先天髌骨脱位该怎样治疗

先天性髌骨脱位又称先天性髌骨外侧脱位，多为双侧，是出生后即可见到的一种较为罕见的新生儿畸形。

应尽早手术治疗，重建伸膝装置。早期治疗，膝关节功能多有恢复，伴随的畸形随生长发育而得以逐渐矫正。

手术步骤：

（一）松解髌骨外侧一切挛缩组织，并作好重建准备 切口从大腿外侧中下沿髂胫束到胫骨结节弯向内侧，将髌骨外侧的挛缩组织充分松解，包括髌韧带外侧，将股外侧肌的远端从髂胫束、股四头腱外侧缘和髌骨外缘的连接处纵形切断，向上游离后备用。将挛缩的髂胫束切断，如股二头肌挛缩明显则作延长，此时髌骨外侧挛缩组织已完全被松解。

（二）髌骨的复位 沿髌骨内缘股直肌与股内侧肌之间切开，此时髌骨可复位至股骨髁间。如果股四头肌腱和髌韧带仍不成直线，屈曲膝关节仍存有髌骨外脱位的力量，可将外侧髌韧带一半移缝至内侧，直至作胫骨结节内下移手术。

（三）修补缝合软组织，加强伸膝装置将内侧松弛的关节囊及滑膜切除一部分后拉紧缝合。将股内侧肌稍向上游离之后用肌腹组织盖过髌骨缝合于髌骨外缘，加强固定髌骨于中立位的力量。被松解的股外肌远端向上移位缝于股四头肌腱上部，减少向外牵拉髌骨的力量。切除内侧多余关节囊及滑膜修补外侧滑膜缺损。术中屈曲膝关节90°，髌骨不再向外滑移，即认为满意。术后长腿石膏托固定共6周，早期锻炼股四头肌收缩功能，拆石膏后练习膝关节伸屈活动。

看看下面把，脑性瘫痪的治疗是多方面的。主要的治疗在于肌肉训练、语言训练和心理治疗。矫行手术仅能作为一种辅助性的治疗手段，而且在手术前、后均需要不断的进行各种康复治疗。一、非手术治疗 1肌肉训练：肌肉训练的原则是教育患儿使痉挛的肌肉放松，促进某些肌肉的运用以及改善共济运动。进行反复而有节律的运动训练是重要的，一步一步训练患儿能穿衣，上厕所及走路。 2矫行夹板的应用。为了克服由于肌痉挛所引起的畸形，夹板或石膏是经常应用的工具。首先是逐渐伸展短缩的肌肉，尽可能矫正畸形。必要时可在麻醉下进行矫治，用石膏维持肢体在矫枉过正位约3个月，以后可长期共存应用可活动的支架或夹板，以防畸形的再发。 3语言训练。 4职业训练。当患儿到达一年的年龄，经物理治疗后肌肉的痉挛已有所松解，这时就开始进行职业训练。包括书写、打字以及一些简单的手工劳动。使患者能成为自食其力的劳动者。 5药物治疗。药物对脑性瘫痪并无作用，但眠尔通可能对控制震颤有帮助，镇静药物如冬眠灵等对患者的过度活动的抑制可以有效，也对物理治疗的进行有助。有时抗癫痫药物亦可以减轻抽搐等症状，但要密切注意用药后是否会加重肌肉的不平衡。在神经肌肉连接点用1%的普鲁卡因封闭，可以阻滞神经的γ传导作用而不影响神经的α传导作用，使肌肉的痉挛减轻。有时用3%的酚作神经内注射，使神经遭受永久性的破坏，可使1/3的病人的痉挛得到缓解，易于训练。 二、手术治疗 手术治疗仅作为对脑瘫的综合性治疗中的一部分，必须严格选择患者，周密的制订计划。在术前，术后均需进行物理治疗。一般说来，5岁以下的儿童，不宜进行手术治疗，因患儿尚不合作，检查困难，此外瘫痪的范围及造成的后果也可能尚未完全反映出来。 手术的方法有下列几种： (一)神经系统的手术 ①对于手足徐动症型的病人，可考虑作脊神经前根切断术。动断颈3～胸1的脊神经前根，可使上肢所有的动作完全丧失。但不影响感觉功能，对某些病人可能有好处。②对伴有严重癫痫的痉挛性偏瘫患者作大脑半球切除术，可以减少其发作的次数以及严重程度，便于病人接受训练。③对严重的手足徐动症型脑瘫，可做苍白球破坏术，有一定的疗效。以上三种手术均为毁坏性的，必须严格掌握指征，不得轻易进行。④周围神经切断手术。常用截一部分或整枝支配某一过度痉挛的肌肉的神经，使该肌肉松弛。这种手术更多的应用在下肢。 (二)肌肉和肌腱的手术 包括①肌腱切断技术市场或肌腱延长术 对痉挛的肌肉施行肌腱切断技术市场或延长术，可减轻其机械性强力收缩，并改善其肌力平衡。②肌腱移位术：在某些部位，把加重畸形的肌肉止点转移到新的止点，可以改变其功能，即把加重畸形的作用力改变为纠正畸形的动力。 (三)骨与关节手术 包括①骨延长术或缩短术，纠正下肢不等长。②截骨术，包括楔形截骨及旋转截骨术以纠正畸形。③关节固定术，固定关节于功能位，增加稳定及改善功能。 三、下面对一些常见的畸形及一些比较成熟的治疗方法，作一简单介绍。 1手及腕部畸形的治疗 由于手及腕关节的功能较复杂，大约只有4%的人能通过手术来改善功能。①如拇指屈曲内收痉挛于掌心，但病人尚能握拳及张开手，可作拇指掌指关节固定及外展拇长肌缩短术。②腕及手指不能背伸，拇指痉挛于掌心，屈指浅肌有中度痉挛，可作拇指掌指关节固定，将屈指浅肌通过骨间膜移到伸指及伸拇长肌上，再将尺侧屈腕肌移至桡侧伸腕短肌上。③手指有严重的屈曲痉挛，可将尺侧屈腕肌移至伸指肌，桡侧屈腕肌移至伸拇长肌，同时作拇指掌指关节固定。必要时间再固定腕关节在功能位。④腕关节屈曲功能不良，可用肱桡肌移至屈腕肌。⑤手不能张开，严重的屈曲挛缩，可用延长肌腱及固定拇指常指关节及腕关节。这种手术仅为了美观，在功能活动方面，无多大作用。 2)肩及肘部畸形的治疗 当肩关节外展活动小于45°或外旋少于15°时，可作肩胛下肌腱切断术并剥离胸大肌。肘关节屈曲畸形超过40°时，可将肘伸肌延长。 3髋关节畸形的治疗 髋关节畸形非常常见。①髋屈曲-内旋畸形的纠正。如果仅有轻度或中度的畸形，并且只有在走路时发生，只要将半腱肌移至股骨外髁的前方，或作髋关节前方软组织松解术后外展位石膏固定。如果阔筋膜张肌是主要的痉挛因素，可将其起点后移至髂嵴上，使起外旋髋关节的作用。如果屈曲畸形已成为固定性，已不能被动纠正，这时就需要做粗隆下或髁上旋转截骨术(图1)。②髋关节屈曲畸形的纠正。如果畸形超过45°，年龄在8～11岁间，可做髂腰肌切断术。股直肌痉挛所致者，可将其髂骨上的起点作松解术。③髋关节内收畸形的纠正。往往采用闭孔神经切断术和内收肌切断术(图2)。但手术前一定要检查并估计髋外展肌的肌力。术前先作闭孔神经封闭，观察检查髋外展肌的肌力。有时股薄肌造成髋内收痉挛，可让病人俯卧，髋关节尽可能外展，膝关节屈曲。令病人逐渐伸直膝关节，如有股薄肌挛缩，髋关节会内收。只要于该肌的肌肉与肌腱交界处横断，即可纠正畸形。④髋关节脱位的处理。有人认为下肢痉挛性瘫痪的病儿髋关节脱位是很难避免的。对半脱位患者，应作闭孔神经前支切断术，挛缩的内收肌或股薄肌切断术，并将髋关节固定在外展位6周，然而再开始训练外展肌力。如果股骨头已有1/2以上在髋臼外，年龄已有9岁以上者。应作粗隆下内翻截骨术。对于陈旧性脱位，患者往往已有髋外翻，股骨颈前倾角增大，髋臼变浅等畸形，如患儿原来就无法行走者，不必治疗;对于可以行走的患儿，可采用①髋关节固定术;②股骨截骨术以纠正成角及旋转，骨盆截骨术以加深髋臼;③股骨粗隆下外展截骨术，以骨盆作为负重的支持。 4膝关节畸形的治疗 在决定治疗方案时，不但要注意膝局部的问题。还要注意髋、髁关节的畸形，尤其要注意可以影响两个关节活动的肌肉：如股直肌、股薄肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌及腓肠肌等。如果膝关节屈曲畸形已不能被动纠正，需行手术。应首先检查膝关节主动伸直的程度及髌骨的位置。往往可以发现髌骨上移，股四头肌腱拉长。髌骨上移后会减弱股四头肌伸膝的力量而且会造成膝关节的挛缩。可以作膝关节后关节囊切开术，“Z”形延长奈绳肌。亦有人主张将髌腱的止点下移(图3)。还有人建议用松解髌支持带及奈绳肌的止点移至股骨远端(图4)，解除膝屈曲畸形。但必须注意腓肠肌的肌力，因为这样移植后，屈膝肌仅有腓肠肌。如果已做过跟腱延长术或腓肠肌力过弱，就会发生膝不能屈曲。因此有人将此手术改良为松解股薄肌，将半腱肌移至股骨内踝，延长半膜肌，而股二头肌保持原位。膝关节屈曲挛缩及髌骨上移，会产生髌骨软化症的而使膝关节疼痛，故也有人主张作髌骨切除术。 5足部畸形的治疗 1)马蹄畸形的纠正 ①胫神经肌支切断术：切断腓肠肌或比目鱼肌的肌的肌支或两者皆切断，对纠正痉挛性马蹄畸形有效，还可以减轻踝阵挛，对行走亦有帮助(图6)。术前必须查清踝阵挛是由于腓肠肌还是由于比目鱼肌引起的。只要将膝关节屈曲，如踝阵挛消失，表示为腓肠肌所致，否则为比目鱼肌所致。可作切断哪一根胫神经肌支选择依据。②小腿三头肌松解术。痉挛性马蹄有两种情况：①膝关节伸直时有马蹄而在屈膝90°时马蹄可以纠正;②屈膝或伸膝时马蹄均不能纠正。前一种情况说明马蹄的原因是由于腓肠肌挛缩，纠正的方法是将腓肠的起点从股骨下端移至胫骨上端;后一种情况说明马蹄的原因在于腓肠肌及比目鱼肌均发生挛缩。纠正的方法需作跟腱延长术。③跟腱止点前移术：由于作跟腱延长术后，马蹄畸形常复发。有人将跟腱的止点移至跟距关节后缘的跟骨背侧。这样使小腿三头肌的杠杆作用减少。对马蹄尚未固定者，疗效较佳。 2)足内翻及外翻畸形的纠正 对于已固定的内、外翻畸形，可以通过跟骨楔形截骨术或距下关节融合术来纠正，并增加足的稳定性。但同时还必须纠正肌正肌力的不平衡。一般造成内翻畸形的肌肉是胫前肌及胫后肌的挛缩，造成外翻畸形的肌肉是腓骨长、短肌的挛缩。因此将该两肌肉移至作用相反的位置来纠正畸形。也有人主张将胫前肌或胫后肌腱劈分为二，一半肌腱仍在原来的止点上，另一半缝至腓骨短肌或骰骨上来纠正内翻畸形。在手术前必须确定哪一块肌肉对畸形起主要作用，就劈分哪一块。如单纯因为胫后肌挛缩而造成内翻畸形，可作“Z”形延长胫后肌腱或延长胫后肌腱或延长其肌肉。 3)仰趾足的纠正 少见。常由于跟腱延长过度或同时做了胫神经肌支切断术后所致。可将胫前肌、肌后肌以及腓肠肌移至跟腱。还有人主张切除距骨。 4)爪形趾的纠正 足底外侧神经的运动支，支配除第4、5骨间以外的全部骨间肌及2、3、4蚓状肌和收肌。第一蚓状肌及屈短肌由足底内侧神经支配。可作神经运动支切断状，趾关节囊切开术及屈短肌切断术来纠正。 5)前足内收的纠正 常由于外展肌挛缩所致，可将该肌切断纠正。 6脊柱畸形的处理 有20～25%的病人可以发生脊柱侧弯(麻痹性)如果侧弯在站立或坐位时小于30°，而且为非进行性加重，可用支架。如果有下列情况可考虑手术：①胸椎侧弯超过60°并伴有心肺发症者;②在坐位时由于胸腰段侧弯而发生不平衡，影响上肢的使用者;③偶有为美观而手术者。 预后 脑性瘫痪的临床表现各异，病情轻重不一，严重者出生后数天出现症状，大多数病例出生数月后家人试图扶起时才发现。预后也大不相同，重症胆红素脑病若不及时治疗，多数病例可在数天至2周内死亡，患儿即使存活也常遗留精神发育迟滞、耳聋和肌张力减低等;脑室旁白质软化患儿，平均存活年龄85岁;而轻度难产后脑部综合征患儿，多数可以恢复正常或仅遗有轻微后遗症存活终生。

       《刺腰痛论》是收藏于《黄帝内经·素问》的第四十一篇著作，全文九百余字，论述了不同归经出现腰痛的临床表现以及其治法，并针对各种伴随症状的治疗展开论述。《刺腰痛论》是先秦至西汉年间的著作，文字描述与当今相去甚远，致使晦涩难懂。我在多次阅读原文后，结合历代医家的著作，包括《灵枢经》、晋·皇甫谧《针灸甲乙经》、唐·杨上善《黄帝内经太素》、明·马莳《黄帝内经注证发微》、明·张景岳《类经》、明·李时珍《奇经八脉考》、明·杨继洲《针灸大成》、明·高武《针灸聚英》、清·张志聪《黄帝内经集注》、清·高士宗《黄帝内经素问直解》等，形成自己对这篇著作的初步理解，现整理如下。为了方便阐述的逻辑，我会将全文的条文打散，再依据自己阅读的逻辑进行重新排列。

（一）六经腰痛的表现

①足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状；刺其郄中太阳正经出血，春无见血。

之所以开篇第一句论述了太阳经腰痛，不仅是因为太阳藩篱御邪于外，更因为太阳腰痛为临床最常见。太阳腰痛突出一个“重”字，是循足太阳膀胱经所过之处疼痛。《灵枢·经脉第十》：“（足太阳膀胱之脉）是主筋所生病者，痔、疟、狂、癫疾、头强项痛，目黄、泪出，鼽衄，项、背、腰、尻、腘腨、脚皆痛，小趾不用。”张仲景在《伤寒论》也有论述：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”太阳腰痛，刺郄中太阳正经出血。关于“郄中太阳正经”这个位置，《发微》、《集注》、《类经》、《直解》都认为是委中穴，唯独《太素》认为是金门穴。我认为应该是委中穴。

② 少阳令人腰痛，如以针刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顾，刺少阳成骨之端出血，成骨在膝外廉之骨独起者，夏无见血。

少阳腰痛，表现为刺痛感（有瘀血阻于经络之上）和活动受限，需要刺阳陵泉出血。《类经》认为这里刺的是膝阳关，“膝外侧之高骨独起者，乃胻骨之上端，所以成立其身。其端则阳关穴也”。

如果从日常临床的角度来思考，阳陵泉和膝阳关都是可以接受的。常见引起腰痛的肌群为竖脊肌、腰方肌、腹外斜肌、多裂肌、臀中肌、臀大肌、梨状肌、阔筋膜张肌、股二头肌、腓肠肌、腓骨长肌等。阳陵泉位于腓骨长肌，膝阳关位于股二头肌，都有可能因为筋膜牵拉的问题导致腰痛。通过局部刺络放血，缓解压力，确实可以改善腰部筋膜应力，从而治疗腰痛。

③阳明令人腰痛，不可以顾，顾如有见者，善悲，刺阳明于䯒前三痏，上下和之出血，秋无见血。

少阳腰痛和阳明腰痛都有“不可以顾”的描述，但是这二者并不相同。少阳腰痛的描述是“不可以俯仰，不可以顾”，体现的是活动受限；阳明腰痛的描述是“不可以顾，顾如有见者，善悲”，体现的是情志异常。《注解》《集注》对这句话的解释还比较隐晦，而《类经》则直接指出来是“见鬼怪之谓也”。

《灵枢·经脉第十》：“（胃足阳明之脉）是动则病，洒洒振寒，善呻，数欠，颜黑，病至则恶人与火，闻木声则惕然而惊，心欲动，独闭户塞牖而处，甚则欲上高而歌，弃衣而走，贲响腹胀，是为骭胫骨厥。”而《伤寒论·辨阳明脉证并治第八》：“伤寒若吐下不解，至十余日，潮热，不恶寒，如见鬼状，微喘直视，大承气汤主之。”这些都说明了阳明经病有情志异常的表现，从另一个方面支持了张介宾等人的注解。

治法上是刺䯒前三痏。䯒骨是胫骨，痏有穴位的意思，即在足三里、上巨虚、下巨虚这三个穴位上做功夫。

④ 足少阴令人腰痛，痛引脊内廉，刺少阴于内踝上二痏，春无见血，出血太多，不可复也。

少阴腰痛也是循经出现脊内廉疼痛。对于少阴腰痛，应该刺血的位置历代医家是有不同意见的，主要是有三种不同的解释：

明代的马莳和张介宾认为在内踝上，就应该是内踝后上2寸，跟腱前方的复溜穴，《甲乙》也有“腰痛引脊内廉，复溜主之”的描述；而清朝的张志聪及其弟子高士宗则认为应该是太溪穴。

但我认为他们都错了。各代医家这里都是“刺少阴于内踝上痏”，《甲乙》亦如此，但《太素》的原文是：“刺足少阴内踝下二痏”，注解为：“出然骨之下，循内踝之后，故取内踝之下”，我觉得更为合理。《灵枢·经筋十三》：“足少阴之筋，起于小指之下，入足心，并太阴之经，斜走内踝之下，结于踵”，因此我认为这里应该取水泉。水泉位于内踝后下方，太溪直下1寸，跟骨结节内侧凹陷处，是经筋的结点，又是少阴郄穴，有主治痛证的作用。

⑤厥阴之脉，令人腰痛，腰中如张弓弩弦；刺厥阴之脉，在腨踵鱼腹之外，循之累累然，乃刺之，其病令人善言，默默然不慧，刺之三痏。

症状存在争议，因为善言和默默然不能兼存。《发微》和《集注》认为是能说话，但是不清晰；《直解》和《类经》认为是曾经善言，现在默默然。我个人更倾向于《太素》的注解：“详善言与默默二病难相兼，全元起本无善字，于义为允”，即“其病令人言默默然不慧”。

治法上，《类经》取蠡沟，《集注》取经外奇穴，其余各医家没有解释。我觉得应该是在腓肠肌外，用手触诊，摸到有“累累然”的地方，即局部有条索状病变，刺三下。彭静山在《针灸秘验与绝招》中分享自己的经验：“触摸时，见有硬结、压痛、敏感、快感的反应点，即为病穴”。而王居易在《经络医学概述》里提出经络病变时，有结块、结节、结络、脆络、紧张、下陷、滞涩、水泡等异常表现。现代针灸大家的经验都强调经络触诊的重要性，跟厥阴腰痛的刺法不谋而合。

“刺之三痏”的描述和上午的“刺少阴于内踝上二痏”不同，没有具体位置，我认为此时的“痏”应该解释为针孔或者针刺次数，而不是穴位。这么想来，就更符合上述没有定位，而以病变部位为针刺点的解释。

⑱ 腰痛引少腹控䏚，不可以仰。刺腰尻交者，两髁胂上。以月生死为痏数，发针立已。左取右，右取左。

原文没提到是太阴之脉令人腰痛，但是看条文是可以看出来的。《素问·缪刺论第六十三》：“邪客于足太阴之脉络，令人腰痛，引少腹控䏚，不可以仰息，刺腰尻之解，两胂之上，以月生死为痏数，发针立已。左取右，右取左。”

太阴腰痛，患者痛引少腹，以及季肋下柔软处，即腰方肌和腹外斜肌出现病变。刺处各家意见不尽相同，《发微》认为是“足太阴、厥阴、少阳三脉左右交结于中，故曰腰尻交也”；《集注》则注解为：“腰下胯骨间，乃足太阴厥阴少阳三脉左右交结于其间”，但是都不知道具体针哪里。

《针灸甲乙经卷九·肾小肠受病发腹胀腰痛引背少腹控睾第八》中有一段论述有一定参考意义：腰脊痛强引背少腹，俯仰难，不得仰息，脚痿重，尻不举，溺赤，腰以下至足清不仁，不可以坐起，膀胱俞主之。腰痛不可以俯仰，中膂俞主之。而《类经》认为太阴腰痛取下髎，参考《甲乙》的描述，应该是比较正确的。

（二）奇经八脉的表现

⑫ 飞阳之脉，令人腰痛，痛上怫怫然，甚则悲以恐；刺飞阳之脉，在内踝上五寸，少阴之前，与阴维之会。

本条文论述的是阴维脉腰痛的表现。《类经》：“飞阳，足太阳之络穴，别走少阴者”，而李时珍在《奇经八脉考》这么记载：“阴维起于诸阴之交，其脉发于足少阴筑宾穴，为阴维之郄”，因而认为此条文是阴维腰痛的表现。

阴维腰痛，痛时伴情绪异常，例如郁怒状，悲伤状，惊恐状等。据《奇经八脉考》，阴维脉“会足太阴、厥阴、少阴、阳明于府舍，上会足太阴于大横、腹哀，循胁肋会足厥阴于期门，与任脉会于天突、廉泉，上至顶前而终”，循经所过交会的经络多有治疗情志病的作用，故阴维腰痛常伴情志异常。需要注意的是，阳明腰痛也有情志异常的表现，但是二者临床表现不同。阴维情志异常的症状多为阴性，如抑郁，悲伤和惊恐等；阳明情志异常是阳性的，如撞鬼状，情绪大起大落。

治疗阴维腰痛，取筑宾穴，各医家理解一样，没有异议。筑宾属少阴肾经，位于太溪与阴谷连线上，太溪上5寸，腓肠肌肌腹内下方，可治疗癫狂、呕吐、疝气、腿痛等疾病。

⑨阳维之脉，令人腰痛，痛上怫然肿；刺阳维之脉，脉与太阳合腨下间，去地一尺所。

此条文论述阳维腰痛的表现，临床见患者腰痛，痛处突然肿大。刺处有两种解释，马莳、张景岳、高士宗三人认为应该是太阳经的承山穴，而张志聪认为是阳维郄穴——阳交。阳交在昆仑直上7寸，加上昆仑到脚底的3寸，刚好是“去地一尺所”。而承山在飞扬外上1寸，按距离算是超过了一尺，但是古人对尺寸的描述并非精确，而是大概；况且《大成》记载承山有治“脚气膝肿”的功效，也对应上文阳维腰痛有肿的表现。两个穴位如此相近，无法分辨，只能留在临床上用实践去检验。或者临床取穴时，两穴合用，也符合针灸局部配穴的处方思路。

⑬ 昌阳之脉，令人腰痛，痛引膺，目䀮䀮然，甚则反折，舌卷不能言；刺内筋为二痏，在内踝上大筋前，太阴后，上踝二寸所。

 本条文论述阴跷腰痛的症状及刺法。《奇经八脉考》：“阴跷者，足少阴之别脉，其脉起于跟中足少阴然谷穴之后，同足少阴循内踝下照海穴，上内踝之上二寸，以交信为郄，直上循阴股，入阴，上循胸，入缺盆，上出人迎之前，至喉咙，交贯冲脉，入鼻内廉，上行属目内眦，与手足太阳、足阳明、阳跷五脉会于睛明而上行”。

从经络循行的角度来说，不难理解昌阳之脉是阴跷脉，也不难理解阴跷腰痛见痛引胸，视物模糊，言语不能等症状。需要提出来的是，《刺腰痛论》中有很多专业名词未曾见过，如飞阳之脉，昌阳之脉，以及下文的同阴之脉，会阴之脉。这是因为《内经》为中医首部经典，很多学说未成体系，因而专业术语随着学科发展逐渐被淘汰替换。

《发微》、《类经》认为阴维刺穴应该是复溜，而《直解》、《集注》认为是交信。复溜在太溪直上2寸，交信在复溜前05寸，这二穴同属一经，位置又都符合“在内踝上大筋前，太阴后，上踝二寸所”的描述。《针灸大成·肘后歌》：“肩背诸疾中渚下，腰膝强痛交信凭”。《针灸聚英·天元太乙歌》：“脊因闪挫腰难转，举动多艰行履颤。游风遍体生虚浮，复溜一刺人忻羡”。因此，我认为两穴均可取，临床可以同经配穴。《百症赋》：“目觉䀮䀮，急取养老天柱。”养老有治疗急性腰扭伤的作用，临床也可以配合养老一起使用。

⑧同阴之脉，令人腰痛，痛如小锤居其中，怫然肿；刺同阴之脉，在外踝上绝骨之端，为三痏。

这里论述的是阳跷脉腰痛的临床表现及刺法。阳跷腰痛，患者感觉局部又重又痛，腰部有肿大的情况。《奇经八脉考》：“阳跷者，足太阳之别脉”，因此阳跷脉与太阳腰痛症状很像，但是多了一个“怫然肿”的表现。而阳维腰痛也有“怫然肿”，但是没有“重”的表现，对比不同条文，可以相互鉴别。

刺在外踝上绝骨之端，我认为应该是悬钟穴，刺三下。《类经》《发微》认为是阳辅穴。二者是胆经的腧穴，一个在3寸，一个在4寸，可以配合用穴。

⑭ 散脉，令人腰痛而热，热甚生烦，腰下如有横木居其中，甚则遗溲；刺散脉，在膝前骨肉分间，络外廉束脉，为三痏。

此条文论述的是冲脉腰痛的临床表现和刺法。《集注》：“冲脉者，起于胞中，上循背里，为经络之海，其浮而外者，循腹右上行，至胸中而散，灌于皮肤，渗于脉外，故名散脉也。”

冲脉腰痛有烦热、活动不利、小便失禁的伴随症状。刺处有三种说法：《发微》和《类经》认为是地机。《集注》：“其输上在于大杼，下出于巨虚之上下廉，膝前外廉者，取冲脉之下俞”。《直解》：“膝之前骨，犊鼻穴也，及分肉间，三里穴也，络外廉，上廉穴也。”

这里的穴位和刺法我无法辨析。原文“在膝前骨肉分间”的描述，很容易让我理解为足阳明胃经在膝前循行的路线。在肿瘤科针灸做多了之后，不难发现，胃经确实循行在“在膝前骨肉分间”。按照《黄帝内经素问直解》的注释，也应是如此。但胃经于睛明交于足太阳，与颔厌、悬厘、上关交于足少阳，与水沟、神庭、大椎交于督脉，于承浆、上脘、中脘交于任脉，与迎香交于手阳明，并没有任何一个穴位交于冲脉。因此取穴我无法定义是哪个。

⑪ 会阴之脉，令人腰痛，痛上漯漯然汗出，汗干令人欲饮，饮已欲走，刺直阳之脉上三痏，在蹻上郄下五寸横居，视其盛者出血。

此条文论述任脉腰痛。任脉腰痛的症状以及刺法各医家难以达成共识。对于汗出，欲饮等症状，各大家均无异议；但对于“饮而欲走”，各医家认识不尽相同。《发微》和《类经》认为是阴气来复，患者欲行走，所以选承筋穴刺络放血。《集注》：“走者阳象，任与督脉，上下相交，饮已欲走者，阴液周而交于阳也”，认为是一种生理机制的描述，而非临床症状，因此也没有对刺法进行解释。《直解》：“阳气虚而阳气外驰也”，认为是阳气欲外出的表现，是汗出的内在机制，取得是承山刺络放血。

这一段我无法辨析，但是刺络放血应该是针对任脉腰痛的治疗方案，这点毋庸置疑。

⑩衡络之脉，令人腰痛，不可以俛仰，仰则恐仆，得之举重伤腰，衡络绝，恶血归之，刺之在郄阳筋之间，上郄数寸，衡居为二痏出血。

本条文论述带脉腰痛。《奇经八脉考》：“带脉者，起于季胁足厥阴之章门穴，同足少阳循带脉穴，围身一周，如束带然。又与足少阳会于五枢、维道。”带脉腰痛是由于举重伤腰而得，这是六经腰痛和奇经腰痛中唯一一条有外伤史的腰痛条文。

由于描述为“上郄数寸”，导致带脉腰痛的刺穴根本无法定义。《发微》、《类经》注解为“委阳、殷门”，《集注》注解为“浮郄”，《直接》注为“浮郄、会阳”，而《针灸甲乙经》则直接定义为殷门：“腰痛得俯不得仰，仰则恐仆，得之举重，恶血归之，殷门主之（是前衡络之脉腰痛者）”。

从经文上来鉴别浮郄、委阳、会阳、殷门这四个腧穴的使用比较困难，但《浮针医学纲要》给了我们新的思路。浮针认为疼痛是有患肌引起的，而且疼痛部位是第二现场，并非患肌所在的第一现场。股二头肌出现问题时也会引起腰痛。在治疗时，需要对股二头肌进行松解，至于进针点并没有具体要求。回头看看浮郄等四个腧穴，刚好就在股二头肌的区域内。依据浮针的思路，其实这四个腧穴取任何一个均可，重点是将股二头肌放松。

⑲ 督脉为病，脊强反折。督脉生病治督脉，治在骨上，甚者在脐下营。

此条文讲督脉腰痛，然而并非出自《刺腰痛论》，而是我从《素问·骨空论第六十》的不同片段摘抄出来，合并在一起的。《刺腰痛论》在奇经八脉中讲述了七条奇脉的腰痛表现，唯独没有讲督脉。但在《骨空论》中有记载督脉病的表现，指出督脉会引起脊柱的僵硬强直，这自然也包括腰部的屈伸不利。临床上也常常见到患者脊柱中间出现腰痛的表现，故我将它合并在一起。

督脉腰痛取穴，“治在骨上”，取督脉上的穴位。《骨空论》提出了临床治疗需要针刺“骨空”，并指出各个骨空的位置以及主治作用。其中，属于督脉相关的便是“脊骨上空”、“髓空”和“脊骨下空”。韦以宗教授以《骨空论》为基础，创“骨空针法”，收录于其著作《中国整脊学》。其中，针对腰部疾病的骨空，且“治在骨上”的，便是腰俞穴。《岐黄针疗法》一书提出，在治疗腰痛时，需要将针深刺至骨，疗效方佳。我认为这对腰俞穴的操作有很好的参考意义。“甚者在脐下营”，《类经》注解为阴交穴，可以参考。

（三）浮络腰痛及经筋腰痛

⑥解脉令人腰痛，痛引肩，目䀮䀮然，时遗溲，刺解脉，在膝筋肉分间郄外廉之横脉出血，血变而止。

《说文解字》：“解，判也。”解就是将一个整体分开的含义，解脉指的是散在膀胱经的浮络。《集注》注解脉为“散行横解之络脉”；《类经》“足太阳经之散行脉也”。

联系上下文，可知太阳浮络令人腰痛，腰痛似折，伴肩部牵涉痛，视物不清，小便不禁，善恐等症状。与太阳正经腰痛单纯的沉痛相比，太阳浮络的症状更多。至于为什么会出现这种情况，可能是因为病程不同。叶天士在《临床医案指南》提出了“初病在经，久病入络”的说法，认为经主气，新病治气；络主血，久病治血。因此，解脉令人腰痛，需要刺络放血，且放血的量必须大，达到“血变而止”才行。

另外，太阳浮络的症状和多个条文相似，需要对比，加以鉴别。首先是腰痛伴牵涉痛，如果见牵涉脊柱内侧缘疼痛，为少阴腰痛，刺水泉；见牵涉到少腹和季肋下疼痛，为太阴腰痛，刺下髎；见牵涉胸部疼痛，为阴跷腰痛，刺复溜交信；见痛引肩，刺委中放血。另外，在《甲乙》里还有一些条文对此做了补充：“腰痛控睾小腹及股，卒俯不得仰，刺气冲；腰痛引小腹，居髎主之”。其次是目䀮䀮然，见于太阳浮络腰痛和阴跷腰痛；以及遗溲，见太阳浮络腰痛的“时遗溲”和冲脉腰痛的“甚则遗溲”。这些可以从伴随症状以及症状程度加以鉴别。

⑦解脉令人腰痛如引带，常如折腰状，善恐，刺解脉在郄中结络如黍米，刺之血射以黑，见赤血而已。

本条文是对上一个条文的补充说明。解脉腰痛的临床表现是“痛如引带”和“痛如折腰”。也是采用刺络放血的方法，寻找委中穴上的“如黍米”的结节点，点刺放血。这里应该是一些静脉曲张的表现，局部压力过大，点刺后瘀血会喷射出来，直到变色才算治疗结束。黍米是古代一种粮食作物，也叫黄米，大小如同稻谷一般。

⑮ 肉里之脉，令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急；刺肉里之脉为二痏，在太阳之外，少阳绝骨之后。

本条文最为特殊。无论六经腰痛，抑或奇经腰痛，都是独一经脉腰痛的描述。即使是解脉腰痛，也是对太阳浮络腰痛的一种陈述，是对经脉腰痛的补充说明。但肉里之脉并非单一经脉的腰痛，借用伤寒学的名词，这是“合病”腰痛。

《黄帝内经注证发微》：“足少阳胆经有阳辅穴，又名分肉，故王氏以肉里为分肉”。《黄帝内经集注》：“肉者分肉，里者肌肉之纹理也”。《类经》：“肉里，谓分肉之里，足少阳脉之所行”。依据这三家解释，很多人会误认为这就是少阳腰痛的症状。可是，前文已经有“少阳令人腰痛，如以针刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顾”的描述，为何又要重复再讲一遍完全不同症状的“少阳腰痛”呢？这很明显不合理。前文重复说同一条经的都有其意义。太阳腰痛和解脉腰痛是正经腰痛和浮络腰痛的区别；两条解脉腰痛的症状高度相似，互相补充，是同一个病名。但肉里之脉的描述和少阳腰痛全然不同，病名也不同。

分析一下这个条文。肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。肉里之脉的主诉症状和其他经脉不同，强调了一个“不可以咳”。需要指出的是，这个并非是指腰椎间盘突出症或者腰椎狭窄等椎管内病变。管内病变因咳嗽等腹压增加的情况，会出现腰痛，但是表现为“腰似折”而非“筋缩急”。因为涉及到“筋”，而筋缩急又是经筋病最典型的临床表现，于是我在《灵枢·经筋十三》寻找答案：

足少阳之筋，起于小指次指，上结外踝，上循胫外廉，结于膝外廉；其支者，别起外辅骨，上走髀，前者结于伏兔之上……

足阳明之筋，起于中三指，结于跗上，邪外上加于辅骨，上结于膝外廉，直上结于髀枢，上循胁属脊；其直者，上循骭，结于膝；其支者，结于外辅骨，合少阳… …

从《灵枢·经筋十三》中可以看出，少阳经筋和阳明经筋会互相影响，二者在外辅骨发生联结。因此，肉里之脉不是简单的少阳腰痛，而是少阳阳明经筋腰痛的表现。而少阳经筋和阳明经筋均深入在里，结于骨，这就符合古人命名为“肉里之脉”的朴素思想。

那么肉里腰痛如何治疗？刺“太阳之外，绝骨之后”。马莳、张志聪和张景岳都注解为“阳辅穴”，而高士宗注解为“跗阳穴”。这两个穴虽然非常接近，但依据上文分析，应该是少阳经的阳辅穴更为恰当。

《刺腰痛论》原文仍有十六、十七两个条文未在本文中注解，只因我未能读懂其含义。思量再三，决定不做强行注解，以免误人。至此，九百余字的《素问·刺腰痛论》便算是读完了，成文近八千字的读书笔记，也算是有个简单的交代。此为本年度第一篇中医类读书笔记。

如果你连松解都不知道是什么，那怪不得你每次练完腹都会腰痛。由于我们日常生活久坐等等影响，许多肌肉会比较紧张，这些肌肉在锻炼腹肌的时候先被激活，所以导致腹肌得不到锻炼。今天主页君就带大家从松解开始，一起做一套腹肌训练，保证你的腹部有燃烧的感觉，但第二天不会觉得腰痛。

1

泡沫轴松解股四头肌

俯卧使大腿前侧在泡沫轴上，慢慢前后滚动，注意不要接触膝盖，找到酸痛的点，停住30秒到2分钟，直到酸痛有所缓解。

2泡沫轴松解上背部

端坐地面，仰卧使上背置于泡沫轴上，将双手交叉放于头后。抬起臀部，用腿部控制缓缓上下移动，同样找到酸痛点，停留30秒至2分钟，直到酸痛缓解。

3婴儿式拉伸

跪坐于垫子上，臀部不离开脚后跟的情况下俯卧并向前方伸展双臂。每次呼吸都向前伸展一些，并且胸部不断贴向大腿。保持30秒到2分钟。这个体式可以增加背部和髋关节的活动空间，使得我们能更精确刺激到腹肌。

4髂屈肌拉伸

单膝跪地，求婚姿势，双手放在前面腿的膝盖上方。收紧后侧腿的臀大肌，使得骨盆后倾，注意不要弓背，应想象脊柱向上方延展。保持30秒到2分钟。

5瑜伽球支撑

平板支撑，在瑜伽球上（觉得困难可以在平地做），这个动作可以有效激活你的腹肌。注意动作过程中始终保持身体平直。保持60秒左右，整个过程收紧腹部和臀部。

6抬臂瑜伽球卷腹

躺在瑜伽球上，膝盖弯曲、双脚与胯部同宽。收紧臀部使得髋部与躯干在同一水平面上。双臂向上抬起，双手交叠成一个A型。动作中首先收紧臀部使得骨盆后倾，再将躯干一节节卷起，如果正确的话整个动作幅度会很小，但腹肌收缩十分明显。这个动作重复10-20次。

7绳索砍树

如果不在健身房的话可以用弹力带代替，将弹力带中部套过较高于头部的横杆，双手抓住弹力带两端。双脚开立比肩稍宽，膝盖微屈。（以左侧为例）双手举过左侧肩膀，保持躯干稳定，向右下方拉动弹力带的同时将左脚相同侧转动。整个过程保证身体是一个整体转动，应该感觉腹部带动身体，手臂不要过度发力。这个动作重复12次然后换对侧进行。

一、按法

按法是用力向下按压的一种方法。可用指、手掌、肘、足跟在病人身体某个部位或穴位上下按压。可由轻而重，可一按一松，也可按紧一处约一分钟，然后突然放松。需重按时可用双手重叠按压。按的用力度可浅达皮肤、皮下组织，重达肌肉，深按可达关节、骨骼、内脏。按法的练习较易，但需要稳、准、有耐力。此法根据不同部位，可选用指按、掌按、肘按、足跟按，分述如下：

1指按

指按一般都用在穴位上，可一手按，也可双手相对按，按在穴位上，使有酸胀反应为合适。背部穴位用掌按，头上太阳穴常用双手按。也有用拇指按住大血管，如股动脉，按紧一会儿，然后放松，反复数次。

2掌按

掌按用于面积较大的部位。如掌按腹部用单手操作，按时要随呼吸起伏。掌按背部用双手重叠按，按脊柱两侧肌肉，自上而下逐渐移动，反复数遍。又可用双手掌按头部，两掌心相对用力，由轻渐重，由重渐轻至结束。

3肘按

肘按用于软组织较丰满或较深的部位或穴位上，用肘关节屈曲时鹰嘴尖端按压，如按环跳穴。按压力度也以有酸胀反应为度。

3肘按肘按用于软组织较丰满或较深的部位或穴位上，用肘关节屈曲时鹰嘴尖端按压，如按环跳穴。按压力度也以有酸胀反应为度。

二、摩法

摩法是用手指或手掌在身体某个部位上，以腕部连同前臂做回旋性摩动的一种手法。

施用时以指或掌在皮肤表面做回旋性摩动，作用力温和而浅，仅达到皮肤下。摩法的频率根据病情需要而定，一般慢则30～60次/分，快则100～200次/分。可用单手，也可用双手操作。常用于推拿治疗的开始，或疼痛剧烈的部位，或强烈手法以后。根据治疗部位不同，分指摩、掌摩、掌根摩三种。

1指摩

用拇指的指腹平伏在身体某部位或穴位上做回旋摩动，单手或双手均可。双手摩时，二指的动作要协调，着力要一致。在背部操作时，拇指平伏接触皮肤，其余四指放松，拇指灵活而协调地回摩，自中心向四周慢慢扩展，周而复始，频率可在60～100次/分。穴位双指摩时，拇指平伏紧触穴位，其余四指不接触皮肤，自然展开微屈，用腕力带动拇指做回旋摩动，频率在100～200次/分，但移动幅度极小。另有四指摩膻中穴，拇指自然屈曲，其余四指并拢，指腹着力于膻中穴上，做回旋摩动，频率在120次/分左右。

2掌摩

用全掌平伏在身体某个部位的皮肤上做摩动。着力要均匀，一般用单手操作，频率为30～60次/分。常用于面积较大的部位，如腹、背、腰、臀部。如腹部掌摩，要沿顺时针方向摩动，并自中心逐渐向四周扩展，周而复始。

3掌根摩

用掌根的大小鱼际处用力，在身体某一部位摩动，单手或双手交替操作，操作时掌根触及皮肤，各指微屈翘起，用腕力使掌根摆动，边摩边进。由于此法用力稍大，且频率较快，达100～200次/分，故皮肤产热感较明显，病人会有舒适轻松之感。此法常用于头、背、腰、臀部。

三、推法

推法是用指或掌在身体某部或经络上做前后、上下、左右推动的手法，也可用指在穴位或某一固定点吸定而推。推的深度随用力大小而异，既可浮于皮，又可深及筋骨、脏腑。推法用力须由轻而重，依病人而定。推法的频率一般在50～150次/分，由慢而快。操作时根据不同部位可用拇指平推、拇指尖推、拇指侧推、四指推、掌推五种方式。

1拇指平推

用拇指指腹接触皮肤，做定向推动，向前向下时拇指着力，回收时拇指指间关节微屈、指背接触皮肤而带回。其他各指不用力，只帮助固定方向。频率为60～120次/分，由慢而快。拇指平推适用范围广泛，头、背、四肢皆可应用，一般多用于头、背、肩部。

用双手拇指同时在穴位上向左右推开的称分推法，如分推印堂穴、大椎穴。分推着力深达筋骨，称分筋法，多用于腰背肌肉部位，分筋方向与肌肉走向垂直。

2拇指指尖推

用拇指指尖在穴位上或在某一固定点上推动。推时指尖移动范围极小，如吸附在固定点上，腕部屈曲下垂，拇指的指间关节灵活屈曲摆动，运用腕力和指力，使推力渐渐深入。推的强度一般较大，有酸、胀、微痛的感觉，称“得气”感。频率为100～150次/分，由慢而快，频率快时指尖稍带旋转。可单手或双手操作。此法多施用于穴位和疼痛点。

3拇指侧推

用拇指外侧的部位接触皮肤做长推或点推，操作要领可参照拇指平推法和拇指指尖推法。

4四指推法

此法用单手操作。用拇指以外的其余四指的指腹接触皮肤，掌指、指间关节伸开并微屈，腕部伸屈，灵活摆动，运用腕力和指力。拇指起固定方向的作用，主要运用于颈、肩、头、四肢等部位。

5掌推

用手掌在身体上推动，将手掌平伏在皮肤上推动。多用于胸腹部，在腹部推时需随呼吸起伏，当病人呼气开始，即向上推动，吸气时放松，反复进行。另有用掌根部大小鱼际紧贴肢体，着力推动，从肢体远端向近端，然后收回原处，反复推动。掌推常用于肢体肿胀，可促进血液、淋巴回流。

四、拿法

拿法是用手指提拿肌肉的一种手法，可结合穴位提拿，亦可提拿某一肌腹。一般拿方向与肌腹垂直。方法是拿起组织后，持续片刻再松手复原。此法强度较大，一般以提拿时感觉酸胀、微痛、放松后感觉舒展为度。如提拿后疼痛感不消，则说明用力过大。一个部位一般拿1～3次即可。根据不同的部位可用三指拿、抖动拿、弹筋等几种操作方法。

1三指拿

用拇指和食、中指提拿，适用于较小的部位，如拿肩井，拿委中、颈项等。

2五指拿

用五个手指提拿，适用于面积较大、肌肉丰满的部位，如股四头肌、腓肠肌等。单双手均可，或双手一松一拿交替进行。

3抖动拿

用双手五指提拿，多用于腹部或肌腹较松弛的部位。用手指拿起肌腹后，做前后抖动3～5次或8～9次后松开。

4弹筋

用拇、食两指或拇、食、中三指，沿肌肉垂直方向提拿起肌腹或肌腹与肌腱交接处，并向外尽量牵开后，再让肌腱在指间滑脱归位（如拉弓射箭一样）。在肌腹滑脱过程中，可发出“咔嗒”声响。此种手法较重，刺激强度很大，病人会有重度酸胀感，但弹后感觉松快。

弹后也可用柔和手法，帮助缓解酸胀反应。每次进行1～2次即可。此法多用于慢性病痛的肌肉部位，如股内收肌、股二头肌、股三头肌、背阔肌、斜方肌、菱形肌、胸锁乳突肌等部位。

五、捺法

捺法是用拇指指面捺紧一处，重重下压，然后用腕部左右摆动，使指劲逐渐深入。这种手法动作不需快，频率为100次/分左右，但必须深透而有实力使捺到深部组织，以有酸胀感觉为度。捺法较难，必须刻苦锻炼，使动在腕，劲在指，紧捺不放松，同时又能随心移动。

在捺时还要体察病变的重点部位，找到要害反复捺。经过锻炼，使有耐力，才能达到治疗要求。捺法常用于软组织深部的损伤和慢性炎症的治疗。例如肌肉筋膜炎等，用捺法治疗就有较好疗效。

六、缠法

缠法是用拇指尖在穴位上做螺旋性动作，如旋螺丝钉一样，越旋越深，使穴位上有较强的酸张反应为度。缠法必须由轻而重，逐渐深入，而且根据病人的体质和各个穴位的敏感程度而定。一个穴位上缠约一分钟。然后由重而轻，由深而浅。缠法的动力在腕，锻炼时使腕做旋转样活动，要熟练而有耐力。此法主要用于穴位推拿，例如胃肠功能紊乱的疾患，可在背部两侧的穴位上做缠法推拿。

七、法

法是用手背在身体上滚动，手呈半握拳状，四指略微伸开，先以手的小指掌指关节处贴紧患处，然后用力下压并向前滚到手背，使手背用力于推拿处，如此一滚一回，反复滚动。

法频率在100次/分左右。法要做到用力均匀，滚动的手吸附推拿部位，不能有跳动或擦动，以免造成病人有不舒服感觉，或损伤术者的手背皮肤，但滚动时又必须能随心上下左右移动，使滚动到较宽广的部位。所以法需先在砂袋上练习，练到非常成熟，并有腕劲和耐力方可用于治疗。法可单手操作，也可左右手交替进行，也可用双手同时滚动。此法适用于面积较大，肌肉较丰厚的部位，如背、腰、臀、腿等处。现时，也有使用木制的滚轴的，或用电动的滚动推拿床或推拿椅做推拿，可以代替人工推拿，虽然可节省术者体力，但疗效远不如手法滚动得好。

八、捏法

捏法是用手指挤捏软组织，用拇指和其他各指相对捏住肌肉或肌腱，上下各指相互转动，边捏边向前推进。

操作时要用柔劲，使感到温柔舒适为好，不宜捏得疼痛难忍。捏法的频率可慢可快，60～150次/分。捏时也要腕部转动助劲。该法可用拇、食二指相对捏，适用于两骨之间较窄的部位；又可用拇、食和其他各指相对捏，适用于肌肉丰厚、面积较大的部位，如肩部和大小腿。

九、揉法

揉法是用手指的指面或掌面揉动的方法。揉法不同于摩法，揉时手与皮肤之间不移动，手贴紧皮肤，把皮下和更深的组织旋转揉动，所以，揉法可深达皮下组织和肌肉。此法比较温和而有揉劲，动作频率较缓慢，50～60次/分。一般单手操作，必要时可两手重叠加大压力揉动，根据不同部位选用指揉或掌揉。指揉一般用拇指指面，适用在较小的部位或穴位上，常在强刺激手法后用揉法缓解酸胀等反应。部位较大处也可用食、中指或食、中、无名指一起揉动。掌揉是用整个掌或掌的根部或大鱼际进行揉动，一般用在面积较大的部位，如肩、背、腰、臀等处，揉力要由小到大，越揉范围越大，用力越深。

十、搓法

搓法是用双手搓动肢体的一种手法。一般用两手的手掌相对用力搓动，强度由小到大，速度由慢到快，结束时再由快转慢，其力度可达肌肉、骨骼。用力小时可觉肌肉松展，用力大时，可产生明显的酸胀反应。根据病情需要选择用力大小。行搓法时运用手掌和臂力，左右二手将患处挟住，边搓边上下来回移动。也可搓下肢，需病人仰卧抬起患肢后搓动。搓法一般用手掌，如需要较强力度时，可用手掌的尺侧相对用力搓动，可有明显的酸胀感觉。用搓法使肌肉松软后就可结束。

十一、掐法

掐法是用手指尖或指的侧面，在身体某一部位或穴位上进行深在、持续的掐压的手法，又称指针法，就是以指代针，所以常用在穴位上。如用拇指尖掐压合谷穴。也可用中指伸直，拇食指挟持中指，使中指保持正直，可强有力地掐压穴位。也可用中指屈曲，以中指的指间关节处掐压穴位。掐压穴位力度宜大，使穴位上有强烈的酸胀反应为好。掐法刺激较强，所以掐时要渐渐施劲，指力慢慢掐入，切不可突然用力，而且要根据不同的对象，用力因人而异。每个穴位掐到有酸胀反应后，再持续施劲约30s，随后用摩、揉等手法使局部酸胀反应缓解。

另有一种掐法，用一手或两手拇指的侧面，对肿胀的软组织掐压，边掐边向前推进。

此法用力要巧，但又要深在。操作时可见肿胀局部受指端掐压、推挤而下陷。如此重复进行，使肿胀部位掐成一道密集的指切压痕而使肿胀消散。

十二、振法

振法是用指端或手掌紧压身体某部或穴位上做震颤样动作。操作时主要是利用手和前臂的肌肉收缩，并持续用劲发力，形成震动力，达到手指或掌而作用于推拿部位。术者要施以频率很快的震动，又要有较长久的耐力，所以需要进行较长时间的锻炼才能成熟。振法如用拇指或中指作用于穴位上，可增强或维持穴位的刺激。也可用手掌作用于腰背、大腿等处，可缓解肌肉胃肠痉挛，但振时手掌必须随呼吸起伏。做振法，术者很费力，现在可用电振器代替人工发力。电振器一般配有各式不同的触头，适合不同的推拿部位。电振与人工振的作用近似，可选用。

十三、擦法

擦法是用指或掌在皮肤上来回快速擦动的手法。其用力表浅，只作用于皮肤和皮下组织。频率较快，150～200次/分；皮肤有较大反应，一般擦到皮肤发红为度。行擦法时，不能用力过猛，防止擦伤皮肤，可用指擦，即食、中、无名三指擦动，适用于手足等较小的部位；也可用掌擦，即用掌的尺侧擦动，适用于背部。擦法可改善局部血液循环，增强皮肤新陈代谢。进行背部擦动，有缓解疼痛、调整胃肠功能等作用。

十四、弹点法

弹点法是用手指做急速的弹点动作。弹时用拇指或中指扣住食指，然后食指发力在拇、中指处滑落，使食指指背着力弹击患处。点时用中指指尖，拇指支持中指做点叩动作。弹的强度由轻而重，适用于关节周围表浅的部位。点的强度较重，适用于穴位上。如需着力较重时，可用五指点叩。

十五、拍打法

拍打法是用指或掌拍打身体的一种手法。作用轻时，用指面、指背或空心掌拍打；如需作用强时，可用拳或掌侧捶击。拍打主要动在腕，使腕轻巧而有弹性，并有腕劲。可单手操作，也可双手交替拍打。拍打适用于胸、背、腰、大小腿和关节处。用指面拍打，操作时各指张开，指关节略微屈曲，用指面拍打患处。又可用手指拍打，操作时各指略微分开并微屈，用食、中、无名、小拇指背着力拍打。又可用空心掌拍打，操作时各指并拢，拇指伸直，掌心形成空凹，拍打患处。又可用拳拍打，操作时双手虚握拳，使食、中、无名、小指的第二节的背面排齐，用此部位着力捶击患处。此法需用巧劲，捶时要有弹力，可快一阵慢一阵，上下移动捶击。又可用拳侧拍打，操作时双手虚握拳，各手指间略微分开，用小指侧捶击（图9-28）。又可各指伸直时，用小指侧捶拍。现在有用各种拍击器拍打的方法，拍击器有用海绵做的，也有木制的，等等。专业用的拍打器是用布制成圆柱筒状，中充以棉花或中草药，用此推送拍打。以上各种拍法均有一定疗效，可根据病情选用。

十六、刮拨法

刮拨法是用拇指端的侧面在身体某一部位深深紧压并做刮动或拨动的手法。刮动时指力要透过皮肤而深达组织有粘连部位或慢性疼痛点，进行刮拨。刮拨的方向需随情况而定。

此法强度较大，病人有明显酸胀反应，要注意嘱其忍耐一点，与术者配合。用力强度还需适可而止，并注意勿损伤皮肤。拨动时用力较轻，一般拇指深掐于肌肉或肌腱的缝隙中进行拨动。一个部位拨5～10次即可。刮拨法多用在关节周围、背部筋膜、韧带或肌肉、肌腱等组织，有松解粘连，促进慢性炎症吸收，缓解疼痛等作用。

十七、抖动法

抖动法是把肢体抖动起来的手法，属被动性运动手法。操作时术者握住患肢末端，像抖绳子一样抖动病人肢体。抖时要注意该部肢体可动的角度和范围，用柔劲抖动，使被抖动的肢体像波浪起伏。可上下抖动，也可横向抖动。如抖手指：术者握住手指指端，轮流抖动每个手指，每指抖3～5次。又如抖手腕：术者一手紧握其前臂远端，另手捏住食、中、无名指，相对方向拉紧，然后做抖动，约抖10次。又如抖上肢：术者一手握住肩部，另手握紧腕部，双手反方向拉紧后做抖动。用同样方法可抖动下肢或抖动腰部。抖法主要有牵松肌肉挛缩，活动关节等作用。

十八、摇动法

摇动法是摇动关节的一种手法，属被动性运动手法。做此手法必须熟悉各种关节的可动范围。凡双轴或三轴活动的关节都可做摇动手法。操作时把病人体位安置恰当，并尽量使其躯体肌肉放松。摇动动作要缓慢而稳妥，幅度由小到大，直至达到最大可能的幅度。摇动次数需随病情而定。摇动方向可按顺时针方向，也可按逆时针方向。摇法主要使僵硬或强直的关节逐渐松解，逐渐恢复正常的活动功能，所以操作时，术者须检查关节活动的可能性，测量关节活动度，经多次治疗逐渐增加摇动的范围，不可急于求成，以病人感到轻微酸痛为好。摇法有摇指、摇肘、摇肩、摇踝、摇髋、摇腰等。

十九、松动法

松动法是松动关节和软组织的手法，属被动性运动手法。术者必须熟悉全身关节和关节周围的肌腱、韧带等组织的解剖及其活动关系。可对颈、腰、手、肩等各部位做松动法。如松颈时，病人取坐位，肌肉放松后，将其头向一侧转动一点，并向一侧侧屈，然后轻轻一扳，有颈部松动一下的感觉即可。同样可做另一侧的松动。松颈也可仰卧位下进行。又如松腰时令病人取坐位，向前弯腰，并转向一侧，然后轻轻一扳，有腰部松一下的感觉即可。手指松动方法较易，把需要松动的手指先牵拉一下，然后将其屈曲，有“咔嗒”一声的松动感觉即可。

其他关节部位的松动方法相似，可参考上法。松动法适用于关节强硬的病症和椎间盘病变。

二十、伸屈法

伸屈法是对脊柱和关节部位做伸屈活动的手法，属被动性运动手法。伸法操作前，必须仔细检查病人肢体关节活动幅度，然后用缓慢、均衡、持续的力量徐徐加大其可伸展的幅度，并在此幅度范围内连续地弹动。伸展到最大可能的幅度后保持1～2min，然后放松，休息片刻再重复一次。做伸法切忌突然发力，也不能用蛮劲。操作时需使着力点有效地达到受限关节。此法常用在肩、肘、髋等关节。屈法的操作要领同伸法一样，常用在髋、膝、踝等部位。

二十一、引神法

引神法是对脊柱和关节部位用巧劲进行突然牵神的手法，为特殊的被动活动手法。此法发力的作用可使关节和周围组织超过平常活动幅度运动。操作技巧较难，要顺势而行，轻巧发力，不可用蛮劲，幅度要大而恰如其分。此法只有在临床实践中才能悟得其巧。

1引神上肢

病人坐位，术者靠患侧相对而立。术者双手捏住患侧的五指，掌心对病人的脸。提起患肢，做旋转上肢的活动，转数遍后，当患肢肌肉已经很放松时，将患肢由下而上突然用力提神一下，可重复操作2～3次。

2引神下肢

病人仰卧，术者弓步立于患侧，前臂托住患侧小腿，另手扶膝部，先将患肢屈曲，使大腿尽量贴近腹部。然后发力，用巧劲将患肢向外上方牵拉。可重复数次，每次牵拉，可逐渐增加患肢离床面的高度。

3引神腰

引神腰的方法要根据病情而定，主要是使腰向后引神，也可根据病情需要，使腰向前屈曲引神。

（1）腰向后引神：有数种方法。如扳腰法，病人健侧卧，术者一手抵住病人腰部，另手握住患肢踝部，将患肢后神牵拉，双手协调地一牵一抵，当感觉病人腰部肌肉放松时，双手突然用较大力牵抵一下，使病人腰部有过伸的动作。此法只需做一次。又如压腰法，病人俯卧，术者一侧前臂紧按腰部，另侧前臂抬托病人双大腿膝部，一臂向下压时，另臂用力向上抬，如此双手协调地一压一抬，使腰部弹动性地活动数次，待觉病人腰部肌肉放松时，突然增大发力强度，使腰向后引抻一下，腰部应有较大的过伸动作。此法需要术者有较大的力量才能成功，如术者力量不足，可二人协同操作。

（2）腰向前屈引抻：病人健侧卧，术者站于病人身后，一手抱托患肢，使屈髋屈膝，并使大腿尽量贴近腹部，用力推送，使脊柱向前屈曲，活动的幅度需一次比一次大，待觉其腰部肌肉放松时，突然发力，向前推送一次。此法如一人力量不足，可使病人仰卧，二人协同操作。

另有一法，病人健侧卧，术者站于病人身后，一手抱托患侧下肢，另手推住患侧肩后，抱托的手使患肢向腹部，推肩后的手用力向前推动，一屈一推使腰部有扭转的动作，待觉病人腰部肌肉放松时，突然加力，一屈一推，使腰部有扭动感。

引伸法主要对脊柱的椎间盘组织病变或关节位置不正有较好的作用。如针对合适的病情，施用得法，可有明显疗效。

二十二、踩踏法

踩踏法是一种古法，用脚在身体某部或穴位上推拿的方法。操作时用全足、足弓、足跟三处，有踩踏、踩搓、踩研三种。病人一般取俯卧或卧仰位，术者手攀屋顶上面的横杠，然后单脚或双脚踩在病人身上的经穴进行治疗。

1踩踏

病人俯卧，在胸和大腿处垫枕，使其腰部凌空，术者单脚踩于病人骶部，踩踏时弹动性地一起一伏，使腰部像挑扁担样弹动起伏，如此踩10～50次，力量须由轻而重。此法对某些腰部病变和椎间盘病变有疗效。

2踩搓

病人俯卧，术者一手攀住上面横杠，一脚踩于病人背、腰、大小腿处，用足弓着力做横向搓动，每处可搓数十次。此法对肌肉、筋膜的病变有效。

3踩研

病人仰卧，术者手攀横杠，用一脚的足跟踩于下腹或穴位上，做旋转研磨样动作。踩研的力量由浅入深。此法可治腹部的某些慢性病。

二十三、其他推拿手法

其他推拿手法尚有很多，如捻法、扯法、抹法等。捻法是用拇、食二指相对捏住皮肤捻动，用于小儿背部和腹部皮肤，可治疗小儿消化不良症；扯法是用拇、食二指拿住皮肤，向一侧拉开，然后突然放脱，可有“嗒嗒”声，一处可扯十余次，扯到皮肤发红为度，可治疗中暑、消化不良等症；抹法是用拇指的指面按住一处皮肤或穴位上，按紧后向两侧分开，反复数次，常用在抹前额，治头痛、视力疲劳等症。

一、股骨外旋形O型腿治疗思路

1、拉伸放松髂腰肌、髂胫束

2、拉伸髋外旋肌群（外旋肌紧张需要松解恢复原长）

3、训练大腿内收肌群（耻、长、短、薄，练前松解恢复肌肉弹性）

4、训练臀大肌、臀中肌、臀小肌（恢复肌肉弹性稳定骨盆）

二、股骨内旋型的O型腿治疗思路

1、松解臀中小肌，阔筋膜张肌，髂胫束

2、训练髂腰肌（等长，离心，各种台阶，弹力绳离心训练）；训练臀部

3、改善膝超伸（股骨内旋O型腿通长伴随膝盖超伸）

超伸：1股四头紧张，趾屈肌群紧张 2膕绳肌需要强化

4、姿势再教育，膝关节自然时不要锁死

三、X腿治疗思路：(股骨内旋、胫骨外旋)

1、放松阔筋膜张肌、髂胫束、臀中小肌

2、拉伸大腿内收肌群

3、放松训练髂腰肌；放松股二头肌；训练半腱半膜肌

4、锻炼臀大肌、臀中小肌

1小腿骨有两个：胫骨和腓骨。腓骨比较细，并不承受太多的重量，只承受身体重量的1／6,剩下的都是胫骨来承担。而腓骨存在的意义就是给很多肌肉提供了非常强大的附着点，其中的腓骨长短肌就是依附在它上面。

2螺旋线在下肢的走向：胫骨前肌往下走，就与腓骨长肌有联系了，而腓骨长肌又与股二头肌的长头有联系了，而股二头肌的长头又与胫腓关节有联系。

3胫腓关节在膝关节的外侧下方，它是经常被我们忽略的一个重要的小关节。胫腓关节近侧端比较难处理。这个地方不承重，但又附着着几个重量级的肌肉，尤其是腓骨长肌，股二头肌。

老师把胫腓关节比喻成小马拉大车。

4连续的“跳绳”，阔筋膜张肌——髂胫束——胫骨前肌——腓骨长肌——股二头肌。从髂胫束下来，到达了胫骨前肌，在下面转了个弯到腓骨长肌，而腓骨长肌又沿着股二头肌直接到达了坐骨结节。

5第四腘绳肌，实际上是指股二头肌的短头。股二头肌的短头在慢性膝关节屈曲或胫骨外旋时，可能过度活跃。

答疑

6给会员用瑜伽椅拉伸胸大肌，十指麻木，持续了一周都没缓解，平时这样做过一会就好了。体态圆肩，驼背。

处理的方式没有错。问题在于很多人拉伸胸大肌时，颈部出现了过度的扭转。注意你的客户，在帮她拉伸时，颈部不要发生扭转。否则整个手臂都会出现麻木状态。而且她的麻并不是胸大肌，胸小肌引发的，可能完全是由斜角肌引发的。而这种圆肩，驼背的体态他的斜角肌一定紧张。处理核心在于松解她的斜角肌，在拉伸胸大肌时，颈部不要发生扭转。

7会员主述：左侧足底疼痛，是足底筋膜炎，还是生物力学出了问题。诊断或处理思路。

关于足底的疼痛，后表线中介绍了比目鱼肌对于足底的影响。

排查足底筋膜炎，拍双侧的脚，看有木有骨刺，如果没有骨刺，单侧疼痛，就是比目鱼肌引发的。足踝的生物力学，看看有木有足内翻，足外翻，如果都没有问题我，就处理后表线，先进行足底筋膜的按摩，再着重处理比目鱼肌。

8膝关节外侧过伸时疼痛明显，平时没有疼痛，会与胫腓关节近侧有关系吗？

有可能。

因为膝关节的横向稳定是非常重要的，它包括了股二头肌短头与腘肌的交叉，内侧包括了鹅足肌腱，后面主要是腓肠肌的两个肌腱与腘肌的肌腱。这些可能都要放松。

9两侧髂骨炎疼痛

首先要知道疼痛波及到多大的范围，偏前还是偏后。

如果偏后要去考虑：①臀中肌的问题，②腹直肌下段的问题③腹外斜肌的问题。如果这些都没有问题，考虑是不是骶髂问题。

10会员骨盆后倾很严重，怎么处理

先强化他的骨盆稳定性。包括了臀中肌和大腿内收肌的训练，骨盆后倾往往是腹直肌和腘绳肌缩短。被动被拉长的是股直肌和竖脊肌。可以锻炼臀中肌，大腿内收肌，拉伸腹直肌和腘绳肌，强化股直肌和竖脊肌的腰段就好。

11膝关节外侧胫腓骨关节部位疼痛，踝关节位置正常，是否股二头肌的问题

还有可能是腓骨长肌的问题。因为这个关节松动的人很多。

触摸腓骨：先摸到胫骨粗隆，再向外摸到另外一个骨头，就是腓骨头。顺着腓骨头往前推，就能很好改善了。

12交叉韧带重建之后，屈膝股二头肌疼痛。

方法：两腿平放，脚跟不离开地面，屈膝，落下，重复做，以很小的角度练习，逐渐用手法松解股二头肌短头，那个地方牵绊最厉害。

13骨关节炎炎症控制后，怎么让髌骨灵活，摆脱周围肌肉和它的粘连。

仰卧，在膝关节下垫抱枕，或垫一个没有齿的泡沫轴，然后用手指或虎口沿着八个方向慢慢的推髌骨。

八个方向：上，下，内侧，外侧，四个对角线。

比如：往上推，疼，就是下侧紧，往内推，疼，就是外侧紧。

这种情况如果是有小腿的筋膜室综合征引起的肌肉坏死，长期不愈合，有神经的损伤，一般很难完全恢复功能的。神经的恢复需要三个月以上，超过半年没有恢复就不能再恢复了。意见建议：建议刀口部位继续换药，清理坏死组织及分泌物。可以局部用去腐生肌膏等中药促使愈合，必要时应该考虑进一步做植皮手术治疗才能愈合的。神经的最佳治疗是三个月内。