颅脑损伤临床表现

（一）意识障碍

由于受伤的严重程度不同，可有多种表现。由轻至重可分为：（1）嗜睡：能唤醒，可勉强配合检查及回答问题，反应迟钝，停止刺激后入睡；（2）朦胧：给予较强的痛刺激或语言刺激方可唤醒，只能作一些简单、模糊或条理不正确的回答；（3）浅昏迷：意识迟钝，无语言反应，对强痛刺激有逃避动作，深浅生理反存在； （4）昏迷：意识丧失，对强痛刺激反应也迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜反射和吞咽反射可存在，常有小便失禁；（5）深昏迷：对外界一切刺激无反应，各种反射消失，瞳孔光反应消失，肌张力消失或极度增强。

（二）头痛、呕吐

受伤局部可有疼痛。但头部多呈持续胀痛，常伴有恶心和喷射状呕吐。

（三）生命体征改变

体温、呼吸、脉搏、血压可以反应颅脑损伤的程度。生命体征正常或轻微变化多表示伤情较轻，病情平稳；生命体征变化较大多提示病情危重，急需处理，如血压升高、脉压差加大，心率缓慢或异常加快，呼吸深慢和节律不规整等。

（四）眼部征象

由于颅脑损伤病人多有昏迷，观察瞳孔、眼球运动及眼底改变可较客观地了解病情。瞳孔：正常人直径为3-4mm，小儿略大，双侧等大同圆，如果瞳孔散大，光反应消失伴有意识障碍多提示病情危重。正常眼球位置对称，各方向运动灵活，如有同向凝视或固定，或视轴散开等提示颅内受损。眼底观察如发现视乳头水肿、出血等提示颅内高压或眼球内受伤。

（五）神经系统局灶症状与体征

颅脑受伤后可以出现一种或多种症状：随意运动、言语、精神活动的异常；失语、书写不能；记忆力、计算能力差；躯体麻木、肢体单瘫或偏瘫、肌张力失调；尿崩、高热、消化道出血；全身强直；共济运动失调；吞咽不能、声音嘶哑，口角歪斜等。

颅脑损伤患者除运动功能以外，多出现感知觉障碍认知障碍器质性精神障碍社会心理障碍等另外，还会造成脑神经损伤

一运动功能障碍

颅脑损伤的患者运动功能障碍表现可以是多方面的，如肌力的减弱关节活动度受限耐力的降低共济失调姿势不良异常运动模式运动整合能力丧失等一些障碍形成的原因和特点与脑卒中的障碍相类似，而另一些具有特殊性这些特殊性往往是由于其认知行为和情绪障碍所致

二感知觉障碍

感知觉是一种人们了解外界事物的活动，即知识的获得组织和应用，它是一个体现功能和行为的智力过程感知觉可分为:视觉躯体觉运动觉和语言觉当颅脑损伤时常可造成患者感知觉功能障碍，感知觉功能障碍多发生于右侧大脑半球受损时，有时左侧大脑半球受损时也可见知觉障碍具体表现为四大类型:体像障碍(bodyschemedisorder)；空间关系紊乱(spatialrelationdisorders)；失认(agnosia)和失用(apraxia)患者常表现为以下特征:不能独立完成简单的任务；主动和全部完成某项任务很困难；从一件任务转到另一件任务很困难；对于完成任务的必要目标不能很好地加以辨认其各种类型的知觉障碍与病变部位的关系如下(表5-2-1):

表5-2-1知觉障碍的种类与病变部位的关系

在脑损伤疾患中较为常见的知觉障碍，包括在失认症中发病率较高的半侧视空间失认疾病失认和Gerstman综合征，在失用症中发病率较高的结构性失用运动失用和穿衣失用

1半侧视空间失认(unilateralspatialagnosia)也称之为半侧不注意一侧空间忽视单侧忽略等在选择感觉信息阶段产生的半侧视空间失认，是知觉型半侧视空间失认；在选择运动阶段产生的半侧视空间失认，是运动型半侧视空间失认从自身角度来看，可从躯体轴心划分左右，或从视野分左右，或从头的位置分左右，来确定自己的坐标系；若从视对象角度看，则能建立起将物体分为左右的坐标系一般以左半侧视空间失认多见，这种失认不仅仅是局限于身体的左半侧，也会发生于所注视的空间左侧临床表现为:脑损伤后部分患者虽然眼睛的视线可自由转动或者头部也可自由转动，但却不能感觉出由病灶对侧来的刺激，不能做出反应，也多不将眼睛转向这一方向，如当从左边呼唤患者时，患者会从右边寻找呼唤者；生活中仅穿一侧衣服，剃一侧胡须，读一页纸上的一半字，漏掉吃左侧的食物；患者多忽视轮椅左侧刹车，走动时碰到左侧物体等半侧视空间失认程度重时，患者的视线多向右而向左注视困难

半侧视空间失认主要是右半球的顶下小叶病损所致，也与左顶叶丘脑基底节背外侧额叶扣带回有关

从注意障碍的范畴来看，将半侧视空间失认称为单侧忽略，对单侧身体的忽略可能是感觉处理身体图像缺陷或注意障碍所致，而对对侧空间的忽略是注意障碍或向对侧空间运动计划的精神再现障碍这是注意障碍的特殊形式

有半侧视空间失认时，可能伴有偏盲等视野缺失，但视野缺损并不会加重视空间失认症状对于视野缺损患者，可通过转头等调整视野的办法来代偿

2Gerstman综合征主要是以“四失”，即手指失认左右失定向失写失算为主

手指失认包括有相对手指名称的选出障碍及手指的称呼困难，无论对自己还是别人的手指辨认都会有困难，多为双侧性；左右失定向不仅对自体，且在辨认他人肢体时也不能分辨左右，但对周围环境的左右定向却不一定有影响；失写症主要表现为写字发生困难，但阅读或抄写时可以不出现障碍；失算症以笔算障碍为明显四失症也不一定都出现，可部分或单独出现，其中以手指失认症最多见病损部位主要涉及角回缘上回以及顶叶移行至枕叶部位的病变

3疾病失认表现为在患病状态下，患者否认自身疾病的存在，并常捏造出病情所致障碍“理由”病损部位多位于次侧顶叶

4结构性失用是一种结构活动(包括排列建筑绘画)障碍，特别是涉及空间关系部分的障碍此症不是一种纯粹执行或失用方面的障碍，患者在感受或认识方面亦存在问题其特点为:患者对各个构成部分有认识，对各个构成部分的相互位置关系也有所了解，但在构成整个完整体时空间的分析综合，尤其是综合的能力，处于失常的状态

左右半球的颞顶枕及皮质下结构的病变均可产生结构失用症，非优势半球的顶叶更重要左半球的结构失用时，整体的方向性好但描绘易出现问题右半球的结构失用时，整体方向性差，局部描绘好

5运动性失用为最简单的失用现象，仅限于肢体，通常为上肢表现为:对一般简单动作并无困难，但因患者对运动的记忆发生障碍，引起动作笨拙，失去精巧动作之能力，被动执行命令模仿及主动运动均受影响，但患者对动作的观念是完整的重症者往往不能做任何动作，对于治疗师要求做出的是毫无意义的若干运动如让患者拿起杯子，他举起手来，而后伸开各指，或者停住不动患者不能扣上纽扣，亦不能做擦燃火柴等精细动作

运动失用症可以认为是一种感觉综合及运动表达性缺陷，见于缘上回后部受损，动作的分析与综合活动失调，但大部分患者的运动区(4及6区)，以及该区发出的神经纤维或者胼胝体前部出现病变

6穿衣失用(dressingapraxia)这是由Brain于1941年提出的，患者不能认知衣服与人体的空间关系无法穿衣的现象由次侧颞顶枕叶联合区损伤所致，与视空间定向障碍有关穿衣时常弄错左右里外上下自己不能将手穿过袖口，不能系领带，可出现将两脚均穿入一侧裤腿中，或仅穿右半侧衣服等现象自己不能有目的地主动穿衣服有部分穿衣失用患者合并有半侧视空间失认结构失用体像障碍等表现出穿衣失用的情况有两种:①单侧性穿衣失用:见于左侧偏瘫，合并有左侧身体失认，仅穿右半侧，忽视左半侧②两侧性穿衣失用:左右表里混淆，可伴结构失用也有研究者认为穿衣失用是从属于其他失认失用的症状，或因其他失认失用而出现的结果

三认知障碍

认知是知觉注意记忆思维言语等心理活动当颅脑损伤时常可造成患者认知功能障碍，最常见的功能障碍包括:

(一)注意力降低

这时脑损伤的患者，常常失去了集中精力一段时间和从周围环境中去除干扰的能力

当患者进行谈话时，他会发现周围人的谈话(环境中的其他人)会合并到他自己说话的句子里去精力的不够集中将影响工作学习能力和完成ADL的能力尽管注意力降低可随着康复的进程而改善，但这种缺陷可能将以各种程度伴随患者一生

(二)记忆减退

记忆受损是脑损伤患者认知功能损害最常见的一种，并可能伴随患者一生记忆损伤包括:不能重复刚听到的几个词(瞬时记忆)，忘记昨夜家里人来看他(短期记忆)，忘记损伤前几年的事件(长期记忆)尽管经过系统的康复，一般脑损伤患者仍然有短时记忆的障碍，但患者经常能回忆起几年前发生的事情

(三)动作开始终止能力受损

动作起始和终止能力受损影响动作的开始和结束开始活动必须有人协助，这将严重影响患者的独立生活的能力相类似地，患者可能存在动作终止障碍，表现为:在活动时动作的坚持不懈，有时这种坚持包括另一个思想的过程，患者不能集中思想，因为他正在坚持想另一件事情必须被完成

(四)安全感降低和判断能力受损

额叶损伤易造成患者判断能力和动作结果的预见性的受损和丧失例如，患者可能会尝试着从轮椅上站起来，但却没有锁上闸或没有挪起脚踏金属板，或者穿越马路时不注意交通信号灯等现象

(五)反应迟钝

大多数脑损伤患者，都有不同程度的对外界环境信息的反应障碍治疗师应认识到反应迟钝，并与功能缺失的反应延迟区分开来外界环境信息的反应迟钝可以包括视觉听觉感觉和知觉等方面

(六)执行功能困难和抽象思维能力障碍

执行功能包括:计划能力，确立目标，理解动作的结果和修改个人行为与环境相协调抽象思维能力是用概念判断推理的形式，来反映事物的思维的能力许多脑损伤患者存在思维混乱，他们只能在文字水平上去解决问题例如，一个执行和抽象思维功能障碍的患者，只能够一步一步地按照所提供的东西准备一顿饭，如果调节做饭的温度的指示不明确，患者可能把饭做煳，因为他无法预见将锅一直放在炉子上的后果

(七)概括归纳

将新学的东西加以归纳是学习新任务，并将其转化为完成任务所需的动作的能力执行能力抽象思维和短时记忆，对概括新学知识是非常重要的例如，一个学习使用全自动洗衣机的患者，可能不能够将这个能力转向使用非家用自动洗衣机上这常发生于具备具体思维而抽象思维丧失的情况虽然全自动洗衣机的应用方式是固定的，但患者不能够认识到这一点，在环境改变时，患者不能够应用相似的非家用洗衣机概括新知识能力的损害，是阻碍患者获得社会生活独立能力的一个重要问题对于认知障碍的患者来说，这种障碍往往持续很长时间，不仅影响患者的日常生活和社会生活，还直接影响患者的康复治疗故在其康复过程中尤其应引起重视

四性格情绪和器质性精神障碍

(一)性格障碍性格障碍在颅脑损伤患者的恢复期较为常见，其发生与脑损伤有着直接的关系例如，在恢复期，患者经常是焦急易怒的攻击状态，他们可以不知疲倦地大声尖叫，持续地口头和肢体攻击这种激动既没有目的，也不持久，而更多的是由于患者不能够正确地理解身边环境中所发生的事情，发生过后很快就遗忘了这种不受控制的行为，可能是由于额叶前部调节行为控制中枢受损所致颅脑损伤患者常见的性格障碍如下(表5-2-2):

表5-2-2颅脑损伤患者常见的性格障碍

(二)情绪障碍

情绪障碍也多由于脑损害所致，常表现为:沮丧情绪不稳定焦虑抑郁淡漠无感情呆傻神经过敏等在患病的早期，由于事发突然，患者往往处于身体和精神的麻木之中，对如此巨大的打击多表现为沉默或无明显反应，在经过抢救脱离危险后，常有“死里逃生”的庆幸但对于自己的病情和可能终生残疾的可怕后果却缺乏认识和心理准备，而是认为自己还能够完全恢复患者常常否认肢体认知社会心理等方面的缺失，患者此时处于否认期否认可能妨碍治疗的进行，患者可能拒绝接受治疗，认为那是无效的否认会随着患者认识到生活活动时能力的不足而消退愤怒或抑郁期随之而来，患者随着对自身缺欠的认识提高以及随着治疗和康复的进行，患者逐渐领悟到自己所受的创伤将造成长期或终生残疾，而变得沮丧悲观和生气等患者在充分认识到自身的残疾后，有时会出现心理和行为的倒退，表现为对他人过多的依赖，缺乏积极独立的谋取生活的心理和行为，不积极参与治疗，也不愿出院，这阶段称为“对抗独立阶段”在患者可能真诚地接受现实，改变个性技能和生活方式，并且开始重新建立新生之前，一般要用几年时间在这期间，如果患者身体功能生活环境改变，就会造成否认沮丧等时期的重复出现左侧大脑半球受损的患者，常出现沮丧和情绪不稳定；而右侧大脑半球受损的患者，常有一种奇怪的陶醉感并对损伤反应淡漠

(三)精神症状

颅脑外伤性精神障碍是指颅脑受到外力的直接或间接作用，会引起脑器质性综合征，青壮年相对较多

脑器质性综合征有两种，即急性脑器质性综合征和慢性脑器质性综合征急性脑器质性综合征起病多急骤，病情发展较快，病程较短，损害范围较局限，预后多良好，其病变往往是可逆性的慢性脑器质性综合征则起病多缓慢，病情发展较慢，有逐渐加重趋势，病程多持久，预后较差，病变常不可逆不少脑器质性精神障碍既有器质性的临床特征，又伴有某些显而易见的器质性障碍的表现，两者之间有相互交织相互重叠现象

1急性脑器质性综合征表现:①意识障碍:见于闭合性脑外伤，可能是由于脑组织在颅腔内的较大幅度的旋转性移动的结果脑震荡意识障碍程度较轻，可在伤后即发生，持续时间多在半小时以内脑挫伤患者意识障碍程度严重持续时间可为数小时至数天不等，在清醒的过程中可发生定向不良，紧张恐惧兴奋不安丰富的错觉与幻觉，称为“外伤性谵妄”如脑外伤时的初期昏迷清醒后，经过数小时到数日的中间清醒期，再次出现意识障碍时，应考虑硬脑膜下血肿②遗忘症:当患者意识恢复后常有记忆障碍外伤后遗忘症的期间是指从受伤时起到正常记忆的恢复以逆行性遗忘不常见(即指对受伤前的一段经历的遗忘)，多在数周内恢复部分患者可发生持久的近事遗忘虚构和错构，称为“外伤后遗忘综合征”

2慢性脑器质性综合征的表现:①脑外伤后综合征:多见表现为头痛头重头昏恶心易疲乏注意不易集中记忆减退情绪不稳睡眠障碍等，通常称脑震荡后综合征，症状一般可持续数月有的可能有器质性基础，若长期迁延不愈，往往与心理社会因素和易患病的素质有关②脑外伤后神经症:可有疑病焦虑癔症等表现，如痉挛发生聋哑症偏瘫截瘫等，起病可能与外伤时心理因素有关③脑外伤性精神症:较少见可有精神分裂症样状态，以幻觉妄想为主症，被害内容居多也可呈现躁郁症样状态④脑外伤性痴呆:部分严重脑外伤昏迷时间较久的患者，可后遗痴呆状态，表现为近记忆理解和判断明显减退，思维迟钝并常伴有人格改变，表现为主动性缺乏情感迟钝或易激惹欣快羞耻感丧失等⑤外伤性癫痫⑥外伤后人格障碍:多发生于严重颅脑外伤，特别是额叶损伤时，常与痴呆并存变得情绪不稳易激怒自我控制能力减退性格乖戾粗暴固执自私和丧失进取心

五脑神经损伤

颅脑损伤的患者经常造成第ⅠⅡⅢⅥⅦⅧ脑神经损伤，其原因是由它们在颅骨中的位置所决定的，并造成相应的功能障碍颅脑损伤后常见的视损害如下(表5-2-3):

表5-2-3颅脑损伤后常见的视损害

六社会心理障碍

研究发现，患者在受伤一年或多年后，最影响患者重新获得满意生活质量的因素是社会心理的损害当其他损害不再进展时，患者和家属的社会心理观念，甚至比其他方面的障碍给患者造成的影响更大通常包括以下几个方面:

(一)自我观念

自我观念是人对自身内在的印象，包括个人的身体印象，个人的力量和限制，个人在家庭中在周围人群和社区中的位置等颅脑损伤患者最困难的社会心理后遗症之一是患者自我观念的转变颅脑损伤的患者虽然短时记忆受损，但往往长时记忆却保持完整，患者对他以前的生活有着清楚的记忆所以，建立正确或现实的自我观，在颅脑损伤患者的治疗中有着重要的意义

(二)独立生活状况

由于颅脑损伤造成患者的肢体认知社会心理等方面的后遗症，许多患者发现他们需要他人的帮助来安排自己的生活，或者需要同父母生活在一起而独立生活能力的丧失，进一步加强了其依赖感和个人控制能力的下降由于患者生活角色的缺失，他们常常感到精疲力竭，不能重新融入社会颅脑损伤的患者尤其是18~30岁之间的患者，正处在由青春期向成年转变的过程，这个过程被中断常导致患者不能获得成熟稳定的性格沮丧冷漠消极等情感障碍常常出现，这可能是由于自我观念尚不充分，渴望社会角色的欲望消失所致

(三)社会角色

自我观念的获得，很大程度上取决于患者在家庭周围人群和社区中所扮演的社会角色

通常患者伤后会缺失大部分以前的角色，并失去支持此角色的能力家属和朋友在患者受伤后的早中期治疗中是非常乐观的，但是随着病程的进一步发展，家属和朋友对患者越来越缺少包容，使患者觉得孤独并且被遗忘许多患者指出:感到孤独和建立维持社会关系的能力丧失，是困扰他们的主要问题日常生活角色的缺失，常使患者不能重建新的生活；而工作角色的缺失往往与支持能力不足情感依靠以及自控能力缺乏关系密切

1、急性精神障碍

（1）意识障碍：头部外伤轻微者意识障碍较短暂，持续数秒数十分钟不等。严重受创者若丧失意识时间超过数小时。

（2）脑外伤后急性障碍：昏迷病人会经过一段意识模糊和智能下降的阶段，才能完全恢复正常，这类情况亦称外伤后精神混乱状态。除智能障碍外，还可表现易疲劳与精神萎靡或行为冲动，亦可出现谵妄状态。

（3）记忆障碍：脑外伤后遗忘（PTA）是一种顺行性遗忘，病人对脑外伤当时及其后一段时间的经历发生遗忘。通常由数分钟至数星期不等。PTA的长度可作为临床评估脑外伤严重程度的一个指标，即PTA愈长，脑损伤便愈严重。

逆行性遗忘是指病人忘掉受伤前一段时间的经历。它的长度是指由受伤一刻开始，直至受伤前最后一件能清晰回忆的事情为止。遗忘的时间常只有数秒至数分钟，但伤势严重的病人，逆行性遗忘使可达数天甚至数周或更长。

2、慢性精神障碍

（1）智能障碍：严惩的脑外伤可引起智力受损，出现遗忘综合征甚至痴呆。严重程度与PTA的长短有关，对于闭合性脑外伤的患者，如PTA长度在24小时以内，智力多能完全恢复，若PTA长度超过24小时，情况不容乐观。年长者和优势半球受伤者发生的智能障碍的机会较大。

（2）人格改变：患者的人格改变多伴有智力障碍，一般表现为情绪不稳、焦虑、抑郁、易激惹甚至阵发暴怒，也可变得孤僻、冷漠、自我中心、丧失进取心等。如仅损害额叶，可出现行为放纵等症状，但智力正常。人格改变也可以是患者对脑外伤及其后果的心理反应表现。

（3）脑外伤后精神病性症状：部分头部外伤的患者经过一段时间后会出现精神病性症状，如精神分裂症症状与情感障碍症状等。脑外伤可直接导致精神症状。另外，脑外伤及其后遗症对患者社会、心理影响，也与精神病性症状的发生、发展有关。当然，有些患者的精神病和脑外伤并无直接关系。一般而言，脑外伤和精神病症状出现相隔愈久，两者直接因果关系的几率便愈低。

（4）脑震荡后综合征:这是各种脑外伤后最普遍的慢性后遗症。主要表现为头痛、眩晕、注意力不集中、记忆减退、对声光敏感、疲乏、情绪不稳及失眠等。虽然患者可能有器质性改变，但多数情况下躯体及实验室检查并无异常发现。该综合征与社会心理因素有很大关系，如索赔等。

第一、头痛以及头晕，像这种情况来讲的话，一般都是一些持续性或间断性的头痛或头晕，这种情况下，很多人影响了日常的生活，然后逐渐出现一些焦虑和抑郁的情绪，因此需要积极治疗，可以口服相关止痛类的药物治疗，并且要及时复查相关的检查结果，排除继发性的改变。

第二、肢体麻木无力的情况。这个主要就表现在手，不能拿东西，腿不能站立行走，而且有的会表现出肌肉力量的下降，不能够准确的使用筷子，这些精细功能的下降。

第三、言语功能障碍的情况，比如说它最常见的是不能够说话，只能发单音节音，有的也会表现出，知道你在说话，但是不能理解你在说什么，或者是自己说的话，词不达意，语句没有明显的逻辑性。

第四、癫痫也就是所说的抽风，这种情况下来讲，这种抽风完全是可以经过积极的治疗，经过好转的，而且每犯一次抽风，都是对他大脑的一次损伤，因此积极的治疗这种癫痫的发作，是对他一种保护措施。

第五、有些也会出现相关的其他精神上的异常，比如说因为不能说话，或者是生活不能自理，而产生的焦虑，抑郁的情绪，有的甚至会产生自杀的倾向，因此一定要家属加强其陪护工作，避免产生这种不良的情绪，积极的开导，积极的进行功能锻炼

　　颅脑损伤的临床表现

　　由于不同病例的致伤机制、受伤部位、伤情轻重、就诊时机等因素的不同，临床表现差异较大。如考虑到继发性颅脑损伤的存在，则病情更为复杂。本节只讨论伤后常见的症状体征，既包括神经系统本身的异常情况，也描述继发于颅脑损伤的全身系统性改变。

　　(一)、意识障碍

　　意识障碍是颅脑损伤患者伤后最为常见的症状，伤后立即出现的意识障碍通常称为原发性意识障碍。如患者伤后存在一段时间的清醒期，或原发性意识障碍后意识一度好转，病情再度恶化，意识障碍又加重，称为继发性意识障碍。原发性意识障碍通常由原发性颅脑损伤所致，其病理生理机制为广泛皮质损伤、弥漫性轴索损伤。以往认为，脑干损伤是导致持续原发性意识障碍的主要原因；现在许多学者认为，单纯脑干损伤所致意识障碍远较弥漫性轴索损伤为少见，多数所谓的脑干损伤只是弥漫性轴索损伤的一部分。继发性意识障碍的出现往往提示颅内继发性损伤的发生，包括脑水肿、脑缺血及全身系统性并发症的存在，但颅内水肿却是继发意识障碍的最常见原因。典型的意识障碍-清醒-意识障碍病程，提示硬膜外血肿的存在，而对于硬膜下血肿来说，由于通常伴有较重的脑损伤，故中间清醒期不明显，但有些病例通过仔细观察可以见到意识障碍-好转-再次加重的病情变化，此时应及时行CT检查，以免延误治疗。

　　不同程度的意识障碍往往预示伤情的轻重程度，而意识障碍程度的变化又提示病情好转或恶化。因此，了解不同程度意识障碍的表现非常重要。

　　根据意识障碍的程度，可以由轻到重分为4级：①嗜睡：表现为对周围刺激的反应性减退，但患者可被唤醒，能基本正确地回答简单问题，停止刺激后很快又入睡。各种生理反射和生命体征正常。②昏睡：对周围刺激的反应性进一步减退，虽能被较响的言语唤醒，但不能正确回答问题，语无伦次，旋即又进入昏睡。生理反射存在，生命体征无明显改变。③浅昏迷：失去对语言刺激的反应能力，但疼痛刺激下可有逃避动作，此时浅反射通常消失，深反射减退或消失，生命体征轻度改变。④深昏迷：对外界的一切刺激失去反应能力，深浅反射消失，瞳孔光反射迟钝或消失，四肢肌张力极低或呈强直状态，生命体征也出现紊乱，病人病情危重，预后不良。

　　(二)、头痛和呕吐

　　头痛一般见于所有神志清楚的颅脑损伤患者，可以由头皮或颅骨损伤所致，也可由颅内出血和颅内压升高引起。头痛可为局限性的，通常多见于外力作用部位，是由于局部组织损伤及其继发的炎症反应造成的；也可为弥漫性的，常由于脑组织损伤或颅内压升高所致。头痛与病情严重程度并无一定的关系，患者诉头痛，但疼痛位置表浅而局限，且神志清楚，CT未见明显异常，通常是由于颅外组织创伤所致。除对症止痛治疗外，无须特殊处理。如患者全头剧烈胀痛，且逐渐加重，并伴有反复的呕吐，应高度警惕颅内血肿的发生。伤后早期呕吐可以由迷走或前庭结构受损伤引起，但颅内压升高是颅脑损伤患者伤后头痛的主要原因。反复的喷射性呕吐是颅内高压的特征性表现。

　　(三)、瞳孔改变

　　瞳孔由动眼神经的副交感支和交感神经共同支配。伤后立即出现一侧瞳孔散大，光反应消失，而患者神志清楚，可能为颅底骨折导致动眼神经损伤所致的动眼神经原发性损伤。若伤后双侧瞳孔不等大，一侧瞳孔缩小，光反应灵敏，同时伴有同侧面部潮红无汗，眼裂变小(Horner综合征)，在排除颈部交感神经受损的可能后，应考虑是否存在脑干的局灶性损伤。如双侧瞳孔缩小，光反应消失，伴有双侧锥体束征和中枢性高热等生命体征紊乱症状，表示脑干受损范围较广，病情危重。如伤后头痛、呕吐加重，意识障碍逐渐加深，伴有一侧瞳孔逐渐散大，光反应迟钝或消失，应考虑颅内血肿和小脑幕切迹疝的存在。若双侧瞳孔散大，光反应消失，则已属于脑疝晚期。一般来说，患者清醒状态下，双侧瞳孔均等地扩大和缩小，而光反应正常，并无病理意义。

　　(四)、眼底改变

　　颅脑损伤后早期眼底改变不常见，如存在明显脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血时，眼底检查可见到玻璃体下火焰状出血。当出现脑水肿、颅内血肿或脑缺血时，颅内压显著增高，表现为视盘生理凹陷消失或隆起，边界不清，动静脉直径比例＜2∶3。头痛、喷射性呕吐和视盘水肿。

　　(五)、锥体束征

　　锥体束一部分发源于中央前回和旁中央小叶(第4区)的皮质运动神经元，另一部分起源于附加运动区(第6、7、8等区)，它们的纤维聚集成束，经放射冠、内囊、大脑脚下行；部分在脑干终止于脑神经运动核，称为皮质脑干束。其余部分在延髓的锥体中交叉，下行于对侧脊髓侧索中，中止于不同节段的前角运动神经元，通常所称的锥体束即指该部分纤维。

　　锥体束行程中任何部位的损伤都会表现出锥体束征。位于中央前回的脑挫裂伤可以导致对侧肢体程度不等的瘫痪，如病变局限，可以只表现为单瘫，可伴有病理征(+)。位于脑干部位的损伤，如部位局限，会引起对侧肢体完全瘫痪，病理征(+)；如脑干广泛受损伤，则患者出现昏迷，伴有双侧肢体瘫痪，去大脑强直，双侧病理征(+)。颞叶钩回疝发生早期，会出现典型的患侧瞳孔散大，光反应消失，伴有对侧锥体束征阳性，对病情判断具有重要的提示作用，此时及时手术清除血肿，有可能使病情逆转，待双侧瞳孔散大、病理征(+)、伴有发作性去大脑强直时，病变已属晚。

　　(六)、脑 疝

　　脑疝(brain herniation)是指颅内压升高后，颅内各腔室间出现压力差，推压部分脑组织向靠近的解剖间隙移位，引起危及病人生命的综合征。常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。

　　1 、小脑幕切迹疝

　　小脑幕切迹疝(transtentorial herniation)包括小脑幕切迹上疝(小脑蚓部疝)和小脑幕切迹下疝，最常见的为小脑幕切迹下疝(又称颞叶钩回疝)。正常情况下，颞叶内侧的结构靠近小脑幕缘，包括海马回、钩回、海马旁回(内侧为海马回和齿状回)。当出现幕上血肿或严重脑水肿时，幕上压力升高，推移小脑幕缘旁的上述结构向幕下移动。移动过程中压迫行经脚间池的动眼神经、同侧大脑脚和大脑后动脉，出现明显的临床症状。脑疝发生早期，由于动眼神经的副交感支位于神经表面，最先受累，表现为同侧瞳孔最初缩小，旋即扩大，光反应迟钝或消失。随着脑疝进一步发展，同侧大脑脚受压，表现为对侧肢体偏瘫，病理征(+)。大脑后动脉受压，引起枕叶皮质梗死。由于中脑受压，影响网状结构上行激活系统功能，患者出现昏迷。脑疝晚期则表现为双侧瞳孔散大，固定，深度昏迷伴有双侧病理征(+)和阵发性去大脑强直，脑干由于长期移位和受压，发生继发性损伤，患者生命体征出现紊乱。

　　2 、枕骨大孔疝

　　在压力差的作用下，小脑扁桃体向下移动，疝入枕骨大孔，形成枕骨大孔疝(transforamen magnum herniation)。由于枕骨大孔前部容纳延髓，脑疝发生时小脑扁桃体向前挤压延髓，导致延髓腹侧的呼吸和心血管中枢受累。故小脑扁桃体疝病情发展较快，而意识障碍多不明显，临床上并无特殊表现和先兆，突然发生呼吸衰竭，病人往往因抢救不及而死亡。因此，对颅后窝血肿患者，应适当扩大手术指征，并密切观察病情变化，最好在ICU病房中进行监护。

　　(七)、全身性改变

　　颅脑损伤后，患者不仅表现为头痛、呕吐、意识障碍及局灶性神经功能缺损等中枢神经系统损伤的症状和体征，还会出现全身各器官系统的功能异常。临床上患者可以以脑部损伤表现为主，但严重颅脑损伤患者还可出现全身脏器功能紊乱，以致威胁生命。因此，在救治严重颅脑损伤患者时，一定要注意其全身情况，对可能出现的并发症做到早期预防，早期发现，及时治疗。现就颅脑损伤患者常出现的全身性功能紊乱阐述如下。

　　1、生命体征的改变

　　脑外伤发生后，病人可暂时出现面色苍白、心悸、出汗和四肢无力等症状，此时监测生命体征，可以发现呼吸浅快、心动过速、节律异常、脉搏微弱、血压下降，如损伤程度不重，伤后半小时内上述症状体征都可以恢复正常。一般来讲，单纯颅脑损伤很少在伤后早期出现休克，否则应怀疑伴有其他脏器损伤如内脏大出血等情况。伤后早期生命体征紊乱，已经恢复正常，但随即出现血压升高、脉压差加大、脉搏和呼吸变缓，说明存在颅内压进行性增高，应高度怀疑继发颅内血肿。脑干损伤后，呼吸、血压和脉搏等生命体征紊乱程度较重，持续时间较长，应予密切监护和治疗。脑的血供与脑血流量(CBF)有关，而CBF又与脑灌注压(CPP)成正比，与脑血管阻力(CVR)成反比。通常计算CPP用平均体动脉压(SAP)与颅内压(ICP)之差，故得出公式CBF=CPP／CVR，也即CBF=(SAP-ICP)/CVR。本公式说明，脑血流灌注与动脉血压关系密切。当颅脑损伤发生后，颅内压通常增高，此时如患者血压持续较低或伴有休克，将显著降低脑血流灌注，加重继发性颅脑损伤。

　　2、水、电解质代谢紊乱

　　颅脑损伤尤其是重症颅脑损伤患者出现水、电解质代谢紊乱者并不少见。严格地说，由于创伤后的应激反应，垂体前叶ACTH分泌量增加，对水盐排泄均会造成一定程度的影响，但一般表现为亚临床过程，只有对患者进行尿钠排泄检查时才会发现。少数情况下，尤其对于重型颅脑损伤患者，可以出现明显的水盐代谢紊乱，进一步加重继发性颅脑损伤，甚至危及生命。最常见的水盐代谢异常包括以下两种。

　　⑴．低钠血症 颅脑损伤时，直接或间接影响下丘脑功能，而会导致有关水盐代谢激素的分泌异常。目前关于低钠血症发生的病因有两种理论，即抗利尿激素异常分泌综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH)和脑性耗盐综合征(cerebral salt wasting，CSW)。SIADH理论是1957年由Bartter等提出的，该理论认为，低钠血症产生的原因是由于各种创伤性刺激作用于下丘脑，引起抗利尿激素分泌过多，肾脏远曲小管和集合管重吸收水分的作用增强，体液贮留，血钠被稀释所致。但70年代末以来，越来越多的学者发现，发生低钠血症时，患者多伴有尿量增多和尿钠排泄量增多，而血中抗利尿激素(ADH)并无明显增加。这使得脑性耗盐综合征的概念逐渐被接受。该理论认为，手术和创伤刺激影响了神经和体液调节，通过某种激素或神经传导作用于肾脏，导致肾脏排泄水钠增多。该理论可以很好地解释一些临床现象，如低血钠时伴有尿量增多，钠排泄量增多，循环血容量降低等，因此，被越来越多的学者所接受。但究竟是何种机制影响了肾脏功能，仍是未解之题。临床上患者表现为与脑部损伤程度不符的意识障碍，清醒患者出现神情淡漠，主诉厌食、恶心、呕吐，血钠严重降低时可以出现癫痫，木僵和昏迷，甚至危及生命。治疗以对症补充氯化钠和盐皮质激素为主，伴有尿量增多者，可予垂体后叶素治疗。如患者表现为高血容量的SIADH，则应限制患者水的摄人量。

　　⑵．高钠血症(hypernatremia) 颅脑损伤后，高钠血症远较低钠血症少见，可以分为高血容量性高钠和低血容量性高钠两类。前者一般因补液时输入较多高渗液体，如甘露醇，而患者又处于昏迷状态，不能对血液的高渗作出反应，主动饮水所致。及时复查血电解质，可以早期发现，调整输液成分即可予以纠正。低血容量性高钠较为多见，主要见于严重颅脑损伤患者，因病人常处于昏迷状态，无法主动饮水，同时伤后因高热、大量出汗、呼吸急促等因素，机体丧失水分较多，导致病人脱水、血钠升高、血浆渗透压升高，继而引发神经细胞内脱水，还可伴有广泛的脑血管损伤。典型的临床表现有，烦躁、震颤、肌张力增高和知觉减退，严重时有抽搐、角弓反张、昏迷。如患者已出现血压降低、高热、全身肌张力降低，则已属晚期，预后不良。治疗以补充低渗液为主，补水应多于补钠，但应注意，调整补液速度，以防因过快补入低渗液而发生脑水肿。

　　⑶、脑性肺水肿

　　脑性肺水肿(cerebral pneumonedema)可见于严重颅脑损伤患者。主要是由于创伤的直接作用，或颅内高压、脑水肿、脑缺血等因素的影响，导致下丘脑自主神经功能中枢功能障碍，主要为交感神经兴奋，大量儿茶酚胺类物质释放入血。肺血管对于儿茶酚胺反应较敏感，发生血管痉挛。同时周围血管收缩，肺血流量增加。在上述两方面因素作用下，发生急性肺水肿。病人临床上表现为急性起病，早期出现呼吸困难，伴有大量血性泡沫痰，肺部听诊可闻及双肺广泛的湿啰音，及时行胸片检查可以确诊。治疗原则同支气管哮喘，但应以支气管解痉治疗为主，不宜过分降低血压，以免加重脑缺氧。为观察神志改变，也不宜应用镇静剂。一旦出现本症，患者预后不良，死亡率很高。

　　⑷、应激性溃疡

　　应激性溃疡(stress ulcer)在重型颅脑损伤后发生率很高，其发病原因与脑损伤后下丘脑释放过多的儿茶酚胺和交感神经兴奋有关，在上述因素的作用下，胃十二指肠粘膜血管强烈收缩，抗酸能力减弱，粘膜缺血坏死，病理检查见到类似浅表性胃炎表现。临床上表现为呕吐咖啡色胃内容物，如出血较迅猛，也可呕吐鲜血，同时伴有失血性休克。病理检查发现，严重颅脑损伤患者胃粘膜都存在不同程度的病变，因此，应常规对严重颅脑损伤患者给予抑酸药。一旦发生粘膜出血，应静脉输入强力抑酸药，并使用凝血酶和冰盐水进行胃内灌洗，同时纠正低血容量。

　　⑸、凝血机制障碍

　　根据文献报告，重型颅脑损伤后约半数病人可出现凝血机制障碍，但多为亚临床型。这是由于脑组织富含组织凝血活酶(tissue thromboplatin)，伤后释放入全身循环中，通过外源性途径激活凝血机制并致级联反应。严重者表现为弥散性血管内凝血(DIC)。检查可见凝血时间和凝血酶原时间延长，以及血清纤维蛋白降解产物(FDP)水平增高。如能及时发现，并积极输注新鲜血浆及其他血液成分，可望获得较好疗效。

？脑外伤一般是受到外力撞击出现脑部损伤的脑部疾病，此病的发病率很高，很多脑外伤都与创伤和感染有关，而且多数以青年男性最容易患病，那么？ 脑外伤病人在急性创伤恢复之后，头昏、头痛及不同程度的植物神经功能失调或精神性症状经久不愈，持续致受伤后3个月以上仍无好转，神经系统检查无确切阳性体征，CT、MRI等检查无异常发现，称为脑外伤后综合症或脑外伤后遗症。 。 1、首先，头痛是最常见的脑外伤后遗症。病人常有头部胀痛、割裂感或跳痛的感觉，发作时间不定，可因失眠、疲劳、心绪欠佳、工作不顺利或外界的喧嚣而加剧。 2、其次就是头昏。头昏亦为常见，病人往往感到头部昏浊、思维不够清晰，或是一种混乱迷糊的感觉。 3、此外，病人还常有情绪不稳定、容易疲倦、失眠、注意力涣散、记忆力减退，甚至喜怒无常、易激动。间或植物神经功能失调时，病人可出现耳鸣、心悸、血压波动、多汗、性功能下降或月经紊乱等症状。更多

　颅脑损伤是既古老又现代的疾病，早在126万年前古代人类头骨上就曾发现颅脑损伤的痕迹，随着经济和社会的发展，颅脑损伤发病率更是迅猛增长。颅脑损伤在神经外科急诊病人中占有很大比例，其中约80%是轻型颅脑损伤。面对这类患者时，经常被问及的问题是“大夫，是不是脑震荡啦？脑震荡会留下后遗症吗？”

　　什么是“脑震荡”？

　　轻型闭合性颅脑损伤，主要就是老百姓常说的“脑震荡”，该词源于拉丁语，意为“猛烈震荡”，是颅脑损伤中较常见的类型。

　　脑震荡

　　“脑震荡”通常是指头部受到外力打击后，即刻出现短暂的脑功能障碍，并可导致短暂昏迷、近事遗忘、以及头痛、恶心、呕吐、认知和情感障碍等一系列症状，但神经系统检查无阳性发现。

　　“脑震荡”如何发生？

　　头部受伤时的姿势、暴力形式、暴力大小、作用时间等因素决定了伤后脑震荡的严重程度。

　　旋转性暴力被认为是较容易导致脑震荡的暴力形式。近来新的研究发现，外力作用于头部会引起脑代谢和离子代谢异常、神经元轴突损伤等改变，这些都可能是引起脑震荡症状的机制。

　　“脑震荡”有什么表现？

　　概括来讲，脑震荡会有如下几种表现：

　　1短暂的意识丧失，一般不超过半小时。

　　2近事遗忘，即对受伤前后的经过不能回忆。

　　3神经症状如头痛、恶心呕吐、眩晕、畏光、乏力等。

　　4植物神经紊乱如心慌、血压下降、面色苍白、冷汗等。

　　5精神症状如烦躁、悲伤、抑郁、紧张、焦虑、兴奋等。

　　“脑震荡”如何治疗和康复？

　　多数情况下，脑震荡是自限性的，病程也较短，治疗以观察、药物对症处理为主，一般能自愈，不会有明显后遗症。但是也不能掉以轻心，有些严重颅脑损伤患者早期表现和脑震荡相似，所以头部外伤出现以上症状时，应该及时就医，以免耽误病情。少数患者的注意力不集中、头昏、头痛、失眠、健忘、恶心、呕吐、耳鸣等症状持续超过数周或数月，甚至长期存在，就要考虑出现了“脑震荡后综合征”。

你老爸是脑外伤所致精神障碍，由于脑实质的损害，造成患者认知、情感、行为、智能的异常。该患者因为脑实质损害的不可逆，目前尚只能对症治疗，包括控制行为冲动紊乱（氯氮平、奥氮平等）；镇静催眠，减少发生意外的可能。提高患者的生活质量。恢复到病前状态可能性不大。（精神科医生）