急性弥漫性腹膜炎医学

　　概述

　　腹膜炎是脏层和壁层腹膜对细菌、化学、物理或异物损害所产生的急性炎症反应。根据病因，可分为继发性化脓性腹膜炎和原发性腹膜炎。根据累及的范围，可分为弥漫性和局限性腹膜炎两类。由于病人的抵抗力、感染的程度不同，以及治疗措施的应用，类型之间可以相互转化。及时识别腹膜的病因、类型和程度，积极地采取相应的治疗措施，才能避免严重并发症和挽救病人的生命。

　　病因学

　　引起继发性脓性腹膜炎的病因有：①腹内脏器穿孔。以急性阑尾炎穿孔最为常见，其次是胃十二批肠溃疡穿孔，其他还有胃癌、结肠癌穿孔、胆囊穿孔、炎症性肠病和伤寒溃疡穿孔等；②肠道和腹内脏器炎症。如阑尾炎、憩室炎、坏死性肠炎、Chron病、胆囊炎、胰腺炎和女性生殖器官的化脓性炎症等；③腹部钝性或穿透性损伤致腹内脏器破裂或穿孔；④手术后腹腔污染或吻合瘘；⑤机械性绞窄性肠梗阻和血运性肠梗阻，如肠扭转、肠套叠、闭襻性肠梗阻肠坏死，肠系膜血管栓塞或血栓形成等；⑥医源性损伤，如结肠镜检查时结肠穿孔、肝活检或经皮肝穿刺胆管造影的胆汁瘘，腹腔穿刺后小肠损伤等。

　　胃肠道中的内源性细胞常是继发性腹膜炎的致病菌，最常见的为在肠杆菌，其次为肠球菌、粪链球菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。对厌氧菌的研究表明，末前几天回肠内需氧菌和厌氧菌的数目大致相等，而结肠内两者之比超过3000∶1。故细胞性腹膜炎常是多细菌性混合感染。

　　原发性腹膜炎是指腹腔内并无明显的原发感染病灶，病原体经血行、淋巴或经肠壁、女性生殖系进入腹腔而引起的腹膜炎，远较糨发性腹膜炎少见。常发生于：①婴儿和儿童；②患肾病综合征儿童；③肝硬化腹水病人④免疫功能抑制的病人，如肾移植或用皮质类固醇治疗的血液病病人；⑤全身性红斑狼疮病人。

　　儿童期原发性腹膜炎的主要致病菌是肺炎球菌和链球菌。可能经呼吸道或泌尿道侵入，经血行播散到达腹膜腔。在成人则多为肠道的内源性细菌所致。经女性生殖道上行性感染的细菌种类较多。

　　病理改变

　　腹膜受细菌侵犯或消化液（胃液、肠液、胆汁、胰液）刺激后，腹膜充血，由肥大细胞释放组胺和其他渗透因子，使血管爱秀性增加，渗出富于中性白细胞、补体、调进理素和蛋白质的液体。细菌和补体及调理素结合后就被吞噬细胞在局部吞噬，或进入区域淋巴管。间皮细胞受损伤可释放凝血活酶，使纤维蛋白原变成纤维素。纤维素在炎症病症的周围沉积，使病灶与游离腹腔隔开，阻碍细菌和毒素的吸收。如果感染程度轻，机体抵抗力强和治疗及时，腹膜炎可以局限化，甚至完全吸收消退。反这，局限性腹膜炎亦可发展成为弥漫怀腹膜炎。由于大量中性白细胞的死亡、组织坏死、细菌和纤维蛋白凝固，渗出液逐渐由清变浊，呈脓性。大肠杆菌感染的脓液呈黄绿色，稍稠，如合并夶氧菌混合感染，脓液有粪臭味。

　　肠曲浸泡在脓液中，可发生肠麻痹。肠管内积聚大量空气和液体，使肠腔扩张(注：目前的看法是肠麻痹时肠管内并无没有产生过多气体，只是肠道内气体推动减缓)。肠腔内积液、腹腔内大量炎性渗液、腹膜和肠壁以及肠系膜水肿，使水、电解质和蛋白质丢失在第三间隙，细胞外液体量锐减，加上细菌和毒素吸入血，导致低血容量和感染中毒性休克，引起内分泌、肾、肺、心、脑代谢等一系列改变。最常发生的是代谢性酸中毒、急性肾功能衰竭和成人呼吸窘迫综合征，最终导致不可逆性休克和病人死亡。

　　临床表现

　　继发性化脓型腹膜炎：

　　起病方式因原发疾病而异，如胃穿孔表现为中上腹突起持续性刀割样疼痛，迅速向全腹扩散。急性阑尾炎表现为转移性右下腹痛伴恶心、呕吐、发热。而手术后腹腔感或吻合口瘘则表现为发热、腹痛、腹胀和肠麻痹。当炎症累及壁层膜时，便出现腹膜刺激征：腹痛、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。以原发病灶处最为明显，向周围扩张。其程度与病因、病变程度、患者的年龄和体质有关。如胃穿孔时，由于胃酸和胆汁的强刺激，腹肌呈板样强直。腹式呼吸运动减弱，甚至消失。如伴有腹腔内大量游离气体，肝浊音界缩小或消失。肠鸣音减弱或消失。年老体弱者虽有腹膜炎，体征可不明显，容易耽误诊断。

　　脏层腹膜受刺激后，可引起恶心、呕吐。随着肠麻痹，可出现腹胀和反复呕吐。

　　细菌感染和毒素的吸收，使患者体温升高、脉搏加快、 白细胞计数常增高，平均在12 000和18 000之间，中性白细胞比例可高达85～95%，涂片常见中毒性颗粒。尿常因浓缩而比重增加，有时醋酮呈阳性，并可出现蛋白及管型。

　　急性弥漫性腹膜炎晚期，患者极度虚弱，眼球凹陷，鼻翼搧动，口唇而弱，常因周围循环衰竭、肾功能或肺功能衰竭而死亡。

　　原发性腹膜炎：

　　儿童患者发病前可能有上呼吸道感染病史，继之出现腹痛、恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹等症状，常有发热和全身中毒症状。体检时腹部有压痛、反跳痛和腹肌紧张，但在幼儿因腹肌不发达，腹肌紧张可不明显。直肠指检常有触痛，白细胞计数常大于10 000，中性粒细胞计数可达90%以上。腹腔穿刺液涂片经革兰氏染色，可找到阳性球菌。

　　肝肾疾病患者发生腹膜炎时，常因腹水存在，腹痛、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张不如继发性腹膜炎那样明显。腹腔穿刺抽到混浊腹水，如白细胞计数＞500μl，则诊断基本上可以确定。

　　疑为女性生殖道上行性感染，腹痛及腹部体征以下腹部最显著。必要时可行妇科检查和经阴道后穹空窿穿刺抽脓。

　　诊断

　　根据病史和出现腹膜刺激征，继发性腹膜炎的诊断大多不困难。但在有些病人，确定病因及判断是否立即手术会遇到困难，这就需要严密观察病情演变，并进行必要的检查。

　　腹部立卧位X线平片可观察有无胃肠穿孔所致的膈下游离气体，有无绞窄性肠梗阻的X线表现，如肠扭转时可见排列成多种形态的小跨度蜷曲肠襻、空肠和回肠换位。腹内疝绞窄时可见孤立、突出胀大的肠襻，不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影。腹膜外脂肪线模糊或消失则直接提示腹膜炎症。

　　诊断性腹腔穿刺有极重要的作用。如抽到脓性液体，甚至点滴液体在高倍镜下观察发现多量白细胞或脓细胞，便可确诊。必要时，可在腹腔不同部位用细针无麻醉下进行穿刺，抽到的液体更能反映腹腔内的情况。

　　如腹痛以中下腹部为主，应进行直肠指检，如指套染血性物则提示肠套叠、肠扭转、炎症性肠病或肿瘤性病变。直肠子宫或直肠膀胱陷窝有触痛、饱满感，提示有炎症或积脓。已婚女性尚可经阴道后穹窿穿刺抽脓。

　　必要时，尚可用B型超声波和电子计算机断层扫描了解腹内相应的脏器有无炎症改变。

　　治疗措施

　　由于继发性腹膜炎大多为多菌怀混合感染，故应联合应用对需氧菌和厌氧菌有效的抗生素。常用的方法是氨基甙类抗生素或氨苄青霉素与甲硝哒唑联合应用。或应用对上述两种细菌都有治疗作用的第三代头孢菌素，如头孢噻吩和头孢羟羧氧酰胺。

　　继发性腹膜性在绝大多数情况下需手术治疗，去除病灶、修补穿孔、吸去脓液，必要时引流腹腔。腹部切口和麻醉方式依原发病灶的部位而定。如病因不明确，则可作剖腹探查切口，即右中腹膜直肌切口。必要时切口可向上或向下延长。

　　关于腹腔冲洗问题。原则上局限性腹膜炎不行腹腔冲洗，以免感染扩散。弥漫性腹膜炎，腹腔污染严重，或有胃肠内容物等异物，病人情况又许可时，可用大量生理盐水冲洗腹腔。吸尽冲洗液后，必要时可用1%新霉素溶液500ml冲洗腹腔，但应注意病人的呼吸是否受到抑制。或将1%碘伏用生理盐水稀释10倍，用1000ml稀释的碘伏冲洗腹腔，但患甲状腺机能亢进、肾功能不全或对碘过敏者禁用。有时尚可应用腹腔连续灌注。

　　关于腹腔引流问题，应视病变的性质和手术处理的方式百定。弥漫性腹膜炎，病灶已彻底清除，腹腔清洗干净者，原则上不放置引流。病灶处有感染坏死组织，或虽经处理但很难保证不发生胃肠道瘘，则应放置引流物，如烟卷引流、硅胶管、或双套管。

　　腹膜炎病人的手术切口大多有一期缝合，如切口污染较严重，可用可吸收肠线缝合腹膜，切口全层置数根尼龙张力缝线，而切口内堵塞盐水纱布，外盖消毒敷料，每天更换纱布，4～5天后，待分泌物减少及有健康的肉芽组织生长，再行切口延期缝合，常可避免切口的严重感染。

　　术后应取半坐卧位，使脓液流向盆腔。由于盆腔腹膜吸收能力较上腹部差，可减少毒素吸收。即使形成脓肿，也可经直肠或阴道后穹窿引流。

　　原发性腹膜炎经抗生素治疗，常能得到控制。一般不需要手术治疗。如难以与继发性腹膜炎相鉴别，仍宜行剖腹探查。如为原发性膜炎，可吸出脓液，腹腔不谢引流，并可同时切除阑尾。

1急性肠系膜淋巴结炎

多与上呼吸道感染同时存在，炎症累及回盲部的淋巴结时能与急性阑尾炎相混淆。本病可有体温升高，胃肠道症状不明显，右下腹虽有轻微压痛，但腹肌紧张不存在且右下腹压痛不固定。

2急性胃肠炎

多因不洁饮食引起，开始有发热、痉挛性腹痛和多次腹泻，腹痛多无固定部位，有时在脐部周围。肠蠕动活跃，腹部轻度膨隆，压痛和腹肌紧张不明显，白细胞计数无明显升高，便常规检查可见白细胞。

3右髂窝脓肿

脓肿一般位于腹股沟管的内侧，较阑尾脓肿的位置偏低、略向外侧。患儿髋部呈屈曲状，局部穿刺可见脓汁，脓肿无波动，脓肿位置深，压痛明显，应注意肛门周围、外阴附近或患侧下肢有无炎性病灶。

4梅克尔憩室炎

梅克尔憩室的位置与阑尾接近，但靠近脐部，腹部疼痛的性质与阑尾炎相似，略轻微。当憩室炎有合并出血、肠梗阻、穿孔时，术前与急性阑尾炎不易区别，仅在术中探查阑尾无明显病变或病变较轻时，行常规检查距回盲瓣100cm以内的回肠末端，检查有无梅克尔憩室炎存在。

5过敏性紫癜

早期有腹痛出现，但不局限在右下腹，随即出现散在的斑点，关节肿胀，有时便血。

6右侧肺炎或胸膜炎

右下腹可出现轻度压痛，但腹肌紧张不明显，做胸部透视及拍片可确定诊断。

7肠痉挛

学龄期儿童的肠痉挛可反复发作，病因不清楚。每次10～20分钟，无明显压痛点，疼痛可自行缓解，一般不需特殊治疗。

8卵巢囊肿蒂扭转

右侧的卵巢囊肿蒂扭转可引起右下腹疼痛，因囊肿淤血、坏死血性渗液刺激腹膜出现压痛、反跳痛及肌紧张，症状与阑尾炎相似，易误诊为阑尾炎。该症虽然腹部体征比较明显，但白细胞总数不如阑尾炎时增高明显，做腹部直肠双合诊可触及到球形包块，右下腹穿刺可抽出血性液体即可确诊。

9原发性腹膜炎

突然发生剧烈腹痛、呕吐，体温升至40℃左右，全腹有弥漫性压痛、反跳痛及肌紧张，白细胞数明显升高，与阑尾穿孔有时难以鉴别，但右下腹穿刺可得到稀薄脓汁，涂片为革兰阳性球菌。

10急性坏死性肠炎

起病急骤，高热、腹痛、呕吐及有中毒症状，伴有腹痛和血便。腹部检查可发现全腹胀，压痛不固定，无肌紧张。

腹膜炎是由细菌感染、化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是继发性腹膜炎，源于腹腔的脏器感染，坏死穿孔、外伤等。其主要临床表现为腹痛、腹肌紧张，以及恶心、呕吐、发热，严重时可致血压下降和全身中毒性反应，如未能及时治疗可死于中毒性休克。部分病人可并发盆腔脓肿、肠间脓肿和膈下脓肿、髂窝脓肿及粘连性肠梗阻等。

腹膜炎的发生

腹膜透析在早年发展缓慢其主要原因之一就是腹膜炎的发生，这也是截止到现在腹膜透析患者仍无法逃避的问题。腹膜炎的发生主要有四种原因：

1 外源性感染即接触性污染是发生腹膜透析相关性腹膜炎的最主要原因，几乎所有的感染都是因为没有按照无菌要求或违反标准的换液/护理规程引起的；

2 随着透析时间的延长，透析过程中患者的无菌操作观念逐渐淡薄，患者刚开始腹透时会认真谨慎，时间一长，有可能会抱着侥幸的心理，大意疏忽，这可能与发生腹膜透析相关性腹膜炎密切相关；

3 糖尿病患者由于长期微炎症状态容易出现感染，因为这些患者普遍患有不同程度的眼疾、视物不清，且手眼协调能力较差；同时，由于糖尿病患者血糖控制常不达标，或需要在透析液中加胰岛素，也容易造成污染。

4 便秘或者腹泻也是造成感染之一的原因，在便秘的时候，患者肠内压会增加，肠壁变得比较薄弱，肠道里的细菌便会进入肠壁内的血管里，再转移进腹腔造成感染。

如何避免腹膜炎的发生呢？

在日常生活中，我们最常见的动作就是在操作前利用消毒洗手液进行消毒，但其实消毒洗手液只能暂时抑制细菌的生长，随着时间的延长，他们会再度繁殖起来。所以在每次操作之前都需要认真洗手，严格无菌操作，尽可能减少细菌的污染，并且要带口罩帽子，减少呼吸道及口腔内细菌的污染。尤其在夏季，更是腹膜炎的高发季节，人体的温度（36℃左右）适合大部分细菌的需要，夏季的气温刚好适合细菌的繁殖，呼吸道、口腔、手和批复上的细菌会变得非常活跃，所以应该特别注意日常的无菌操作，并且严格遵守标准洗手步骤。平时也需要多运动、多吃含有纤维素的饮食（叶类蔬菜、红薯、燕麦等），避免便秘的发生。最后，也要少吃最好不吃生冷食品，亦避免进食从冰箱中直接拿出的食品，所有进嘴的饮食都要热透（包括水果），不要吃剩菜剩饭，以免腹泻造成腹膜炎。

综上所述，造成腹膜炎的其中一个重要原因是因为没有按照无菌要求或违反标准的换液/护理规程引起的；而为了更好解决这一个问题，全自动腹膜透析机诞生了。

病因

1原发性腹膜炎

临床上较少见，是指腹腔内无原发病灶，病原菌是经由血循、淋巴途径或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎。

2继发性腹膜炎

是临床上最常见的腹膜炎，继发于腹腔内的脏器穿孔、脏器的损伤破裂、炎症和手术污染。主要病因有阑尾炎穿孔、胃及十二指肠溃疡急性穿孔、急性胆囊炎透壁性感染或穿孔、伤寒肠穿孔以及急性胰腺炎，女性生殖器官化脓性炎症或产后感染等含有细菌之渗出液进入腹腔引起腹膜炎。

临床表现

腹膜炎的主要临床表现，早期为腹膜刺激症状，如腹痛、腹肌紧张和反跳痛等。后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。

1腹痛

这是腹膜炎最主要的症状。但一般都很剧烈，不能忍受，且呈持续性。深呼吸、咳嗽，转动身体时都可加剧疼痛。故病人不能变动体位，疼痛多自原发灶开始，炎症扩散后漫延及全腹，但仍以原发病变部位最为显著。

2恶心、呕吐

此为早期出现的常见症状。开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色，甚至为棕褐色粪样肠内容物。

3发热

突然发病的腹膜炎开始时体温可以正常，之后逐渐升高。老年衰弱的病人，体温不一定随病情加重而升高。脉搏通常随体温的升高而加快。

4感染中毒

当腹膜炎进入严重阶段时，常出现高热、口干、脉快、呼吸浅促等全身中毒表现。后期由于大量毒素吸收，病人则处于表情淡漠、面容憔悴、眼窝凹陷、口唇发绀、肢体冰冷、舌黄干裂、皮肤干燥、呼吸急促、脉搏细弱，体温剧升或下降，血压下降休克，酸中毒。

5腹部体征

表现为腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显腹胀。压痛、反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。

检查

白细胞计数增高，但病情严重或机体反应低下时白细胞计数并不高，仅有中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现。腹部X线检查可见肠腔普遍胀气，并有多个小气液面等肠麻痹征象；胃肠穿孔时多数可见膈下游离气体存在，在诊断上具有重要意义。体质衰弱的病人，或因有休克而不能站立透视的病人，即可以行侧卧拍片也能显示有无游离气体存在。

诊断

根据腹痛病史，结合典型体征、白细胞计数及腹部X线检查等，诊断腹膜炎一般并不困难。

原发性腹膜炎常发生于儿童呼吸道感染期间、患儿突然腹痛、呕吐、腹泻，并出现明显的腹部体征，病情发展迅速。而继发性腹膜炎的病因很多，只要仔细讯问讯问病史结合各项检查和体征进行综合分析即可诊断，腹肌的程度并不一定反映腹内病变的严重性。

若在诊断时需要进一步的辅助检查。如肛指检查、盆腔检查、低半卧位下诊断性腹腔和女性后穹隆穿刺检查。根据穿刺所得液体颜色、气味、性质及涂片镜检，或淀粉酶值的定量测定等来判定病因。也可做细菌培养。如果腹腔液体在100ml以下，诊断性腹穿不易成功。为明确诊断，可行诊断性腹腔冲洗，会给明确诊断提出可靠资料。对病因实在难以确定而又有肯定手术指针的病例，则应尽早进行剖腹探查以便及时发现和处理原发病灶。

鉴别诊断

肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活动而加重。急性胃肠炎、痢疾等也有急性腹痛、恶心、呕吐、高热、腹部压痛等，易误认为腹膜炎。但饮食不当的病史、腹部压痛不重、无腹肌紧张、听诊肠鸣音增强等，均有助于排除腹膜炎的存在。其他，如急性肾盂肾炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等也均可有不同程度的急性腹痛、恶心、呕吐等症状，而无腹膜炎的典型体征。

1急性肠梗阻

多数急性肠梗阻具有明显的阵发性腹部绞痛、肠鸣音亢进、腹胀，而无肯定压痛及腹肌紧张，易与腹膜炎鉴别。但如梗阻不解除，肠壁水肿淤血，肠蠕动由亢进转为麻痹，临床可出现鸣音减弱或消失，易与腹膜炎引起肠麻痹混淆。除细致分析症状及体征，并通过腹部X线摄片和密切观察等予以区分外，必要时需作剖腹探查，才能明确。

2急性胰腺炎

水肿性或出血坏死性胰腺炎均有轻重不等的腹膜刺激症状与体征，但并非腹膜感染；在鉴别时，血清或尿淀粉酶升高有重要意义，从腹腔穿刺液中测定淀粉酶值有时能肯定诊断。

3腹腔内或腹膜后积血

各种病因引起腹内或腹膜后积血，可以出现腹痛、腹胀、肠鸣音减弱等临床现象，但缺乏压痛、反跳痛、腹肌紧张等体征。腹部X线摄片、腹腔穿刺和观察往往可以明确诊断。

4其他

泌尿系结石症、腹膜后炎症等均由于各有其特征，只要细加分析，诊断并不困难。

治疗

治疗原则上是积极消除引起腹膜炎的病因，并彻底清洗吸尽腹腔内存在的脓液和渗出液，或促使渗出液尽快吸收、局限。或通过引流而消失，为了达到上述目的，要根据不同的病因、病变阶段、病人体质，而采取不同的治疗措施。腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。

（一）非手术治疗

1体位

在无休克时病人应取半卧位，便于引流处理。半卧位时要经常活动两下肢，改换受压部位，以防发生静脉血栓形成和压疮。

2禁食

对胃肠道穿孔病人必须绝对禁食，以减少胃肠道内容物继续漏出。

3胃肠减压

可以减轻胃肠道膨胀，改善胃肠壁血运，减少胃肠内容物通过破口漏入腹腔。

4静脉输入晶体胶体液

腹膜炎禁食患者必须通过输液以纠正水电解质和酸碱失调。对严重衰竭病人应多输点血、血浆、白蛋白，以补充因腹腔渗出而丢失的蛋白，防止低蛋白血症和贫血。

5补充热量与营养

腹膜炎需要大量的热量与营养以补其需要，需给予复方氨基酸液以减轻体内蛋白的消耗，对长期不能进食的病人应考虑深静脉高营养治疗。

6抗生素的应用

早期即应选用大剂量广谱抗生素，之后再根据细菌培养结果加以调整。选择敏感的抗生素，如氯霉素、氯林可霉素、甲硝唑、庆大霉素、氨基苄青霉素等。对革兰阴性杆菌败血症者可选用第三代头孢菌素，如菌必治等。

7镇痛

对于诊断已经明确、治疗方法已经确定的病人，用杜冷丁或吗啡止痛。但如果诊断尚未确定，病人还需要观察时，不宜用止痛剂，以免掩盖病情。

（二）手术治疗

1病灶处理

手术清除感染源越早，患者预后愈好，原则上手术切口应该愈靠近病灶的部位愈好，以直切口为宜便于上下延长、并适合于改变手术方式。

2清理腹腔

在消除病因后，应尽可能的吸尽腹腔内脓汁、清除腹腔内之食物和残渣、粪便、异物等。

3引流

目的是使腹腔内继续产生的渗液通过引流物排出体外，以便使残存的炎症得到控制、局限和消失。防止腹腔脓肿的发生。弥漫性腹膜炎手术后只要清洗干净，一般不需引流。但在下列情况下必须放置腹腔引流：坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死物质无法清除；手术部位有较多的渗液或渗血；已形成局限性脓肿。

预后

由于诊断和治疗水平的进步，急性腹膜炎的预后已较过去改善，但病死率仍在5%～10%。发生在肝硬化腹水基础上的原发性腹膜炎甚至高达40%。延误诊断而治疗较晚，小儿、老人及伴心、肺、肾疾病与糖尿病者预后差。

预防

对可能引起腹膜炎的腹腔内炎症性疾病及早进行适当的治疗是预防腹膜炎的根本措施。任何腹腔手术甚至包括腹腔穿刺等皆应严格执行无菌操作，肠道手术前应给予抗菌药物口服可减少腹膜炎的发生。

一般认为肠系膜淋巴结肿大因链球菌的血行感染所致，也有认为与肠道炎症和寄生虫病有关。多见于回肠末端。淋巴结呈多发性充血、肿大。腹腔内可有少量炎性渗液。镜下可见淋巴窦扩张，中性粒细胞由小血管进入淋巴窦内，吞噬细菌。有的白细胞可因此而发生变性崩溃，形成细胞碎片或变性的物质。淋巴结内的血管也扩张充血，生发中心增生，窦细胞和免疫母细胞增生。

　　急性肠系膜淋巴结炎多见于7岁以下的小儿。发病前常有喉痛、发热、倦怠不适等前躯症状，然后才出现脐部和右下腹痛、恶心、呕吐，有时可发生腹泻或便秘。这样的发病过程与急性阑尾炎先腹痛后发热正好相反，且发病早期即体温骤升。体检时脐部及右下腹均可有压痛，范围比较广泛，压痛点不固定。因小儿腹肌不发达，腹肌紧张可不明显。有时可扪及小结节样肿物。白细胞计数增高或正常。如为链球菌所致，腹腔穿刺可抽得较稀薄的草绿色液体，涂片可找到革兰氏阳性球菌。

　　若病史比较典型，腹部压痛范围比较广泛，无腹肌紧张，可先行非手术治疗，静脉滴注抗生素，或用清热解毒剂。应密切观察腹部体征变化，如加重又难以与阑尾炎、Meckel憩室炎等疾病相鉴别时，仍宜剖腹探查，并将阑尾切除。

目录 1 拼音 2 概述 3 诊断 4 治疗措施 5 临床表现 附： 1 治疗腹膜后血肿的穴位 1 拼音

fù mó hòu xuè zhǒng

2 概述

腹膜后血肿为腹腰部损伤的常见并发症，约占10～40％，可因直接或间接暴力造成。最常见原因是骨盆及脊柱骨折，约占2/3；其次是腹膜后脏器（肾、膀胱、十二指肠和胰腺等）破裂和大血管及软组织损伤。因其常合并严重复合伤、出血性休克等，死亡率可达35～42％。

3 诊断

凡有腹痛、腹胀和腰背痛、出血性休克、腹肌紧张和反跳痛、肠鸣音减弱或消失的腹部、脊柱和骨盆创伤，均应考虑腹膜后血肿的可能。X线检查，可从脊柱或骨盆骨折、腰大肌阴影消失和肾影异常等征象，提示腹膜后血肿的可能。B型超声和CT检查常能提供可靠的诊断依据。

腹膜后血肿也常伴有腹膜 征（肠麻痹、压痛和反跳痛、肌紧张等），这给确定有无腹内脏器伤带来困难。不伴大血管或重要脏器伤的单纯腹膜后血肿，腹膜 征出现较晚且轻微，抗休克治疗后多能奏效。诊断性腹腔穿刺常可与腹腔内出血鉴别，但穿刺不宜过深，以免刺入腹膜后血肿内，以致误认为腹腔内出血而行剖腹探查。若诊断不能肯定，严密观察是绝对必要的。

4 治疗措施

腹膜后血肿的治疗应遵循腹部损伤的总原则，但对各种类型和部位血肿的处理，应有所不同。

穿透性腹部损伤并发腹膜后血肿，在处理腹腔脏器伤后，应进一步探查血肿，因该类损伤常累及腹膜后脏器和大血管。上腹部腹膜后血肿常是腹膜后十二指肠或胰腺损伤的特征，应作Kocher切口，向左翻起十二指肠及胰头，探查十二指肠第1、2段，切断Treitz韧带，进一步探查十二指肠第3、4段及全胰腺。对稳定型肾周围血肿不伴休克及大量血尿者，可予非手术治疗。必要时静脉肾盂造影明确诊断，仍不能确诊或出血不止，肾动脉造影不失为诊断肾动脉及肾损伤的精确方法，且可兼行栓塞治疗，控制出血。非手术治疗无效者，应手术探查。首先控制肾带再切开筋膜，仔细探明肾损伤程度后酌情处理。腰椎骨折所致的腹膜后血肿，宜以非手术治疗，有时因血肿巨大破入腹腔，腹部有移动性浊音，腹腔穿刺阳性，而难与腹内脏器伤区别时，可按腹内脏器伤处理。单纯骨盆骨折所致的腹膜后血肿，出血一般可自行停止，手术探查多无必要。若经积极抗休克治疗，循环仍不稳定，血肿继续增大，可考虑结紥一侧或双侧髂内动脉。若手术发现血肿局限于盆腔而又不再扩大，毋需切开，以免引起严重而难以控制的出血。

大血管损伤性腹膜后血肿，在探查血肿前应作好充分准备，包括输血、血管阻断和修复吻合等。为了良好的显露，可沿左侧结肠旁沟无血管区切开侧腹膜，将降结肠、脾、胃、胰体尾部及左肾一并向右侧翻起。采用胸腹联合切口，可良好显露降主动脉下端和肾以上的主动脉。迅速探明血管损伤情况后，阻断裂口近远端的血流，进行修补。穿透伤常贯穿血管的前后壁，如无法将血管翻转，可先通过前壁裂口修补后壁，然后修补前壁裂口。如主动脉壁缺损无法修补，宜行血管移植。下腔静脉单纯裂伤可予缝合修补。若缺损较大，尤其是肾静脉水平以上的损伤，宜用血管补片修复。如下腔静脉损伤广泛，上述方法不适用，可行血管移植或下腔静脉结紥。位于肾静脉水平以下的严重损伤或伴有复合伤者，多主张下腔静脉结紥，既能达到止血，又可预防肺梗塞。而位于肾静脉水平以上的则不宜采用结紥的方法，因结紥这一部位的下腔静脉，常可引起致命的后果。

5 临床表现

腹膜后血肿缺乏特征性临床表现，且随出血程度、血肿范围有较大差异。腹痛为最常见症状，部分病人有腹胀和腰背痛、合并出血性休克者占1/3。血肿巨大或伴有渗入腹膜腔者可有腹肌紧张和反跳痛、肠鸣音减弱或消失。

腹部大血管（腹主动脉及下腔静脉）损伤引起的腹膜后血肿，90%以上由穿透伤所致。由于迅速大量出血，多数病人死于现场，送抵医院经抢救后死亡率亦达70%。进行性腹胀和休克提示本诊断，应在积极抗休克的同时，立即剖腹控制出血。

治疗腹膜后血肿的穴位 长溪

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