跟着张志聪学《伤寒论》(九)

原文：喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。（18）

（我：此处后人断句方式不同，如：“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳”，“喘家作（中风），桂枝汤加厚朴杏子佳”，但是表达的意思没有根本性变化。）

喘家是素患喘病的人，如果患太阳中风，需要服用桂枝汤的时候，在桂枝汤中加上厚朴、杏子为好。这是桂枝汤的一个兼夹证，也就是新病太阳中风，兼夹素患咳喘宿疾的治疗方法。从加厚朴、杏子的语气来看，加厚朴、杏子并不能从根本上治愈平素咳喘宿疾，但加上它可利肺、下气、定喘。新疾旧患两兼顾，效果会更好些。示意后人不可以麻黄汤一概治喘，不分表里虚实。方见 43 条下。

原文：凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（19）

本条言服桂枝汤呕吐，说明肺胃阳盛阴壅。桂枝汤辛甘助阳，再服桂枝汤，恐其后来热壅肺胃，出现吐脓血。刘渡舟认为，凡服桂枝汤呕吐者，可能患有内痈，或为肺痈，或为胃痈。亦可参考。

原文：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急， 难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）

桂枝（去皮）三两　芍药三两　甘草（炙）三两　生姜（切） 三两　大枣（擘）十二枚　附子（炮，去皮，破八片）一枚

以上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝 汤，今加附子。将息如前法。

其实本条也是一个误治后变证的证治。太阳病发汗是正治法，但出现了遂漏不止，说明发汗太过，或者不得法。太阳病有中风，有伤寒，文中只说太阳病，未提及中风还是伤寒，如果是中风误用麻黄汤，会造成漏汗不止；或即使是伤寒用麻黄汤，发汗太过，伤及阳气，也会造成此症。“遂漏不止”，后人称漏汗，《南阳活人书》称漏风证。“遂”是于是的意思，表因果关系；“漏”是不可控制的汗出。“恶风”是因为表阳虚；“小便难”是由于汗多亡失津液；“四 肢微急”，四肢为诸阳之本，过汗亡阳伤津液。《针经》曰：“液脱者，骨属屈伸不利。”即亡阳又伤津液，四肢阳微得不到津液的濡养，故屈伸不利。条文中用“微急”，说明津液不足，四肢筋脉失养才“微急”，区别于杂病中风实证的四肢微急。用桂枝加附子汤扶阳固密，调和营卫，达到止汗的目的，汗止了，津液不外泄，加之桂枝汤能和营卫生津液，以上诸症自然告愈。

原文：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。（21）

这条是误治后的变证，或者兼证。太阳病本该发汗或解肌，而误用下法，伤及胸阳，出现脉促胸满；或者素来胸阳不振，误用下法出现脉促胸满。脉促不是后人 讲的促脉，而是急促的意思，是一种数而无力、脉体小而急促的脉 象，标志着胸阳不振，满读 mèn，不读 mǎn。胸满是指患者自觉 胸闷症状，是胸阳不振的表现，所以用桂枝去芍药汤振奋胸阳。因 为芍药酸敛有碍胸阳的振奋，故去之。

桂枝去芍药汤

桂枝（去皮）三两　甘草（炙）二两　生姜（切）三两　大枣 （擘）十二枚

上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝 汤，今去芍药。将息如前法。

原文：若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（22）

如果在前条基础上，再出现微恶寒者，说明胸阳已虚，加附子以加强助阳的力量。微恶寒，有的注家认为是脉微恶寒，说是脱漏“脉”字。根据前后文义，前面脉促、后面马上脉微是不符合事实的，句首冠了个“若”字就加重了“微”字的语气。就是说，假如一旦稍微有点恶寒，就得在桂枝去芍药汤中加附子来治疗。稍微有点儿恶寒就说明胸阳不足，就必须加附子，所以这个“微”不是脉微，还应当是微恶寒。

桂枝去芍药附子汤

桂枝三两　甘草（炙）二两　生姜（切）三两　大枣（擘）十二枚附子（炮，去皮，破八片）一枚

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝 汤，今去芍药加附子。将息如前法。

1、中风与痫证　 痫证虽起病急骤，突然昏仆倒地，但神昏多为时短暂，移时自行苏醒，醒后如常人。中风昏仆倒地，神昏症状重，持续时间长，多难以自行苏醒，即使醒后也多留有口舌歪斜、半身不遂等症，且多发生在40岁以上的中老年人。痫证多伴有肢体抽搐，口吐白沫，四肢僵直，两手握拳，双目上视。一般无半身不遂，口舌歪斜等症，发病者，尤其是首次发病以儿童、青少年居多，并且有多次相似发作的病史可寻。应注意的是少数中风先兆发作的患者，与痫证的发作表现相似，若年龄在40岁以上，首次发作者，应注 意观察，并进行脑电图等检查，以资鉴别。

　　2、中风与厥证　厥证表现为突然昏仆，颜面苍白，不省人事，但其神昏时间短暂，常同时伴有四肢逆冷，一般移时苏醒，醒后无半身不遂、口舌歪斜、语言不利等表现。中风除有后遗症外，一般昏迷时间较厥证长。另外，厥证的气机逆乱为主要病理机制，中风以气血上冲于脑为主要病理环节。

　　3、中风与痉证　 痉证是以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主症，病发亦可伴神昏，需与中风闭证相鉴别。痉证神昏多出现在抽搐之后;而中风闭证多起病即有神昏，而后出现抽搐。痉证抽搐时间长;中风病抽搐时间短。痉证无半身不遂、口舌歪斜等症;而中风则有。

　　4、中风与昏迷　昏迷是神志不清为特征的病证，表现为昏愦、神昏、不省人事，此与中风的中脏腑相似。但昏迷多由其他病证引起，常在中毒、时行热病、疫毒痢、消渴等病的严重阶段出现，苏醒后亦常有原发病存在，且无半身不遂、口舌歪斜等症，结合病史，不难与中风病相鉴别。

　　5、中风病后遗症半向不遂与痹证、痿证相鉴别　三者均可有肢体运动功能异常，其区别如下:

　（1）中风后遗症　 以半身不遂，偏废不用，患侧僵硬挛拘或痿软无力为主症，可伴有口舌歪斜、语言不利或不语，多有卒仆无知、眩晕、头痛史。

　（2）痹证　肢体关节、肌肉、筋骨疼痛、沉重、麻木，关节肿大屈伸不利，病变位置不对称，可上肢，可下肢，可单侧，可双侧。后期因疼痛不能运动，肢体废用，亦可见瘦削枯痿，起病多有明显感受寒凉、水湿等原因，病变与气候有明显关系。

　（3）痿证　肢体筋脉迟缓，软弱无力，多见下肢，呈对称性。日久不用，肌肉萎缩，肢体枯细，多先有肝肾亏损或感受外邪史;起病一般较中风为缓。《医学纲目·论中风》明确指出：“手足不遂者，在偏枯则手足为邪气阻塞脉道而然，在痿病，则阳明虚，宗筋纵，带脉不引而然也。痱病有言变志乱之证，痿病则无之也。痱病又名风痱，而内伤外感兼备，痿病独得于内伤也。痱病发于击仆之暴，痿病发于怠惰之渐也，凡此，皆明痱与痿，是两疾也。”

治痿独取阳明。阳明经多气多血，中风后期可针刺手阳明大肠经，和足阳明胃经。恢复气血，疏通经络。另外手部有一个穴位对手部屈伸不利效果特别好，叫中渚穴定位于手背部,相当于是第4掌指关节的后方,即在第4、5掌骨间的凹陷处，取穴时掌心向下，在手背部第4、5指指缝间掌指关节后可以触及到凹陷，即是该穴位。

中风中医治疗论中风中医治疗中风病是由于正气亏虚，饮食、情志、劳倦内伤等引起气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外为基本病机，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为其主要临床表现的病证。根据脑髓神机受损程度的不同，有中经络、中脏腑之分，有相应的临床表现。本病多见于中老年人。四季皆可发病，尤以冬春两季最为多见。对中风病的病因病机及其治法，历代医家论述颇多，从病因学的发展来看，大体分为两个阶段。唐宋以前多以“内虚邪中”立论，治疗上一般多采用疏风祛邪、补益正气的方药。如《金匮要略》正式把本病命名为中风。认为中风病之病因为络脉空虚，风邪入中，其创立的分证方法对中风病的诊断、治疗、判断病情轻重和估计预后很有帮助。唐宋以后，特别是金元时代，许多医家以“内风”立论，可谓中风病因学说上的一大转折。其中刘河间力主“肾水不足，心火暴甚”；李东垣认为“形盛气衰，本气自病”；朱丹溪主张“湿痰化热生风”；元代王履从病因学角度将中风病分为“真中”、“类中”。明代张景岳提出“非风”之说，提出“内伤积损”是导致本病的根本原因；明代李中梓又将中风病明确分为闭、脱二证，仍为现在临床所应用。清代医家叶天士、沈金鳌、尤在泾、王清任等丰富了中风病的治法和方药，•形成了比较完整的中风病治疗法则。晚清及近代医家张伯龙、张山雷、张锡纯进一步认识到本病的发生主要是阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，至此对中风病因病机的认识及其治疗日臻完善。近年来对中风病的预防、诊断、治疗、康复、护理等方面逐步形成了较为统一的标准和规范，治疗方法多样化，疗效也有了较大提高。中风病是一个独立的疾病。其临床表现与西医所称的脑血管病相似。脑血管病主要包括缺血性和出血性两大类型。不论是出血性还是缺血性脑血管病均可参考本节辨证论治。病因病机1．积损正衰“年四十而阴气自半，起居衰矣”。年老体弱，或久病气血亏损，脑脉失养。气虚则运血无力，血流不畅，而致脑脉瘀滞不通；阴血亏虚则阴不制阳，内风动越，携痰浊、瘀血止扰清窍，突发本病。正如《景岳全书•非风》说：“卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然。”2．劳倦内伤烦劳过度，伤耗阴精，阴虚而火旺，或阴不制阳易使阳气鸱张，引动风阳，内风旋动，则气火俱浮，或兼挟痰浊、瘀血上壅清窍脉络。3．脾失健运过食肥甘醇酒，致使脾胃受伤，脾失运化，痰浊内生，郁久化热，痰热互结，壅滞经脉，上蒙清窍；或素体肝旺，气机郁结，克伐脾土，痰浊内生；或肝郁化火，烁津成痰，痰郁互结，携风阳之邪，窜扰经脉，发为本病。此即《丹溪心法•中风》所谓“湿土生痰，痰生热，热生风也”。饮食不节，脾失健运，气血生化无源，气血精微衰少，脑脉失养，再加之情志过极、劳倦过度等诱因，使气血逆乱，脑之神明不用，而发为中风。4．情志过极七情所伤，肝失条达，气机郁滞，血行不畅，瘀结脑脉；暴怒伤肝，则肝阳暴张，或心火暴盛，风火相煽，血随气逆，上冲犯脑。凡此种种，均易引起气血逆乱，上扰脑窍而发为中风。尤以暴怒引发本病者最为多见。综观本病，由于患者脏腑功能失调，气血素虚或痰浊、瘀血内生，加之劳倦内伤、忧思恼怒、饮酒饱食、用力过度、气候骤变等诱因，而致瘀血阻滞、痰热内蕴，或阳化风动、血随气逆，导致脑脉痹阻或血溢脉外，引起昏仆不遂，发为中风。其病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。其病机有虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）六端，此六端多在一定条件下相互影响，相互作用。病性多为本虚标实，上盛下虚。在本为肝肾阴虚，气血衰少，在标为风火相煽，痰湿壅盛，瘀血阻滞，气血逆乱。而其基本病机为气血逆乱，上犯于脑，脑之神明失用。临床表现脑脉痹阻或血溢脑脉之外所引起的脑髓神机受损是中风病的证候特征。其主症为神昏、半身不遂、言语謇涩或不语、口舌歪斜、偏身麻木。次症见头痛、眩晕、呕吐、二便失禁或不通、烦躁、抽搐、痰多、呃逆。舌象可表现为舌强、舌歪、舌卷，舌质暗红或红绛，舌有瘀点、瘀斑；苔薄白、白腻、黄或黄腻；脉象多弦，或弦滑、弦细，或结或代等。1．神昏初起即可见。轻者神思恍惚，迷蒙，嗜睡。重者昏迷或昏愦。有的病人起病时神清，数日后渐见神昏，多数神昏病人常伴有谵妄、躁扰不宁等症状。2．半身不遂轻者仅见偏身肢体力弱或活动不利，重者则完全瘫痪。有单个肢体力弱或瘫痪者，也有一侧肢体瘫痪不遂者；病人起病可仅为偏身力弱，而进行性加重，直至瘫痪不遂，或起病即见偏身瘫痪。急性期，病人半身不遂多见患肢松懈瘫软。少数为肢体强痉拘急。后遗症期，多遗有患肢强痉挛缩，尤以手指关节僵硬、屈伸不利最为严重。3．口舌歪斜•多与半身不遂共见，伸舌时多歪向瘫痪侧肢体，常伴流涎。4．言语謇涩或不语轻者，仅见言语迟缓不利，吐字不清，患者自觉舌体发僵；重者不语。部分患者在病发之前，常伴有一时性的言语不利，旋即恢复正常。本病发病前常有先兆症状。如素有眩晕、头痛、耳鸣，突然出现一过性言语不利或肢体麻木，视物昏花，甚则晕厥，一日内发作数次，或几日内多次复发。若骤然内风旋动，痰火交织发病者，于急性期可出现呕血、便血、壮热、喘促、顽固性呃逆，甚至厥而不复，瞳孔或大或小，病情危笃，多难救治。诊断1．以神志恍惚、迷蒙，甚至昏迷或昏愦，半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木为主症。2．多急性起病。3．病发多有诱因，病前常有头晕、头痛、肢体麻木、力弱等先兆症。4．好发年龄为40岁以上。5．血压、脑脊液检查、-服底检查、颅脑Cr、真OU等检查，有助于诊断。诊断时，在中风病病名的诊断基础上，还要根据有无神识昏蒙诊断为中经络与中脏腑两大中风病病类。中风病的急性期是指发病后两周以内，中脏腑类最长可至1个月；恢复期是发病两周或1个月至半年以内；后遗症期系发病半年以上者。．鉴别诊断1．口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，因口眼歪斜有时伴流涎、言语不清。多由正气不足，风邪人中脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。中风病口舌歪斜者多伴有肢体瘫痪或偏身麻木，病由气血逆乱，血随气逆，上扰脑窍而致脑髓神机受损，且以中老年人为多。2．痫病痛病与中风中脏腑均有卒然昏仆的见症。而痫病为发作性疾病，昏迷时四肢抽搐，口吐涎沫，双目上视，或作异常叫声，醒后一如常人，且肢体活动多正常，发病以青少年居多。3．厥证神昏常伴有四肢逆冷，一般移时苏醒，醒后无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症。4．痉病以四肢抽搐，项背强直，•甚至角弓反张为主症。病发亦可伴神昏，但无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症状。5．痿病痿病以手足软弱无力、筋脉弛缓不收、肌肉萎缩为主症，起病缓慢，起病时无突然昏倒不省人事，口舌歪斜，言语不利。以双下肢或四肢为多见，或见有患肢肌肉萎缩，或见筋惕肉悯。中风病亦有见肢体肌肉萎缩者，多见于后遗症期由半身不遂而废用所致。辨证论治辨证要点1．了解病史及先兆中老年人，平素体质虚衰或素有形肥体丰，而常表现有眩晕、头痛，或一过性肢麻、口舌歪斜、言语謇涩。多有气候骤变，烦劳过度，情志相激，跌仆努力等诱因。若急性起病，以半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩为首发症状者一般诊断不难。但若起病即见神志障碍者，则需深入了解病史和体检。2．辨中经络与中脏腑临床按脑髓神机受损的程度与有无神识昏蒙分为中经络与中脏腑两大类型。两者根本区别在于中经络一般无神志改变，表现为不经昏仆而突然发生口眼歪斜、言语不利、半身不遂；中脏腑则出现突然昏仆，不省人事，半身不遂、口舌歪斜、舌强言謇或不语、偏身麻木、神识恍惚或迷蒙为主症，并常遗留后遗症，中经络者，病位较浅，病情较轻；中脏腑者，病位较深，病情较重。3．明辨病性中风病性为本虚标实，急性期多以标实证候为主，根据临床表现注意辨别病性属火、风、痰、血的不同。平素性情急躁易怒，面红目赤，口干口苦，发病后甚或项背身热，躁扰不宁，大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄则多属火热为患；若素有头痛、眩晕等症，突然出现半身不遂，甚或神昏、抽搐、肢体痉强拘急，属内风动越；素来形肥体丰，病后咯痰较多或神昏，喉中痰鸣，舌苔白腻，属痰浊壅盛为患；若素有头痛，痛势较剧，舌质紫暗，多属瘀血为患。恢复期及后遗症期，多表现为气阴不足，阳气虚衰。如肢体瘫痪，手足肿胀，口角流涎，气短自汗，多属气虚；若兼有畏寒肢冷，为阳气虚衰的表现；若兼有心烦少寐，口干咽干，手足心热，舌红少苔，多属阴虚内热。4，辨闭证、脱证闭者，邪气内闭清窍，症见神昏、牙关紧闭、口噤不开、肢体痉强，属实证，根据有无热象，又有阳闭、阴闭之分。阳闭为痰热闭阻清窍，症见面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉象弦滑而数；阴闭为湿痰内闭清窍；，症见面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉象沉滑或缓。阳闭和阴闭可相互转化，当依据临床表现、舌象、脉象的变化综合判断。脱证是五脏真阳散脱于外，症见昏愦无知，目合口开，四肢松懈瘫软，手撒肢冷汗多，二便自遗，鼻息低微，为中风危候。另外，临床上尚有内闭清窍未开而外脱虚象已露，即所谓“内闭外脱”者，此时往往是疾病安危演变的关键时机，应引起高度重视。5．辨病势顺逆临床注意辨察病人之“神”，尤其是神志和瞳孔的变化。中脏腑者，起病即现昏愦无知，多为实邪闭窍，病位深，病情重。如病人渐至神昏，瞳孔变化，甚至呕吐、头痛、项强者，说明正气渐衰，邪气日盛，病情加重。先中脏腑，如神志逐渐转清，半身不遂未再加重或有恢复者，•病由重转轻，病势为顺，预后多好。若目不能视，或瞳孔大不等，或突见呃逆频频，或突然昏愤、四肢抽搐不已，或背腹骤然灼热而四肢发凉及至手足厥逆，或见戴阳及呕血症，均属病势逆转，难以挽救。治疗原则中风病急性期标实症状突出，急则治其标，治疗当以祛邪为主，常用平肝熄风、清化痰热、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等治疗方法。闭、脱二证当分别治以祛邪开窍醒神和扶正固脱、救阴回阳。内闭外脱则醒神开窍与扶正固本可以兼用。在恢复期及后遗症期，多为虚实夹杂，邪实未清而正虚已现，治宜扶正祛邪，常用育阴熄风、益气活血等法。分证论治『中经络』•风痰瘀血，痹阻脉络症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，头晕目眩，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。治法：活血化瘀，化痰通络。方药：桃红四物汤合涤痰汤。方中桃红四物汤活血化瘀通络；涤痰汤涤痰开窍。瘀血症状突出，舌质紫暗或有瘀斑，可加重桃仁、红花等药物剂量，以增强活血化瘀之力。舌苔黄腻，烦躁不安等有热象者，加黄芩、山栀以清热泻火。头晕、头痛加菊花、夏枯草以平肝熄风。若大便不通，可加大黄通腑泻热凉血，大黄用量宜轻，以涤除痰热积滞为度，不可过量。本型也可选用现代经验方化痰通络汤，方中半夏、茯苓、白术健脾化湿；胆南星、天竺黄清化痰热；天麻平肝熄风；香附疏肝理气，调畅气机，助脾运化；配丹参活血化瘀；大黄通腑泻热凉血。•肝阳暴亢，风火上扰症状：半身不遂，偏身麻木，舌强言謇或不语，或口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，脉弦有力。治法：平肝熄风，清热活血，补益肝肾。方药：天麻钩藤饮。方中天麻、钩藤平肝熄风；生石决明镇肝潜阳；黄芩、栀子清热泻火；川牛膝引血下行；益母草活血利水；杜仲、桑寄生补益肝肾；夜交藤、茯神安神定志。伴头晕、头痛加菊花、桑叶，疏风清热；心烦易怒加丹皮、郁金，凉血开郁；便干便秘加生大黄。若症见神识恍惚，迷蒙者，为风火上扰清窍，由中经络向中脏腑转化，可配合灌服牛黄清心丸或安宫牛黄丸以开窍醒神。•痰热腑实，风痰上扰症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，•苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。治法：通腑化痰。方药：大承气汤加味。方中生大黄荡涤肠胃，通腑泄热；芒硝咸寒软坚；枳实泄痞；厚朴宽满。可加瓜蒌、胆南星清热化痰；加丹参活血通络。热象明显者，加山栀、黄芩；年老体弱津亏者，加生地、麦冬、玄参。本型也可选用现代经验方星蒌承气汤，方中大黄、芒硝荡涤肠胃，通腑泄热；瓜蒌、胆南星清热化痰。若大便多日未解，痰热积滞较甚而出现躁扰不宁，时清时寐，谵妄者，此为浊气不降，携气血上逆，犯于脑窍而为中脏腑证，按中脏腑的痰热内闭清窍论治。针对本证腑气不通，而采用化痰通腑法，一可通畅腑气，祛瘀达络，敷布气血，使半身不遂等症进一步好转；二可清除阻滞于胃肠的痰热积滞，使浊邪不得上扰神明，气血逆乱得以纠正，达到防闭防脱之目的；三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外。•气虚血瘀症状：半身不遂，口舌歪斜，口角流涎，言语謇涩或不语，偏身麻木，面色觥白，气短乏力，心悸，自汗，便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。治法：益气活血，扶正祛邪。方药：补阳还五汤。本方重用黄芪补气，配当归养血，合赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙以活血化瘀通络。中风病恢复期和后遗症期多以气虚血瘀为基本病机，故此方亦常用于恢复期和后遗症期的治疗。气虚明显者，加党参、太子参以益气通络；言语不利，加远志、石菖蒲、郁金以祛痰利窍；心悸、喘息，加桂枝、炙甘草以温经通阳；肢体麻木加木瓜、伸筋草、防己以舒筋活络；上肢偏废者，加桂枝以通络；下肢瘫软无力者，加川断、桑寄生、杜仲、牛膝以强壮筋骨；小便失禁加桑螵蛸、益智仁以温肾固涩；血瘀重者，加莪术、水蛭、鬼箭羽、鸡血藤等破血通络之品。•肝阳上亢症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。治法：滋养肝肾，潜阳熄风。方药：镇肝熄风汤。方中怀牛膝补肝肾，并引血下行；龙骨、牡蛎、代赭石镇肝潜阳；龟板、白芍、玄参、天冬滋养阴液，以制亢阳；茵陈、麦芽、川栋子清泄肝阳，条达肝气；甘草、麦芽和胃调中。并可配以钩藤、菊花熄风清热。挟有痰热者，加天竺黄、竹沥、川贝母以清化痰热；心烦失眠者，加黄芩、栀子以清心除烦，加夜交藤、珍珠母以镇心安神；头痛重者，加生石决明、夏枯草以清肝熄风。『中腑脏』•痰热内闭清窍（阳闭）症状：起病骤急，神昏或昏愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项背身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。治法：清热化痰，醒神开窍。方药：羚角钩藤汤配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。羚羊角为清肝熄风主药；桑叶疏风清热；钩藤、菊花平肝熄风；生地清热凉血；白芍柔肝养血；川贝母、竹茹清热化痰；茯神养心安神；甘草调和诸药。安宫牛黄丸可辛凉透窍。若痰热内盛，喉间有痰声，可加服竹沥水20-30d，或猴枣散0．3-0．6g以豁痰镇痉。肝火旺盛，面红目赤，脉弦有力者，可加龙胆草、栀子以清肝泻火；腑实热结，腹胀便秘，苔黄厚者，削口生大黄、枳实、芒硝以通腑导滞。•痰湿蒙塞心神（阴闭）症状：素体阳虚，突发神昏，半身不遂，肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。治法：温阳化痰，醒神开窍。方药：涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸。方中半夏、陈皮、茯苓健脾燥湿化痰；胆南星、竹茹清化痰热；石菖蒲化痰开窍；人参扶助正气。苏合香丸芳香化浊，开窍醒神。寒象明显，加桂枝温阳化饮；兼有风象者，加天麻、钩藤平肝熄风。•元气败脱，神明散乱（脱证）症状：突然神昏或昏愦，肢体瘫软，手撤肢冷汗多，重则周身湿冷，二便失禁，舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓、沉微。治法：益气回阳固脱。方药：参附汤。方中人参大补元气，附子温肾壮阳，二药合用以奏益气回阳固脱之功。汗出不止加山萸肉、黄芪、龙骨、牡蛎以敛汗固脱；兼有瘀象者，加丹参。此证即为辨证要点中所提之脱证。中风病属内科急症，其发病急，变化快，急性发作期尤其是中脏腑的闭证与脱证要以开闭、固脱为要，可配合以下治法，病情严重者应积极配合西医救治。后遗症期可配合下列外治法，以促进康复。1．阳闭可用清开灵注射液40ml加入5％葡萄糖注射液250-500mi静滴，每日2次。可配合灌服牛黄清心丸，每次1-2丸，每日3-4次。痰多化热者用穿琥宁静滴治疗。缺血性中风病可辨证选用脉络宁注射液、川芎嗪注射液、丹参注射液治疗。2．脱症可用生脉注射液、参附注射液滴注。3．治半身不遂外敷药方：穿山．EP、大川乌头、红海蛤各lOOg，捣为末，每周用15-20g，另将葱白捣汁和上药成饼，直径5em，外敷左右脚心，再令其坐于密室，两脚置于热水盆中，使其出汗，见下肢发麻停用。每周2次。4．治手足挛缩外洗方：槐枝、柳枝、楮枝、茄枝、白艾各50g，煎水3桶，浸泡手足至腕踝以上，每次15-20分钟，每日1次。转归预后中风病的病死率与病残率均高，其转归预后与体质的强弱、正气的盛衰、邪气的浅深、病情的轻重及治疗的正确及时与否、调养是否得当等关系密切。中经络无神志障碍，而以半身不遂为主，病情轻者，3-5日即可稳定并进入恢复期，半月左右可望痊愈；病情重者，如调治得当，约于2周后进入恢复期，预后较好。在做好一般护理的基础上，，要根据各证候的病机特点重视辨证施护。但有少数中经络重症，可在3-7天内恶化，不仅偏瘫加重，甚至出现神志不清而成中脏腑之证。中脏腑者神志一直昏迷，一般预后不佳。中脏腑之闭证，经抢救治疗而神志转清，预后较好。如由闭证转为脱证，是病情恶化之象，尤其在出现呃逆、抽搐、戴阳、呕血、便血、四肢厥逆等变证时，预后更为恶劣。中风后遗症多属本虚标实，往往恢复较慢且难于完全恢复。若偏瘫肢体由松弛转为拘挛，伴舌强语謇，或时时抽搐，甚或神志失常，多属正气虚乏，邪气日盛，病势转重。若时有头痛、眩晕、肢体麻木，则有复中的危险，应注意预防。预防与调摄中风病的预防，在于慎起居、节饮食、远房帏、调情志。慎起居，是生活要有规律，注意劳逸适度，重视进行适宜的体育锻炼。节饮食是指避免过食肥甘厚味、烟酒及辛辣刺激食品。远房帏是指节制性生活。调情志是指经常保持心情舒畅，稳定情绪，避免七情伤害。重视先兆症的观察，并积极进行治疗是预防中风病发生的关键。加强护理是提高临床治愈率、减少合并症、降低死亡率和病残率的重要环节。急性期病人宜卧床休息，尤其是中脏腑患者要密切观察病情，重点注意神志、瞳神、气息、脉象等情况，以了解闭、脱的转化。保持呼吸道通畅和肠道的通畅。防止肺部、口腔、皮肤、会阴等部位感染。语言不利者，宜加强语言训练，循序渐进。病情稳定后，可配合推拿及功能训练，并指导病人自我锻炼，促进患肢功能的恢复。结语中风病属危急重病，临床极为常见。其病因以积损正衰为主，病位在脑，常涉及心、肝、肾、脾，其病机多由气血逆乱，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。临床按脑髓神机受损的程度与有无神识昏蒙分为中经络与中脏腑两大类。论其病性，多为本虚标实，在本为肝肾阴虚，气血衰少；在标为风火相煽，痰湿壅盛，瘀血阻滞，气血逆乱。治疗方面，结合病类（中经络、中脏腑的不同）、病期（急性期、恢复期、后遗症期的不同）及证候特点，而采用活血化瘀、化痰通络、平肝熄风、清化痰热、通腑化痰、益气活血、育阴熄风、醒神开窍、回阳固脱等法。中风病的治疗，宜采用综合疗法，注意康复训练。本病在未发之前，如有中风先兆，必须积极防治。文献摘要《灵枢•刺节真邪》：“虚邪偏客于身半，其人深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”《金匮要略•中风历节病脉证并治》：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪人于腑，即不识人；邪人于脏，舌即难言，口吐涎。”《医经溯涸集，中风辨》：“三子之论，河间主乎火，东垣主乎气，彦修主乎湿，……以予观之，昔人、三子之论，皆不可偏废。但三子以相类中风之病，视为中风而立论，故使后人狐疑而不能决。殊不知因于风者，真中风也！因于火、因于气、因于湿者，类中风而非中风也！”《景岳全书•非风》：“非风一证，即时人所谓中风证也。此证多见卒倒，卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致。”《证治汇补，中风》：“平人手指麻木，不时眩晕，乃中风先兆，须预防之，宜慎起居，节饮食，远房帏，调情志。”《医学衷中参西录•治内外中风方》：“内中风之证，曾见于《内经》。而《内经》初不名为内中风，亦不名为脑充血，而实名之为煎厥、大厥、薄厥。……盖肝为将军之官，不治则易怒，因怒生热，煎耗肝血，遂致肝中所寄之相火，掀然暴发，挟气血而上冲脑部，以致昏厥。”现代研究•病因病机的探讨关于中风病的病因病机，历代医家论述颇多，经历了从外因论到内因论的发展过程。近代学者多认为，中风病皆由内因所致，并在此基础上提出了自己的观点。任氏认为中风病是由于邪气上犯脑髓血脉，下侵脏腑经络，引起脑髓神机与脏腑经络功能失调，阴阳气血偏盛偏衰所致[吉林中医药1983；（4）：12）。王氏提出，“气血逆乱犯脑”是中风病的基本病机，“痰瘀互阻，气机出入升降失常，是中风病急症的主要发病机理，认为“风”指病势而言，说明起病急骤，而痰热瘀血为生风之源[辽宁中医杂志1984；（9）：1）。全国中风病科研协作组通过对大量临床资料的分析，认对中风病是在气血阴阳亏虚的基础上，风、火、痰、瘀等多种因素共同作用于人体，导致脏腑功能失调，气血逆乱于脑而产生的。•辨证论治的研究．1．辨证规范化、定量化研究1986年中国中医药学会内科学会制订了《中风病中医诊断、疗效评定标准》，提出了病名、病类及证类诊断标准，对中风病的规范化研究起到了推动作用，为科研观察病例创造了条件，也为临床治疗、疗效评定、科研及学术交流、中药新药开发、临床药理研究指导原则的制订等奠定了一定的基础，表明我国中风病中医诊断已达到新的水平。近几年，有学者开始把计量学的内容渗透到中风病的量化诊断研究中，如王氏等引用国际量表学设计的原则，遵循中医学理论，并吸收了部分专家的经验，将中风病分为风证、火热证、痰湿证、血瘀证、气虚证及阴虚阳亢证六大证候，选择有特征性的症、舌、脉作为辨证项目，经过临床验证及统计学处理，制订了《中风病辨证诊断标准》，并于1993年在全国急症脑病协作组第二次会议上讨论通过，从而使中风病辨证诊断向客观化、定量化方向又迈进了一步（北京中医药大学学报1994；（3）：64）。2．主要治法临床报道很多，归纳其主要治法：（1）出血性中风：张氏综述近5年的文献总结本病的主要治法包括辨证论治，及以平肝熄风、活血化瘀、开窍醒神、通腑泻热、益气化瘀、补肾活血为主的治法[甘肃中医学院学报1999；（3）：51儿陈氏、杨氏分别两次报道“逐瘀化痰口服液”（红参；、水蛭、生南星、生附子、生大黄等组成），总体看来该口服液对脑出血急性期治疗效果较好，且无药物“反跳”作用，不影响血浆渗透压，认为该制剂可能是一个能透过血脑屏障的钙拮抗剂[中国中医急症1993；（6）：243）[中国中医急症1995；（2）：58]；一定程度上改善脑出血患者的体液免疫和细胞免疫[中国中西医结合杂志1996；（2）：87）（中国医药学报1996；（1）：44）。（2）缺血性中风：以活血化瘀法为主要治法。南氏综述了近15年来国内运用活血化瘀方药防治缺血性中风的有关报道，表明中药对短暂性脑缺血发作的治疗、缺血性中风的治疗、预防缺血性中风的研究等方面都取得了较大进展和良好效果[天津中医学院学报1999；（2）：46）。通腑化痰法治疗中风病来自于临床疗效总结，针对中风病急性期，由风、火、痰、瘀导致的腑实、窍闭证。王氏等运用化痰通腑饮（瓜蒌、胆南星、大黄、芒硝）治疗缺血性中风病痰热腑实证158例，总有效率85．4％。便干便秘、舌苔黄腻、脉弦滑为应用通腑法的三大指征[中国医药学报1986；（2）：X]。关于活血化瘀法治疗中风病近10多年来，中西医界对活血化瘀法治疗中风病进行了深人的临床及实验研究，并取得了可喜的成果，治疗缺血性中风病的疗效已基本得到肯定，其临床报道也较多。活血化瘀法是否适用于脑出血急性期的治疗，学者们的看法不尽相同，但从近几年的临床观察看，确实取得了一定的疗效，符合中医离经之血即为瘀血及治血必先以祛瘀为要的理论。如樊氏综述了活血化瘀法治疗脑出血急性期的临床与实验研究，表明活血化瘀法在治疗脑出血急性期的治疗主要包括活血化瘀法结合传统的辨证论治方案、活血化瘀类成方及口服液制剂方案及活血化瘀静脉制剂方案三大类，并从CT扫描对脑出血治疗的动态观察、药理从对抗脑血肿、对抗脑水肿、对抗脑组织变性坏死及其他作用等方面研究了本类药物治疗该病的机理[中国中医急症1997；（3）：129）。对于各家报告的疗效，则仍然存在选例和临床疗效评定标准不统一，难以进行比较和分析的诸多问题。

豨莶草

豨莶草生用味苦辛，性寒，蒸制后味甘，性温。

主要功用是祛风湿，蒸制后兼益肝肾、祛肝肾风气。 常用于筋骨、关节疼痛，四肢麻痹，腰腿无力等症。

今举几个常用方剂如下：

1 豨莶丸《济生方》，治中风，口眼歪斜，口吐涎沫，语言滞涩，手足缓软无力。

豨莶草（鲜者洗净，用蜜、酒拌蒸，蒸九次，每次蒸约半小时，晒干再蒸），赤芍，白芍，熟地黄，川乌，羌活，防风

共为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，每次100丸，每晨空腹时温酒或米汤送服。

市场上有成品豨莶丸与本方微有出入，可用于关节炎、坐骨神经痛等。

2 豨桐丸《验方》，治感受风湿，传于四肢经络，致两足酸软无力，两手不能举等。

豨莶草（炒），臭梧桐（花、叶、茎、子均可，切片晒干炒用）。

共研细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，每服125克，早晚白开水送服。忌食猪肝羊血。

另一方是：豨莶草，臭梧桐。共为细末，每服6 9克，或渐增至12 15克，日服两次。

对于湿邪较重的关节疼痛或两腿沉重、酸软无力等症，我常以本品15 31克，配合独活、桑寄生、续断、南五加皮、牛膝、威灵仙、薏米、防己等同用；若兼寒重、疼痛明显者，再加制附片、补骨脂等，每收理想效果，请参考试用。

据近代研究，豨莶草还有降低血压的作用。

近些年来，我也曾用生豨莶草、怀牛膝、泽泻、地骨皮，加入应证汤药中，治疗高血压病有效。

用量一般6 13克，重症可用到15 31克。

伸筋草

伸筋草味苦辛，性温，主要功用是舒筋活络，兼能祛风湿。

对风湿痹痛而出现关节屈伸不利、筋脉拘急不易伸开等情况者，可在应证汤药中加用本品，对舒筋活络有帮助。常配合羌活、独活、当归、白芍、木瓜、生薏米、红花、桃仁、桂枝、鸡血藤、海风藤等同用。

对于肝肾不足、筋失所养而致的筋骨屈伸不利之症，常配合熟地、山药、山茱萸、枸杞子、潼蒺藜、当归、白芍、千年健、红花、南五加皮等同用。

本品主入肝经，有一定的舒肝解郁作用， 所以配香附、郁金、元胡、川楝子等，可用于气滞胃痛；配龙胆草、黄芩、泽泻、川连、生地、车前子等，也可用治缠腰龙（带状疱疹）。

络石藤偏用于通经活络，伸筋草偏用于舒筋活血。

用量一般9 15克，重症可用至30克。

透骨草

透骨草味辛 ， 性温，主要有祛风湿、活血止痛的作用。

对于风湿疼痛、筋骨拘挛、肢体麻木等症，均可用本品配合独活、羌活、附子、伸筋草、千年健、海桐皮、红花等同用。也可单用透骨草煎汤熏洗。

本药外洗也有引药透入经络、血脉而祛风、活血、止痛的作用，这是本药的特点。

对疮疡肿毒、阴囊湿疹等，可用本品配合生艾叶、白鲜皮、蛇床子、忍冬藤等煎汤外洗。

对于较深痼的风湿疼痛、筋骨拘挛、屈伸不利者，我常在应证汤药中加用透骨草、川乌、伸筋草，骨碎补，往往能提高疗效，仅供参考。

我在治疗类风湿性关节炎时，对年久关节严重变形、疼痛而生活不能自理者，常在补肾祛寒、疏风化湿、活络舒筋的方药中，加透骨草、寻骨风、自然铜（先煎）三药，以代虎骨而加强疏风壮骨的作用，可提高疗效，供参考试用。

用量一般为9 15克，特殊情况可用30克。外用时量可适当加重。 因本品有活血作用，孕妇忌用。

老鹳草

老鹳草味苦辛，性温，主要有祛风湿、疏通经络、活血、健筋骨的作用。

对于风寒湿三邪侵入机体而导致的关节痹痛、肢体麻木、皮肤麻痒等，可配合当归、桂枝、赤芍、红花、羌活、独活、防风、海风藤等同用。

我对风湿性关节炎患者，关节屈伸不利、血脉不通者，常加用本品，似有一定效果，仅供参考。

本品味辛而性不热，故又具有辛散透邪与活血的作用， 配银花、连翘、地丁、公英等，可用于痈肿疮毒，使其消散解毒而得平。

老鹳草单用时可以浸酒饮用，也可以熬成流膏服用。

用量一般9 15克，特殊情况可用到30克。

海风藤

海风藤味辛苦，性微温，主要作用是祛风湿，通经络。

常用于风寒湿痹所致的关节、肌肉疼痛，屈伸不利，四肢拘挛或麻木不仁，阴天下雨则加重等症。可配合羌活、独活、秦艽、当归、桂枝、川芎、桑枝、乳香、木香、青风藤、豨莶草同用。

容易复发的咳喘，中医认为风邪偏盛（风者善行而数变）者，也可在应证方药中加入本品，加强祛风，常可取效。

青风藤祛风兼能行痰，偏用于风湿流注、历节（以关节红肿、大小关节游走性剧烈疼痛为特点）、鹤膝（以关节肿大疼痛而股胫的肌肉消瘦为特征，形如鹤膝故名）；

而海风藤祛风、通经络，偏用于寒湿所致的关节、肌肉疼痛。

用量一般6 15克，重症可用至30克。血虚阴虚及肾虚（无风寒湿邪）腰腿痛者不宜用。

络石藤

络石藤味苦，性微寒，主要有通经络、利血脉、祛风湿的作用。

适用于关节疼痛、肌肉酸楚、筋脉拘急、屈伸不利，风寒湿邪久郁不愈，郁而化热，或机体阳盛、正邪相搏。从阳化热而出现关节疼痛处发热、身有微热、患肢于夜间不欲多盖衣被等热象者。

常配合桑枝、防风、红花、赤芍、忍冬藤、当归、乳香、没药、豨莶草、伸筋草等同用。

我常用于风湿性关节炎兼有发热者。

对西医诊断的“痛风”病，中医辨证属热性者，我常用苏梗、黄柏，络石藤，地龙，川牛膝，茯苓，忍冬花，适当加应证药，常取得较好效果。

海风藤治风湿痹痛，偏用于风寒湿较重而无热象者，络石藤治风湿痹痛，偏用于兼有热象者。

豨莶草用于湿邪偏重而腰腿疼痛、乏力者，蒸熟兼有益肝肾作用，络石藤用于风湿化热而筋脉拘急疼痛者，善通经络，无补益作用。

用量一般6 15克，重症有时用30克。