冠状动脉的相关信息

冠心病

冠心病是一种由冠状动脉器质性(动脉粥样硬化或动力性血管痉挛)狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗塞)的心脏病,亦称缺血性心脏病。平时我们说的冠心病多数是动脉器质性狭窄或阻塞引起的,又称冠状动脉粥样硬化性心脏病。其冠状动脉狭窄多系脂肪物质沿血管内壁堆积所致,这一过程称为动脉硬化。动脉硬化发展到一定程度,冠状动脉狭窄逐渐加重，限制流入心肌的血流。心脏得不到足够的氧气供给，就会发生胸部不适，即心绞痛。不同人的心绞痛发作表现不一。多数人形容其为"胸部压迫感"，"闷胀感""憋闷感"，部分病人感觉向双侧肩部、背部、颈部、咽喉部放散，休息或者含服硝酸甘油缓解。心肌梗塞为冠心病的另一种表现，它胸痛症状持久而严重，休息或含服硝酸甘油无效。心肌梗塞时冠状动脉完全阻塞，该部分心肌因为没有血液供氧而坏死。多数由于狭窄部分形成血凝块、粥样斑块破裂或血管痉挛等因素引起。

急性冠脉综合症

急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA），其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。血小板的激活在ACS的发生中起着重要作用。

急性冠脉综合症的抗栓治疗策略

急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或糜烂(erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，它是包括不稳定心绞痛，非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一系列临床病征。长期的临床实践中发现，许多患者的临床症状各异，其冠状动脉却具有非常相似的病理生理改变，即冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓形成。因此急性冠脉综合征的抗栓治疗是非常重要的，尤其在非ST段抬高型ACS中更是如此。抗栓治疗可分为抗血小板治疗和抗凝血酶治疗。

急性冠脉综合征根据心电图表现分为ST段抬高型和非ST段抬高型，其中非ST段抬高型又分为不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗，而ST段抬高型主要是指急性心肌梗死。两者在病生理上的差异可能在于：非ST段抬高型病生理基础为血栓不完全堵塞动脉或微栓塞，而ST段抬高型则为血栓完全阻塞动脉血管。虽然两者病生理过程相似，但两者在临床表现和治疗策略上有着较大区别。

一、非ST段抬高急性冠脉综合征

非ST段抬高急性冠脉综合征包括不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗。2002年ACC/AHA推出了新的UA/NSTEMI治疗指南其中关于抗血小板和抗凝治疗的建议如下：

I 类

冠状动脉

1、应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林(Level of Evidence: A)。

2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受的患者，应当使用氯吡格雷 (Level of Evidence: A)。

3、在不准备做早期介入治疗的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，还应尽可能使用氯吡格雷，用药时间为1 (Level of Evidence: A)－9个月 (Level of Evidence: B)。

4、在准备做介入的住院患者，应当使用使用氯吡格雷1个月以上 (Level of Evidence: A)，如果没有出血的高危因素，则可使用9个月(Level of Evidence: B)。

5、在准备做择期CABG并且正在使用使用氯吡格雷的患者，应当停药5－7天 (Level of Evidence: B)。

6、除了使用阿司匹林或使用氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素或皮下LMWH抗凝 (Level of Evidence: A)。

7、对于准备行心导管检查和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还应使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 (Level of Evidence: A) IIa 类。

1、对于持续性缺血、肌钙蛋白升高的患者，或不准备做有创治疗但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外。

2、与普通肝素比较，优先使用依诺肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物，除非准备在24小时内接受CABG手术 (Level of Evidence: A)。

3、对于已经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且准备做心导管检查和PCI的患者，应当使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，也可以只是在PCI之前使用 (Level of Evidence: B)。

IIb 类

对于没有持续性缺血并且没有其他高危表现的患者或不准备做有创治疗的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，还使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂(Level of Evidence: A)

III 类

1、没有急性ST段抬高、正后壁MI或新发LBBB的患者，进行静脉溶栓治疗 (Level of Evidence: A)

2、在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗 (Level of Evidence: A)

这一指南长期指导了我们的临床工作。但医学科学的发展十分迅速，近几年来随着各种大规模临床研究的开展和新药物的不断涌现，许多新的循证医学证据摆在了我们面前，指南也应随之更新进步。2004年美国胸科医师协会推出关于血栓性疾病的指南ACCP7，我们就根据ACCP7来谈一谈急性冠脉综合征的抗栓策略。

（一） NSTE-ACS的抗血小板治疗

临床上常用的抗血小板药物包括：阿司匹林、噻氯吡啶类、双嘧达莫及血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。联合抗血小板治疗将会改善临床预后。

1、阿司匹林

阿司匹林是抗血小板治疗的基础。它作用于血小板内环氧化酶－1(COX-1)，抑制其活性从而减少花生四烯酸的降解，减少TXA2的产生，抑制GpIIb/IIIa受体的活化，从而达到抑制血小板活化的作用。ACCP7对阿司匹林的推荐如下：

对于所有没有明确阿司匹林过敏的 NSTE ACS患者，推荐立即口服阿司匹林75 到325mg，随后每日口服75到162mg (Grade 1A)。

Walletin等人的研究证实长期服用阿司匹林能够显著降低ACS患者的死亡和心梗机率，而且这一优势随着时间的延长而逐渐增加。另一项荟萃分析提示在服用阿司匹林的情况下仍发生的ACS意味着较差的临床预后。

2、噻氯吡啶类药物

包括抵克立得和氯吡格雷。他们都是血小板ADP受体的拮抗剂。作用于ADP受体，抑制血小板GpIIb/IIIa受体的活化，从而达到抑制血小板活化的作用。ACCP7对噻氯吡啶类药物的推荐如下：

对于所有没有明确阿司匹林过敏的 NSTE ACS患者，推荐立即口服氯吡格雷300 mg，随后75 mg/日 (Grade 1A)

对于不能马上进行诊断性导管术或冠脉造影后不能在5天内行CABG术的NSTE-ACS患者，推荐立即口服氯吡格雷300 mg，随后每日75 mg至9到12个月，同时合用阿司匹林 (Grade 1A)

对于将在24小时内接受冠脉造影的NSTE-ACS的患者，建议在明确冠脉解剖后再开始服用氯吡格雷 (Grade 2A)

对于正在服用氯吡格雷并准备接受CABG手术的患者，推荐术前停用氯吡格雷5日 (Grade 2A)

CURE试验的目的是为了研究在阿司匹林治疗的基础上再阻断ADP途径所引起的血小板聚集是否可获益。该试验入选12562例UA/NSTEMI病人，在24小时内随机分组用安慰剂和氯吡格雷（负荷剂量300mg，然后每天75mg）治疗，然后随访3～12个月，所有病人均给以阿司匹林。联合终点事件（心血管死亡、心肌梗死、或卒中）发生率，安慰剂组为115%，氯吡格雷组为939%（RR080，P<0001）。 PCI-CURE为CURE试验的亚组研究，入选2658例病人，随机、双盲分为安慰剂组（n=1345）和氯吡格雷组（n=1313）所有病人均给以阿司匹林。入选病人在行冠状动脉介入（PCI）治疗前平均10天接受安慰剂或氯吡格雷，术后大多数病人接受开放标签药物（氯吡格雷或抵克立得）治疗2～4周，之后再使用研究药物8个月。初级终点（联合心血管死亡、心肌梗死、或紧急靶血管血运重建）安慰剂组为86例（64%），氯吡格雷组为59例（45%，RR07，P=003）。氯吡格雷组心血管死亡、心肌梗死事件发生率下降了31%。CURE试验奠定了氯吡格雷在ACS抗血小板治疗中的地位。

3、双嘧达莫

双嘧达莫即潘生丁，是磷酸二酯酶抑制剂，通过抑制cAMP的产生来抑制血小板的激活。于阿司匹林相比，双嘧达莫不增加胃肠道出血风险，甚至在与华法令合用时也是如此。但在NSTE-ACS患者的急性期治疗中没有证据支持双嘧达莫可以替代或与阿司匹林和氯吡格雷合用

4、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂在动脉粥样硬化、血栓形成以及急性冠脉综合征的发病过程中，血小板起非常重要的作用。血小板膜上的糖蛋白（GP）受体与血小板的活力密切相关，其中GPIIb/IIIa受体与纤维蛋白原等的结合是各种血小板激动剂导致血小板凝集过程中的最后共同途径。血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂通过与GPIIb/IIIa受体结合，抑制血小板凝集，是新一代的血小板抑制剂。ACCP7对Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors推荐如下：

对于中高危的NSTE-ACS患者，推荐早期应用依替巴肽或替洛非班，同时合用阿司匹林和普通肝素(Grade 1A)；对于服用氯吡格雷的中高危的NSTE-ACS患者，推荐同时早期应用依替巴肽或替洛非班治疗 (Grade 2A)

对于NSTE-ACS患者，推荐不使用阿昔单抗作为初始治疗，除非冠脉解剖已经明确，PCI将在24小时内进行 (Grade 1A)

临床试验表明，合用GPIIb/IIIa受体拮抗剂与阿司匹林，比单用阿司匹林和安慰剂更能降低缺血并发症的发生，包括：死亡、急性心肌梗死，需紧急冠状动脉旁路移植木（CABG）或再次介入治疗的发生；不稳定心绞痛和无ST抬高的AMI患者应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂也可获益，已进行的临床研究包括：PURSUIT、PRISMPLUS、PRISM和 PARAGON。PURSUIT试验中，不稳定心绞痛患者30天死亡和MI的发生率在EPtifibatide组（142%）较安慰剂组（157%）下降（P=004）。96小时、7天、和6月的死亡和MI发生率也下降12%—15%。PRISM—PLUS试验中应用阿司匹林、肝素和Tirofiband的不稳定心绞痛和无ST抬高的AMI患者7天和30天的死亡率、MI和顽固性心绞痛的发生率较单纯应用阿司匹林和肝素者低，7天时分别为129%和179%（P=004）；30天时分分别为185%和223%（P=003）；6月时绝对值仍下降30%—32%。PRISM试验比较不稳定心绞痛患者应用Tirofiband十阿司匹林和肝素十阿司匹林疗效，前者48小时的联合终点（死亡、MI和顽固性缺血）发生率为38%，较后者（56%）下降32%（P=001）。GPIIb/IIIa受体抑制剂作为高效特异的抗血小板药是目前急性冠脉综合证最突出的进展，但大规模前瞻性临床研究仍在进行，以进一步了解其剂量、效应及安全性。

（二）NSTE-ACS的抗凝治疗

临床上常用的抗凝药物有：普通肝素、低分子肝素、选择性间接抗Xa因子抑制剂（人工合成戊糖）、选择性直接抗Xa因子抑制剂（DX-9065a）及凝血酶直接抑制剂。

1、普通肝素

普通肝素与抗凝血酶III结合，增加AT－III活性，从而灭活IIa和Xa等凝血因子。ACCP7对于普通肝素的推荐如下：

对于NSTE-ACS患者，推荐短期普通肝素与抗血小板治疗联合应用替代单纯抗血小板治疗 (Grade 1A)； 推荐普通肝素的剂量应根据公斤体重调整，并将aPTT维持于50到75秒 (Grade 1C)

一项荟萃分析证实抗血小板与短期普通肝素联合治疗降低2周内NSTE-ACS患者的死亡和心梗率。普通肝素是ACS抗凝治疗的重要基础。

2、低分子肝素

低分子肝素（LMWH）是普通肝素酶解或化学降解的产物，抗凝作用与普通肝素大致相同，由于分子量小（平均分子量4500道尔顿），其抗Xa和抗IIa活性比例增加，对于和血小板结合了的因子Xa亦有抑制作用，因而抗血栓形成作用更加明显。LMWH与血浆蛋白非特异性结合力较低，因而生物利用度较高，半衰期较长，抗凝效果呈明显的剂效关系，皮下注射吸良好，几乎为100%。以下是ACCP7关于低分子肝素的推荐：

对于NSTE-ACS患者，推荐应用低分子肝素替代普通肝素 (Grade 1B)

推荐不需要常规监测低分子肝素的抗凝效果 (Grade 1C)

对于已经接受了低分子肝素抗凝的NSTE-ACS的患者，建议在PCI术中继续应用低分子肝素抗凝 (Grade 2C)

对于已经接受了GP IIb/IIIa受体拮抗剂治疗的NSTE-ACS的患者，建议低分子肝素替代普通肝素进行抗凝治疗 (Grade 2B)

从荟萃分析中可以看到当前标准的抗血栓治疗是普通肝素（UFH）和阿司匹林。然而，LMWH比UFH在实践和临床上更具有利之处，可以考虑为ACS内科治疗以及正准备进行手术介入治疗的有效的替代方法。可明显减少急性冠脉综合征30d死亡率和复合性心脏事件发生。

3、间接抗Xa因子抑制剂（人工合成戊糖）

评价fondaparinux在TE-ACS和NSTE-ACS中应用的安全有效性的大型随机试验正在进行。2005年ESC上发布了fondaparinux治疗ACS的第一个大型临床研究OASIS－5的结果。OASIS－5研究是一个多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，入选了来自41个国家576个中心的20，000例ACS患者。目的是评价fondaparinux治疗ACS的有效性和安全性。结果显示fondaparinux在ACS后9天内在预防心血管事件、死亡和缺血发作方面同enoxaparin一样有效，并且显著降低严重出血并发症。研究显示fondaparinux明显降低ACS事件后1个月内的死亡率，在6个月的随访期内同样有效。这一研究发现表明fondaparinux很可能成为ACS患者抗血栓药的新的选择。

4、凝血酶直接抑制剂

水蛭素及比伐芦丁能够选择性的与凝血酶结合，并将其灭活。在临床上多用于肝素诱导的血小板减少性紫癜的抗凝治疗。综合临床实验的荟萃分析提示凝血酶直接抑制剂与普通肝素相比并不能显著减少ACS患者的死亡和心梗的机率，而且增加相关出血风险。以下是ACCP7关于凝血酶直接抑制剂的推荐： 对于NSTE-ACS患者， 不推荐DTIs 作为首选抗凝治疗 (Grade 1B)

为了使指南更具实践性， 2005年ACC/AHA推出了 UA/NSTEMI GUIDELINE急诊诊疗指南，强调了在急诊室的治疗。根据UA/NSTEMI的危险分层，将患者分为早期保守组和早期介入组，两者治疗策略不同。

早期保守策略：

1、阿司匹林 (Class IA)；阿司匹林禁忌时选择氯吡格雷(Class IA)

2、氯吡格雷服用至少1个月 (Class IA)至9个月 (Class IB)；如不能早期介入，氯吡格雷应在急诊室近早服用

3、依诺肝素或普通肝素 (Class IA)

4、依替巴肽或替洛非班： 持续缺血 (Class IIaA) TnI或TnT升高 (Class IIaA) 、其他高危因素 (Class IIaA)

5、非计划行进PCI，阿昔单抗不应早期使用 (Class IIIA)

早期介入策略：

1、阿司匹林(Class IA)；阿司匹林禁忌时选择氯吡格雷(Class IA)

2、低分子肝素或普通肝素 (Class IA)；与普通肝素比较，优先使用依诺肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物，除非准备在24小时内接受CABG手术 (Class IIaA)

3、如准备早期介入干预应近早使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂 (Class IA)

4、如准备早期介入干预，GP IIb/IIIa受体拮抗剂应与阿司匹林、肝素及氯吡格雷联用 (Class IIaB)

5、如准备行PCI术，氯吡格雷服用至少1个月 (Class IA)至9个月 (Class IB)

这一改变将使指南更具操作性和实践性。 日发现血管内镜检查可预测急性冠脉综合症风险据《美国心脏病学杂志》最近的一文章称，日本科学家研究发现，血管内镜检查能有效检测急性冠脉综合症不稳定患者，能预测血管中有多个**斑块的患者较高的发病风险。

注射用低分子肝素钙的主要成分是低分子肝素钙，系由肠粘膜获取的氨基葡聚糖(肝素)片段的钙盐。能够治疗血栓栓塞性疾病，在血液透析中预防血凝块形成。那么，注射用低分子肝素钙的作用效果是怎样用法用量是多少 注射用低分子肝素钙的作用效果是，临床用于预防手术后血栓栓塞、预防深静脉血栓形成、肺栓塞、血液透析时体外循环的抗凝剂、末梢血管病变等。少数资料报道尚可用于因肝素引起的过敏或血小板减少症的替代治疗。尚有报道用于一些栓塞性疾病的特殊治疗。本品临床应用尚处于研究探索阶段，最佳剂量和标准化问题，有待解决。 而注射用低分子肝素钙的用法用量是： 1透析时预防血凝块形成:应考虑病人情况和血透技术条件选用最佳剂量，每次血透开始时从血管通道动脉端注入5，000IU或遵医嘱。有出血危险的病人血透时，低分子肝素钙用量可用推荐剂量的一半。若血透时间超过4小时，可再给予小剂量低分子肝素钙，随后血透所用剂量椐具体情况进行调整。 2治疗深部静脉血栓形成:用皮下注射方法，在腹壁前外侧，左右交替。用食指和拇指捏住皮肤皱褶，针头垂直注射。手术前12小时，手术后12小时，术后第3天，每次用03ml，术后第4天起每天一次04ml，或遵医嘱。连续使用时间不应超过1o天。 3治疗血栓栓塞性疾病:每天二次(间隔12小时)，皮下注射，剂量为01ml/10kg，bid。应用本品治疗直至达到INR指标，在治疗过程中应监测血小板计数。 好药在康爱多药店买，好药保证好的身体健康，康爱多药店承若每一位患者的要求均全心全意去满足。在康爱多药店，每个药品的介绍中都有国药准字号，大家在购买的时候可仔细阅览，并且大可放心。

制剂及其特点和用法（1）达肝素钠（法安明、吉派啉），Dalteparin Sodium（FRAGMIN）平均分子量为5000。体外抗Xa/Ⅱa活性比值为22:1。皮下注射生物利用度约90%。静脉注射3分钟起效，t1/2约为2小时；皮下注射后2~4小时起效，t1/2为3~4小时。 用于：①治疗急性深静脉血栓：皮下注射200U/kg，每日1次，一日用量不超过18000U。出血危险性较高的患者可给予100U/kg，一日2次。使用本品同时可立即口服维生素K拮抗剂，联合治疗至少持续5天。②预防术后深静脉血栓的形成：术前1~2小时皮下注射2500U，术后12小时注射2500U，继而每日1次，每次注射2500U，持续5~10天。③不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死：皮下注射120U/kg，每日2次，最大剂量为每12小时10000U，用药持续5~10天。持续同时使用低剂量阿司匹林（70~165mg/d）。④血液透析和血液过滤期间预防凝血：慢性肾衰竭，无已知出血危险可快速静脉注射30~40U/kg，继以每小时10~15U/kg，静脉输注；急性肾衰竭有高度出血危险者，快速静脉注射5~10U/kg，继以每小时4~5U/kg静脉滴注。 （2）依诺肝素钠（克赛），Enoxaparin Sodium(CLEXANE)，ATC编码BO1AB05，分子量3500~5500。体外抗Xa/Ⅱa活性比值约4:1。皮下注射后生物利用度接近100%，tmax为3~5小时。主要在肝脏代谢，肾脏以原形清除约10%，肾脏总清除率为40%。 用于：①治疗深静脉血栓：每日1次，皮下注射150U/kg，或每日2次，每次100U/kg。疗程一般为10天，并应在适当时候开始口服抗凝剂治疗。②预防静脉血栓栓塞性疾病：外科患者有中度的血栓形成危险时，皮下注射2000U或4000U，每日1次，首次注射于前2小时给予；有高度血栓形成倾向的外科患者，可于术前12小时开始给药，每日1次，每日4000，皮下注射；内科患者预防应用，每日1次皮下注射4000U，连用6~14天。③治疗不稳定性心绞痛或非ST段抬高心肌梗死：每日100U/kg，12小时给药1次，应同时应用阿司匹林，一般疗程为2~8天。④防止血液透析体外循环的血栓形成：100U/kg，于透析开始时由动脉血管通路给予。 （3）那曲肝素钙（低分子肝素钙，速碧林，立迈青，博璞青），Nadroparin Calcium(Low-Molecular-Weight Heparins-Calcium,Fraxiparin Calcium)，ATC编码 BO1AB06，均分子量为3600~5000。体外抗Xa/Ⅱa活性比值为4:1。皮下注射生物利用度接近100%，tmax为3小时，经肾脏以少量代谢的形成或原形清除。t1/2约35小时。 用于：①治疗血栓栓塞性疾病：皮下注射，每次可根据患者的体重范围按01ml/10kg的剂量，间隔12小时注射，治疗的时间不应超过10天。除非禁忌，应尽早使用口服抗凝药物。②预防血栓栓塞性疾病：皮下注射。普外手术每日1次，每次03ml，通常至少持续7日，首剂在术前2小时用药；骨科手术使用剂量应根据患者的体重进行调节，每日一次，至少持续10日，首剂于术前12小时及术后12小时给予。③血液透析时预防凝血：通过血管注射。透析开始时通过动脉端单次给药，体重＜51kg，每次03m；体重在51~70kg，每次04ml；体重＞70kg，每次06ml。

用于急性心肌梗死和肺栓塞的溶栓治疗。

[用法用量]

发病6小时内，采用90分钟加速给药法，静注15mg，其后30分钟静滴50mg，剩余35mg在60分钟内滴完，最大剂量达100mg；发病6～12小时的患者，采用3小时给药法，静注10mg，其后1小时内静滴50mg，剩余40mg在2小时内滴完，最大剂量达100mg。用于急性大面积肺栓塞。静注10mg，90mg在2小时内滴注。用于缺血性脑卒中，必须在症状出现的3小时内给药，1次最大用量不超过90mg，10％静注，剩余的在1小时内滴注。

经临床实验论证的结果,在一个小时内用完是为了达到最好的效果,五仟多元一支药,金贵！

题主是否想询问“低分子肝素钙在脑出血患者中的护理怎么做”？

1、低分子肝素钙是一种抗凝药物，被用于预防和治疗血栓形成，脑出血患者的护理应密切观察患者的出血情况，包括监测血压、脑出血部位以及通过观察患者的体征和症状来判断是否存在新的出血。

2、肝素类药物会导致凝血功能的改变。护理人员应定期监测患者的凝血功能指标，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）和血小板计数。可以帮助评估患者的凝血状态，并及时发现和纠正异常。

3、低分子肝素钙通过皮下注射给药，因此注射部位需要特别注意。护理人员应定期检查注射部位是否有任何异常，出血、红肿、破裂或感染。