谈一下病理对健康管理的作用和重要性

健康管理是指一种对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。

中国人的健康情况正被慢性病所困扰，一组令人震惊的中国人健康大数据道出了一些隐没的真相，这其中也许有你有我也有他，而慢性病的发展就是在不知不觉中壮大起来，因为慢性病是由于健康危险因素长期积累、叠加并协同作用于人体的结果，有一个长期酝酿、渐进的过程，不容易被人察觉，而只要健康危险因素的作用持续存在，这种渐进的过程就不会停止;如何及早发现慢性病的诱因并找到慢性病的隐患，是遏制慢性病继续发展的重要前提。

导致慢性病有遗传、行为、环境三大方面的危险因素，遗传因素多是不可控制的;环境因素(人口老龄化、城市化，水、空气、食品污染，职业性粉尘、化学及物理致癌物等)是社会因素，也是个人难以改变的;唯有行为危险因素是可干预可改变的，不当的生活行为和生活方式是导致慢性病的主要因素，一点点的干预和改变就会有显著的干预效果;针对行为因素的干预和改变通过健康管理就能够轻松实现，健康观念和态度决定健康行为，健康行为决定是否能阻断慢性病形成的自然进程，人们不同的健康观念和态度，会把健康引向不同的结局。大量的国外资料证明，对生活方式进行行为干预是低投入、广收益的;如美国CDC评估资料显示，改变行为、降低危险因素可使：冠心病死亡率下降49%;减少吸烟，每年可减少40万人死于癌症、心脏病、肺病和中风等等，得出结论

90%的个人和企业通过健康管理后，医疗费用降到原来的10%，由此可见健康管理的价值和重要性。

健康管理就是运用现代信息技术和医疗技术，在健康保健、医疗的科学基础上，建立的一套完善、周密和个性化的服务程序，其目的在于通过维护健康、促进健康等方式帮助健康人群、亚健康人群及疾病人群建立有序健康的生活方式，降低风险状态，远离疾病;而一旦出现临床症状，则通过就医服务的安排，尽快地恢复健康。

健康管理不仅是一个概念，也是一种方法，更是一套完善、周密的服务程序，其目标在于使病人以及健康人群更好地恢复健康、维护健康、促进健康，并节约经费开支，大幅度降低医疗支出。

在我国，约有15%是健康人，15%的非健康人，70%的亚健康人，

而主动参与健康管理的不到5%，由于健康意识的相对薄弱，许多家庭每年应用于医疗的支出费用占家庭收入的30%以上，更有甚者因为医疗费用返贫却也无法挽救一个个生命。世界卫生组织调查显示，达到同样健康标准所需的预防投入与治疗费、抢救费比例为1∶85∶100，即预防上多投入1元钱，治疗就可减支

一、教师文化病理的内涵

　二、传统教师文化的病理表现

　在长期的教育实践中，传统教师文化表现出不同程度的病理特征，具体表现为以下几个方面。

　1．封闭性课堂是教师工作的主要场所，是教师教学生涯的一叶“方舟”，一间间教室犹如一座有着城墙和护城河的城堡，将教师隔离开来。在单兵作战和分科教学的传统工作模式惯性导引下，教师个体之间是相互独立的，教师对于教学经验和技能多采取自给自足的方式，处于既有经验重复性运转的状态，教师之间互不合作，彼此孤立。在教学过程中，教师往往凭借个体的力量和智慧来解决课堂内纷繁复杂的问题。“教师不愿意观察和干预别人的工作，也不愿意被观察，他们独立自主地处理其教学事务，很少有人过问其行事的方式，教师与教师之间也很少相互干涉。”[4]他们很少花时间与同事一起来分享观点、观念和新知。这种“自主”的代价，使教师不可避免地陷入孤立的境地，导致教师不能以开放的心态接纳新生事物，教学革新的大门也随之关闭。

　2．派别性教师有意或无意识地参与学校某个团体，与其中的教师联系密切，形成了一种派别主义的教师文化。这种教师文化的特点是教师们从属于相互分离的、甚至是彼此竞争的团体。在各派别内部，教师之间往往联系紧密，共处的时间较多，共享一定的观点和追求共同的利益，而与派别外成员则很少交流，漠不关心，或者相互处于对立状态之中。不同的派别在学校中各自利用自己的手段与方法谋求权力、地位和资源，各个团体内部形成了强大的合力，并表现出对其他团体的冷漠，甚至敌意。现实中，派别主义文化很难为教师的专业发展提供前景，因为教师的发展牢牢扎根于教师在教育岗位中与其朝夕相处的同行群体之中，而相互间的排斥性阻碍着教师对外在革新的自我责任感，使教师对自身课堂或团体具有保护性倾向。

　3．狭隘竞争性当前，我国中小学校大多以学生成绩作为评价教师优劣的重要指标。为了超过他人或保持自己的竞争优势，教师往往采取相互保密、暗暗较劲的行为方式，经验分享只是一种偶然性、不得已而为之的行为。由于不科学的评价导向，教师之间形成了不健康的竞争，从而造成相互之间“消极的互依关系”，这种“消极的互依关系”又导致彼此“对抗性的互动”或“破坏性的对抗”。在消极的互动中个体既关注自己的成功，又要防范别人比自己更成功。这不仅严重阻止了教师之间的交流和探讨，而且使教师难以体验彼此之间因相互激励而产生的乐趣。

　4．权威性长期以来由于受传统“师道尊严”的影响，教师在教学活动中以教师为中心，抹杀了学生的个性，师生之间缺乏平等的沟通对话，导致师生之间一定程度的隔阂，同时，在师生关系中，学生始终处于受教育者的地位。师生关系的疏密程度，在某种意义上取决于教师对待学生的态度和方式。有相当数量的教师在与学生交往中，心理上有较强的优越感，不愿主动接近学生，不能以平等的身份与学生交流，教师带着社会赋予他的与职业俱来的特权，在人格上凌驾于学生之上，以“绝对权威者”的角色出现在学生面前，体现的是权威主义的文化。

三、教师文化病理的形成原因

　“文化是历史地凝结成的稳定的生存方式。”[5]作为稳定的生存方式的文化一旦形成，就会对置身于这一文化中的个体的生存具有决定性的制约作用，从社会心理层面决定了该社会人的生存方式。教师文化病理现象的形成是多方面因素影响的结果。

　1．社会文化传统潜移默化地影响着教师文化的形成文化传统作为一个复杂的历史构成，不仅在一定群体中得以继承，而且渗透于这一群体的思想意识、观念及行为中，积淀为一定群体所特有的心理素质与思维方式。教师文化作为一种群体积累下来的文化，必然深深植根于传统文化之中，受到传统文化的影响。在中国传统文化中，“祖传秘方不外传”“教会徒弟，饿死师傅”“逢人只说三分话，不可全抛一片心”等观念还有市场。受此影响，在不知不觉中，教师也会形成“留一手”的行为方式。另外，市场经济背景下，各种潜规则在教师中也大有市场，对于“关系”不同的人，采用不同的社会交易法则与之交往，对于自己竞争对手的请教，往往以“我也不知道”的谦虚方式来回答或象征性地应付了事，更大范围内的知识共享只能是美好的愿望而已。

　2．学校办学理念制约着教师文化的走向“办学理念是对学校整体发展的理性认识和价值追求，是对学校未来发展方向的理想定位，它以一种文化氛围的方式陶冶人们的精神，使人心凝聚、思想统一，最终形成文化的巨大作用力，推动学校改革与师生思维方式的更新。”[6]学校的办学理念对教师文化的生成具有基础性的导向作用。如果学校将“每一位学生的可持续发展”作为办学理念，就会依据学生身心成长规律、基础教育的性质和时代对中学教育的基本要求，使学生做人、求知和创新等基本素质得到发展，为学生终身发展提供充足的营养和动力，为学生的和谐发展、持续发展和创新奠定基础，处处体现的将是充满着关爱、亲情以及积极向上的教师文化。应试教育背景下，学校教育的目的是为少数学生的升学而准备，教师的教育行为体现的是一种应试性的教师文化。

　3．现行教师评价机制影响着教师合作文化的形成应试教育背景下，升学率是评价教师工作好坏的依据。现行的教师评价制度往往只关注一个学期结束后或者学生毕业时教师所教学生的考试成绩。教师则通过所教学生的考试成绩来赢得学校领导、同事及家长的认可，获得晋升晋级的机会。同一学科的教师为了获得自己的既得利益或保持自己的领先优势，教师之间相互保守，教学材料和信息相互封闭。由于信息的封闭，教师往往囿于自己的教学经验而故步自封，甚至夜郎自大，既影响了教学的实效性，同时也制约了学校教学质量的整体提高。虽然许多学校都采用了集体备课等方式来鼓励教师之间进行合作，但大多也只是教学进度等形式上的把握，根本没有实质性的交流内容。这种倡导竞争的评价方式，制约了教师之间的真诚合作，使教师难以体验彼此激励之乐趣，而且教师之间没有彼此新的思想、观念的交流和启发，也极大地影响了教师的进步和发展。

　 四、现代教师文化的构建

　教师文化的病理现象不仅影响着教师自身专业的发展，同时也影响着学校整体教学质量的提高以及对学生的有效培养。学校管理者必须加强对教师文化病理的认识和控制，促进积极健康的教师文化的形成。

　1．营造教师文化形成的学校文化环境人是文化的人，生活在一定文化环境中的人总会受到周围文化环境的影响。学校教师长期生活在学校中，学校的文化环境对教师文化的形成具有决定性的影响。杨叔子先生认为，办学实际上办的就是一种氛围，这种氛围就是一所学校特有的学校文化。环境在一定程度上能影响人的行为与观念，一个好的环境能引领一个人成长，一个宽松和谐的工作氛围能激发人的工作热情。因此，在教师文化建设中，我们要以人为本，加强学校物质文化建设，为广大教师创设优美的生活环境。另一方面，我们要加强学校的精神文化、制度文化建设，促进教师良好行为文化的形成。通过营造宽松和谐的心理环境来优化教师文化，为教师减轻心理压力和心理负担。在教师工作质量的评价上，淡化分数至上的观念，强化师生情感。其次，在教师人际关系评价上，淡化个人间的竞争意识，强化相互欣赏、相互尊重、相互学习，强化团队合作。再次，在教师工作方式的评价上，重视评价的多元性，避免单一的评价模式，努力营造和谐的育人环境。

　2．培育教师共同的教育信念

　“信念是人们自觉评价和规范自己行为的内部决定力量，是一种稳定持久的心理品质，信念一旦形成并成熟，就会成为支配行为的决定力量，在心理和行为方面对个体产生深远的影响。”[7]“教育信念是人们确证、认定、坚信并执著追求的教育思想和教育理想，是支配教育者教育行为的内驱力，是人生信念、社会信念在教育理念方面的折射”。[8]它是教师在对自己所从事的工作的认识不断深化的基础上逐渐产生的，是教师自我成长与完善的强大的精神力量，它决定着教师从事教育事业的方向。只有具备坚强教育信念的教师在工作中才能激发其对所从事事业的积极性，创造性地开展工作。因此，要促进教师文化的形成，必须首先从教育信念入手，帮助教师形成一种开放的、动态适应的、和谐的教育信念系统，而教育信念的提升也是帮助教师转变教师角色，实现从“教书匠”向专家型教师转变的重要标志。

　3．人文管理制度的规约人文管理是“科学、人本和文化管理的融合”，[9]是一种在人性复苏的前提下，以人为主体的管理，其管理机制渗透了文化管理的思想，是建构优质教师文化的制度保证。首先，要使管理者与教师之间心理相容，形成和谐的人际关系。只有在和谐的人际环境下，才能调动教师工作的积极性、主动性和创造性。作为知识群体的教师，人们更加关注的是自由、情感及存在的价值，更加注重人与人之间的互相尊重与理解、互相沟通与信任。然而，人的自觉性不是一开始就有的，个人自觉意识的提高，群体良好风气的形成，往往要借助于规章制度的约束。忽视制度管理，教师的思想尚未达到自律的境界，往往无法保证工作任务的顺利完成。只有加强制度管理，让教师起初从受到制度的约束而遵守规章制度，经过一定阶段的坚持而养成习惯之后，遵守规章制度才会成为自觉行为，也会进一步促进良好教风、校风的形成和巩固。

　4．塑造良好的教师合作文化“教师应该彼此听课以凝聚一种合作的文化氛围，彼此学习并互相分享信念和力量，最终形成一个共同体和合作文化，使得教学得到改善。”[10]教师合作文化是教师团体成员相互支持、通力合作、共同发展，体现团队精神的文化。合作的教师文化必须立足于一个可信赖的、相互支持的学校环境。在这样的环境里，教师才能形成积极的心态并自愿发展，从而促进教学效能的提升。我们可以通过以下三种方式来促进教师合作团体的形成。一是共同的活动任务。给教师布置只有通过合作才能解决的共同任务，通过这些活动来促进教师形成合作意识，进而形成互依关系。二是组织协调。通过强化教师们的组织关系，为教师合作形成外部纽带，使教师产生一体化思想。三是教师间的协调。共同的活动任务个人无法单独完成。塑造教师合作文化，目的在于鼓励教师之间的相互交流、沟通，鼓励教师之间教学技能和专长得到分享，培养教师团队的合作意向和合作情感。

　5．营造民主的教师对话文化民主和谐的对话氛围是优质教师文化形成的基本条件。努力在学校创造内外和谐的对话氛围，通过对话激活教师的内在知识，并使个体知识形成动态、开放的结构，使教师之间形成良好的学术探讨、工作分析、问题交流等亲和行为。首先，在教研活动中形成“对话文化”，通过鼓励教师与课程、教师与课题、教师与专家、教师与教师间相互对话的形式，打造自由交流、百家争鸣的“对话文化”，促进教师的专业发展。其次，教师和学生之间应开展平等友好的对话。没有沟通就不可能有教学，教学过程是师生双方沟通交流、分享彼此的思考经验和知识，从而实现教学相长和共同发展的过程。师生之间良好的对话氛围必然会成为影响教师间合作文化的催化剂，促进教师之间真诚、自觉、自然的交往合作。中国参考

1、化学病理学:是指把组织或细胞的染色技术与化学反应相结合,以揭示细胞内各种物质的特殊性的病理学分支,现已广为普及和应用。

2、免疫病理学:是指将免疫学的基本理论和方法引入病理学,借以阐述许多疾病的病因及发病机理的病理学分支。它多采用免疫荧光法、免疫过氧化物酶法、放射免疫标记自显影法和免疫电镜法等研究疾病,从而揭示出一批未曾被人们认识的与免疫反应有关的疾病,如变态反应、免疫缺陷症、自身免疫性疾病、组织和器官移植免疫及肿瘤免疫等发展的全过程中,连续研究患病机体的代谢、功能紊乱和形态变化,以及它们之间的关系。

3、遗传病理学:是指研究遗传因素在疾病发生发展中的作用及其所引起疾病的一个病理学分支。遗传性疾病按涉及的遗传物质的不同可分为三大类,即由染色体数目或结构异常而引起的染色体病;病理性状由两对以上不同突变基因所决定(每对基因之间无显性和隐性之分)的多基因遗传病和由某一个(对)基因异常而引起的单基因遗传病。单基因遗传病又有以下几种不同的遗传方式:常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X连锁遗传和Y连锁遗传。

4、比较病理学:是指将各种动物疾病的病理过程或动物疾病与人类疾病病理过程进行比较研究的一个病理学分支。其任务在于用从各类动物疾病病理过程研究中所获得的知识,来阐明人类疾病的病理过程及其本质,为防治疾病和增进人类健康服务。

5、分子病理学:是指将病理学与细胞生物学和细胞生物化学结合起来在分子水平研究疾病发生机理的一门病理学分支。它是30年来分子生物学和分子化学的飞跃发展并向病理学领域渗透而推动其发展的结果;使人类对机体有病状态下形态、代谢和功能变化的统一及其疾病本质的认识进入了一个新的时代。

6、实验病理学:是指以实验方法研究疾病的原因、发生发展过程及其发病机理的病理学分支;其目的在于认识疾病的本质。实验病理学可弥补普通病理学不能全面地了解疾病发生发展的全过程;尤其难以研究某些疾病的病因学、发病机理、形态发生学以及形态与功能改变的联系的缺陷,使人们有可能主动地研究疾病发生发展的全过程。

7、临床病理学:是指用实验室的方法,研究患病动物血液、粪尿、胸腹水等变化,以帮助临床对疾病作出诊断、判断治疗效果以及了解疾病的进展的一门应用病理学。它主要包括以下内容:①生物化学:主要是用生物化学的方法研究组织、血液、体液、器官或机体的功能上的改变;②微生物学:主要是用微生物学方法研究疾病的病原,包括细菌学、病毒学、真菌学等;③寄生虫学;④血液学检查;⑤免疫学试验等。

8、动物病理学

9、植物病理学

10、人体病理学

此外还有药物病理学、肿瘤病理学、心血管病理学、消化病理学、肾脏病理学、呼吸病理学、神经病理学、精神病理学、妇产科病理学、淋巴造血系统病理学、皮肤病理学等等

一． 空白到入门

第一步：病理技术、组织学、病理解剖学

方法：先实践后理论，再实践再理论反复循环。

先理论后实践，再理论再实践反复循环。

一般而言，前者的效果好于后者。就个人的经验而言，我学习多数其它的知识都是运用先理论，后实践方法。唯有病理我发现先理论后实践效果的不好。

进入病理科后，一般有三个月左右的时间学习病理技术。这三个月对你非常重要。你会遇到你以前从来没有接触过的仪器、名词、规范、试剂、工作流程等，当然还有各色各样的病理人。这时你要以最快的速度溶入病理科，病理科开展的项目、工作流程、科内的人员，各种仪器的名称及用途，显微镜的使用（学会用双目显微镜阅片可能需要半天时间甚至更长）等等。这些都需要在一周时间内了解。通过用心观察、向不同的人请教、看病理技术人员的操作，最好是在医、技师指导下亲自地去动手操作，这一周一般不难渡过。

三个月中余下的时间就要付出一点努力了，你要学会组织处理原理、病理常规切片、冰冻切片、免疫组化、特殊染色、病理档案的整理和归档、病理科的各项工作制度和操作常规、复习组织学、病理学教科书、掌握电脑的使用（包括电脑打字）等。

请有经验的老师订一个计划会是一个好的方法。但我们不可能要求每一个病理科主任都能给一个病理新兵制订一个科学合理的计划。没关系，以下是我们科里毕业生新入病理科前二个月的学习计划（附后），大家可以拿回去参考，再根据自身的特点加以修改。不同的医院不可能有完全相同的计划，自己也可以根据实际情况来调整计划，有了计划就要按照计划去实施，在实施过程中允许进行微调。

按计划实施的方法：

五多：多看，这里的看不是（watch而是observation），前者是不动脑子的随便看看，在看过以后不会有多少收获。而后者是用心地去观察；多动脑（如何？为什么？这样是不是行？）这些“？”要始终伴随着你，试着自己去消灭这些“？”，消灭一个问号就进了一步，你应该感到高兴；多提问，在病理科，对不懂或不明白的事要多问有经验的技师或医师，不提问有些问题你可能永远也不会明白，或者要花很多时间才能明白；多动手，亲自去设置一下脱水机的程序，再把它回复到以前的状态、亲自去切片、做冰冻、更换染色液、配制苏木素、在指导下做一次免疫组化、对着书配制特殊染色染液，并做出几种常用的特殊染色片等等。只有亲手操作过才会有深刻的体验。病理技术靠读书或者是看别人操作是学不会的。在学病理技术的时候一定要注意操作的规范，养成按规范操作的好习惯。你所在的病理科的操作可能并不规范（据我的了解，目前至少有一半的病理科的组织处理方法是不规范的，如省略组织水洗、用硬脂酸石蜡透明、用酸性福尔马林固定等），当然你学到的操作也是不规范的。你是新兵，你不知道也不可能去要求你们的主任改变目前的操作方法。但你应知道什么样的操作是规范的。如果真是这样，你也不用着急地“一步到位”，只要你是一个有心人，在以后的工作或学习中你会逐步了解什么是正确规范的操作；多读书，这期间所需读的书为病理技术书、《组织学》和《病理解剖学》。病理技术书不需要通读，应结合科室内开展的项目有目的地查阅，每当你学习了某种操作后，可以查阅书上的相关章节，以印证你所做的操作是否规范。组织学同样不需要通读，而应对照教学切片，识别和消化切片中各种器官组织的形态。病理解剖学是病理医生的必读书，要求通读。这本书主要利用业余时间来读，读这本书同样有技巧，有些年轻人可以把这本书背熟，但会背书的人不一定能在实际工作中灵活运用所背的理论。这本书的重点是绪论和总论，绪论部分介绍的病理学的定义、病理学的内容和和任务、病理学在医学中的地位、病理学的研究方法、病理学的历史等。总论部分介绍了细胞和组织的损伤、损伤的修复、炎症、肿瘤、血液循环障碍、免疫病理、遗传性疾病等，这一部分介绍了各种疾病（肿瘤）的普遍规律。各论部分讲述的是各系统器官的特殊规律，这些特殊规律也同样遵循普遍规律。学习时先掌握普遍的规律，再了解各系统的特殊规律，并从中强化总论的普遍规律。例如从总论中学到炎症主要有变质、渗出和增生三种变化，在各论中你可能会学到肺结核，那么回忆一下，结核是否也具备上述三种变化。在以后病理学的学习中如果能从普遍（一般）――特殊这样的方式来思考，你将会事半功倍。学习《病理解剖学》，每一种疾病或肿瘤，其形态特点当然重要，但在读这本书时应尽量谈化形态改变而应理解各种病变的概念、病因、发病机理、发生发展规律、预后及转归等。

第二步：巨检、取材

三个月结束了，终于接触到了病理诊断。第一关就是活检标本的固定、巨检和取材。固定、巨检描述和取材和同样需要规范。

固定液一般采用10%的中性福尔马林，固定液与标本体积之比1：5－10，固定时间16－24小时。胃肠等空腔脏器剪开后钉在木板上，较大的实质性肿瘤和脏器沿最大面剖开，每隔1CM作多个平等切面，脾、肾等实质性脏器从皮质向脏器门部剖开，然后浸入固定液，肺用灌注法或真空抽气法固定。

巨检描述要求正确、全面、客观、测量正确、必要时对肿瘤称重（如内分泌肿瘤）、禁用诊断性语言，最好摄影留档，一千字的描述不如一张照片（广告语）。

巨检描述方法与技巧：

1、 描述内容和技巧：①标本名称。②形态、大小（重量）、数量、手感。③表面情况（颜色、包膜、是否光整等）。④切面情况（形态、颜色、境界、质地，空腔脏器和囊性肿块描写内表面情况）。⑤病变与周围正常组织的关系。⑥病变的解剖定位。⑦对病变部位及取材部位应画图并标记。

2、 描述的顺序：①先表面后切面，先浆膜后粘膜。②有几个脏器时应先描写一个脏器，再描写另一个脏器。③有几块组织或肿块时分别描述。

取材：不同脏器、不同标本和不同的病变组织有不同的取材规范。取材宁多勿少，必要时作补充取材。不同标本的取材规范见《阿克曼外科病量学》书后的附件。

第三步：常见病的病理诊断：

这个过程相对简单，主要以大量阅片来主，配上一本简单的外科病理学参考书查阅相关内容，不需要去“啃”大部头书。最常用的方法是把本院以前发过报告的档案片和申请单调出来阅片。一台显微镜、一抽屉的档案片、一叠申请单、一本书、一本笔记本，有这几样东西就够了。白天要干活，可能没有时间，那就晚上把。一例一例地看过去，先看片，再猜是什么病，再看申请单底稿上的诊断，对了，PASS；如果不对，自问一下为什么？再去查书，查书后懂了，又可以PASS；不懂，记下来，明天请教你的上级医师。这一阶段主要培养对形态的感知能力，在查书过程中也主要着重于大体和镜下形态的改变。同时，在读申请单底稿时你也同时强化和掌握了巨检描述、镜下形态描述和病理报告的格式和规范。更多的理论知识可以放到下一步去学习，如果你刻苦一点，也就需要2－3个月的时间，80%以上的常见病的形态特点和报告格式你就可以掌握了，如阑尾炎、胆囊炎、胃癌、乳腺癌等等都是最常见的疾病和肿瘤。

这一阶段过后，你的日常工作就会轻松一点，因为你已经掌握了80%以上的常见病，上级知师复阅你的诊断也很轻松，每天遇到的不会诊断的病只是少数，这少数中一部分还可能是灰色病变（灰色病变的诊断下面会专门讲），那么，实际上你每天要学习的以前未见过的病例可能只有几例，你可以利用上班的时间争取当天解决问题。

三个月的技术组，三个月的常见病学习结束了。如此，半年过去了，病理入门了吗？没有，还需努力。常见病，典型的病容易掌握，因为太多见了，几乎天天见到，不会忘记。但相对少见的疾病和肿瘤可能几个月甚至几年才有一例，即使这次理解了，几个月以后又遇到同样的疾病或肿瘤时，你又忘记了。另外，你会诊断发报告，并不能说明你已掌握了病理，因为病理的任务不仅仅是诊断，你还需要掌握疾病的病因、发病机理、发生发展的规律、预后、疾病的转归、免疫组化的表达情况和目前主要的治疗手段和治疗效果。病理医生，是一个医生，而不是只会从形态到诊断的看片匠。实际上，在工作中经常会有临床医生或病人来问类似病因、预后、治疗……等上述提及的问题。你不知道，你如何面对临床医生和病人？在以后的工作中，在掌握常见病形态改变的基础上，着重点应放在常见病的理论学习上。病理形态的改变只是一个表象，为什么这种病会有这样的形态改变？疾病发生发展不同时期为什么会有不同的形态改变？一般而言，都有其病因学、病理生理等的基础和机理，了解了这些机理，就能更快地理解和记忆形态的改变。在此期间还应不断地积累少见病的知识。一年以后，如果你努力，你就可以入门了。

二． 入门到深入

第一步：掌握少见病例，疑难病例的病理诊断

因为少，平时工作中不容易见到，要掌握少见疑难病例的诊断相对困难，以下是几种常用的技巧。

1． 遇到一例，吃透一例，记录一例，绝不放过（因为那是金子啊）。就此还不够，还应掌握相关疾病和易混淆疾病的鉴别诊断，最好在查阅相关书籍和文献的基础上写一篇读书笔记或个案报导。这时候，你遇到的少见病或疑难病并非是真真意义上的少见或疑难病，写个案报导不一定能发表，这并不重要，重要的是通过“写”的过程，你能完全地掌握该病例的临床病理知识。这就是“写”的目的。

2． 阅读科内教学切片。如果科内有教学切片，先读完并掌握教学切片的病例。

3． 大量阅读读片会的切片。由浅入深地阅读档案读片会切片。有一点历史的医院都积累有大量的各级病理读片会切片材料，一般都有最终的诊断结果。这些档案对新兵是非常宝贵的财富，一开始可以读市级或地区级的读片会切片，这些切片难度较小，以后可根据自身的情况阅读省级的读片会切片。经过大量读片会切片的训练，知识面将大大扩展。业务能力也可明显提高，特别是在工作中遇到了读片会切片中已阅读过的病例，而又对此作出了正确的诊断，你就会产生一种成就感。如果真有过这种“成就感”的经历。恭喜你，你已经对病理产生了兴趣，这是你事业成功的第一步，也是最关键的一步。

4． 不要放过每天的每一张切片。如果你在大一点的医院工作，恭喜你! 大医院往往会有多名医生，你不可能每天都当班，但无论你是否当班，都应把当天的切片全部“扫”一遍，已掌握的快速PASS，未见过的弄个水落石出。

5． 上网。不多说了，上中国病理学网就不错。不用怕，有什么问题就提，有什么病例就贴。这里的老师都是好人。

如此，又是一年过去了，或许需要二年或更多的时间，你已是一个理论诊断均不错的病理医生了。

第二步：进修

又是事业成功与否的关键，进修一般都会选择省级的大医院，那里不但有很多的病例，也有理论水平很好的老师。一般而言，教学片是很多的，会有定期或不定期的分系统病理讲座，免疫组化、分子病理、电镜等先进的病理技术都会用于病理诊断，制片操作和报告都比较规范，还有成人尸检。那就好好学吧！进修的一年，对多数病理医生来说，一生也只有一次进修的机会，好好把握吧。

进修的技巧：

1、“搞定老师”。这是进修效果好坏的关键。不但要“搞定老师”，还要与病理科的其它人员（包括技师和其它进修人员）搞好关系。如何“搞定老师”不同的老师有不同的方法，这是一个公共关系学的课题。以下是几条原则①不要只干病理，更要干卫生，干杂活。②老师交办的事一定要在规定时间内保质保量地完成。③取材要规范和到位，尽可能地减少补充取材；描述、报告要规范，减少老师修改的工作量。④工作要注重效率和速度。⑤在工作前做好充分的准备。⑥在上级医师复片前做好充分的准备，如补充病史，开出免疫组化单等。⑦注意个人仪表。⑧其它（因人而异）。

2、 每天的切片过目一遍。不管是否是你班上的切片，也不管是常规切片，还是冰冻切片，免疫组化片，阳性的细胞学片等，如果有时间，会诊片也不要放过。这些都建议在当天消化吸收，不能理解的病例记录下来找机会请教老师。这里的老师往往理论水平比较高，他们讲一个病可能只有几分钟，但效果很好，容易记忆。

3、 讲课时做好笔记。主要记录了各种疾病（肿瘤）的要点，还有老师本人的经验，有时复习笔记比查书更有效。

4、 对教学切片“大扫除”。最初进修的1－2个月，对进修医院的教学切片通读一遍，方法同前。

5、 学习正确的技术操作和诊断规范。把上级医院良好的操作和诊断规范记录下来，带回到你的医院。这是一笔宝贵的财富。

6、 拾遗补缺，档案大搜索。在进修后期，你的水平将会有明显提高，书本上的大部分肿瘤（或疾病）可能你都遇到过了，但总还有一部分你没见过的肿瘤（或疾病）。拿一本《外科病理学》，从第一页一直翻到最后一页，把没见过的肿瘤（或疾病）都记录下来，然后到电脑上去搜这些病例，搜到后调出切片慢慢消化。

7、 学习处理灰色病变和可能引发纠纷病例的技巧。注意二个方面，一为冰冻切片诊断中度的掌握，掌握什么时候应该延迟诊断；二为灰色病变的处理。

第三步：从大病理到专科病理

如果一切顺利，可能也就是5年多的时间吧。当你已基本掌握了大病理以后，可以进入专科病理的深入学习。选择一个你们医院的临床强项专科，深入学习，不断地积累经验，不断地总结。专科病理的深入是没有止境的，需要掌握的内容至少有，该系统肿瘤的各种分类，各种特殊类型、亚型的临床病理理论（很多的内容），历史上对它们的认识过程，当前国内国际的最新研究进展，以及你个人对于专科病理范围内的独到的见解等。学好专科病理三要点：首先需要积累大量的病例，其次需要阅读大量的文献，第三要做大量的研究。

三． 从深入到专家

因为我不是专家，无法谈这方面的体会。很想成为专家，但也许终我一生也成不了专家。这个问题最好请JI来作一次专题讲座。如果可能，我想以下几条将有助于你成为专家：

1、 利用一切机会接触疑难罕见病例

2、 利用一切手段搜索深入的理论

3、 利用一切病理技术进行研究

4、 其它……

临床病理学习工作中的几点技巧：

1、 记忆临床病理要点：每一种疾病都有一系列的临床病理改变，其中有些是非特异性的，而有些是特有的。那么记住后者吧。例如，软组织梭形细胞肿瘤，梭形细胞是非特异性的形态，而波浪状纤细的梭形细胞是神经来源肿瘤特点，而栅栏状排列和有完整包膜又是神经鞘瘤的特点。梭形细胞加大量的胶原化浸润性生长和发生于腹壁这是韧带样瘤的特点。在诊断是否是淋巴瘤时，是否有淋巴结结构的破坏是特点，而淋巴细胞是否有异型往往会让人误入歧途。在区别是T细胞淋巴瘤还是B细胞淋巴瘤时，是否有血管（上皮样小静脉）的增生往往比区分细胞形态更容易。在诊断高分化软骨肉瘤时临床的发生部位和肿瘤大小比单纯从细胞异型性上判断更为准确。

2、 纵横交错，织成知识网络：知识形成了网络就不容易遗忘，所谓的举一反三就是织网的方法。如甲状腺癌的诊断不能以肿瘤细胞异型性的大小来判断，而应找到包膜、血管的浸润或远处转移为依据。在肾上腺等其它内分泌肿瘤，这个原则同样适用。唾液腺的腺样囊性癌有特殊的形态特点，在肺内、乳腺内、胆囊内也可以发生腺样囊性癌。

3、 通过胚胎发生学帮助记忆：大部分肿瘤都有一定的好发部位，而要记住这些好发部位很困难，如果能够理解其胚胎发生，机械机忆就变成了理解记忆。如脊索瘤好发于斜坡（40%）和骶骨（45%），其它都沿着脊椎生长……。如果你了解了胚胎的脊索结构位于中线。再也不用死记以上的一套发生部位了。又如脂肪肉瘤的形态多变，有很多亚型，还有各种脂形态的脂母细胞……记忆这些形态改变也很费劲。如果了解成熟的脂肪组织是从原始的间叶组织发生的过程及各阶段的形态，记忆这些形态改变就很容易了。

4、 灰色病变的学习和处理：灰色病变很多，灰色病变不仅是指界于良恶性之间的那一类病变，还有很多良性的灰色病变。如形态不典型的结核，结核的误诊将导致不必要的抗结核治疗。同样，是否是子宫内膜增生也是灰色病变，因为这可能引起不必要的内分泌治疗，甚至子宫切除。还有，是否是HPV感染的诊断可能给病人带上性病的“帽子”。学习灰色病变没有什么巧门，也没有什么理论（如果真有理论也就是书上写的那一通形态描述）。掌握灰色病变只有多看多练，培养一种对灰色病变形态的感知力。当你还是一个新手，又不得不面对灰色病变时，处理这类病变的技巧就变得很重要，一是建议临床再次取材活检，二是拿出去会诊，三是用疑为…、见少量异型细胞…、不除外… 、考虑为…可能性大这样的描述性述语。有一位资深的病理医生曾说过“宁可让临床医生说我们笨，也不要往前冲。”

5、 “地雷”的排除：病理工作中有一些公认的“雷区”，事实上很多病理医生都有过“触雷”的经历。找到“雷区”是排除“地雷”的前提，只要能识别出“地雷”，排除就不是难题。常见的“地雷”有：骨肉瘤与骨痂；结节性筯膜炎与肉瘤；高分化软骨肉瘤与软骨瘤；乳腺小管癌与乳腺腺病；脂肪瘤与脂肪瘤样脂肪肉瘤；传染性单核细胞增多症与淋巴瘤等

6、 减少冰冻风险的技巧：补充病史、多部位取材、做快速石蜡切片、了解作出诊断后临床是否会扩大切除范围、与临床医生一起面对面地与家属沟通谈话、最终延迟诊断。以上都是减少病理医生风险的常用手段。延迟诊断过多往往会引起临床医生的不满，对于冰冻延迟诊断的病例，我们往往常规也“延迟”（与临床医生说要做免疫组化，或者建议上级医院会诊），这样可证明这确实是个疑难病例，因为常规也不能明确诊断，冰冻当然要延迟诊断了。

7、 整理好思路：遇到疑难病例，诊断的思路很重要，思路正确往往导致正确的诊断。正确的思路又往往不是第一感，怎么办？那就用缓兵之计吧。我经常会遇到这样的情况，下级医师拿过来一张切片，在镜下一看，唔！好像不太好吗？没好的思路，又不好意思当着下级医师的面查书（丢不起那个脸啊：）　）。让他们先去：再取几块看看、或者去问一下有…病史、要不然考虑…建议做免疫组化…先这样把报告发了…。回到家里，再慢慢思考，翻翻书或查查文献。有了思路，有了诊断，第二天就可以对他们1234一大套理论。

8、 病理与概率：好发年龄、好发部位、发病率等这些都是概率。常见病、好发部位、好发年龄总是多数，你不可能总是有“好运气”，概率对每个人都是公平的。因此，当你诊断一个不常见的病或者一个不是好发部位或好发年龄的病时，请一定小心了。只有确定排除了那些常见的疾病或肿瘤以后而又有明确的诊断依据时才以作出罕见病的诊断。还是那句话“你不可能总有好运气”。掌握概率，可以减少大部分的误诊。病理中“一元论”，和“二元论”的问题也是一个概率问题。没有把握的情况下总是用一元论来解释病变，而“二元论”的病例往往是很少的。

9、 免疫组化的合理应用：免疫组化不是万能的，没有免疫组化是万万不能的。一位著名的病理学家曾说过以下几句话：

没有任何生物标志物对所有肿瘤和细胞都完全适用。

没有任何因定液对所有抗体都适合。

切片内所有组织都阳性实际无阳性。

免疫组化不能比使用者对它的认识更高明。

选择合适的抗体、严格规范的操作、对免疫组化结果的正确理解和解释、同类抗体的联合应用是免疫组化技术运用成功与否的关键。

10、 补充取材，连续切片，补充病史：充分利用这些简单的手段吧，可以减少相当一部分的会诊。

11、 会诊尺度的把握：会诊是不可避免的，但不可过多，动不动发“建议上级医院会诊”这样的报告，会让临床和院长看低了你。但也不要逞强，毕竟安全第一，这个度只有自己掌握了。

12、 细胞学的学习，找干细胞老师吧

13、 上网吧，中国病理学网是一所非常好的学校。

14、 积极参加读片会，并积极参与讨论。

附：我科病理医生技术组培训计划（二月）

1． 组织学，常规切片：三周。要求用兔子制作一套组织学教学片，包括2－3种特殊当染色。制作显微摄影。

2． 记录、登记、病理档案，一周：掌握大体记录，病例登记，病理各种档案的归档。

3． 冰冻切片、大体摄影一周：掌握冰冻制片及大体摄影技术。

4． 细胞学：一周。掌握各种细胞学制片及染色方法。

5． 免疫组化：一周。了解免疫组化原理、在临床病理学上的应用，了解免疫组化的操作技巧，制作一次免疫组化片。

6． 特殊染色：一周。了解特殊染色的原理及其在病理学中的应用，掌握2－3种特殊染色方法。要求自已配制特殊染色液，自己制片。

7． 学习《病理解剖学》及《组织学》本科教材。镜下能识别各脏器正常组织结构及细胞形态。

8． 熟练掌握电脑打字技巧。

9． 了解病理科各项制度及操作规程。

病理学最主要的研究方法是尸检。

对死亡者的遗体进行病理剖检（尸检）是病理学的最重要的研究方法。尸体剖检不仅可以直接观察疾病的病理改变，从而明确对疾病的诊断，查明死亡原因，帮助临床探讨、验证诊断和治疗是否正确、恰当，以总结经验，提高临床工作的质量。

而且还能及时发现和确诊某些传染病、地方病、流行病、为防治措施提供依据，同时还可通过大量实践积累常见病、多发病、以及其他疾病的人体病理材料，为研究这些疾病的病理和防治措施，为发展病理学作贡献。

尸检的目的：

运用病理解剖的有关知识，通过检查尸体的病变，以诊断疾病的方法，科学的分析推断，得出符合实际的病理解剖学诊断，为疾病的诊断提供理论依据。是最客观、迅速的动物疾病诊断方法之一。

病理学的课程体系：

1、活体组织检查

用局部切除、钳取、穿刺针刺以及搔刮、摘除等手术方法，由患者活体采取病变组织进行病理检查，以确定诊断，称为活体组织检查（biopsy），简称活检。这是被广泛采用的检查诊断方法。

2、动物实验

运用动物实验的方法，可以在适宜动物身上复制某些人类疾病的模型，以便研究者可以根据需要，对之进行任何方式的观察研究，例如可以分阶段地进行连续取材检查，以了解该疾病或某一病理过程的发生发展经过等。

3、组织培养与细胞培养

将某种组织或单细胞用适宜的培养基在体外加以培养，以观察细胞、组织病变的发生发展、如肿瘤的生长、细胞的癌变、病毒的复制、染色体的变异等等。此外，也可以对其施加诸如射线、药物等外来因子，以观察其对细胞、组织的影响等。

病理学的研究方法多种多样，研究材料主要来自患病人体（人体病理材料）和实验动物以及其他实验材料如组织培养、细胞培养等（实验病理材料）。

（一）尸体剖检

对死亡者的遗体进行病理剖检（尸检）是病理学的基本研究方法之一。尸体剖检（autopsy）不仅可以直接观察疾病的病理改变，从而明确对疾病的诊断，查明死亡原因，帮助临床探讨、验证诊断和治疗是否正确、恰当，以总结经验，提高临床工作的质量，而且还能及时发现和确诊某些传染病、地方病、流行病、为防治措施提供依据，同时还可通过大量尸检积累常见病、多发病、以及其他疾病的人体病理材料，为研究这些疾病的病理和防治措施，为发展病理学作贡献。显然，尸检是研究疾病的极其重要的方法和手段，人体病理材料则是研究疾病的最为宝贵的材料。

一个国家尸检率的高低往往可以反映其文明进步的程度，世界上不少文明先进国家的尸检率达到90%以上，有的国家在法律中对尸检作了明文规定。中国的尸检率还很低，十分不利于中国病理学和医学科学的发展，亟待提高。

（二）活体组织检查

用局部切除、钳取、穿刺针吸以及搔刮、摘除等手术方法，由患者活体采取病变组织进行病理检查，以确定诊断，称为活体组织检查（biopsy），简称活检。这是被广泛采用的检查诊断方法。这种方法的优点在于组织新鲜，能基本保持病变的真像，有利于进行组织学、组织化学、细胞化学及超微结构和组织培养等研究。对临床工作而言，这种检查方法有助于及时准确地对疾病作出诊断和进行疗效判断。特别是对于诸如性质不明的肿瘤等疾患，准确而及时的诊断，对治疗和预后都具有十分重要的意义。

（三）动物实验

运用动物实验的方法，可以在适宜动物身上复制某些人类疾病的模型，以便研究者可以根据需要，对之进行任何方式的观察研究，例如可以分阶段地进行连续取材检查，以了解该疾病或某一病理过程的发生发展经过等。此外，还可利用动物实验研究某些疾病的病因、发病机制以及药物或其他因素对疾病的疗效和影响等。这种方法的优点是可以弥补人体观察之受限和不足，但动物与人体之间毕竟存在种种差异，不能将动物实验的结果直接套用于人体，这是必须注意的。

（四）组织培养与细胞培养

将某种组织或单细胞用适宜的培养基在体外加以培养，以观察细胞、组织病变的发生发展、如肿瘤的生长、细胞的癌变、病毒的复制、染色体的变异等等。此外，也可以对其施加诸如射线、药物等外来因子，以观察其对细胞、组织的影响等。这种方法的优点是，可以较方便地在体外观察研究各种疾病或病变过程，研究加以影响的方法，而且周期短、见效快，可以节省研究时间，是很好的研究方法之一。但缺点是孤立的体外环境毕竟与各部分间互相联系、互相影响的体内的整体环境不同，故不能将研究结果与体内过程等同看待。

（五）病理学的观察方法

随着学科的发展，病理学的研究手段已远远超越了传统的经典的形态观察，而采用了许多新方法、新技术，从而使研究工作得到了进一步的深化，但形态学方法（包括改进了的形态学方法）仍不失为基本的研究方法。兹将常用的方法简述如下：

大体观察　主要运用肉眼或辅之以放大镜、量尺、各种衡器等辅助工具，对检材及其病变性状（大小、形态、色泽、重量、表面及切面状态、病灶特征及坚度等）进行细致的观察和检测。这种方法简便易行，有经验的病理及临床工作者往往能借大体观察而确定或大致确定诊断或病变性质（如肿瘤的良恶性等）。

组织学观察　将病变组织制成厚约数微米的切片，经不同方法染色后用显微镜观察其细微病变，从而千百倍地提高了肉眼观察的分辨能力，加深了对疾病和病变的认识，是最常用的观察、研究疾病的手段之一。同时，由于各种疾病和病变往往本身具有一定程度的组织形态特征，故常可借助组织学观察来诊断疾病，如上述的活检。

细胞学观察　运用采集器采集病变部位脱落的细胞，或用空针穿刺吸取病变部位的组织、细胞，或由体腔积液中分离所含病变细胞，制成细胞学涂片，作显微镜检查，了解其病变特征。此法常用于某些肿瘤（如肺癌、子宫颈癌、乳腺癌等）和其他疾病的早期诊断。但限于取材的局限性和准确性，有时使诊断难免受到一定的限制。既提高了穿刺的安全性，也提高了诊断的准确性。

超微结构观察　运用透射及扫描电子显微镜对组织、细胞及一些病原因子的内部和表面超微结构进行更细微的观察（电子显微镜较光学显微镜的分辨能力高千倍以上），即从亚细胞（细胞器）或大分子水平上认识和了解细胞的病变。这是迄今最细致的形态学观察方法。在超微结构水平上，还常能将形态结构的改变与机能代谢的变化联系起来，大大有利于加深对疾病和病变的认识。

组织化学和细胞化学观察　通过运用具有某种特异性的、能反映组织和细胞成分化学特性的组织化学和细胞化学方法，可以了解组织、细胞内各种蛋白质、酶类、核酸、糖原等等化学成分的状况，从而加深对形态结构改变的认识。这种方法不仅可以揭示普通形态学方法所不能观察到的组织、细胞的化学成分的变化，而且往往在尚未出现形态结构改变之前，就能查出其化学成分的变化。此外，随着免疫学技术的进步，还可运用免疫组织化学和免疫细胞化学的方法，了解组织、细胞的免疫学性状，对于病理学研究和诊断都有很大帮助。

除上述常用方法外，近数十年来陆续建立的还有放射自显影技术、显微分光技术、形态测量（图像分析）技术、分析电镜技术、流式细胞仪（FCM）技术、多聚酶链反应（PCR）技术以及分子原位杂交技术等一系列分子生物学技术，从而使常规的病理形态学观察，发展到将形态结构改变与组织、细胞的的化学变化结合志来进行研究，而且将历来的定性的研究发展到对病理改变进行形态的和化学成分的定量研究，从而获得了大量的更多更新的新信息，大大加深了疾病研究的深度。这是以往的研究所难以实现的。