肩外展受限的思路:肩关节180度的外展中都发生了什么?

肩关节复合体组成

实际上肩关节并不是一个关节,肩关节的总称应该叫做肩关节复合体,它一共包括了4个关节,分别为:

胸锁关节

肩锁关节

肩胛胸廓关节

盂肱关节

各关节互相配合才为我们提供了非常灵活的上肢动作

胸锁关节

胸锁关节由锁骨的近端和胸骨组成,这个关节可以让锁骨:

上提、下压

前突、后缩

向前旋转、向后旋转

肩锁关节

此关节由肩胛骨的肩峰和锁骨的外侧端组成,可以使肩胛骨:

向上旋转、向下旋转

内旋、外旋

前倾、后倾

肩胛胸廓关节

由肩胛骨和胸廓组成的一个假关节,没有关节囊,这个关节可以让肩胛骨在胸廓上:

上提、下压

前突、后缩

向上旋转、向下旋转

盂肱关节

广义上的肩关节,由肱骨的头部和肩胛骨的关节盂构成,可以使肱骨:

屈曲、伸直

外展、内收

外旋、内旋

肩关节180度外展的6要素

2:1的肩肱节律 :肩关节一共可以完成180度的外展,但是通过研究人们发现一个规律,称为肩肱节律: 每2度的盂肱关节外展都会伴随1度的肩胛骨向上旋转 也就是说180的肩关节外展只有120度是来自盂肱关节的,还有60度来自肩胛胸廓关节

60度的肩胛骨向上旋转是胸锁关节和肩锁关节的组合效果 :在180度的肩关节外展中有60度来自肩胛骨的向上旋转,而这60度的向上旋转分别来自肩锁关节的35度向上旋转和胸锁关节的25度上提

锁骨后缩 :如上图左上角小图,180的肩关节外展时锁骨会向后缩大概15度

锁骨后旋转 :并且锁骨会在胸锁关节上绕自己的长轴向后旋转25~35度

肩胛骨外旋和后倾 :如上图右下角,在180度的肩关节外展时肩胛骨会在肩锁关节产生20的后倾和10度的外旋

盂肱关节外旋 :为了避免肱骨大结节撞击肩峰下组织,外展时肱骨的自动外旋非常重要,我们可以通过上举手臂,当我们的手举到外展180度时手心会自动向内就可以证明这个机制

以上每一个动作在构成肩关节复合体180度的外展时都非常的关键,任何一个关节受限使任意一个动作做不出来就会导致代偿以及损伤,所以在评估时一定要全纳入考量

(1)肩部疼痛：起初时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢(特别是肘部)扩散，当肩部偶然受到碰撞或牵拉时，常可引起撕裂样剧痛，肩痛昼轻夜重为本病一大特点，多数患者常诉说后半夜痛醒，不能成寐，尤其不能向患侧侧卧，此种情况因血虚而致者更为明显;若因受寒而致痛者，则对气候变化特别敏感。　

(2)肩关节活动受限：肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显，随着病情进展，由于长期废用引起关节囊及肩周软组织的粘连，肌力逐渐下降，加上喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素，使肩关节各方向的主动和被动活动均受限，当肩关节外展时出现典型的“扛肩”现象，特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成，严重时肘关节功能也可受影响，屈肘时手不能摸到同侧肩部，尤其在手臂后伸时不能完成屈肘动作。　

(3)怕冷：患肩怕冷，不少患者终年用棉垫包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹风。　

(4)压痛：多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟。肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。　

(5)肌肉痉挛与萎缩：三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等典型症状，此时疼痛症状反而减轻。三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。岗上肌腱、肱二头肌长、短头肌腱及三角肌前、后缘均可有明显压痛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，少数人内收、内旋亦受限，但前屈受限较少。　

(6)X线及化验室检查：常规摄片，大多正常，后期部分患者可见骨质疏松，但无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。实验室检查多正常。年龄较大或病程较长者，X线平片可见到肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。

肩部也称肩胛带，包括锁骨、肩胛骨和肱骨上端，及附着其上的韧带及肌肉。它由3个关节组成，即胸锁关节、肩锁关节和肩关节。它们都参加关节活动，形成一个整体。胸锁关节是轴心，最大弧度表现在肩关节的活动上。

视诊：要从前后两方面观察，对比两侧。

肩前有无畸形、肿胀、肌萎缩等。锁骨位于皮下呈横S形，骨折时，向前上方成角，肩胛下垂。方肩畸形发生在肩脱位，或肩锁关节脱位，锁骨远端向上突起，破坏了肩外缘圆形弧度；也可发生在三角肌萎缩(结核)或麻痹，后下常合并肱骨头向下移位的现象，所谓“半脱位”。

肩后主要观察肌萎缩，肩胛骨畸形成胛块。斜方肌、菱形肌麻痹时肩胛骨下垂，前锯肌麻痹时肩胛骨离开呈翼状。有时偶见肩胛骨高位称“高肩胛症”。

触诊：沿着锁骨寻找压痛点、成角畸形、异常活动或肿块；压痛点多位于肩前二头肌腱沟，有时在肩峰下肱骨大结节或肩胛骨外缘附近的肌群；肩关节脱位时，肩关节盂空虚，在喙突下或腋窝可触及肽骨头。肩三角，即肩峰、大结节、喙突形成的等边三角形也变形；肱骨颈骨折时，肩部周围压痛明显，有时可触及骨折端异常活动和骨擦音。

活动：肩关节活动范围很大，有前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋和环行运动。上述3个关节都参加活动，任何一者有异常，都能影响整体活动。肩外展是主要的功能活动，肩关节本身占2/3，约为120度，其他关节点占1/3，约为60度。

肩关节的被动活动术者立于病人身后，一手固定肩胛骨下角，另一手移动上臂，作前屈、后伸、外展、内收等活动，并可用角度尺测量。测量肩关节旋转时，常须将肘屈曲90度位，前臂外展的角度代表肩外旋的角度，前臂内收代表肩内旋。

对疼痛肩关节疾病，如肩周炎，要仔细分析因肌痉挛或关节囊挛缩致的肩关节活动受限，以区别因关节内疾患如结核引起的关节僵硬。

肩胛带的主动活动主要检查肌群的功能。三角肌麻痹时，肩能外展；斜方肌麻痹时，肩外展角度减小且无力；前锯肌麻痹时肩外展困难，仅能到一定角度，且肩胛骨离开肋骨翘起呈翼状，即所谓的翼状肩胛。

有时肩部活动时可听到响声，所谓“弹响肩”，多来自肩胛骨与肋骨之间异常摩擦所致，如肩胛骨内缘畸形，肩胛下肌肥厚，肋骨畸形等。