的实际情况。由于该港拦门沙使乘高潮进港船舶的进港时间受到严格限制，又没有真实反映目前水深情况的最新水深资料，加之大部分浮标漂失(特别是作为船舶进出港转向最重要参照物的2号、3号浮标的漂失)，仅存的浮标又不发光，使船舶进出该港十分困难。

本次事故中，某轮两次乘高潮进港两次搁浅，未能及时进港导致在港口门外海上遭遇大风浪。

该港的通航环境也给此次救助工作带来困难，大船因水浅无法出河口和靠近难，小船又因风浪大而无法前往救助。因此，各方面虽投入了很大的力量，但成效不大。

综上所述，某轮搁浅沉没事故的原因是该轮事故航次始终舱口敞开，加之气象海况恶劣，甲板大量上浪，海水直接从舱口灌入大舱，造成船舶丧失稳性倾侧沉没。因救生筏存在严重缺陷，船员在风大浪急、黑夜下雨、天气寒冷的情况下弃船登筏，筏体漏气沉没，造成登筏船员落水遇难。某轮搁浅沉没事故是一起重大水上交通责任事故。