经方医案之真武汤合四逆汤治疗糖尿病

糖尿病，在中医称为消渴症。内经认为，消渴症发病与体质虚弱、过食肥厚油腻、情志因素等有关。明代中医根据前人论述，对消渴症做出更精确的描述，烦渴多饮为上消，消谷善饥为中消，渴而多饮为下消。上、中、下消的病变部位，主要与肺、脾胃、肾有关，尤其与肾的关系最为密切。其实就是今天我们所说，糖尿病典型三多一少的症状。中医认为消渴病日久，则发生以下两种病变：一、阴损及阳、阴阳俱虚，其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见。二、病久入络、血脉瘀滞，消渴病的多种并发症的发生也与血瘀密切相关，这与今天并发症的理论是一致的。现分享我一医案：

刘某某，女，52岁。患糖尿病9年，2019年、2021年曾2次住院治疗，症状有所改善。2021年3月25日求诊。患者面色萎黄，全身乏力，善饥多食，口渴多饮，尿频口甜，四肢逆冷，脉沉无力，舌苔白腻，舌质淡。空腹血糖1754mmol/L，尿糖（+++）。

证属：脾肾阳虚。

方拟：真武汤合四逆汤加减。

处方：制附子20g，先煎半小时。茯苓30g，白芍30g，炒白术30g，干姜10，桂枝30g，麻黄10g，先煎十分钟。

7剂后口渴大减，四肢得温，诸症改善，效不更方，再服7剂，空腹血糖644mmol/L，尿糖正常。后以金匮肾气丸口服1个月，半年后微信随访未见病情反复。

体会：很多消渴病人，久施养阴清燥套药套方罔效。细审其证，并无阴虚之象，虽见口渴无舌红少津，反多舌淡齿痕、苔滑之象。且每多阳衰诸症，其口渴者乃因肾阳虚衰，气不化津，津不上达所致；有降无升，故小便清长；脾不散精，精微不布，随小便排出，故多食善饥。对此《金匮要略》已有明文：“男子消渴，小便反多。以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”以药测证，显系肾阳虚衰，不能蒸腾津液，气虚不能化气摄水。治宜温肾健脾以化饮，消除致渴之源。临证凡消渴无明显热证，舌不红者，余皆以真武汤治之。体会用量过小则杯水车薪，无济于事。附子用量多在20g以上，最多用到50g，方可奏效。茯苓、白术亦多在30 50g。对于阳虚而阴竭者，需配人参气阴双补，神而明之。

　　空腹血糖是614不高，还算正常!

　　空腹血糖正常值

　　①:一般空腹全血血糖为39～61毫摩尔/升(70～110毫克/分升)，血浆血糖为39～69毫摩尔/升(70～125毫克/分升)。

　　②:空腹全血血糖≥67毫摩尔/升(120毫克/分升)、血浆血糖≥78毫摩尔/升(140毫克/分升)，2次重复测定可诊断为糖尿病。

　　③:当空腹全血血糖在56毫摩尔/升(100毫克/分升)以上，血浆血糖在64毫摩尔/升(115毫克/分升)以上，应做糖耐量试验。

　　④当空腹全血血糖超过111毫摩尔/升(200毫克/分升)时，表示胰岛素分泌极少或缺乏。因此，空腹血糖显著增高时，不必进行其它检查，即可诊断为糖尿病。

正常情况下，人胰岛细胞主要分泌产生并释放到血液中的是胰岛素，在产生胰岛素的一系列的过程中，胰岛细胞首先合成胰岛素原。胰岛素原是一条很长的蛋白质链，胰岛素原在酶的作用下被分解为三段，前后两段又重新联接，成为有A链和B链组成的胰岛素，中间一段独立出来，称为C肽。

测定C肽能得知胰岛细胞的功能，对糖尿病的诊断和治疗具有很大的意义，C肽没有胰岛素的功能，而胰岛B细胞分泌的胰岛素和C肽呈等分子关系，这也就是说，分泌几个胰岛素分子，同时必然分泌几个C肽分子。血C肽浓度可间接反应胰岛素浓度。C肽不受肝脏酶灭活，半衰期比胰岛素长，经肾脏直接在尿中排泄，故血中C肽的浓度可更好地反映胰岛素的功能。C肽的清除主要通过肾脏降解和排泄，C肽在尿中的浓度高于血浆中的浓度。

治疗用的胰岛素不含C肽，因此，C肽不受外源性胰岛素的影响，这是在研究胰岛B细胞功能方面比胰岛素优越之处，可以用于接受胰岛素治疗的病人。C肽释放试验在某种意义上可代替胰岛素释放试验。C肽释放试验用于正接受胰岛素治疗的患者。

正常基础状态下C肽水平为04±02纳摩/升。在口服葡萄糖耐量试验(标准馒头餐试验)的同时可抽血测定空腹血糖负荷后1小时、2小时、3小时的血清C肽水平，正常人在服糖60分钟后C肽水平升高至基础水平的3倍以上。1型糖尿病C水平极低(<02纳摩/升)，胰岛功能减退者餐后C肽升主的幅度常低于3倍。对于接受胰岛素治疗的患者，用测定血中胰岛素水平不能评价自身胰岛功能时，可以测定C肽水平来评价自身胰岛B细胞功能。

而当静脉空腹血糖在55～70mmol／L之间并且怀疑糖尿病时，就应该进一步做葡萄糖耐量试验———OGTT，一般就用空腹和两小时后血糖来比较。 静脉空腹血糖介于61～70mmol／L之间，说明机体对空腹血糖调节能力轻度减退，两小时血糖介于78～111mmol／L之间，说明人体对葡萄糖的调节能力轻度下降，但都没达到糖尿病的诊断标准，不能算很严重。 现在起平时就该注意饮食和运动，是可以调节回来的，少吃甜食，每餐也要注意份量，不能海吃海喝，每天可多做一些运动来锻炼身体，运动很重要。我身边的人起先查空腹血糖二十几了，不得不打胰岛素，后来血糖降到八点几就开始以饮食和运动来治疗，现在不吃药血糖也基本控制在了五、六点几的范围了。