健身房离家很远，有什么适合夏天的运动方式？

炎炎夏日，健身房又太远，不想出门，适合夏天在家里做的运动还是比较多的。其实一到夏天人就会不想动，更加不想出门这种状态其实是很正常的，毕竟外面的温度真的会很高。在家里其实我们也是可以运动健身的，但是要看你的是否能行动起来了。

最适合在家的健身方式我觉得非健身操莫属。健身操其实是有很多种类型的，你可以在网上挑选好适合自己的健身舞蹈课程，然后跟着健身舞蹈的伴奏来跳。蹦蹦跳跳的效果会非常好，非常容易出汗。而且健身操不需要其他的一些健身器材，在家也能轻松做的。而且在家健身操在客厅甚至在自己的房间就可以做，没那么多的要求。

除了挑健身操，我觉得非常适合在家的健身方式就是一些简单的健身动作，比如慢划船、深蹲、仰卧起坐、撑平板等等都是可以在家就可以做到的，而且它们对身体作用还是非常大的。这些动作都比较简单也不需要运用到健身器材，只要自己在家有空闲就可以得到。

如果担心自己在家健身的动作不标准的话，那么也可以购买个跑步机放在家里面。这样在家就能随时随地跑步了。而且跑步也是一种健身方式，晚上跑一下再洗澡入睡，睡眠的效果会更加。其实夏天在家里的运动方式是比较多，瑜伽其实也是一种运动方式，所以只要你想健身，其实问题都不是问题。

尽管脑瘫会对患儿产生终生影响，但大多数研究成果和治疗策略的重点都集中在患儿的生存质量需求上，也就是最大程度提高患儿的功能和活动能力，将危险因素（如癫痫、喂养困难、髋关节脱位和脊柱侧弯等）对患儿的影响降到最低。目前治疗脑瘫的技术主要分为对因和对症治疗。对因治疗主要有干细胞治疗，希望修复或置换受损的脑细胞，有不同程度疗效，但其治疗证据水平比较低，还需更多、设计更严谨的科学研究。对症治疗主要有物理治疗、作业治疗、石膏和矫形器应用、肉毒毒素注射和手术等上百种方法，意图改善痉挛、挛缩的现象，提高肌力、运动活动和社会生活的能力，其临床疗效差异较大。在脑瘫临床康复中，应尽可能使用疗效好且证据水平高的治疗技术，以达到事半功倍之效。否则，患儿不仅没有接受到最好的治疗，还将时间浪费在性价比低或无效的治疗中，减少或失去了参加更重要的社会生活的时间。同时，还可能使其家庭对治疗失去信心，转而寻找可能有害的偏方或秘方。因此需紧密结合患儿年龄、功能障碍状况及具体能力程度、治疗证据、患儿及家庭需求等，制订科学合理的康复方案。可根据脑瘫患儿的如下需求提供针对性康复建议

1．提高运动功能，增加活动范围，改善社会生活：

运动功能障碍是脑瘫的核心症状。提高脑瘫患儿运动功能的关键在于训练时以目标功能为导向，保证足够的训练强度，提供结构化任务的反复训练，渐进性增加任务的挑战性和难度，加强儿童及家长主动康复的动机和参与性。治疗的重点在于使患儿完成高效的功能性运动，以及尽可能提高运动质量。功能训练的目的主要在于促进脑瘫患儿的功能性运动（抬头、翻身、坐位、爬行、站立与步行、手功能等）及其控制能力的发育，增强患儿的肌肉力量和保持其肌肉长度，防止或减少继发性损伤，增加活动能力，从而改善社会生活。使用功能目标导向性训练、活动导向性训练、任务导向性训练和目标-活动-运动丰富环境的集成疗法（goals-activity-motor enrichment，GAME）等理念和技术。将头部控制、翻身、坐位、姿势转换、爬行、坐起、蹲起、站立与步行、上下台阶、跑跳、上肢够取和操作、体育活动（如游泳、骑单车、乒乓球和羽毛球）等设计成功能性任务，以家庭为中心，与患儿及家长达成目标共识，将训练融入生活，反复强化使用，结合丰富的环境设计，根据脑瘫患儿年龄和运动功能状况，针对性提高患儿的功能水平。这是目前儿童脑瘫运动障碍康复治疗的核心策略。重度运动障碍患儿应结合使用座椅、站立架、轮椅等辅助设备，以增加患儿的活动范围，改善生活状态和提高生活质量。使用改良限制-诱导运动疗法改善偏瘫型脑瘫患儿的手功能。改良限制-诱导运动疗法主要应用手套或夹板，有限度的减少健侧手活动的机会，应用行为塑造技术诱导患儿集中重复地使用患侧手臂，并将在医院训练中获得的进步，转化为日常生活活动能力，改良限制-诱导运动疗法每天干预时间一般不少于2~3 h，每个周期的总干预时间一般为60~126 h。同时强调双手强化训练，为患儿多提供使用双手进行重复性的任务训练，具体任务根据年龄、日常生活情况和需求进行设计。使用力量训练和体能训练增强患儿的肌力和身体素质。对有步行能力的GMFCS Ⅰ~Ⅲ级患儿，可直接提高其相应功能，如步行速度和运动效能等；对无步行能力的GMFCSⅣ~Ⅴ级患儿，可提高其上肢活动、体位转移、娱乐活动等多方面能力。在进行力量和体能训练时应考虑抗阻和超量恢复两个原则，一般采用较低负荷结合较多重复（8~20次/组），每周3 d，每天1次，一般要持续至少6周。力量训练的重点可放在患儿痉挛肌群的拮抗肌以及小腿三头肌和髂腰肌等关键肌群。训练方式应结合患儿的运动功能水平，可采用有氧运动、肌肉等张和等长收缩、闭链与开链式运动等。定期的力量和体能训练可以促使脑瘫儿童和青少年养成健康的生活方式，可更好地维持运动功能，减少患儿缺乏活动所带来的不良后果，改善患儿心肺功能，减轻疲劳感以及提高生活质量。

2．预防或减少肌肉骨骼的继发性畸形：

肌肉骨骼畸形是脑瘫常见的继发性问题。脑瘫患儿的软组织挛缩初始阶段一般继发于痉挛，是动态性的肌张力增高，随着时间推移，痉挛肌肉发育不良及结构异常，加上肌肉肌腱单元匹配不上其附着长骨的生长速率，常发展为固定性的肌肉短缩、关节挛缩。脑瘫患儿髋关节脱位和脊柱侧弯的发生与其GMFCS分级呈线性相关，GMFCSⅣ~Ⅴ级患儿常发生髋关节脱位和严重脊柱侧弯；髋关节脱位常被认为是下肢不能随着发育而负重、髋内收肌痉挛和挛缩以及在行走时髋外展肌群缺乏特定地阶段性收缩所致[2]。由上可知，预防或减少肌肉骨骼问题最根本策略应该是缓解痉挛以防止或延缓挛缩的形成，同时，应增强痉挛肌群的延展性，提高拮抗肌群的力量和活动性以平衡痉挛与拮抗肌群的收缩能力；改善肌肉肌腱单位的纵向生长速率，以匹配其附着长骨的生长；尽可能保持良好的生物力学对线及增加功能性活动。使用牵伸技术适当地牵伸痉挛肌群。如小腿三头肌、腘绳肌、髋内收肌、髂腰肌、拇收肌、指屈肌、腕屈肌群、旋前方肌、旋前圆肌、肱桡肌、肱二头肌等，以改善软组织的伸展性和关节活动度。使用座椅和姿势矫正设备（睡眠姿势控制系统、夜间支具等）对脑瘫患儿（尤其是GMFCSⅣ~Ⅴ级患儿）进行姿势管理，维持头部与躯干合理对线，保持良好的姿势，以减少或预防骨关节畸形。使用矫形器或石膏以维持肌肉肌腱单元的延展性和长度保持良好的

生物力学对线，辅助进行功能性活动，引导肌肉、骨骼向正常趋势发育。使用A型肉毒毒素注射缓解肢体痉挛[7,9]，减少痉挛肌肉的过度激活，结合功能性运动，改善肌肉骨骼的匹配生长速率。对脑瘫患儿进行髋关节监测，确定最佳的干预时机和适时的重建手术，预防髋关节脱位和减少疼痛[2,6,7]。通过对儿童脑瘫人群的纵向研究发现，痉挛在4岁前会加重，之后则逐年减轻，而挛缩则逐渐加重，并且随着患儿成长，其关节活动度持续下降，直到出现固定挛缩。治疗固定挛缩一般采用外科手术的方法，使用最安全有效的"生物剂量"来延长肌肉肌腱单元，精确地延长可矫正畸形、改善患儿步态及功能。过度延长和延长不够则达不到理想的临床疗效。如果条件允许，应尽可能延缓外科矫形手术的进行，才能达到比较满意的疗效；过早进行矫形手术，会影响软组织与骨骼的匹配及生长发育，对患儿的远期发育和功能改善可能造成不良影响。在患儿6岁前一般不使用外科手术来治疗挛缩。若固定挛缩伴或不伴长骨扭转同时出现，通常采用单次多部位手术矫正所有肌肉、关节的挛缩和长骨旋转畸形，且在1次手术恢复期内，只需有1个康复期，才能利于脑瘫患儿学习重新平衡肌群的功能性使用，最终可明显改善步态。

3．治疗痉挛和肌张力障碍：

痉挛和肌张力障碍在脑瘫中很常见，若未得到有效控制，相关肌群会持续过度活动。痉挛是肌肉对快速牵拉的过度反应，而肌张力障碍则是一种肌肉持续性或间断性的同时收缩（单关节和多关节肌群的同时激活）的运动障碍，可以导致异常或不随意控制的运动和姿势。治疗脑瘫患儿痉挛和肌张力障碍的方法主要包括A型肉毒毒素注射、选择性脊神经后根切断术（selective dorsal rhizotomy，SDR）、口服地西泮或巴氯芬、巴氯芬泵等。具体应用时须进行多学科讨论，根据脑瘫患儿的特点有针对性地选择，严格掌握适应证。如果脑瘫患儿≥2岁，其痉挛和肌张力障碍是局灶性的，表现为妨碍粗大和精细运动功能、不便于护理、引起疼痛、干扰睡眠、影响矫形器和座椅等其他治疗方法的应用或影响外观等问题，推荐使用A型肉毒毒素注射，以改善步态和提高粗大运动功能；提高手的使用和功能性表现；缓解疼痛，改善外观，保持皮肤的清洁和完整性；通过缓解痉挛、预防或延缓挛缩的形成和进展，增加关节活动度，推迟外科矫形手术时间；提高矫形器和座椅的配戴、姿势设定的耐受性，减轻护理难度等。GMFCS Ⅳ~Ⅴ级脑瘫患儿有严重的全身痉挛和肌张力障碍，在使用肉毒毒素注射以及口服地西泮或巴氯芬等方法后，若仍有明显的疼痛、肌肉痉挛、姿势矫正困难或护理困难等，可考虑使用巴氯芬泵。GMFCS Ⅱ~Ⅲ级的痉挛型脑瘫患儿可考虑使用选择性脊神经后根切断术改善步行功能。

4．非运动症状的治疗与管理：

脑瘫非运动症状的治疗与管理对患儿生活质量的改善非常重要。约1/3患儿出现癫痫发作，特别是在重度运动障碍患儿中，这些患儿需转介进行抗癫痫药物治疗。部分脑瘫患儿会出现口腔运动困难和胃食管反流的情况，易导致发育停滞、营养不良、喂养困难、疼痛、误吸以及呼吸系统并发症（脑瘫患儿死亡的主要原因），这种情况应加强营养干预，如需要可考虑进行胃造瘘以提高患儿的生活质量。对于易引起脑瘫患儿病理性骨折的骨质疏松可考虑使用双磷酸盐类药物治疗。约1/3脑瘫患儿出现语言问题，可考虑使用语言治疗和言语交流辅助设备改善沟通能力。约1/5脑瘫患儿有流涎问题，可考虑使用行为和药物治疗、A型肉毒毒素唾液腺注射或唾液腺手术以提高生活质量[2,6]。此外，脑瘫患儿的疼痛发生率比普通人群高，疼痛与患儿的生活质量和参与度下降有很大关系，应该了解患儿的疼痛情况并给予减轻疼痛的治疗方法，尽可能消除或避免产生疼痛的原因（如胃食管反流和粗暴牵拉），若发展为慢性疼痛，建议采用分散注意力、催眠或认知-行为疗法以减轻疼痛。脑瘫是终生性疾患，主要问题为运动障碍，但也可共患癫痫、认知和沟通障碍等，其治疗往往需要多学科参与。

目录 1 拼音 2 轮椅的适应证 3 轮椅的禁忌证 4 轮椅的选择与训练 41 准备 42 方法 43 注意事项 1 拼音

lún yǐ

2 适应证

轮椅适用于：

1步行功能减退或丧失者  如截肢、下肢骨折未愈合、截瘫、其他神经肌肉疾患引起双下肢麻痹、严重的下肢关节炎症或疾病等。

2非运动系统本身疾病但步行对全身状态不利者  如严重的心脏病或其他疾患引起的全身性衰竭等。

3中枢神经疾患使独立步行有危险者  如有认知、感知障碍的脑血管意外、颅脑损伤患者，严重帕金森病、脑性瘫痪难以步行的患者。

4高龄老人  步履困难易出意外者。

3 禁忌证

严重的臀部压疮或骨盆骨折未愈合者不宜使用坐式轮椅。

4 轮椅的选择与训练 41 准备

轮椅包括标准轮椅、电动轮椅、俯卧式轮椅、下肢截肢患者的轮椅、坐立两用轮椅、单侧驱动式轮椅等。

要向患者说明治疗目的、方法和注意事项，以充分取得患者的合作。

42 方法

1由康复医师评估患者  了解患者的年龄、疾病诊断、功能障碍、康复需求等，如：偏瘫者宜用单侧手驱动的轮椅；下肢截肢者宜用重心调整过的轮椅；高位截瘫者宜用电动轮椅；截瘫有压疮者宜用俯卧式轮椅；不宜久坐或久站者宜用坐立两用轮椅；一般患者可用标准轮椅。

2由康复医师开出轮椅处方  以简式处方为例，处方内容包括：

（1）车种：普通型、前轮驱动型、运动型、单手驱动型（左、右）、截肢型等。

（2）大车轮：规格分别为508cm、559cm、610cm、660cm（20in、22in、24in、26in），轮胎（充气，实心）。

（3）手动圈：规格（16、19、22mm），标准型，带捏手（水平、垂直）。

（4）小脚轮：规格分别为127cm、152cm、178cm、203cm（5in、6in、7in、8in），轮胎（充气、实心），小脚轮锁（要、不要）。

（5）靠背：标准型、可卸式，后倾靠背（半倾、全倾），可开式靠背（要、不要），头枕（要、不要）。

（6）把手：标准型、折叠式（要、不要）。

（7）扶手：标准型、桌用式、可卸式，扶手软垫（要、不要）。

（8）脚托和脚踏板：标准型、抬起式、分开式、可卸式、左右（分别、共用）、脚托、脚跟护挡，脚前挡。

（9）制动器：杠杆式（拉、压）、运动用可卸式、联轴节型、延长杆式。

（10）座位颜色：蓝、淡蓝、黑、红、橙、茶绿（其他）。

（11）附属品：软垫（坐垫、靠背）、轮椅用桌、袋、安全带。

电动轮椅需特别注明。

3轮椅处方中其他条件的确定

（1）座高：座高要以患者久坐也能保持正确姿势为标准。

（2）座宽：需测量臀部最宽处，再加上5cm左右。

（3）座深：为座椅前缘到椅背的距离。患者坐下时，小腿上段后方与垫子前缘之间应有5cm左右的间隙。

（4）臂架高度：两手下垂，轻松坐好，屈肘90o，测量椅面至肘下缘距离，再加上2～3cm。

（5）靠背高度：从椅面到两肩胛骨的中央下部距离。

（6）脚托高度：先降低脚托，让患者的足跟恰好离开它们，然后再上抬13～15cm，固定。脚托离地面至少有5cm才安全。

（7）全高：靠背后方推把的上缘至地面的距离，一般为93cm，如加上头部的延长部分时再加25～30cm。

4由康复工程技术人员根据轮椅处方为患者配制轮椅。

5由康复治疗师负责患者的轮椅操作训练

（1）转移训练：练习床轮椅、轮椅厕、轮椅浴盆、轮椅地面等转移训练。例如：在训练从轮椅到地面的转移时，先用刹车将轮椅锁定，将臀部慢慢移动到座垫前缘，患侧手握住同侧扶手，健侧手伸向地面，随后重心移向健侧，臀部逐渐离开座位，健侧上肢在支撑躯体的同时缓慢屈肘，使患者坐在地面上。患者从地面坐回到轮椅时，先将轮椅固定好，身体尽量靠近轮椅座位，挺胸屈肘，使双上肢支撑在座垫的前缘，头向后仰，双臂用力撑起臀部移至座位上，再慢慢调整坐姿。

（2）减压训练：患者坐在轮椅上，每隔15～20min左右用双上肢支撑身体，抬起臀部减压。肱三头肌肌力较弱不能用手支撑起身体者，可将躯干侧倾，使一侧臀部离开座垫，持续片刻后，换另一侧臀部抬起，交替地给左、右臀部减压。

（3）推进与后退训练：患者臀部坐稳，身体保持平衡，双眼注视前方，然后双臂向后伸，肘关节微屈，手握轮环（稍偏后），身体略向前倾，双臂同时用力搬动轮环向前推，使轮椅前行，重复上述动作。后退时，双臂动作相反，身体微前倾，缓慢后退。

（4）上、下马路沿石或台阶训练：先在治疗人员保护下，练习在后轮上的平衡。患者双手用同等力量推动双侧轮环，使小轮悬空，轮椅后倾，双手不断调节轮环或前或后，在躯体的协调下，使轮椅后轮着地而保持平衡。当熟练这种技巧后，再练习过台阶。过台阶时，轮椅面向台阶，距离约为20cm，身体向前微倾，双手握住轮环后部，用同等力量快速向前推进，此时小轮抬起，落在台阶上，再顺势推动大轮向前移动，直到整个轮椅越过台阶。

（5）上、下斜坡训练：患者练习两手同步地用力推或拉，并学会灵活地用车闸，以便在失控时能尽快把车刹住。

（6）坐在轮椅上开关门训练：对于一般的门，开门时需后退才能拉开；进门后又需后退才能关上。

（7）其他训练：包括从椅子上站起或坐下、特殊控制（如电动、气控、颌控、声控、舌控轮椅）的专门练习、上肢肌力、整体体力和耐力的训练等。

43 注意事项

1选用轮椅时需注意使用的安全性、患者的操作能力、轮椅的重量、使用的地点、舒适性、价格、外观等。应特别注意选用合适的轮椅座垫，以防压疮。对躯干平衡和头颈部控制不良的患者可用头托或颈托。

2由他人推轮椅时要注意  推动轮椅前要注意患者的 是否正确，有无前倾与歪斜；帮助患者将双手放于扶手上，双足踩住脚踏板，必要时用固定带束紧；平衡功能障碍严重的患者，难于保持身体平衡，应采用腰带将其固定，这一点在下斜坡时尤其重要；行进速度宜缓慢，应随时注意周围环境和观察患者情况，以免发生意外。下马路沿石或台阶时，让轮椅后方先下。上马路沿石或台阶或门槛时，让轮椅前轮先上。

Bobath技术, Brunnstrom技术, Rood技术, PNF(proprioceptive neuromuscular facilitation)技术。

这些方法又被称为神经生理学疗法(NPT)或神经发育学疗法(NDT)。

易化技术的共同点

治疗对象神经系统损伤导致运动功能障碍者治疗遵循的基本神经生理法则中枢神经系统具有可塑性，即大脑在损伤后可以自行调整以代偿损伤的功能。易化技术将其称为“人体的潜能”，康复治疗就是要调动这种潜能。运动（输出）可以由感觉（输入）来调整易化技术的共同点

训练原则按照个体正常发育的顺序，由头到脚，由近端到远端的顺序训练控制运动的能力运用有目的的动作，而不是具体肌肉的作用方式，把训练与功能水平（日常生活活动）紧密联系起来。通过重复有目的的运动来强化和巩固对运动的控制能力什么是中枢性偏瘫

偏瘫（hemiplegia）：

不是一个单独的疾病名称而是个综

合征。

高级中枢损伤所引起的瘫痪与

外周神经和脊髓前角细胞损伤引起

的瘫痪有着本质的区别。

上、下运动神经元麻痹的区别 麻痹类型 上运动神经元麻痹

（痉挛性瘫、中枢性瘫） 下运动神经元麻痹

（萎缩性瘫、周围性瘫） 损伤部位

麻痹范围

肌紧张

腱反射

病理反射

肌萎缩 皮层运动区或椎体束

常为广泛的

张力过高、痉挛

增强

巴彬斯基征阳性

不明显 脊髓前角运动神经元或运动神经

常为局限的

张力减退、松弛

减弱或消失

无

明显（肌肉失去神经的营养作用） 中枢性偏瘫的本质

上运动神经元受损

原始的皮层下中枢运动反射释放

运动模式异常 反射活动异常

共同运动、不协调 腱反射亢进、肌张力增高、联合反应

运动控制的层次学说 运动的水平 中枢的水平 精细运动（非定型的） 大脑皮层

精细运动（定型的） 基底节

精细运动（下意识的） 小脑

平衡反应

直立反应 中脑、桥脑 姿势反射 延髓

共同运动

联合反应 脊髓

牵张反射 更随意

更非随意

（据美国Jackson，1932）

脑卒中偏瘫的异常运动模式

共同运动(Synergy) 上肢共同运动，下肢共同运动

联合反应(Associated reaction)

姿势性反射（Postural reflexes）紧张性迷路反射(tonic labyrinthine reflex)对称性紧张性颈反射(symmetrical tonic neck reflex, STNR)非对称性紧张性颈反射(asymmetrical tonic neck reflex, ATNR)紧张性腰反射（tonic lumbar reflex）联合反应

定义:

是指若用力使身体的一部分肌肉收缩时，可以诱发其他部位的肌肉收缩。

1．对侧性联合反应

(1)上肢(对称性)

健肢屈曲 患肢屈曲

健肢伸展 患肢伸展

(2)下肢(对称性，Raimiste反应)

健侧内收(内旋) 患肢内收内旋

健侧外展(外旋) 患肢外展外旋

(3)下肢(相反性)---- 相反性联合反应

健肢屈曲 患肢伸展

健肢伸展 患肢屈曲

2．同侧性联合反应

患侧上肢屈曲 患侧下肢屈曲

患侧上肢伸展 患侧下肢伸展

联合反应

联合反应不是严格生理意义上的运动，而是患侧的异常反射活动，是一种在较低位中枢控制下的手臂和腿的定型痉挛模式的再现。在偏瘫早期非常明显，特别是当患者用力活动来维持平衡或避免跌倒、遇见陌生人而紧张时更为明显。有言语障碍、构音障碍及语言有困难时，也容易出现联合反应。但是在恢复的中、后期会逐渐减弱、且往往维持相当长的时间而不完全消失。

联合反应可引起患侧痉挛的普遍增强，导致偏瘫姿势的强化，妨碍患肢的平衡反应，使患者不能维持平衡，患肢联合反应的固定痉挛模式使得各种功能活动更加困难。患臂持续性屈曲痉挛不能解除，则有发生挛缩的危险，妨碍运动的恢复。

因此，在对偏瘫患者进行治疗时，应将机体作为一个整体来考虑，不应让他身体的任何部分过度用力而导致联合反应的出现。

共同运动

是指偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种刻板的协同动作。患者在进行任何活动时，都不能选择性地控制所需的肌群，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，多发生于脑卒中后2—5周。

一般来讲，共同运动都伴有肌张力异常，临床多表现为肌张力增高甚至痉挛，而且以一种固定的运动模式进行。偏瘫患者中常见的共同运动模式有屈肌共同运动模式和伸肌共同运动模式。

共同运动 上 肢 屈肌共同运动 伸肌共同运动 肩胛带 上提、后缩 前伸、下降

肩关节 屈曲、外展、外旋 伸展、内收、内旋

肘关节 屈曲 伸展

前臂 外旋(旋后) 内旋(旋前)

腕关节 掌屈 背屈

手指 屈曲、内收 屈曲、内收 下肢 屈肌协同运动 伸肌协同运动 骨盆 上提、后缩

髋关节 屈曲、外展、外旋 伸展、内收、内旋

膝关节 屈曲 伸展

踝关节 背屈、内翻 跖屈、内翻

趾 背屈 跖屈 偏瘫恢复的6阶段理论 偏瘫恢复的6阶段理论0

1

2

3

4

5 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ 中枢性瘫痪恢复的本质周围性瘫痪

(量的变化) 中枢性瘫痪

(质的变化) 弛缓 出现痉挛 共同运动 部分分离运动 分离运动 正常 及时正确的康复治疗 偏瘫恢复的6阶段理论

阶段Ⅰ 完全无运动，上下肢呈弛缓性瘫痪。

阶段Ⅱ 开始出现痉挛、联合反应和共同运动。

阶段Ⅲ 可随意引起共同运动，痉挛加重。

阶段Ⅳ 出现一些脱离共同运动的分离运动，痉挛减轻。

阶段Ⅴ 以分离运动为主，痉挛明显减轻。

阶段Ⅵ 共同运动消失，痉挛基本消失，协调运动大致正常。

易化技术的原理

外周神经和感受器所产生的输入信号（刺激）调节脊髓的α运动神经元的兴奋性。包括两方面，促进和抑制，虚弱的肌肉活动需要促进（易化），而痉挛肌肉的活动则需要加以抑制。也就是说，肌肉虚弱时，必须增加支配这些肌肉的脊髓α运动神经元的兴奋性水平，而肌肉痉挛时，则必须在某种程度上降低其兴奋性。

易化技术的原理

如何利用外周信号（刺激）来调节病人意志驱使下的α运动神经元的兴奋性呢？

时空总和”的概念　　　　　　　　　　“时空总和”的概念 时空总和示意图 Bobath 技术

Bobath 技术的历史

20世纪40年代，由英国Bobath夫妇创立

Bobath夫人是物理治疗师

Bobath先生是神经学专家

被认为是上一世纪应用最广的方法之一

Bobath 技术的基本观点

按照个体发育模式来促进中枢神经系统的运动恢复，通过刺激姿势反应和反射性抑制方法来使异常的肌张力恢复正常，强调先抑制异常的运动模式后再进行正常的运动训练。Bobath 技术的特点

通过关键点的控制及其设计的反射抑制模式和肢位的恰当摆放来抑制肢体痉挛，待痉挛缓解之后，通过反射、体位平衡诱发其平衡反应，再让患者进行主动的、小范围的、不引起联合反应和异常运动模式的关节运动，然后再进行各种运动控制训练，逐步过渡到日常生活动作的训练而取得康复效果。

常用治疗技术

反射性抑制模式(reflex inhibiting pattern，RIP)

Bobath提出了反射性抑制模式的应用，这是专门针对抑制异常运动和异常的姿势反射而设计的一些运动模式。异常运动主要包括痉挛模式动作、异常的姿势反射活动和联合反应等。

偏瘫痉挛模式

偏瘫患者常见的痉挛模式是上肢屈肌亢进，下肢伸肌亢进，具体表现为：

头部：头旋转屈向患侧，使面朝向健侧 躯干：向患侧弯屈并旋后

上肢：肩胛骨回缩，肩带下降 下肢：骨盆（患侧）上提并旋后

肩关节内收、内旋 髋关节伸展、内收、内旋

肘关节屈曲 膝关节伸展

前臂旋后或旋前 踝关节内翻、足跖屈

腕关节屈曲并偏向尺侧 足趾屈曲、内收

拇指及其他手指屈曲、内收

躯干抗痉挛模式

上肢的抗痉挛模式

使患侧上肢处于外展、外旋，伸肘，前臂旋后，伸腕或指、拇指外展的位置，可对抗上肢的屈曲痉挛模式。

下肢的抗痉挛模式

使患侧下肢轻度屈髋、屈膝，内收、内旋下肢，背屈踝、趾，可对抗下肢的伸肌痉挛模式。

肩的抗痉挛模式

肩胛带的抗痉挛模式应使肩部向前、向上方伸展，以达到缓解肩胛周围肌肉痉挛的目的。

手的抗痉挛模式

在训练中常常使用。在训练的过程中，由于患者的用力，可能会出现患侧手指的屈曲痉挛，治疗师应随时进行手指、腕关节的缓慢牵拉，将腕关节处于背伸位，再牵拉手指、拇指，待痉挛缓解之后，再继续进行训练。

手的抗痉挛模式- 1

手的抗痉挛模式-2

在治疗中，也可利用上肢负重使手处于RIP模式，方法如下：将腕关节、手指伸展，拇指外展，并使之处于负重位，可牵拉手部的长屈肌群。

Bobath式握手

在对患者下肢的训练中，为防止由于联合反应而出现的患侧上肢屈曲痉挛，可指示患者十指交叉握手，双手掌心相对，患侧拇指在上，此形式的握手又叫Bobath式握手。

利用反射性机制改善异常的肌张力

反射性的肌肉反应是获得运动控制的最早发育阶段。因此，在患者的训练中，可利用反射性机制来改善异常的肌张力和异常的姿势。 利用非对称性紧张性颈反射(asymmetrical tonic neck reflex)

治疗师可利用此反射改善患者上肢肌张力状态并诱发上肢的随意活动，例如，指示患者将头部转向一侧，可诱发躯干和下肢做出伸的动作，头枕后的一侧肢体出现屈曲。利用对称性紧张性颈反射(symmetrical tonic neck reflex)

治疗师可利用此反射的原理来改善肢体肌张力的变化。例如，训练患者的步行时，指示患者将头部抬起，不要低头或盯着地上，这样可缓解下肢伸肌张力的升高，患者的步行稳定性也会随之加强。阳性支持反射(positive supporting reflex)

阳性支持反射是趾腹和脚掌前部皮肤对外部刺激的一种反应。若刺激趾腹和脚掌前部，将引起足骨间肌肉收缩，整个肢体的伸肌张力也会随着增高。因此，在偏瘫患者的训练中，要注意此反射对步行的影响。患者迈步时治疗师指示患者先将膝关节轻度屈曲，放松髋关节，然后将髋部向前摆动，使足的外侧方及足跟先着地，这将预防下肢伸肌痉挛的出现。促进正常的姿势反应

翻正反射平衡反应翻正反应（righting reaction）

翻正反应是为了维持头在空间的正常位置(面部与地面呈垂直位)，头与躯干共同为保持这种位置关系而出现的自主反应。此反应常用来进行翻身、转移和平衡的训练。

翻身的步骤

平衡反应

上肢保护性伸展反应下肢跳跃反应、跨步反应等床上良好体位保持和体位转换

良肢位与功能位的区别

在偏瘫患者的急性期，保持良好的体位和体位变换必须结合进行

保持抗痉挛体位(良肢位)

床上正确的体位是偏瘫早期康复治疗中的极其重要措施，是脑卒中康复的第一步，能够预防和减轻偏瘫患者典型的上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛模式的出现。抗痉挛体位，可分为仰卧位、健侧卧位、患侧卧位三种。

仰卧位

头枕枕头于合适位（无过伸、过屈及侧屈）；用软枕垫起患侧肩部防止肩后缩，患侧上肢置于肩外展、外旋位，伸肘、前臂旋后、伸腕、五指伸展；患腿股外侧、膝下垫软枕，保持髋、膝关节微屈，防止大腿外旋。此种体位容易受紧张性颈反射和迷路反射影响，使异常反射活动增强，且久卧易引起肩胛骨、骶尾部、足跟处发生压疮，因此，脑卒中患者卧位应以侧卧位为主。昏迷、呕吐者为了防止分泌物堵塞、误咽引起呼吸道窒息，不宜采取仰卧位。

健侧卧位

头枕枕头，不要让头向后扭转，患侧在上，使患侧肩胛带充分前伸，肩前屈90゜左右，肘、腕、指关节伸展位，搭放于胸前所置的软枕上；患侧下肢屈髋、屈膝置于健侧下肢前面的枕头上，注意避免足悬空。

患侧卧位

头枕枕头，健侧在上，躯干稍向后侧靠，背后垫枕头，为防止患肩被压于身体下，应注意使患侧肩胛带充分前伸，肩前屈90゜左右，肘、腕、指关节伸展位，手心朝上放于床面上。患侧髋关节伸展、膝关节微屈，健侧下肢屈曲置于身前的软枕上。

体位变换

任何一种体位持续时间过长，都可能引起褥疮、肺部感染等并发症，或出现痉挛模式，如仰卧位易强化伸肌优势，健侧卧位易强化患侧屈肌优势，患侧卧位易强化患侧伸肌优势，故应不断变换体位，使肢体伸屈肌张力达到平衡，预防挛缩、褥疮、肺部感染或痉挛模式的出现。一般每1~2h变换一次体位，要以不影响临床抢救，不造成病情恶化为前提。

关键点的控制（key point control）

人体关键点可影响身体其他部位的肌张力

中心关键点：胸骨柄中下段，主要控制躯干的张力

近端关键点：即头部、骨盆、肩部等，分别控制全身、骨盆和肩胛带部位的张力；

远端关键点：即手指、足，分别控制上肢、手部、下肢及足等部位的张力。推-拉技巧是一种挤压、牵拉关节的技巧，主要包括对患侧肢体进行轻微的推、拉来促进肢体的伸展和屈曲。包括：

压迫性轻推轻微牵拉推-拉技巧(“push—pull”techniques)

压迫性轻推

即对关节进行轻微挤压，使关节间隙变窄，可激活关节周围伸肌肌肉，利于关节伸展，促进关节稳定性与姿势的反应。

轻微牵拉

对关节进行牵拉，可增大关节间的间隙，使关节面分离，激活关节感受器，刺激关节周围的屈肌肌肉收缩，此牵拉手法主要用于促进关节屈曲运动之前。

拍打(tapping)

拍打痉挛肌的拮抗肌可促使拮抗肌肌肉收缩，缓解痉挛肌的张力。例如，当肱二头肌痉挛时，可拍打其拮抗肌(肱三头肌)，促使其收缩，可达到缓解上肢屈曲痉挛的目的。

肢体置放和控制(placing and holding)

控制训练

定位置放

患侧肢体的负重(weight bearing)

此技术可刺激本体感受器，这是因为肢体的负重，可加强患者对患肢的感觉能力，并加强对患肢的控制能力。当患者的一侧肢体出现肌张力升高时，负重训练可改善伸肌、屈肌之间的张力平衡，以增加肢体的稳定性；另外，肢体的负重可防止骨质疏松等合并症的出现。

患侧肢体的负重(weight bearing)

患侧肢体的负重(weight bearing

辅助器具(assistant devices)

四脚拐

助行器

辅助器具(assistant devices)

踝足矫形器（AFO）

Brunnstrom 疗法

概述

Signe Brunnstrom

瑞典物理治疗师，二战期间工作于美国

1970年出版：

« Movement Therapy in Hemiplegia »

Brunnstrom 法的基本观点

Brunnstrom 法主张利用病人存在的共同运动、联合反应和原始的姿势反射来诱发肌肉收缩，一旦运动产生后，再逐渐由患者来完成单一的关节运动，直至最后能主动完成复杂的运动控制。成人偏瘫患者的异常运动模式

共同运动(Synergy) 上肢共同运动，下肢共同运动

联合反应(Associated reaction)姿势性反射（Postural reflexes）紧张性迷路反射(tonic labyrinthine reflex)对称性紧张性颈反射(symmetrical tonic neck reflex, STNR)非对称性紧张性颈反射(asymmetrical tonic neck reflex, ATNR)紧张性腰反射（tonic lumbar reflex）偏瘫恢复的6阶段理论

1完全无运动，上下肢呈弛缓性瘫痪。

2开始出现痉挛，因联合反应引起共同运动，或出现极小的部分随意共同运动。

3可随意控制共同运动，痉挛显著。

4共同运动模式减弱，出现分离运动，痉挛减轻。

5以分离运动为主，痉挛明显减轻。

6协调运动大致正常，痉挛基本消失。

偏瘫恢复的6阶段理论

分期 上 肢 下 肢

I期 软瘫，无自主运动

Ⅱ期 出现痉挛和共同运动

Ⅲ期 可随意引起共同运动，痉挛显著

屈曲模式 伸展模式

手钩状抓握，无随意伸展

Ⅳ期 出现分离运动，痉挛减轻

(1) 手触摸腰骶部 (1)坐位屈膝>90°

(2) 上肢前屈90°，伸肘 (2)坐位，踝背伸

(3) 屈肘90°，前臂旋前、旋后

(4) 侧捏，拇指带动放松

(5) 手指小范围伸展

Ⅴ期 完成更复杂的分离运动，痉挛明显减弱

(1) 双上肢外展90°，肘伸展，前臂旋前

(2) 双上肢上举过头，肘伸展 站立

(3) 伸肘位前臂旋前、旋后 (1) 髋伸展位屈膝

(4) 手出现柱状握，球状握，全指伸展 (2) 膝伸直，足稍向 前迈出，踝背伸

Ⅵ期 协调运动接近正常，痉挛基本消失

(1) 手能进行各种抓握 (1) 站立位，髋外展

(2) 全范围地伸指 (2) 坐位，髋内、外旋

(3) 可进行单个手指活动 (3) 坐位，踝内翻、外翻

治疗技术

Brunnstrom技术的基本治疗方法是根据肢体的恢复阶段，利用各种运动模式，引出肢体的运动反应，再从异常的运动模式中分离出正常的运动成分。

软瘫期

利用患者健侧上肢的屈曲诱发患侧上肢的联合反应：对患者健侧屈肘施加抵抗，由于联合反应而出现患侧上肢的屈肌收缩。

软瘫期

利用健侧下肢的屈曲诱发患侧下肢的伸肌收缩：利用Raimiste现象：偏瘫患者仰卧位健侧下肢做抵抗阻力的外展或内收时，患侧下肢也会出现相同的动作，这种联合反应又称为Raimiste现象。

痉挛期

1）利用各种反射活动，降低肌张力，来促进恢复的进程。

①指示患者头部转向患侧，利用非对称性颈反射，使患肢肘伸展，从而抑制了屈肌的痉挛。

②在肱三头肌表面皮肤上有力地来回推摩，促进肱三头肌收缩、肘伸展。

痉挛期

③躯干转向正常侧，利用紧张性腰反射，促进患肢伸肘。

④在患肢伸肘前，治疗师指示患者首先将前臂主动或被动旋前(旋后将抑制伸肘)，再进行伸肘的运动。

⑤若患者坐位时伸肘困难，可让患者改为仰卧位，由于紧张性迷路反射，仰卧位可促进伸肘。

2)利用拍打肌腹和局部刺激皮肤来促进较弱肌肉的收缩。

①毛刷刺激：用毛刷刺激患者足背外侧，使足外翻、背屈。

②手指叩击：用指尖快速叩击患者足背外侧，可促进踝背屈。

恢复期

患侧的肌张力开始减弱，肢体运动功能进入第Ⅳ一Ⅵ阶段后，可诱发患侧肢体逐步过渡到较困难动作的训练。此期患者应学习抑制共同运动，促进分离运动，加强他们的随意运动。

小结：Bobath与Brunnstrom的区别

不同治疗技术之间的最大差异在于确定何者为运动障碍中的主要问题

Bobath把痉挛作为首要问题，认为痉挛是异常的运动和姿势的主要原因，治疗中主张首先抑制和缓解痉挛，强调轻手法，反对用阻力，尽可能引导患者摆脱痉挛模式的影响。Brunnstrom把缺乏自主运动控制作为运动障碍的主要问题，治疗中主张用阻力或诱导患者用力来获得运动，强调利用异常的运动模式并逐渐将其转变为正常的模式临床如何应用？

任何一种治疗技术的产生及发展都要受到当时客观条件的制约，如医学的发展，创立者的临床经验等，因此，比较各种技术的治疗效果是没有必要的。临床上，倾向于根据患者的情况，分阶段选择治疗技术，并强调综合应用。

第一节 运动功能评定

一、肌力评定

（一）手法检查及分级

临床常用的手法检查及肌力分级法系KWLovett于1916年提出,以后具体操作续有修改,但其原则未变此法使受试肌肉在一定的姿位下作标准的测试动作,观察其完成动作的能力。由测试者用手施加阻力或助力。

测试结果 Lovett分级 M．R．C．分级 Kendall 百分比 能抗重力及最大阻力运动至测试姿位或维持此姿位 正常（Normal,N）

正常-（Normal－ 5

5－ 100

95 同上，但仅能抗中等阻力 良+（Good+,G+）

良（Good,G） 4+

4 90

80 同上，但仅能抗小阻力 良－（Good－,G+）

好+（Falr+,F+） 4－

3+ 70

60 能抗自体重力运动至测试或维持此姿位 好（Fair,F） 3 50 能抗自体重力运动至接近测试姿位，能在消除重力姿位运动至测试姿位或加小助力能运动至测试姿位

好－（Falr－,F－）

3－

40 能在消除重力姿位作中等幅度运动或加中等助力能运动至测试姿位

差+（Poor+,P+）

2+

30 能在消除重力姿位作小幅度运动或加较大助力能运动至测试姿位 差（Poor,P） 2 20 可见到或扪到微弱的肌肉收缩或肌腱活动，无可见的关节运动 差－(Poor－)

微（Trace,T） 2－

1 10

5 无可测知的肌肉收缩 零（Zero,O） 0 0

测试操作的一般程序是先将肢体放置到适当姿位，以便当待测的肌肉收缩时，能使远端肢体在垂直面上自下向上运动。必要时由测试者用一手固定近端肢体，然后令试者尽量用力收缩被测肌肉，使远端肢体对抗自身重力作全幅度运动，如能完成，说明肌力在3级或3级以上。应用测试者的另一手在运动关节的远端施加阻力，根据受试者能克服的阻力的大小来判定肌力为4或5级。不能承受外加阻力则为3级。如不能克服重力作全幅度运动，则应调整体位，将肢体旋转90°，使肢体在水平面上运动以消除重力的作用。测试远端肌肉时可稍托起肢体，测试近端肌肉时可在肢体下放置光滑平板，或用带子将肢体悬挂，以消除磨擦力的影响。在此条件下能完成大幅度运动，可判定为2级肌力，如仅有微小关节活动或未见关节活动，但可在主动肌的肌腹或肌腱上扪到收缩感，则为1级肌力，扪不到收缩感觉为0级。在测试3级以下肌力时，为了避免改变姿位的麻烦，也可施加助力，根据所需助力的大小判定为2级或1级肌力。

此法虽有分级较粗略，评定时也带有测试者的主观成分等缺点，但应用方便，可分别测定各组或各个肌肉的肌力，适用于不同肌力的肌肉测试（很多器械测试仅适用于4级以上的肌力测定），故广泛应用于临床医学及康复医学实际工作。

常用方法如下：

1．等长肌力检查

在标准姿位下用测力器测定一个肌肉或肌群的等长收缩（isometric contraction）肌力。常用检查须目如：

（1）握力 用大型握力计测定。测试时上肢在体测下垂，握力计表面向外，将把手调节到适宜的宽仪式。测试2～3次，取最大值（图2-1-1）。以握力指数评定：

握力指数=好手握力（kg）/体重（kg）×100

正常应高于50。

（2）捏力用拇指和其他手指的指腹捏压握力计或捏力计可测得质量力（图2-1-2），其值约为握力的30%。

（3）背肌力即拉力，用拉力计测定。测时两膝伸直，将把手调节到膝盖高度，然后用力伸直躯干上拉把手（图2-1-3）。以拉力指数评定：

拉力指数=拉力（kg）/体重（kg）×100

正常值为：男150～200，女100～150。此法易引起腰痛病人症状加重或复发，一般不用于腰痛患者而用府卧位手法检查代替。

（4）四肢各组肌力测定在标准姿势下通过钢丝绳及滑轮拉动固定的测力计，可对四肢务组肌肉的等长肌力进行各别测定，方法见图2-1-4，2-1-5。这组设备可组合成一架综合测力器，以便使用。

一组正常中青年成人的四肢等长肌力测试结果。妇女上肢肌力约为男性的55%，与国外资料的56%相近。下肢肌力约为男性的62%，较国外资料的72%为低。一般认为肌肉每平方厘米横断面积可产生3～4kg肌力，男女相同。男女的肌力差异主要因肌腹大小不同而非肌肉质量有异。

A．屈腕肌力测定（腕中立位）B伸腕肌力测定（腕中立位）C屈肘肌力测定（肘屈90°）

D伸肘肌力测定（肘屈90°）E肩外展肌力测定（肩外展45°）

A．踝屈伸肌力（踝中立位）B伸膝肌力(膝屈45°)C屈膝肌力(膝屈90°)

拮抗肌的肌力对比关节的稳定有意义，因而对肌力锻炼有指导价值。由表2-1-2可见，屈肌与伸肌的肌力比在腕、肘、踝、膝分别约为2：1，3：2，1：1与2：3。文献资料中这些比例有些差异，可能因调查对象及测试方法不一致。

表2-1-2 四肢肌力等长测定

男（67例） 女（55例） 左 右 左 右 腕屈

腕伸 2815±589

1163±221 3027±570

1382±320 1532±440

711±173 1637±500

817±199 肘屈

肘伸 1943±422

1277±332 2104±465

1319±330 1030±221

675±312 1160±386

758±265 肩外展 874±168 935±183 417±153 549±149 踝背 伸

踝跖屈 1928±429

2054±559 1958±416

1993±552 1149±323

1330±441 1173±341

1291±483 膝屈

膝伸 1913±523

3046±693 1989±533

3080±716 1113±411

1879±566 1298±370

2010±621

表内数字为kg数

2．等张肌力检查

即测定肌肉进行等张收缩（isotonic contraction）使关节作全幅度运动时所能克服的最大阻力。作1次运动的最大阻力称1次最大阻力（i repetition maximum,IRM），完成10次连续运动时能克服的最大阻力（10RM），测定时对适宜负荷及每次测试负荷的增加量应有所估计，避免多次反复测试引起肌肉疲劳，影响测试结果。运动负荷可用哑铃、砂袋、砝码可定量的负重练习器进行。此法在康复医学中应用较少。

3．等速肌力检查

用带电脑的Cybex型等速测力器进行（图2-1-6）。测试时肢体带动仪器的杠杆作大幅度往复运动。运动速度用仪器预先设定，肌肉用力不能使运动加速，只能使肌力张力增高，力矩输出增加。此力矩的变化由仪器记录，并同步记录关节角度的改变，绘成双导曲线，并自动作数据记录。这种等速测试法精确合理，能提供多方面的数据，已成为肌肉功能检查及其力学特性研究的良女手段。

图2-1-6 用Cybex 等速测力器作膝屈伸肌力测试

（三）肌力检查的注意事项

为了使检查结果准确、稳定、具有较好的可重复性与可比性，应使操作过程严格规范化。要特别注意以下方面：

1．采到正确的测试姿位，在等长测试时要特别注意使关节处于正确的角度。

2．测试动作应标准化、方向正确，近端肢体应固定于适当姿位，防止替代动作。

3．作适当的动员，使受试者积极合作，并处于适当的兴奋状态。可作简单的准备活动。

4．规定适当的测试时机，在锻炼后、疲劳时或饱餐后不作肌力测试。

5．每次测试都要作左右对比，因正常肢体的肌力也有生理性改变。一般认为两侧差异大于10%有临床意义。

6．记录时可采用绝对肌力或相对肌力，后者即单位体重肌力。作横向比较时宜用相对肌力。

7．注意禁忌证。肌力测试特别是等长肌力测试时，持续的等长收缩可使血压明显升高。测试时如持续地闭气使劲，可引起乏氏反应（Valsalva effect），对心脏活动造成困难，有高血压或心脏疾患者慎用，明显的心血管疾病患者忌用。

8．注意肌力测试不适用于上位运动神经损害的运动功能评估，如中风后偏瘫肢体的运动功能不宜采用肌力检查。对于中枢性运动功能障碍的评估，应采用Brunnstrom法或Fugl-Meyer法，或上田敏法，请参阅中风康复章节。

二、关节活动度（ROM 检查

（一）关节活动度（range of motion ROM）检查的一般事项

1．ROM检查的目的

（1）通过检查发现阻碍关节活动的因素。

（2）判定障碍的程度。

（3）提示治疗方法。

（4）作为治疗、训练的评价手段。

2．ROM的种类

（1）主动活动：受检者以自力能够动的关节活动度。

（2）被动活动：用外力能够移动的关节活动度。

（3）关节除被动活动外，还有非生理性的关节附加活动度（accessory），主要用于康复的手法治疗。

3．基本姿位

全身所有的关节凡按劳取解剖的姿位放置者则为0°。前臂的运动手掌面在呈矢状面上状态为0°轴、面的概念与解剖学一致。

（二）ROM表示方法

文献中有关ROM的表示方法不尽相同，一种以解剖部位为“O”不论屈或伸，当关节伸直受限时，测量的角度数可能成为负数。另一种在屈曲活动记录时以充分伸直为“O”，在伸直活动记录时以充分伸直为“180”，这样可避免出现负数，但使关节总活动度的计算变得复杂化，本书采用前一种方法。

（三）ROM受限因素

1．关节骨性解剖结构异常。

2．关节周围软组织病变，如关节囊粘连、韧带损伤，肌腱挛缩等。

3．运动关节的肌肉软弱无力。

4．拮抗肌张力过高。

（四）ROM测量注意事项

1．对要测量的关节必须充分暴露，特别是对女性检查时应准备单房间及更衣室。检查异性时须有第三者在场。

2．要使受检者精神沉着，耐心说明，以使其采取轻松姿势。

3．对基本轴的固定是很重要的。固定的位置应在关节的近位端或远位端，不能在关节处固定。

4．角度计的轴应与关节的轴取得一致，不要妨碍轴的平等移动。

5．用角度计要测量两次，即在活动的前后测量，并左右对照。

6．对有两个关节肌（多关节肌）的关节，要充分考虑肌肉的影响。

7．有关节痛时，要发现疼痛的范围并作记录，注意慢慢检查。

（五）ROM测量方法

1．普通量角器法

目测ROM较为粗糙，因此一般用量角器进行检查。普通量角器用两根直尺连接一个半圆量角器或全圆量角器制成，手指关节用小型半圆角器测量。（见图2-1-7），使用时将量角器的中心点准确对到关节活动轴中心（参照一定的骨性标志），两尺的远端分别放到或指向关节两端肢体上的骨性标志或与肢体长轴相平行。随着关节远端肢体的移动，在量角器刻度盘上读出关节活动度。各关节测量的具体操作法见表2-1-3。

图2-1-7 关节量角器

表2-1-3 关节活动范围检查

关节 运动 测量姿位 量角器放置标志 0点 正常值 中心 近端 远端

肩 屈、伸 解剖位，背贴立柱站立 肩峰 腋中（铅垂线） 肱肌外上髁 两尺相重 屈180°

伸50° 外展 同上 同上 同上 同上 同上 180° 内、外旋 仰卧，肩外展肘屈90° 鹰嘴 铅垂线 尺骨茎突 同上 各90° 肘 屈、伸 解剖位 肱骨外上髁 骨峰 尺骨茎突 两尺成一直线 屈150°伸0°

腕 屈、伸 解剖位 桡骨茎突 前臂纵轴 第二掌骨头 两尺成一直线 屈90° 尺、桡屈 解剖位 腕关节中点 同上 第三掌骨头 同上 桡屈25°

尺屈65°

髋 屈 仰卧，对侧髋过伸 股骨大粗隆 水平线 股骨外髁 两尺成一直线 125° 伸 仰卧，对侧髋屈曲 同上 同上 同上 同上 15° 内收、外展 仰卧，避免大腿旋转 髂前上棘 对侧髂前上棘 髌骨中心 两尺成直角 各45° 内外旋 仰卧、两小腿桌缘

外下垂 髌骨下端 铅垂线 胫骨前缘 两尺相重 各45° 膝 屈、伸 仰卧 股骨外踝 股骨大粗隆 外踝 两尺成一直线 屈150°

伸0°

踝 屈、伸 仰卧 内踝 股骨内踝 第一跖骨头 两尺成直角 屈150° 伸0° 内、外翻 俯卧 踝后方两踝 小腿后纵轴 足跟中点 两尺成一直线 内翻35° 中点 外翻25°

2．方盘量角器测量法

范振华在1974年设计了一种方盘量角器，用正方形，每边长12cm，上有圆形刻度盘的木舯，加一指针及把手构成（图2-1-8）。在木盘刻度面处于垂直位时，方盘中心的指针由于重心在下而自动指向正上方。使用时采取适当姿位使关节两端肢体处于同一个垂直面上，并使一端肢体处于水平位或垂直位，以方盘的一边紧贴另一肢体，使其刻度面与肢体处于同一垂直面上，即可读得关节所处的角度。各关节测量的具体操作法见表2-4。

图2-1-8 方盘量角器

表2-1-4 用方盘量角器作关节活动度检查

关节 运动 测量姿位 量角器放置位置 量角器刻度盘方位 正常值

肩 屈、伸 站立，头、背、骶部紧贴立柱 上臂后方中段 0点指向近端 屈180°伸50° 外展 同上 上臂内缘中段 同上 180° 内、外旋 仰卧，肩外展，肘屈90° 前臂尺侧缘中下段 0点指向远端 内旋80°、外旋90° 肘 屈、伸 坐，上臂平贴桌面 前臂中段背侧尺

骨皮下面 0点对向尺骨 屈150°伸0° 前臂 内、外旋 站立，上臂外侧紧贴柱面，肘屈90°，手紧握量角器把手 量角器把手紧贴掌心 0点指向桡侧 内旋55°，外旋135° 腕 屈、伸 前臂平贴桌面，掌心向下 第三掌骨背面 180°点对向掌骨 屈80°、伸

70° 尺、桡屈 同上，掌心垂直，拇掌屈 第二掌骨桡侧缘 同上 尺屈40°，桡屈20° 髋 屈 仰卧，对侧髋过伸 大腿前缘中段 180°点对向大腿 120° 伸 同上，对侧髋屈曲 同上 同上 15° 内收外展 侧卧，一直尺两端族两髂前上棘上，测此尺寸倾斜度，于内收、外展测量结果中减除之 大腿外侧中段 同上 各45° 内、外旋 仰卧，两腿分开伸直 足掌内侧缘 0点指向远端 内旋50°，外旋65° 膝 屈、

伸 坐或仰卧 在肌前中段、小腿前中段各测一次，相加 180°点指向膝部

180°点指向膝部 屈160°，伸5°

屈160°，伸5°

踝 跖屈 站立足掌不离地，小腿尽量后倾 胫前缘中段 0点指向近端 40° 背伸 同上，足跟不离地，小腿前倾 同上 同上 25° 内外翻 向患侧卧，小腿平贴诊察台，外踝在桌缘上 紧贴足掌横弓 0点指向足内侧 内翻45°，外翻20°

三、步态检查

1．步态的基本情况

从一侧的足跟着地起，到此侧足跟再次着地为止，为一个步行周期（gait cycle）。其中每一足都经历了一个与地面接触的支撑期（stance phase）及一个腾空挪动的摆动期(swing phase)。支撑期由5个环节构成，依次为足跟着地(heel stride,HS)，脚掌着地（foot flat,FF），重心前移至踝上方时支掌中期（midstance,MSt），身体继续前移至足提起时为足跟离地（heel off ,HO），最后为足趾离地（toe-off）。摆动期从足趾离地开始，经加速期至下肢垂直位为摆动中期（midswing ,MSw）,以后经减速期止于足跟着地，一侧足跟着地至另一侧足跟着地为一单步（step），至同侧足跟再次着地为一复步（stride）。

在步行周期中支撑长于摆动期，因此每一步行周期中约有15%的时间即自一侧足跟着地至对侧足趾离地，双腿都处于支撑期，称为双侧支撑期（double support）。是为步行的特征，如没有双侧支撑，相反出现双足腾空即为跑步。

步频（cadence）指每分钟的行动步数，成人约为110～120步/分，快步可至140步/分。步幅（step width）指一单步移动的距离，与步频、身高等因素有关，一般男性为70～75cm。

步行时身体重心沿一复杂的螺旋形曲线向前运动，在矢状面及水平面上的投影各呈一正弦曲线，向前运动有交替的加速及减速成。为了使重心在轴位上的运动趋于平稳，减少上下左右移及加速从而减少能耗，配合髋、膝、踝各关节的运动，骨盆也有前后左右倾斜及水平侧移。

步行时以上活动的正常变异构成各人的步态特点。因病理因素使变异超出一定范围即构成异常步态。检查者熟悉了正常步态的构成及常见病理步态的基本特征后，就可以通过直接观察进行步态评定，必要时可用多维连续摄像、电子量角器及多导联肌电图等方法作分别或综合的观察，以取得肌肉、关节或身体重心在步行时的活动谱，以与正常的活动谱进行比较分析。正常的关节活动及肌肉活动谱例如图2-1-9。肌肉的工作包括向心及远心收缩。

图2-1-9 常速步行时髋、膝、踝各关节的屈伸活动

正常步态效率很高，特别是以每小时45～5km的速度步行时，单位距离耗能量少，此时肌电活动也最少。步行时身体前移的工实际上主要由重力及惯性提供而不是完全由肌肉收缩提供。步态异常时能耗增加，截瘫及截肢时更著，因而使步速受限，如扶拐步行的截瘫患者，步速一般限于每小时16～24km。

2．常见的病理步态

按异常步态的病理及表现，可分以下各类：

（1）短腿步态 如一腿缩短超过35cm时，患腿支撑时可见同侧骨盆及肩下沉，故又称斜肩步，摆动时则有代偿性足下垂。

（2）关节强直步态 下肢各关节挛缩强直时步态随之改变，关节挛缩于畸形姿位时改变更著。如髋关节屈曲挛缩时引起代偿性骨盆前倾，腰椎过伸，步幅缩短，膝屈曲挛缩30°以上时可出现短腿步态。膝伸直挛缩时，摆动时可见下肢外展或同侧骨盆上提出，以防止足趾拖地。踝跖屈挛缩时足跟不能着地，摆动时以增加髋及膝屈曲度来代偿，状如跨槛，故称跨槛步。此时患肢支撑期常有膝过度伸直，可引起膝反曲。

（3）关节不稳步态如先天性髋脱位时步行时左右摇晃如鸭步。

（4）疼痛步态当各种原因引起患难与共肢负重时疼痛时，患者尽量缩短患肢的支撑期，使对侧摆动腿呈跳跃式快速前进，步幅缩短，又称短促步。

（5）肌肉软弱步态

①胫前肌步态：胫前肌无力时足下垂，摆动期用增加髋及膝屈曲度以防足趾拖地，形成跨槛步。

②小腿三头肌软弱时支撑后期忠髋下垂，身体向前推进减慢。

③股四头肌步态：在患腿支撑期不能主动维持稳定的伸膝，故患者使身体前倾，让重力线在膝前方通过，从而使膝被动伸直，此时髋微屈可加强臀肌及股后肌群的张力，使股骨下端后摆，帮助被动伸膝。在支撑早期利用膝的持续过伸作为一种代偿性稳定机制常导致膝反曲。如同时有伸髋肌无力，则患者常须俯身用手按压大腿使膝伸直。

④臀大肌步态：伸髋肌软弱时，患者常使躯干用力后仰，使重力线通过髋关节后方以维持被动伸髋，并控制躯干的惯性向前运动。形成仰胸凸肚的姿态。

⑤臀中肌步态：髋外展肌软弱时不能维持髋的侧向稳定，故患者在支撑期使上体向患侧变，使重力线在髋关节外侧通过，以便依靠内收肌来维持稳定，同时防止对侧髋部下沉并带动对侧下肢提起及摆动。两侧髋外展肌损害时，步行进上体左右摇摆，状如鸭子，又称鸭步。

（6）肌痉挛步态 因肌张力过高引起。如：

①偏瘫步态：常有患足下垂、内翻、下肢外旋或内旋，膝不能放松屈曲，为了避免足部拖地，摆动时常使患肢沿弧线经外侧回旋向前，故又称回旋步。上臂常呈屈曲内收，摆动停止。临床所见的偏瘫步态可有较多的变异。

②剪刀步：又称交叉步，多见于脑瘫或高位截瘫患者。因内收肌痉挛，步行时两髋内收，两膝互相磨擦，步态雀跃不稳。内收肌严重痉挛使两腿交叉难分，步行成为不可能。

（7）其他中枢神经损害

①小脑性共济失调时，步行摇晃不稳，状如醉汉，故称酩酊步态。

②帕金森氏病或其他基底节病变时，步态短而快，有阵发性加速，不能随意立停或转向，手臂摆动缩小或停止，称前冲步态或慌张步态。

（8）奇异步态不能有已知步态解释者应考虑是否为癔病性步态，其特点是动作表现不一贯，有时用更慢更费力的方式完成动作，与肌力检查结果不一致，肌张力检查时可有齿轮样反应（cogwheel response）等。

3．步态检查

作临床步态检查时，应嘱病人以其习惯的姿态及速度来回步行数次，观察其步行时全身姿势是否协调，各时期下肢各关节的姿位及动幅是否正常，速度及步幅是否匀称，上肢摆动是否自然等。其次嘱病人作快速及慢速步行，必要时作随意放松的步行及集中注意力的步行，分别进行观察。并试行立停、拐弯、转身、上下楼梯或坡道、绕过障碍物、穿过门洞、坐下站起、缓慢地踏步或单足站立、闭眼站立等动作。有时令患者闭眼步行，也可使轻度的步态异常表现得更为明显。

用手杖或扣拐步行可掩盖很多异常步态，因此对用拐杖步行者应分别作用拐或杖及不用拐或杖的步态检查。

步态检查常须结合一系列的基本情况检查，如神经系物理检查，各肌群肌力及肌张力检查，关节活动度检查，下肢长度测定以及脊柱与骨盆的形态检查。这些检查对确定异常步态的性质，原因及矫治方法有很大意义。

必要时在步行中作肌电图、电子量角器、多维摄像等检查，以便进行更细致的分析。

4．异常步态的矫治原则

（1）异常步态病因的矫治

①短腿步态患者须用矫形手术或矫形鞋来平衡两下肢的长度。

②关节挛缩畸形时，须通过关节活动度锻炼或矫形手术改善关节活动度，消除畸形。

③因疼痛引起步态异常时，须用理疗、局封、按摩、药物等治疗消除疼痛。因关节不稳或骨关节炎引起疼痛时，须用免荷支架减轻局部负荷。

④肌肉软弱时，可通过肌肉锻炼得到加强。锻炼难以收效时，考虑肌肉重建手术或用支架进行功能替代。

⑤肌肉痉挛时用放松练习，包括肌电反馈练习、按摩、被动牵伸、热敷或冷敷、解痉药物、神经注射或手术切除等方法缓解痉挛。

（2）步态训练步态训练一般对着镜子进行。治疗师从旁指出需要纠正之处，指导纠正，经反复练习以求熟练掌握与巩固。步态训练应设定可以达到的近期目标。可以从步态检查中所用的各种动作中选取病人勉强可以完成但有缺点及困难的动作作为练习动作进行系统练习，达到目的后再改选难度更高的动作作为练习动作。练习时应令病人适当集中注意力，但不宜引起过度紧张，特别在肌痉挛时。练习一般每日进行1～2次，每次1～2小时，包括间歇休息，避免明显疲劳。

步行练习时应采取必要的安全措施，包括采用适当的支架、拐杖、步行器、平行杠等。或给予人工的保护或扶持，防止跌倒，并使病人有必要的安全感。

步态训练中要注意病人的全身适应能力，必要时进行坐、站的耐力练习、上肢及腹背肌肌力练习及心血管系统功能锻炼，即用上肢运动或蹬车等方式进行的耐力运动练习，以适应步态异常时步行能耗的增加。