尺骨鹰嘴骨折的治疗

治疗结果均应达到伸肘有力而稳定、屈伸范围良好及对合优良的关节面。常用的治疗方法如下。

1功能位制动

对无移位的各种类型骨折，以石膏固定于伸肘或半伸肘位3周，去制动后开始练习肘关节活动。

2切开复位内固定

有移位的横断或斜行骨折应尽量采用切开复位。

3骨折块切除及肱三头肌肌腱成形术

骨折粉碎严重，冠状突与半月切迹远端完整，可行骨折块切除，但肱三头肌腱止点处应保留一层骨皮质，以利其与远端断面缝合。如不能保留一层骨皮质，则可将肱三头肌肌腱向下翻转固定到远端钻孔内。术后一般固定于伸肘位，时间宜短，3～4周即去除外固定，主动练习肘关节屈伸活动。

主要是锻炼肱二头肌的和肱三头肌，下面是锻炼这两个部位的方法：

一、肱二头肌

1交替弯举：主要练肱二头肌，分离肱二头肌。

动作：坐姿（或站立），双手持哑铃垂于体侧，掌心相对，两肘靠身体两侧。以肘关节为支点，向上弯举，同时前臂外旋掌心朝上，举至最高点收紧肱二头肌，稍停，然后控制还原。轮换做。

2交替弯举：主要练肱二头肌肌峰。

动作：站立，上体自然前屈，一手持哑铃垂于体前，上臂贴靠同侧膝或腿上。另一手屈臂置于同侧膝或腿上，稳定身体。持哑铃的臂向上弯举至最高点，使肱二头肌收缩至极限，稍停，然后缓慢还原。

3侧弯举：主要练肱肌和前臂肌。

动作：坐姿（或站立），双手各持哑铃垂于体侧，掌心相对，上臂紧贴体侧，肘关节为支点，用力向上弯举至最高点，稍停，然后缓慢还原。提示：两臂可同时做，也可交替做。

二、肱三头肌

1颈后臂屈伸：主要练肱三头肌。

动作：坐姿（或站立），双手握哑铃一端于颈后上方，掌心朝前，上臂固定，以肘为支点做屈臂伸。提示：两臂可同时做，也可交替做。

2俯身臂屈伸：主要练肱三头肌上部。

动作：俯身，两脚前后开立成弓步，一手撑前腿膝盖稳定身体，另一手持哑铃，上臂紧贴体侧。肱三头肌用力向后上方伸臂至前臂与地面平行，使肱三头肌极限收缩，稍停，再缓慢还原。

而且锻炼后要补充蛋白质来使受伤的肌肉纤维得到充分恢复。

1坐式前推：胸肌、三角肌。

2斜坐式前推：上部胸肌、三角肌。

3斜坐式坚握前推：内侧胸肌、三头肌。

4立式胸前下压：胸肌、三头肌。

5跪式下拉：上部腰肌、二头肌。

6坐式胸前下拉：上部腰肌、肋间肌。

7跪式胸前下拉：上部腰肌、二头肌。

8屈体上摆：上背肌肉。

9背部大幅度扩展：下背肌肉。

10直腿提升：上背肌肉。

11坐式颈后上举：三角肌、颈后肌。

12跪式胸前上举：三角肌。

13耸肩：颈后肌、三角肌。

14直立式上摆：三角肌、颈后肌。

15并脚侧提：肩部肌肉。

16坐式颈后上举：三角肌、颈后肌。

17分脚侧提：三角肌、颈后肌。

18向前提升：三角肌前部、颈后肌。

19前蹲：四头肌、臂部肌群。

20提腿（三个位置）：腓长肌、臀部肌群。

21体后提升：后背肌群、蝈绳肌。

22负重下蹲：四头肌、臀部肌群、腓长肌。

23三头肌下压：夺头肌。

24三头肌下压高级训练：三头肌。

25背后曲伸肘：二头肌。

26传统双臂屈伸：胸大肌、三头肌。

27集中收约定俗成 ：二头肌。

28反向收缩：前臂肌群、二头肌。

29手臂收缩：前臂肌群。

30背后曲伸肘：三头肌。

31法式上举：三头肌。

32坐式屈膝：腹肌。

33起—坐：腹肌。

34侧弯提伸：腰斜肌、齿状肌前部。

35扭转：肋间肌。

36腿部提升：腹肌。

37罗马式坐椅起—坐：腹肌。

尺骨鹰嘴骨折治疗通过功能位制动、固定以及成形手术治疗，辅以康复锻炼，达到伸肘有力而稳定、屈伸范围良好及关节面对合优良。手术治疗：1功能位制动对无移位的各种类型骨折，以石膏固定于伸肘或半伸肘位3周，去制动后开始练习肘关节活动。2切开复位内固定有移位的横断或斜行骨折应尽量采用切开复位。3骨折块切除及肱三头肌肌腱成形术骨折粉碎严重，冠状突与半月切迹远端完整，可行骨折块切除，但肱三头肌腱止点处应保留一层骨皮质，以利其与远端断面缝合。如不能保留一层骨皮质，则可将肱三头肌肌腱向下翻转固定到远端钻孔内。术后一般固定于伸肘位，时间宜短，3～4周即去除外固定，主动练习肘关节屈伸活动。安信医学祝你早日康复！

左侧额顶部慢性硬膜下血肿钻孔引流术

患者情况：

患者杨某，现年49岁，男性，陕西周至县人，于2014年4月21日入院，患者本人陈述病史，可靠。

主诉：跌伤后头痛头晕2月

现病史：患者两月前上厕所时突然跌倒，头部左侧磕碰在墙上，昏迷约数秒钟，醒后感左侧头部疼痛，头晕，恶心，呕吐2次。为求诊治前往咸阳市215医院就诊，查头颅CT示：左侧额顶部硬膜下积液。收住院保守治疗，具体治疗不详，患者感恢复效果不明显，又感四肢乏力，头晕加重，复查头颅CT示：左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿，中线偏移，左侧侧脑室受压变窄。为求进一步治疗来我院门诊，门诊遂以“左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿”收住我科，患者近期食欲不佳，夜休尚可，大雄阿扁无明显异常。

专科情况：神志清，精神差，定向力记忆力及智力正常。粗侧双眼视力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约30mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，角膜反射存在，调节辐射反射正常，面部痛温触觉正常。两侧颞肌无萎缩，咀嚼有力，下颌反射存在。两侧面部对称，无面肌萎缩及痉挛。两侧额纹对称，闭目露齿颊鼓有力，鼻唇沟两侧对称，口角无偏斜。粗测嗅觉减退，粗侧听力正常，，前庭功能检查未见自发性眼震，咽部粘膜感觉正常，软腭动度两侧相等，悬壅垂居中，咽反射存在，伸舌居中，无舌肌萎缩积肌震颤。味觉正常，转颈耸肩有力。四肢痛温触觉及深感觉正常，皮肤定位觉图形觉实体觉正常。四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，双侧肱二三头肌腱反射，膝键反射，跟腱反射无增强或减弱，桡骨膜反射正常。

霍夫曼征阴性，双侧腹壁反射正常。指鼻试验快速轮替试验跟膝胫实验正常。巴彬斯基氏征阴性。

辅助检查：

头颅CT示：左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿，中线偏移，左侧侧脑室受压变窄(咸阳市215医院)

最后诊断：

1

左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿

手术步骤及术中所见：

手术体位：仰卧位，常规消毒，铺巾，以头颅CT为参考，在左侧额顶选取穿刺点，设计横形切口，长约25cm用利多卡因10ml稀释1倍后局麻皮下皮下组织帽状腱膜，及骨膜，局麻成功后，依次切开头皮各层，电极止血，用手摇钻在颅骨钻孔，骨蜡止血，用尖刀切开硬脑膜，见黑色血性液体流出，放入Fr10引流管管用生理盐水冲洗至清亮并排气后缝合固定，辅料包扎，接引流袋，结束手术，给予止血抗炎营养神经治疗。

手术治疗：

患者在局麻下进行了手术切除手术，术后患者生命体征平稳，术后安返病房。

术后三个月复查MR，手术切除彻底未见复发，目前患者的症状已经彻底消除，生活恢复正常状态。

胸肌：

一、标准俯卧撑

1、水平位置

两手撑于地面，间距等同于肩宽。两臂伸直，支撑身体。两足前脚掌点地，同两手支撑身体重量。由头部到踝关节尽量保持平直状态（呈一条直线）。腹肌收紧，吸气，两肘弯曲下降。当肘关节夹角小于90度时，开始呼气，恢复到初始位置并重复动作。

理想组数：15个/组 2组/次

2、下斜位置

将两脚放在高50cm（可根据个人身高稍作调整）的长凳上，手撑于地面。下降身体至胸几乎触地后推起。这种练法主要针对胸肌上部与肩肌前部。如果有条件也可以把长凳换成健身球，这样身体为了保持平衡，会调动更多的肌肉参与运动，达到更好的锻炼效果。

理想组数：10个/组 2组/次

3、 夹臂式

动作与水平位置的俯卧撑基本相同，只是运动过程中要将双手放在胸前位置，同时尽可能地让大臂贴着上身两侧。最标准的动作是当从上往下看时，背部要挡住两边各半只手。

理想组数：10个/组 2组/次

二、跪姿俯卧撑

1、水平位置

动作与标准俯卧撑基本相同。两手撑于地面，与肩同宽。两臂伸直支撑身体。不同点是由之前的两足前脚掌着地，改为双膝跪地，双小腿交叉，自然弯曲，大腿与上身在一个平面上，重心前移。

理想组数：15个/组 2组/次

2、下斜位置

同样的，基本与标准下斜俯卧撑动作相同。垫高膝部的高度可以适当下调10~20cm。

理想组数：10个/组 2组/次

3、 夹臂式

动作与水平位置的俯卧撑基本相同，运动过程中要不断提醒自己尽量夹紧双臂。因为肘部与身体贴得越紧，对腹部和背部的协助锻炼就会越大。

理想组数：10个/组 2组/次

腹肌：

1、炼腹肌，需要让腹部肌肉分块并突出，最经典的方法依旧是仰卧起坐，但是这里很容易有误区，过去的仰卧起坐的方法，特别是那种快速做，是非常错误的。真正有效的仰卧起坐，是人平躺在平地上，然后脚贴地膝盖弯曲或者抬起来与腹部90度，然后像过去那样收缩腹部，上身抬起，这里的关键是，整个过程中腰部不能脱离地面。

2、为了让形状好看，运动后的充分拉伸非常重要。很多人练完之后几天腹部都会疼痛，但这是乳酸堆积，并不意味着练到位了，拉伸会缓解疼痛。

3、腹肌和腰肌是“一枚硬币的两面”，在锻炼腹肌的同时，也要注重腰肌的锻炼。否则腹肌力量不断增强，前后不平衡，在运动的过程中容易拉伤腰部。

4、腹肌作为小肌群其实比较好练，坚持几个月就会有明显变化，难的是消耗腹部脂肪。很多人长时间训练腹肌却练不出形状，问题不在增肌而在减脂，需要减少油脂摄入，增加有氧运动。

5、锻炼腹肌，不论是仰卧卷腹（上腹）还是悬垂举腿（下腹），动作一定要缓慢，从肌肉拉长到高峰收缩始终保持“对抗”，千万不要借助惯性使猛劲，腰椎容易受伤。仰卧起坐由于幅度较大，容易使髋关节受伤，目前已经不被教练推荐，而改为幅度更小、锻炼部位更加孤立的卷腹动作。抱头的仰卧起坐很容易伤到颈椎，是错误的动作。

7、学会使用收腹机进行锻炼，爱瑞康商城的收腹运动机是很好的锻炼腹肌的工具。经人体工学及机械结构设计,流线外型的设计,美观大方,使用简单;产品根据人体脂肪燃烧特性设计,轻松锻炼20分钟以上后,达到脂肪燃烧轻松朔身的目的。

二头肌训练：

1 站立杠铃弯举

反握杠铃，两手距离与肩膀同宽，膝盖略微弯曲。保持身体不动，用力弯举杠铃至胸前，然后缓慢放下，注意不要接触到大腿。

2 曲杆杠铃弯举

通过斜面的皮垫固定住手臂和上身，双手反握曲杆杠铃，用力拉起，达到最高，然后缓慢回原位，注意手臂要略弯曲。

3 斜躺哑铃弯举

将横凳调节到45度，坐稳，双手自然垂下，握住哑铃，弯举至于胸部平行，然后缓慢放回原位。

4 反向手腕弯举

通过支撑物固定前臂，反握杠铃，弯曲手腕达到训练前臂的目的。

5 正向手腕弯举

正握杠铃，其他同上。

二头肌的训练一定要多种动作向结合，也要注意前臂的锻炼，同时希望大家能够在使用器械的时候注意安全。每周训练3次，隔天训练一次，注意休息和肌肉的拉伸，防止在训练过程中出现痉挛。

三头肌训练：

1、跟训练胸肌类似的方法，主要说明的是训练胸肌的同时可以刺激肱三头肌，当然动作是不一样的，动作要领：联系胸肌的卧推方法是宽握，练习肱三头肌的方法是窄握，向上推，不过发力点是肱三头肌，不应该是胸肌。

2、训练肱三头肌要器械和哑铃杠铃相结合，毕竟做杠铃哑铃有动作不太规范的时候，动作要领：双脚并拢，身体上半身向前倾45度，双手握住器械，用肱三头肌发力带动小臂将器械向下移动并贴近身体，大臂保持不动。

3、练习肱三头肌还有一个与练习背部肌肉类似的划船动作，但是这个动作大臂不动，动作要领：身体前倾单手扶住长凳，令一只手拿起哑铃保持大臂不动，将小臂向后侧举起，举至与大臂一条线上即可。

4、训练肱三头肌的动作总是联系胸肌有着类似的动作，不过一定要记住发力点不同，刺激的肌肉群也不同，双杆臂屈伸即联系胸肌也联系肱三头肌，动作要领跟胸肌是一样的。

5、仰卧杠铃臂屈伸是非常经典的动作，每每做完，肱三头肌都会涨到不行，动作要领：仰卧于长凳，双手持杠铃，向上举起，保持大臂不动，小臂向下方弯曲，弯曲至90度即可。

6、再加一个臂屈伸动作，这个可以在家练习，不过有条件还是去健身房，这个动作跟上面结合起来练习效果最佳，动作要领：背身将双手反放于凳子上，屁股移开板凳，双脚向前自然放松，用三头肌的力量将身体向地面下放再撑起，连续循环此动作。

背阔肌：

1、颈前下拉：坐姿颈前下拉重点锻炼部位：三角肌前束、斜方肌、上背肌和上臂肌。坐姿颈前下拉的起始位置，你需要坐在拉背练习机的固定坐位上，两手分别握住上方横杠两端的把柄。然后吸气，从头上方位置垂直下拉横杠至胸前，稍停2-3秒钟。然后呼气，沿原路缓慢还原。重复做。坐姿颈前下拉训练注意：完成动作时，两臂要均衡用力，防止猛拉或无控制地突然还原。

2、引体向上：两手用宽握距正握（掌心向前）单杠，两脚离地，两臂身体自然下垂伸直，用背阔肌的收缩力量将身体往上拉起，直到单杠触及或接近胸部。静止一秒钟，使背阔肌彻底收缩。然后逐渐放松背阔肌，让身体徐徐下降，直到回复完全下垂，重复再做。呼吸方法：将身体往上拉时吸气，下垂时呼气。注意要点：上拉时意念集中在背阔肌，把身体尽可能的拉高，上拉时不要让身体摆动，下垂时脚不能触及地面。可在腰上钩挂杠铃片来加重。

3、杠铃俯身划船：俯身划船起始姿势：屈膝，上体前倾，两臂直垂握杠，应使杠铃稍离地面。头不要低垂。动作过程：收缩背阔肌，将上臂上拉，把杠铃尽量拉高，静止一秒钟，让杠铃徐徐下降到两臂完全伸直下垂。呼吸方法：上拉杠铃时吸气，放下时呼气。注意要点：上拉时要想着让主要力量来自背阔肌的收缩，而不是臀部。上拉时，腰要收紧，上体尽量不摇动，腿部用力，臀部后移，以保持平衡。如做单臂划船，另一手可撑扶在膝上或凳上。

肱三头肌：系上臂后群之伸肌。起端有3个头：长头起自肩胛骨的盂下粗隆；外侧头和内侧头都起自肱骨的背面，向下，3个头共续于一个腱，止于尺骨鹰嘴。此肌功能为伸前臂，并助内收上臂。受桡神经（颈6～8）支配。手臂背侧的肌肉。覆盖整个肱骨后面。由长头、外侧头和内侧头合成，作用是伸肘。

基本介绍 中文名 ：肱三头肌 外文名 ：Musculus triceps brachii 分类 ：医学术语 功能 ：控制肘关节的运动 肱三头肌生理学位置,解剖结构,起点,止点,扳机点位置,牵涉痛,与肱三头肌相关的疾病,肱三头肌腱反射,肱三头肌腱断裂,肱三头肌腱反射倒错,肱三头肌前移替代肱二头肌术,手术适应证,术前准备,麻醉, ,手术步骤,术后处理, 肱三头肌生理学位置 位于上臂后面皮下，有三个头。长头起于肩胛骨盂下结节，外侧头起于肱骨体后面桡神经沟外上方，内侧头起于肱骨体后面桡神经沟内下方。三个头合成一个肌腹，以其腱止于尺骨鹰嘴。其生理横断面为2260平方厘米。近固定时，使前臂在肘关节处伸，长头还使上臂在肩关节处伸，是使肘关节伸直的主要肌肉。远固定时，使上臂在肘关节处与前臂保持直伸（如手倒立推起动作）。 负重臂屈伸、双杠支撑摆动臂屈伸、手倒立推起、伏地挺身等辅助练习，可发展该肌力量。 解剖结构 起点 （1）长头：肩胛骨盂下结节。 （2）外侧头：肱骨背面的近端。 （3）内侧头：肱骨背面的远端。 止点 尺骨鹰嘴。 扳机点位置 （1）肱三头肌长头与大圆肌交界处远端的长头内。 （2）肱三头肌内侧头的外缘，肱骨外上髁上方。 （3）肱三头肌外侧头的外缘，在上臂中段。 （4）肱三头肌内侧头，在尺骨鹰嘴正上方。 （5）肱三头肌内侧头的内缘，肱骨内上髁。 牵涉痛 ①上臂背面，肩部至颈部的背面，前臂至手背； ②肱骨外上髁，前臂桡侧；③上肢的背面；④尺骨鹰嘴；⑤肱骨内上髁，前臂内侧至环指、小指的掌面。 与肱三头肌相关的疾病 肱三头肌腱反射 由颈6～7神经支配完成。患者受检上肢置前臂旋前肘半屈位，肌肉放松，检者一手持患者前臂，另一手用叩诊锤叩击肱三头肌腱，可引起肘关节轻度伸展运动为正 常。若未引出明显运动者为肱三头肌腱反射减弱甚至消失。常见于高位桡神经损伤、颈椎骨折脱位、颈椎病、颈髓病等；若活动幅度加大且短促，则为肱三头肌腱反射亢进，常见于脑性瘫等上位运动神经元损伤性疾病。 肱三头肌腱断裂 肱三头肌腱损伤的严重型。见于体操、足球等运动项目。大多在肘半屈位手撑地摔倒时，肱三头肌因猛烈收缩而断裂。这种断裂多为间接暴力致伤，肘部直接撞地引起较少。该肌腱浅层断裂较多，断端常发生在肌腱与骨交界处，且远端不留残端。由于在鹰嘴处撕脱可带有小骨片，故又称“肱三头肌腱撕脱骨折”。伤时可听到响声，随即伸肘无力，检查时断处空虚凹陷，鹰嘴部敏感压痛。因伸肘功能由肱三头肌与肘肌共同完成，故肘仍能屈伸。为避免漏诊，可令病人弯腰，患肢侧平举，做“抗重力伸肘试验”，如不能主动伸直肘关节，则为阳性。必须手术治疗，将断端缝在鹰嘴骨床上，术后5个月才可练上肢支撑动作，以免再断。陈旧伤如不能直接缝合，可用筋膜移植修复，效果较好。 肱三头肌腱反射倒错 系颈髓病变所致的临床征象之一。指在检查肱三头肌腱反射时，正常人可见前臂伸直。如出现前臂屈曲，即为该反射倒错。该倒错的出现仅在肱三头肌腱减弱或消失，而肱二头肌腱反射又完好的情况下可以见到。其病变部位为颈髓7～8节。 肱三头肌前移替代肱二头肌术 手术适应证 肱二头肌瘫痪不能屈肘者，肱三头肌功能良好。 术前准备 术前测定肱三头肌肌力及屈肘肌功能情况。准备骨钻、钢丝及纽扣。 麻醉 臂丛麻醉。 仰卧位，患侧肩部垫高。 手术步骤 （1）切口：于上臂后外侧纵形切开皮肤、皮下组织及深筋膜，切口长约10cm 。 （2） 显露肱三头肌下部肌腹及腱膜：由上臂后方远端1/4解剖肱三头肌肌腹与肌腱，于肱三头肌肌腱附丽部切断止点待移位用。从股外侧切取一长5cm，宽25cm阔筋膜条，缝成管状，一端与肱三头肌腱吻接，另一端准备移位用。 （3） 肱三头肌的移位与固定： 在前臂近端外侧作一纵切口，牵开肱桡肌和旋前圆肌，显露桡骨粗隆。用骨钻在桡骨粗隆部钻孔至背侧，用细钢丝贯穿固定肱三头肌续接的阔筋膜条，由钻孔中穿至背侧，将筋膜条埋入骨孔道内，屈曲肘关节，拉紧钢丝，于皮外垫一纽扣固定。 术后处理 石膏屈肘位固定，4周后抽出钢丝，功能锻炼。

尺骨近端骨折是比较特殊的骨折，结构特殊，牵扯关节，一般为关节内骨折。尺骨近端呈半弧形，所以不同部位骨折出现不同表现，靠近端鹰嘴为尺骨鹰嘴骨折，靠远端冠状突是冠状突骨折，这些部位骨折会影响关节面完整性及肘关节功能，所以要求近似于解剖复位。因为是关节内骨折，因此尺骨近端骨折经常伴发桡骨头脱位。孟氏骨折，是尺骨近1/3骨折伴发桡骨头脱位，骨折比较容易发现，但脱位经常被忽视，所以经常出现骨折治好后发现肘关节桡骨小头脱位，而脱位一旦超过1个月不能复位，纠正非常困难。所以一定要注意避免漏诊桡骨头脱位。如果出现尺骨近端骨折，最好找专科儿科骨科医生，避免出现骨折治好后脱位导致更严重后果。 由于尺骨的解剖较为复杂，尺骨近端骨折的治疗有时也会比较困难。随着对肘关节解剖以及生物力学方面的认识不断提高，进来对这一损伤的治疗也有一些新的进展。详细的术前评估非常关键，如果没能恢复尺骨近端正常的解剖形态，往往会对肘关节术后的功能会产生明显的障碍。治疗选择包括解剖钢板、髓内装置、强韧的张力带材料等。对于某个骨折而言，必须认真分析X线片和CT影像，包括三位重建，才能确定最合适的治疗方案。冠突骨折、鹰嘴骨折以及相关的肘关节不稳都可能会影响某个特定内固定装置的指征。深入认识尺骨近端的解剖细节和生物力学特征有利于改善其临床结果。最近的一些概念，如尺骨近端背侧成角、冠突前内侧面的重要性以及鹰嘴的中间骨折块等，都对治疗产生了较大的影响。

由于肘关节解剖复杂，周围有很多重要的血管神经伴行，肘关节骨折脱位的治疗常常具有一些特殊的挑战。此外，由于软组织的覆盖较为菲薄，更需要术中仔细操作，术后谨慎处理。尺骨近端骨折复位不良可能导致很多并发症，如挛缩、不稳、创伤后关节炎以及功能障碍等[1-4]。很多骨折都需要手术固定，以便早期活动减少诸如关节僵硬、肘关节不稳以及创伤后关节炎等并发症[5]。

解剖

肘关节作为一个滑车关节（trochoid），由三个关节构成：近侧尺桡关节、肱桡关节和肱尺关节。肘关节的稳定性有赖于各个骨性结构以及周围软组织的协调一致。冠突是一个重要的稳定结构，作为骨性的阻挡，可防止尺骨向后的轴向移位[6，7]。内侧副韧带，尤其是前束，是对抗肘关节外翻应力最主要的结构，而尺骨的外侧副韧带可防止旋转移位[3，8]。一般认为，桡骨头对于对抗外翻和后外侧旋转应力是一个相对次要的结构[8，9]。尺骨鹰嘴和冠突组成大乙状切迹，与肱骨滑车相关节。小乙状切迹，位于尺骨近端的外侧面，与桡骨头相关节，构成近侧尺桡关节。大乙状切迹的关节面上有一横行的“裸区”，分隔鹰嘴和冠突，除裸区以外，整个关节面均有透明软骨覆盖[10]。

尺骨近端的形态变异很大，尤其是其冠状位和尺状位上的角度。尺骨近端矢状面的生理弯曲称为尺骨近端背侧角（proximal ulna dorsal angulation, PUDA）[11，12]。PUDA存在于96%的人群中，对于个体而言，左肘和右肘的度数高度相关（r=086）[11]。平均PUDA约为6°，通常位于鹰嘴尖端以远5cm处。有研究显示，PUDA与肘关节总的关节活动度（ROM）相互影响，背侧成角越大，伸肘的终点会明显的下降[12]。Puchwein等[13]对尺骨近端平均内翻角进行了研究，这一角度是指鹰嘴轴线与尺骨中段轴线之间的交角，约为14° ± 4°。作者还发现，平均前屈角为6° ± 3°。在临床上，为了更好地指导手术治疗，有必要拍摄健侧肘关节的X线片，这对于确定尺骨近端正常的解剖形态很有帮助，尤其是这些个体差异很明显的解剖特征[11，14，15]。

鹰嘴可以阻止尺骨相对于肱骨远端向前移位[16，17]。肱三头肌腱止于尺骨鹰嘴后方的骨面，而在腱性组织的深面有一层肌肉组织直接止于鹰嘴[18]。肘部主要肌肉的净矢量，主要包括肱三头肌、肱二头肌和肱肌都指向背侧（图1）。完整的冠突可对抗后方移位和内翻应力[19]。冠突由尖端、体部、前内侧面和前外侧面以及高耸结节构成[3]。内侧副韧带前束止于高耸结节。肱肌和前关节囊附着在冠突尖端以远的骨面，近端少量的骨性冠突以及大量覆盖有软骨的部分均位于关节囊内[20]。

图1 该示意图为肘部肌力指向背侧的净矢量（箭头）。鹰嘴作为支撑可防止尺骨向前移位（红线）。冠突主要对抗尺骨的向后移位，并且作为支撑可以对抗内翻应力（蓝线）。外侧尺骨副韧带（或称外侧副韧带尺侧束）也附着在尺骨近端。止点位于尺骨近端外侧面的旋后肌嵴，恰位于尺骨桡切迹与该骨嵴相邻的位置。

损伤机制

尺骨近端骨折通常为直接或间接暴力作用于肘关节所致，多为低能量损伤，约占所有前臂近端骨折的21%[21]。冠突尖骨折见于外翻暴力不断累加，冠突与滑车撞击而导致骨折。如果在X线片上除了单纯的冠突尖骨折，其他结构都正常，则应该考虑肘关节脱位或半脱位以后自行复位的可能性。恐怖三联征是由外翻与后外侧的暴力叠加所致[22，23]。所谓三联征多包含有冠突骨折、桡骨头骨折和肘关节脱位，以致侧副韧带损伤。此外，肘关节内翻和后内侧旋转暴力可导致冠突前内侧面骨折[19]。损伤的特征取决于旋转的方向，旋后应力会导致恐怖三联征，而旋前暴力导致的损伤多为内翻后内侧旋转不稳定。

鹰嘴的直接暴力通常导致粉碎性骨折，而间接损伤，如肱三头肌收缩导致的撕脱性骨折，骨折类型多为横型或斜型[16]。鹰嘴粉碎性骨折可能伴有累及关节面的中间骨折块，有时很难发现。充分了解这类中间骨折块至关重要，有利于恢复肱尺关节面的平整度，防止大乙状切迹出现医源性狭窄而导致撞击。

诊断评估

对于任何上肢创伤的患者而言，完整的病史和全面的体格检查都是非常重要的。尺骨近端骨折的患者一般都有局部疼痛、肿胀，很多在外观上还有明显的畸形。关节活动范围（ROM）大多明显下降，鹰嘴骨折通常会有伸肘受限。仔细评估血管神经功能可发现一些合并损伤。对于高能量损伤以及骨折脱位的患者，应特别留心软组织以及血管神经结构损伤的可能。对皮肤软组织的认真检查有时能为判断深层结构的状态提供有用的线索，而软组织覆盖的状况对于手术时机而言也是一个非常重要的考量因素。虽然筋膜间隔综合征在这类损伤中相对少见，但如果尺骨近端骨折合并有更远端的前臂骨折，则可能出现严重的肿胀。

对于简单的非粉碎性骨折而言，肘关节正侧位片通常就足够了。在X线片上应注意肱尺关节或肱桡关节任何的不协调，并找出所有可能的骨折块。可在侧位片上测量肱桡比（radiocapitellar ratio, RCR）评价桡骨头的对线（图2）。RCR是指桡骨头轴线与肱骨小头中心之间的最小距离与肱骨小头直径的比值。评价桡骨头相对于肱骨小头的移位时，RCR是一个很有用的测量方法。如果RCR的值超出-5%-13%的正常范围，即可判定为对线不良[24]。

PUDA和RCR是密切相关的。在一项尚未发表的生物力学研究中，我们发现PUDA存在5°的复位不良，便可导致肱桡关节中桡骨头的半脱位[25]。因此，在一些复杂的骨折中，为了评价患者正常的PUDA，拍摄对侧肘关节X线片是很重要，因为一块直的锁定钢板通常可改变正常的解剖关系，从而阻碍肱桡关节成功复位。

如果骨折粉碎，存在中间骨折块，或者怀疑冠突前内侧面骨折，都应该进行CT检查，CT检查的指征是很宽的。我们认为，CT检查以及三维重建有助于更加准确地判断骨折类型和骨折块的移位情况，这对于术前制定合理的手术计划是很有帮助的。

图2 侧位片上通过肱桡比（RCR）来测量桡骨头的对线。RCR是指桡骨头轴线与肱骨小头中心之间的最小距离与肱骨小头直径的比值。A，通过桡骨头中心作关节面的垂线；B，画出圆形的肱骨小头轮廓，测量其直径；C，确定肱骨小头的中心（+）；D，测量桡骨头垂线与肱骨小头中心之间的最小距离。

分型系统

描述尺骨近端骨折的分型方法很多，理想的骨折分型系统应该能够指导治疗决策的制定，并判断最终的预后。

鹰嘴骨折

Morrey[26]根据肘关节的稳定性、骨折移位以及粉碎的程度提出了鹰嘴骨折的Mayo分型。I型为无移位或轻度移位的骨折；II型，骨折移位但肘关节稳定性良好；III型鹰嘴关节面存在较大的骨折块，肘关节不稳。每一型又进一步分为A、B两个亚型，分别代表非粉碎性和粉碎性骨折[16，27]。

Schatzker分型将鹰嘴骨折分为6型[16，28]（图3），在少数骨折类型中，含括了存在中间骨折块的情况，如Mayo分型[26]II 型和 III型骨折，以及Schatzker分型[28]的B型和D型骨折。

图3 图示为鹰嘴骨折的Schatzker分型。A，A型，简单横形骨折；B，B型，横形骨折伴中央关节面塌陷；C，C型，简单斜形骨折；D，D型，鹰嘴粉碎骨折；E，E型，骨折线位于滑车切迹以远的斜行骨折；F，F型，鹰嘴骨折伴有桡骨头骨折，通常合并有内侧副韧带撕裂。（重印自Hak DJ, Golladay GJ: Olecranon fractures: Treatment options J Am Acad Orthop Surg 2000;8[4]:266-275）

冠突骨折

冠突骨折主要有两种分型方法。1989年，Regan和Morrey[29]主要从侧位片上将冠突骨折分为三型：I型为冠突尖端的“撕脱”骨折；II型累及冠突的高度≤50%；III型>50%的冠突。III型骨折又细分为A型，无肘关节脱位，和B型，伴有肘关节脱位。

O’Driscoll等后来提出了第二种分型方法，以CT上冠突骨折的解剖部位为基础，更加倾向于描述性。这一解剖分型系统将冠突分为三个主要部分：尖端、前内侧面和基底部。冠突尖端骨折分为两个亚型：骨折块≤2 mm 和 >2 mm（图4）；

图4 图示为冠突骨折的O’Driscoll分型[23]。A，1型；B，2型，2型又分为1、2、3个亚型，与之相应，冠突前内侧面骨折的严重性递增。C，3型，3型分为两个亚型，第1个亚型为冠突基地不骨折，第2个亚型为冠突基底部联合鹰嘴骨折。图A和图B为肘部近端的轴位像，显示桡骨颈和桡骨头（图内嵌入的虚线）和关节面下缘的横截面。在这一截面上可以看到冠突的三个组成部分（尖端、前内侧面和高耸结节）。

对于鹰嘴和冠突均骨折的情况，很少有文献强调这一点的重要性。O’Driscoll等[23]在其分型系统第3型的第2个亚型对这一合并损伤进行了简要的描述。治疗这种复杂的肘关节损伤，要达到理想的结果，主要取决于细致的术前计划（图5）。

图5 累及冠突、鹰嘴和桡骨头的复杂骨折。A，CT矢状位图像显示累及鹰嘴和冠突的复杂骨折，参照O’Driscoll分型为第3型第二亚型；B，骨折侧位片显示，图A中的病例获得解剖复位并用锁定钢板进行了固定。

Monteggia骨折

1814年，最早对Monteggia损伤进行了叙述，是指伴有桡骨头脱位的尺骨近端骨折[30]。Monteggia损伤会破坏上尺桡关节（proximal radioulnar joint, PRUJ），从而使桡骨头从肱骨小头以及尺骨脱位。1967年，Bado根据桡骨头脱位的方向对Monteggia骨折进行了分类。I型为桡骨头向前脱位，尺骨近端骨折向前成角；II型，桡骨头后脱位，尺骨近端骨折向后成角；III型为桡骨头向外侧或前外侧脱位伴有尺骨近端骨折。IV型桡骨头前脱位，伴有尺骨近端和桡骨近端骨折[3]。Jupiter等[32]对Monteggia骨折的Bado分型进行了改良，将II型骨折进行了细分，并对尺骨近端骨折的形态进行了描述。IIA型骨折位于大乙状切迹；IIB型骨折位于冠突以远的近侧干骺端骨折；IIC型为骨干骨折；IID型尺骨近端的粉碎骨折[33]。

治疗

正如骨折治疗的AO原则所述，骨折固定的主要目标为解剖复位，稳定固定，保护软组织，早期关节活动防止相关的并发症[34]。

非手术治疗

冠突骨折的非手术治疗适应于肘关节稳定，单纯冠突尖端≤2 mm的骨折，或累及冠突高度<15%的小块骨折[19]。经过短期的肘关节制动以后，尽早开始关节活动度练习。单纯的冠突骨折常伴有韧带损伤，因此，在康复的早期，应该常规评价肘关节的关节关系是否协调一致，确定是否存在不稳。

鹰嘴骨折很少可以选择保守治疗，但如果患者不适合进行手术治疗，或患者要求不高，且骨折无移位伸肘装置完整，也可进行非手术治疗[16]。对于这些患者而言，密切观察是非常重要的，以明确骨折的解剖位置是否得以维持，愈合过程是否顺利。肘关节应该固定在最大屈曲度，以防止骨折端出现缝隙，通常在45°至 90°之间缝隙会比较大。在确认完全骨性愈合之前，任何上肢负重以及活动性的伸肘活动都应该避免。对于顺应性较好的患者，虽然术后2周开始应常规进行自主辅助关节活动度练习，每天四次。但也可应用长臂可拆卸式的夹板进行固定，直至影像学检查显示骨折愈合。

手术

成人大多数鹰嘴和Monteggia骨折脱位都应该进行解剖复位内固定。尺骨近端骨折通用的手术入路如图6和图7所示。

图6 治疗鹰嘴骨折的流程图。C-arm：影像透视，C臂；IF：骨折块之间的加压螺钉；ORIF：切开复位内固定；RCR：肱桡比。

a，钢板必须参照对侧的尺骨近端背侧角进行塑形。

图7 基于O’Driscoll分型治疗冠突骨折的流程图。LCL：外侧副韧带；ORIF：切开复位内固定；PUDA：尺骨近端背侧角；ST：亚型。

鹰嘴骨折

孤立的，简单非粉碎性横型鹰嘴骨折通常可选择后路张力带钢丝（TBW）固定。TBW对骨折端可形成动态加压的作用力[35]。但是，对于粉碎性骨折和某些斜型骨折，TBW是禁忌。如果鹰嘴骨折位于裸区以远，累及冠突基底部，一般也不适宜应用TBW。选用两根光滑的克氏针（16mm或2mm）从鹰嘴近端横穿骨折线，穿入尺骨前侧的骨皮质[16，36]。突破第二层皮质以后，应将克氏针适当回退，以免损伤周围的软组织。用一根或两根18号钢丝，从肱三头肌腱深部穿过，然后在尺骨背侧远折端至少远离骨折线2cm处，钻一个2mm的横行骨孔，成“8”字形穿入。然后将克氏针向张力带相反的方向折弯，并敲入肱三头肌腱深部。此外，髓内螺钉亦可用于纵向固定。

Wilson等最近对这一治疗方法提出了挑战，他们认为，预塑形的钢板固定横型鹰嘴骨折，可对骨折端形成更大的加压应力。此外，TBW与钢板固定相比，继发移位的风险更大，TBW术后需要拆除内固定的情况也更多见。

粉碎骨折或斜型骨折，如果应用张力带可能导致大乙状切迹的过度加压，而出现关节面狭窄。更为重要的是，张力带结构无法为复杂骨折提供足够的稳定性。在这些特殊的病例中，必须通过折块间螺钉以及钢板进行固定，以达到解剖复位坚强固定的目的。钢板固定手术一般采用后方直切口入路。肘关节复杂骨折，作者建议将患者置于侧卧位或仰卧位。术中必须保护肱三头肌止点，内固定物可以直接放置在肌腱的表面。

此外，还可在肌腱上做一个小的纵向切口，掩盖钢丝或钢板。有些病例，如果存在小的或粉碎性骨折块，可用Krackow或小的肌腱缝线进行缝合固定，重建肱三头肌腱的止点。关节面粉碎骨折必须解剖复位，尽量减少关节面的裂隙和台阶，避免大乙状切迹狭窄，将早期骨关节炎的风险降至最低。

对于粉碎性骨折，我们强烈建议内固定并植骨。内固定前彻底冲洗关节腔，去除任何可能残留的骨碎屑。如存在中间骨折块，采用“贯穿螺钉（home run screw）”技术通常可使关节面的解剖复位内固定获得相当理想的效果[38]（图8）。如果关节面粉碎，有必要直接显露关节面。肘关节外侧入路可作为后方直切口入路的替代方案。术中必须保护侧副韧带，避免继发关节不稳。为了更好地显露并固定嵌插或移位的关节内小骨折块，必要时可将鹰嘴近折块翻转。按照由远及近的顺序应用尽可能多的折块间螺钉复位固定各个骨折块，重建关节面。

图8 侧位片（A）和矢状位CT（B）显示，鹰嘴骨折存在中间骨折块。C，内固定术后的侧位影像。在矢状位CT（图B）上可以清晰显示的中间骨折块，在X线片（图A）上很难发现。

在某些少见的病例中，鹰嘴骨折无法进行解剖复位内固定。严重粉碎的骨折（如Schatzker D型）以及伴有骨缺损的开放性骨折，可能无法应用常用的手术方法。肱三头肌腱附着的近端骨折块应尽可能多地保留。有时也可用咬骨钳修整远折端和近折端，是关节面变得平整[39]。然后再用钢板螺钉进行固定。在裸区，一定程度的骨缺损也是可以接受的。为了避免尺骨近端单纯后侧皮质相对短缩，应考虑适当植骨。在后方皮质坚强固定以后，非关节面的裸区存在的间隙也会逐渐被纤维组织填塞而获得稳定。为了进一步加强固定的稳定性，可用肌腱缝线穿过肱三头肌止点以及远折端的骨隧道进行缝合固定。对鹰嘴骨缺损的处理，主要基于相关的生物力学研究，比如要维持其稳定性，至少需要残留多少骨质。An等[17]认为，切除不超过50%的鹰嘴，不会导致肘关节的完全性失稳。

最近有新的研究基于更为复杂的生物力学模型，提高了我们对这一问题的认识。其中一项研究显示，只需切除125%的鹰嘴就足以改变肘关节的稳定性[40]。然而，该研究还发现切除不超过75%的鹰嘴都不会导致严重的肘关节不稳[40]。在骨面上进行肱三头肌腱止点的重建时，应尽可能将其固定在背侧，以增加肱三头肌的长度。然而，即使在理想的位置上，也会导致24%的长度丢失[41]。值得注意的是，所有的生物力学研究都假设肘关节的其他结构都是完整的。显然，除非鹰嘴骨折完全无法重建，都应该避免进行鹰嘴切除。

冠突骨折

冠突骨折可通过后侧、内侧或外侧入路进行显露和固定。后方皮肤切口，分离外侧皮瓣可同时处理外侧副韧带损伤，而术前计划对桡骨头进行手术处理的情况也很适合[42]。通常可从桡骨头前方显露冠突，也可在桡骨头切除后置入假体之前处理冠突骨折。术中前臂应置于旋前位，以保护骨间后神经。较大的冠突尖端骨折可用加压螺钉或螺纹克氏针进行固定。在X线透视或关节镜监视下，固定方向可从前向后，亦可从后向前。如果骨折粉碎，或骨折块太小没有足够的空间置入螺钉，应考虑缝合固定技术，将冠突附近的前关节囊与骨折块一起缝合固定可获得较好的稳定性。从尺骨背侧骨皮质向骨折床钻孔建立骨隧道，穿过缝线，注意应钻两个骨隧道，并在两孔之间打结固定。骨隧道应避开背侧骨嵴，偏向内侧或外侧，以免缝线材料激惹软组织。如果从内侧钻孔，应注意保护尺神经。

冠突前内侧面骨折一般可通过内侧入路显露关节，皮肤切口可选择内侧，也可选择后侧[43]。首先在肘管内显露尺神经，原位松解，向后牵开，避免损伤该神经。由远及近做“L”形切口从肱骨内上髁分离屈肌-旋前肌群，保留内侧副韧带。切开关节囊，进而可在直视下用螺钉进行解剖固定，如果需要的话，也可用支持钢板[3，44]（图9）。此外，也可在尺神经前方，纵向劈开屈肌-旋前肌群进行显露。

图9 A，肘关节正位片显示冠突前内侧面大块骨折（箭头），这很容易漏诊；B，侧位片上显示肘关节不稳，肱桡比异常；C，术后侧位片显示，通过内侧入路进行复位以后，应用微型钢板螺钉进行了固定，内外侧的韧带都用骨锚进行了修补。

冠突对于肘关节的稳定性非常关键，即使很小的骨折块，也可能对肘关节的生物力学产生明显的影响。较大的骨折块必须应用坚强的固定技术，重建其稳定性，为骨性愈合争取最大的可能。

复杂骨折

冠突合并鹰嘴骨折对于尺骨近端骨折的治疗而言是富有挑战性的。患者取侧卧位或俯卧位，手术采用后侧入路。鹰嘴近端骨折块联合肱三头肌止点翻向近侧，暴露冠突骨折块。应用从远到近复位骨折块的手术策略是很有用的。屈肘位复位冠突骨折块。适当剥离鹰嘴内外侧面的软组织，直视下确认骨折块达成解剖复位。术中必须保留侧副韧带或手术结束前修补韧带，以维持肘关节的稳定性。高耸结节通常都存在骨折，掀起高耸结节可显露其他冠突骨折块。在显露内侧任何骨折块时都应该特别注意保护尺神经。关节内骨折块应用折块间螺钉或螺纹克氏针进行固定。最后复位鹰嘴骨折块，在尺骨和鹰嘴的后方用钢板进行固定（图5）。如果怀疑肱桡关节存在对线不良，应该测量对侧肘关节X线片上的PUDA，恢复尺骨近端正常的角度