下肢神经损伤治疗方法

　　下肢神经损伤

　　（一）股神经损伤

　　1病因 股神经是腰丛的最大分支，由腰2，3，4前支后股组成。在髂窝内分支支配髂肌和腰大肌，行至腹股沟韧带下方后分为许多肌支和皮支，支配耻骨肌、缝匠肌、股四头肌、膝关节肌，以及股前股内侧皮肤。

　　股神经的损伤比较少见。可能的原因有：腹后壁的血肿、腰大肌脓肿、髂窝中的肿瘤压迫股神经，耻骨上支骨折、疝修补术、大隐静脉的手术可误伤股神经和隐神经，股部的外伤等。

　　2临床表现 伸小腿、屈大腿无力，不能登阶梯和跳跃，容易跌倒，股四头肌萎缩，膝反射消失，股前及小腿内侧感觉障碍。

　　3康复治疗 应进行伸膝、屈髋被动运动和主动锻炼。肌力在3级以下时，病人健侧卧位，用悬吊带托住患侧小腿，进行减重屈髋伸膝练习，配合以神经肌肉电刺激。肌力在3级以上时，可利用股四头肌训练器、功率单车进行抗阻练习，也可以练习下蹲起立和上下台阶。为防止屈膝挛缩，可带髋膝矫形器（HKO）或护膝架。

　　（二）坐骨神经损伤

　　1病因 坐骨神经是全身最大的神经，来自腰骶丛神经（L4-5和S1-3），在坐骨切迹处出骨盆，进入臀部。下行至大腿下三分之一处分为胫神经和腓总神经（图25-7）。因此，坐骨神经总干的损伤远比其终支的损伤为少见。腰椎间盘突出、脊椎骨折脱位等可压迫损伤坐骨神经根。臀部肌肉注射部位不当、髋关节脱位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可损伤坐骨神经干。

　　2临床表现 坐骨神经损伤部位高时，出现半腱肌、半膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经支配的肌肉瘫痪，小腿不能屈曲，足及足趾运动完全消失，呈“跨阈步态”。跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出现疼痛，足底感觉丧失常导致损伤和溃疡。

　　3康复治疗 由于坐骨神经的行程很长，高位严重损伤后的恢复时间也很长，易出现并发症。应用踝足矫形器、膝踝足矫形器或矫形鞋，以防治膝、踝关节挛缩和足内、外翻畸形。脉冲高频电疗、低频脉冲电流、激光照射和神经营养因子促进神经再生，神经肌肉电刺激治疗小腿和大腿后面的肌肉、运动疗法增强肌力，感觉训练，以TENS、经络导平、封闭等缓解疼痛。对下肢肿胀，可采用抬高患肢休息、顺序充气循环治疗、干扰电疗、高压低频脉冲电疗法等治疗。

　　（三）腓总神经损伤

　　1病因 腓总神经损伤在下肢神经损伤中最多见。可见于腓骨小头或腓骨颈骨折、小腿石膏固定太紧、腘窝后方切割伤、胫腓关节后脱位等情况。

　　2临床表现 损伤后，胫骨前肌、趾长伸肌、趾短伸肌、腓骨长肌和腓骨短肌瘫痪（图25-8），出现足和足趾不能背伸，足不能外展，足下垂并转向内侧而成为马蹄内翻足，足趾亦下垂，行走时呈“跨阈步态”。小腿前外侧及足背面感觉障碍，疼痛不多见。运动障碍比感觉障碍大。

　　3康复治疗 可用足托或穿矫形鞋使踝保持在90°位。物理治疗促进神经再生，运动治疗、神经肌肉电刺激增强足和足趾背伸肌力。因足下垂和内翻，行走时稍不慎就可扭伤外踝，因教育病人预防继发性损伤。如为神经断裂，应尽早手术缝合。对不能恢复者，可行肌腱移植术和功能性电刺激。

　　（四）胫神经损伤

　　1病因 股骨髁上骨折和膝关节脱位是损伤胫神经的常见原因。

　　2临床表现 胫神经损伤后出现小腿腓肠肌、比目鱼肌及屈趾肌和足底部肌肉瘫痪、足部感觉消失（图25-9），可出现足底压疮或神经性溃疡。表现为足跖屈、足内收及内翻动作困难，呈外翻足，足趾亦不能跖屈，足弓的弹性和强度丧失，小腿消瘦。由于胫骨前肌挛缩而踝关节过度背伸，跟腱反射消失。如果损伤部位在腓肠肌和趾长屈肌分支以下时，只出现足趾运动障碍和足底感觉障碍。胫神经部分损害时，常出现灼性神经痛，并伴有出汗和营养障碍。

　　3康复治疗 重点是预防足畸形，可用小腿矫形器或穿矫正鞋。训练足跖屈动作，做足跟提起练习。重视感觉障碍的康复和病人教育，防止足底压疮和溃疡的发生。控制灼性疼痛症状，可采用TENS、HVPC或经络导平治疗、中频电疗、超声波治疗、封闭，如无效可进行脊髓电刺激治疗。

　　常见运动损伤的处理：

　　1、擦伤（皮肤表面受到磨擦后的损伤）

　　处理方法：

　　（1）轻度擦伤：伤口干净者一般只要涂上红药水或紫药水即可自愈。

　　（2）重度擦伤：（首先需要止血）冷敷法、抬高肢体法、绷带加压包扎法、手指直接指点压止血法。

　　冷敷法：可使血管收缩，减少局部充血，降低组织温度抑制神经的感觉，因而有止血、止痛、防肿的作用，常用于急性闭合性软组织损伤。

　　2、鼻出血（鼻部受外力撞击而出血）

　　处理方法：应使受伤者坐下，头后仰，暂时用口呼吸，鼻孔用纱布塞住，用冷毛巾敷在前额和鼻梁上，一般即可止血。

　　3、扭伤（当关节活动范围超过正常限度时，附在关节周围的韧带、肌腱、肌肉 撕裂面造成）

　　重度扭伤处理：应先止血、止痛。可把受伤肢体抬高，用冷水淋洗伤部或用冷毛巾进行冷敷，使血管收缩，减轻出血程度，减轻疼痛。不要乱揉私心动，防止增加出血。然后在伤处垫上棉花，用绷带加压包扎。受伤48小时以后改用热敷，促进淤血的吸收。

　　4、挫伤（在钝重器械打击或外力直接作用下使皮下组织、肌肉、韧带或其它组织受伤，而伤部皮肤往往完整无损或只有轻微破损。）处理同（3）。

　　5、脑震荡（头部受天外力打击或碰撞到坚硬物体，使脑神经细胞、纤维受到过度震动。）可分为轻度、中度和重度脑震荡。

　　处理方法：对轻度脑震荡的病人，安静卧床休息一、二天后，可在一星期后参加适当的活动。对中、重度的脑震荡，要保持伤员绝对安静，仰卧在平坦的地方，头部冷敷，注意保暖，及时送医院治疗。

　　6、脱臼（由于直接或间接的暴力作用，使关节面脱离了正常的解剖位置。）

　　处理方法：动作要轻巧，不可乱伸乱扭。可以先冷敷，扎上绷带，保持关节固定不动，再请医生矫治。

　　7、骨折（骨的完整性受破坏）

　　处理方法：首先应防止休克，注意保暖，止血止痛，然后包扎固定，送医院治疗。

　　运动损伤的预防：

　　1、学习运动创伤的预防知识，克服麻痹思想。

　　2、遵守纪律，听从指挥，做好组织工作，采取必要的完全措施，如：检查运动场地和器材，穿着合适的服装与鞋子。

　　3、在激烈运动和比赛前都要做好准备活动。

　　4、要根据自己的情况选择活动内容，适当控制运动量。

　　5、掌握运动要领，加强保护和帮助。

　　6、加强医务监督，提高自我保健意识。

第一节 运动功能评定

一、肌力评定

（一）手法检查及分级

临床常用的手法检查及肌力分级法系KWLovett于1916年提出,以后具体操作续有修改,但其原则未变此法使受试肌肉在一定的姿位下作标准的测试动作,观察其完成动作的能力。由测试者用手施加阻力或助力。

测试结果 Lovett分级 M．R．C．分级 Kendall 百分比 能抗重力及最大阻力运动至测试姿位或维持此姿位 正常（Normal,N）

正常-（Normal－ 5

5－ 100

95 同上，但仅能抗中等阻力 良+（Good+,G+）

良（Good,G） 4+

4 90

80 同上，但仅能抗小阻力 良－（Good－,G+）

好+（Falr+,F+） 4－

3+ 70

60 能抗自体重力运动至测试或维持此姿位 好（Fair,F） 3 50 能抗自体重力运动至接近测试姿位，能在消除重力姿位运动至测试姿位或加小助力能运动至测试姿位

好－（Falr－,F－）

3－

40 能在消除重力姿位作中等幅度运动或加中等助力能运动至测试姿位

差+（Poor+,P+）

2+

30 能在消除重力姿位作小幅度运动或加较大助力能运动至测试姿位 差（Poor,P） 2 20 可见到或扪到微弱的肌肉收缩或肌腱活动，无可见的关节运动 差－(Poor－)

微（Trace,T） 2－

1 10

5 无可测知的肌肉收缩 零（Zero,O） 0 0

测试操作的一般程序是先将肢体放置到适当姿位，以便当待测的肌肉收缩时，能使远端肢体在垂直面上自下向上运动。必要时由测试者用一手固定近端肢体，然后令试者尽量用力收缩被测肌肉，使远端肢体对抗自身重力作全幅度运动，如能完成，说明肌力在3级或3级以上。应用测试者的另一手在运动关节的远端施加阻力，根据受试者能克服的阻力的大小来判定肌力为4或5级。不能承受外加阻力则为3级。如不能克服重力作全幅度运动，则应调整体位，将肢体旋转90°，使肢体在水平面上运动以消除重力的作用。测试远端肌肉时可稍托起肢体，测试近端肌肉时可在肢体下放置光滑平板，或用带子将肢体悬挂，以消除磨擦力的影响。在此条件下能完成大幅度运动，可判定为2级肌力，如仅有微小关节活动或未见关节活动，但可在主动肌的肌腹或肌腱上扪到收缩感，则为1级肌力，扪不到收缩感觉为0级。在测试3级以下肌力时，为了避免改变姿位的麻烦，也可施加助力，根据所需助力的大小判定为2级或1级肌力。

此法虽有分级较粗略，评定时也带有测试者的主观成分等缺点，但应用方便，可分别测定各组或各个肌肉的肌力，适用于不同肌力的肌肉测试（很多器械测试仅适用于4级以上的肌力测定），故广泛应用于临床医学及康复医学实际工作。

常用方法如下：

1．等长肌力检查

在标准姿位下用测力器测定一个肌肉或肌群的等长收缩（isometric contraction）肌力。常用检查须目如：

（1）握力 用大型握力计测定。测试时上肢在体测下垂，握力计表面向外，将把手调节到适宜的宽仪式。测试2～3次，取最大值（图2-1-1）。以握力指数评定：

握力指数=好手握力（kg）/体重（kg）×100

正常应高于50。

（2）捏力用拇指和其他手指的指腹捏压握力计或捏力计可测得质量力（图2-1-2），其值约为握力的30%。

（3）背肌力即拉力，用拉力计测定。测时两膝伸直，将把手调节到膝盖高度，然后用力伸直躯干上拉把手（图2-1-3）。以拉力指数评定：

拉力指数=拉力（kg）/体重（kg）×100

正常值为：男150～200，女100～150。此法易引起腰痛病人症状加重或复发，一般不用于腰痛患者而用府卧位手法检查代替。

（4）四肢各组肌力测定在标准姿势下通过钢丝绳及滑轮拉动固定的测力计，可对四肢务组肌肉的等长肌力进行各别测定，方法见图2-1-4，2-1-5。这组设备可组合成一架综合测力器，以便使用。

一组正常中青年成人的四肢等长肌力测试结果。妇女上肢肌力约为男性的55%，与国外资料的56%相近。下肢肌力约为男性的62%，较国外资料的72%为低。一般认为肌肉每平方厘米横断面积可产生3～4kg肌力，男女相同。男女的肌力差异主要因肌腹大小不同而非肌肉质量有异。

A．屈腕肌力测定（腕中立位）B伸腕肌力测定（腕中立位）C屈肘肌力测定（肘屈90°）

D伸肘肌力测定（肘屈90°）E肩外展肌力测定（肩外展45°）

A．踝屈伸肌力（踝中立位）B伸膝肌力(膝屈45°)C屈膝肌力(膝屈90°)

拮抗肌的肌力对比关节的稳定有意义，因而对肌力锻炼有指导价值。由表2-1-2可见，屈肌与伸肌的肌力比在腕、肘、踝、膝分别约为2：1，3：2，1：1与2：3。文献资料中这些比例有些差异，可能因调查对象及测试方法不一致。

表2-1-2 四肢肌力等长测定

男（67例） 女（55例） 左 右 左 右 腕屈

腕伸 2815±589

1163±221 3027±570

1382±320 1532±440

711±173 1637±500

817±199 肘屈

肘伸 1943±422

1277±332 2104±465

1319±330 1030±221

675±312 1160±386

758±265 肩外展 874±168 935±183 417±153 549±149 踝背 伸

踝跖屈 1928±429

2054±559 1958±416

1993±552 1149±323

1330±441 1173±341

1291±483 膝屈

膝伸 1913±523

3046±693 1989±533

3080±716 1113±411

1879±566 1298±370

2010±621

表内数字为kg数

2．等张肌力检查

即测定肌肉进行等张收缩（isotonic contraction）使关节作全幅度运动时所能克服的最大阻力。作1次运动的最大阻力称1次最大阻力（i repetition maximum,IRM），完成10次连续运动时能克服的最大阻力（10RM），测定时对适宜负荷及每次测试负荷的增加量应有所估计，避免多次反复测试引起肌肉疲劳，影响测试结果。运动负荷可用哑铃、砂袋、砝码可定量的负重练习器进行。此法在康复医学中应用较少。

3．等速肌力检查

用带电脑的Cybex型等速测力器进行（图2-1-6）。测试时肢体带动仪器的杠杆作大幅度往复运动。运动速度用仪器预先设定，肌肉用力不能使运动加速，只能使肌力张力增高，力矩输出增加。此力矩的变化由仪器记录，并同步记录关节角度的改变，绘成双导曲线，并自动作数据记录。这种等速测试法精确合理，能提供多方面的数据，已成为肌肉功能检查及其力学特性研究的良女手段。

图2-1-6 用Cybex 等速测力器作膝屈伸肌力测试

（三）肌力检查的注意事项

为了使检查结果准确、稳定、具有较好的可重复性与可比性，应使操作过程严格规范化。要特别注意以下方面：

1．采到正确的测试姿位，在等长测试时要特别注意使关节处于正确的角度。

2．测试动作应标准化、方向正确，近端肢体应固定于适当姿位，防止替代动作。

3．作适当的动员，使受试者积极合作，并处于适当的兴奋状态。可作简单的准备活动。

4．规定适当的测试时机，在锻炼后、疲劳时或饱餐后不作肌力测试。

5．每次测试都要作左右对比，因正常肢体的肌力也有生理性改变。一般认为两侧差异大于10%有临床意义。

6．记录时可采用绝对肌力或相对肌力，后者即单位体重肌力。作横向比较时宜用相对肌力。

7．注意禁忌证。肌力测试特别是等长肌力测试时，持续的等长收缩可使血压明显升高。测试时如持续地闭气使劲，可引起乏氏反应（Valsalva effect），对心脏活动造成困难，有高血压或心脏疾患者慎用，明显的心血管疾病患者忌用。

8．注意肌力测试不适用于上位运动神经损害的运动功能评估，如中风后偏瘫肢体的运动功能不宜采用肌力检查。对于中枢性运动功能障碍的评估，应采用Brunnstrom法或Fugl-Meyer法，或上田敏法，请参阅中风康复章节。

二、关节活动度（ROM 检查

（一）关节活动度（range of motion ROM）检查的一般事项

1．ROM检查的目的

（1）通过检查发现阻碍关节活动的因素。

（2）判定障碍的程度。

（3）提示治疗方法。

（4）作为治疗、训练的评价手段。

2．ROM的种类

（1）主动活动：受检者以自力能够动的关节活动度。

（2）被动活动：用外力能够移动的关节活动度。

（3）关节除被动活动外，还有非生理性的关节附加活动度（accessory），主要用于康复的手法治疗。

3．基本姿位

全身所有的关节凡按劳取解剖的姿位放置者则为0°。前臂的运动手掌面在呈矢状面上状态为0°轴、面的概念与解剖学一致。

（二）ROM表示方法

文献中有关ROM的表示方法不尽相同，一种以解剖部位为“O”不论屈或伸，当关节伸直受限时，测量的角度数可能成为负数。另一种在屈曲活动记录时以充分伸直为“O”，在伸直活动记录时以充分伸直为“180”，这样可避免出现负数，但使关节总活动度的计算变得复杂化，本书采用前一种方法。

（三）ROM受限因素

1．关节骨性解剖结构异常。

2．关节周围软组织病变，如关节囊粘连、韧带损伤，肌腱挛缩等。

3．运动关节的肌肉软弱无力。

4．拮抗肌张力过高。

（四）ROM测量注意事项

1．对要测量的关节必须充分暴露，特别是对女性检查时应准备单房间及更衣室。检查异性时须有第三者在场。

2．要使受检者精神沉着，耐心说明，以使其采取轻松姿势。

3．对基本轴的固定是很重要的。固定的位置应在关节的近位端或远位端，不能在关节处固定。

4．角度计的轴应与关节的轴取得一致，不要妨碍轴的平等移动。

5．用角度计要测量两次，即在活动的前后测量，并左右对照。

6．对有两个关节肌（多关节肌）的关节，要充分考虑肌肉的影响。

7．有关节痛时，要发现疼痛的范围并作记录，注意慢慢检查。

（五）ROM测量方法

1．普通量角器法

目测ROM较为粗糙，因此一般用量角器进行检查。普通量角器用两根直尺连接一个半圆量角器或全圆量角器制成，手指关节用小型半圆角器测量。（见图2-1-7），使用时将量角器的中心点准确对到关节活动轴中心（参照一定的骨性标志），两尺的远端分别放到或指向关节两端肢体上的骨性标志或与肢体长轴相平行。随着关节远端肢体的移动，在量角器刻度盘上读出关节活动度。各关节测量的具体操作法见表2-1-3。

图2-1-7 关节量角器

表2-1-3 关节活动范围检查

关节 运动 测量姿位 量角器放置标志 0点 正常值 中心 近端 远端

肩 屈、伸 解剖位，背贴立柱站立 肩峰 腋中（铅垂线） 肱肌外上髁 两尺相重 屈180°

伸50° 外展 同上 同上 同上 同上 同上 180° 内、外旋 仰卧，肩外展肘屈90° 鹰嘴 铅垂线 尺骨茎突 同上 各90° 肘 屈、伸 解剖位 肱骨外上髁 骨峰 尺骨茎突 两尺成一直线 屈150°伸0°

腕 屈、伸 解剖位 桡骨茎突 前臂纵轴 第二掌骨头 两尺成一直线 屈90° 尺、桡屈 解剖位 腕关节中点 同上 第三掌骨头 同上 桡屈25°

尺屈65°

髋 屈 仰卧，对侧髋过伸 股骨大粗隆 水平线 股骨外髁 两尺成一直线 125° 伸 仰卧，对侧髋屈曲 同上 同上 同上 同上 15° 内收、外展 仰卧，避免大腿旋转 髂前上棘 对侧髂前上棘 髌骨中心 两尺成直角 各45° 内外旋 仰卧、两小腿桌缘

外下垂 髌骨下端 铅垂线 胫骨前缘 两尺相重 各45° 膝 屈、伸 仰卧 股骨外踝 股骨大粗隆 外踝 两尺成一直线 屈150°

伸0°

踝 屈、伸 仰卧 内踝 股骨内踝 第一跖骨头 两尺成直角 屈150° 伸0° 内、外翻 俯卧 踝后方两踝 小腿后纵轴 足跟中点 两尺成一直线 内翻35° 中点 外翻25°

2．方盘量角器测量法

范振华在1974年设计了一种方盘量角器，用正方形，每边长12cm，上有圆形刻度盘的木舯，加一指针及把手构成（图2-1-8）。在木盘刻度面处于垂直位时，方盘中心的指针由于重心在下而自动指向正上方。使用时采取适当姿位使关节两端肢体处于同一个垂直面上，并使一端肢体处于水平位或垂直位，以方盘的一边紧贴另一肢体，使其刻度面与肢体处于同一垂直面上，即可读得关节所处的角度。各关节测量的具体操作法见表2-4。

图2-1-8 方盘量角器

表2-1-4 用方盘量角器作关节活动度检查

关节 运动 测量姿位 量角器放置位置 量角器刻度盘方位 正常值

肩 屈、伸 站立，头、背、骶部紧贴立柱 上臂后方中段 0点指向近端 屈180°伸50° 外展 同上 上臂内缘中段 同上 180° 内、外旋 仰卧，肩外展，肘屈90° 前臂尺侧缘中下段 0点指向远端 内旋80°、外旋90° 肘 屈、伸 坐，上臂平贴桌面 前臂中段背侧尺

骨皮下面 0点对向尺骨 屈150°伸0° 前臂 内、外旋 站立，上臂外侧紧贴柱面，肘屈90°，手紧握量角器把手 量角器把手紧贴掌心 0点指向桡侧 内旋55°，外旋135° 腕 屈、伸 前臂平贴桌面，掌心向下 第三掌骨背面 180°点对向掌骨 屈80°、伸

70° 尺、桡屈 同上，掌心垂直，拇掌屈 第二掌骨桡侧缘 同上 尺屈40°，桡屈20° 髋 屈 仰卧，对侧髋过伸 大腿前缘中段 180°点对向大腿 120° 伸 同上，对侧髋屈曲 同上 同上 15° 内收外展 侧卧，一直尺两端族两髂前上棘上，测此尺寸倾斜度，于内收、外展测量结果中减除之 大腿外侧中段 同上 各45° 内、外旋 仰卧，两腿分开伸直 足掌内侧缘 0点指向远端 内旋50°，外旋65° 膝 屈、

伸 坐或仰卧 在肌前中段、小腿前中段各测一次，相加 180°点指向膝部

180°点指向膝部 屈160°，伸5°

屈160°，伸5°

踝 跖屈 站立足掌不离地，小腿尽量后倾 胫前缘中段 0点指向近端 40° 背伸 同上，足跟不离地，小腿前倾 同上 同上 25° 内外翻 向患侧卧，小腿平贴诊察台，外踝在桌缘上 紧贴足掌横弓 0点指向足内侧 内翻45°，外翻20°

三、步态检查

1．步态的基本情况

从一侧的足跟着地起，到此侧足跟再次着地为止，为一个步行周期（gait cycle）。其中每一足都经历了一个与地面接触的支撑期（stance phase）及一个腾空挪动的摆动期(swing phase)。支撑期由5个环节构成，依次为足跟着地(heel stride,HS)，脚掌着地（foot flat,FF），重心前移至踝上方时支掌中期（midstance,MSt），身体继续前移至足提起时为足跟离地（heel off ,HO），最后为足趾离地（toe-off）。摆动期从足趾离地开始，经加速期至下肢垂直位为摆动中期（midswing ,MSw）,以后经减速期止于足跟着地，一侧足跟着地至另一侧足跟着地为一单步（step），至同侧足跟再次着地为一复步（stride）。

在步行周期中支撑长于摆动期，因此每一步行周期中约有15%的时间即自一侧足跟着地至对侧足趾离地，双腿都处于支撑期，称为双侧支撑期（double support）。是为步行的特征，如没有双侧支撑，相反出现双足腾空即为跑步。

步频（cadence）指每分钟的行动步数，成人约为110～120步/分，快步可至140步/分。步幅（step width）指一单步移动的距离，与步频、身高等因素有关，一般男性为70～75cm。

步行时身体重心沿一复杂的螺旋形曲线向前运动，在矢状面及水平面上的投影各呈一正弦曲线，向前运动有交替的加速及减速成。为了使重心在轴位上的运动趋于平稳，减少上下左右移及加速从而减少能耗，配合髋、膝、踝各关节的运动，骨盆也有前后左右倾斜及水平侧移。

步行时以上活动的正常变异构成各人的步态特点。因病理因素使变异超出一定范围即构成异常步态。检查者熟悉了正常步态的构成及常见病理步态的基本特征后，就可以通过直接观察进行步态评定，必要时可用多维连续摄像、电子量角器及多导联肌电图等方法作分别或综合的观察，以取得肌肉、关节或身体重心在步行时的活动谱，以与正常的活动谱进行比较分析。正常的关节活动及肌肉活动谱例如图2-1-9。肌肉的工作包括向心及远心收缩。

图2-1-9 常速步行时髋、膝、踝各关节的屈伸活动

正常步态效率很高，特别是以每小时45～5km的速度步行时，单位距离耗能量少，此时肌电活动也最少。步行时身体前移的工实际上主要由重力及惯性提供而不是完全由肌肉收缩提供。步态异常时能耗增加，截瘫及截肢时更著，因而使步速受限，如扶拐步行的截瘫患者，步速一般限于每小时16～24km。

2．常见的病理步态

按异常步态的病理及表现，可分以下各类：

（1）短腿步态 如一腿缩短超过35cm时，患腿支撑时可见同侧骨盆及肩下沉，故又称斜肩步，摆动时则有代偿性足下垂。

（2）关节强直步态 下肢各关节挛缩强直时步态随之改变，关节挛缩于畸形姿位时改变更著。如髋关节屈曲挛缩时引起代偿性骨盆前倾，腰椎过伸，步幅缩短，膝屈曲挛缩30°以上时可出现短腿步态。膝伸直挛缩时，摆动时可见下肢外展或同侧骨盆上提出，以防止足趾拖地。踝跖屈挛缩时足跟不能着地，摆动时以增加髋及膝屈曲度来代偿，状如跨槛，故称跨槛步。此时患肢支撑期常有膝过度伸直，可引起膝反曲。

（3）关节不稳步态如先天性髋脱位时步行时左右摇晃如鸭步。

（4）疼痛步态当各种原因引起患难与共肢负重时疼痛时，患者尽量缩短患肢的支撑期，使对侧摆动腿呈跳跃式快速前进，步幅缩短，又称短促步。

（5）肌肉软弱步态

①胫前肌步态：胫前肌无力时足下垂，摆动期用增加髋及膝屈曲度以防足趾拖地，形成跨槛步。

②小腿三头肌软弱时支撑后期忠髋下垂，身体向前推进减慢。

③股四头肌步态：在患腿支撑期不能主动维持稳定的伸膝，故患者使身体前倾，让重力线在膝前方通过，从而使膝被动伸直，此时髋微屈可加强臀肌及股后肌群的张力，使股骨下端后摆，帮助被动伸膝。在支撑早期利用膝的持续过伸作为一种代偿性稳定机制常导致膝反曲。如同时有伸髋肌无力，则患者常须俯身用手按压大腿使膝伸直。

④臀大肌步态：伸髋肌软弱时，患者常使躯干用力后仰，使重力线通过髋关节后方以维持被动伸髋，并控制躯干的惯性向前运动。形成仰胸凸肚的姿态。

⑤臀中肌步态：髋外展肌软弱时不能维持髋的侧向稳定，故患者在支撑期使上体向患侧变，使重力线在髋关节外侧通过，以便依靠内收肌来维持稳定，同时防止对侧髋部下沉并带动对侧下肢提起及摆动。两侧髋外展肌损害时，步行进上体左右摇摆，状如鸭子，又称鸭步。

（6）肌痉挛步态 因肌张力过高引起。如：

①偏瘫步态：常有患足下垂、内翻、下肢外旋或内旋，膝不能放松屈曲，为了避免足部拖地，摆动时常使患肢沿弧线经外侧回旋向前，故又称回旋步。上臂常呈屈曲内收，摆动停止。临床所见的偏瘫步态可有较多的变异。

②剪刀步：又称交叉步，多见于脑瘫或高位截瘫患者。因内收肌痉挛，步行时两髋内收，两膝互相磨擦，步态雀跃不稳。内收肌严重痉挛使两腿交叉难分，步行成为不可能。

（7）其他中枢神经损害

①小脑性共济失调时，步行摇晃不稳，状如醉汉，故称酩酊步态。

②帕金森氏病或其他基底节病变时，步态短而快，有阵发性加速，不能随意立停或转向，手臂摆动缩小或停止，称前冲步态或慌张步态。

（8）奇异步态不能有已知步态解释者应考虑是否为癔病性步态，其特点是动作表现不一贯，有时用更慢更费力的方式完成动作，与肌力检查结果不一致，肌张力检查时可有齿轮样反应（cogwheel response）等。

3．步态检查

作临床步态检查时，应嘱病人以其习惯的姿态及速度来回步行数次，观察其步行时全身姿势是否协调，各时期下肢各关节的姿位及动幅是否正常，速度及步幅是否匀称，上肢摆动是否自然等。其次嘱病人作快速及慢速步行，必要时作随意放松的步行及集中注意力的步行，分别进行观察。并试行立停、拐弯、转身、上下楼梯或坡道、绕过障碍物、穿过门洞、坐下站起、缓慢地踏步或单足站立、闭眼站立等动作。有时令患者闭眼步行，也可使轻度的步态异常表现得更为明显。

用手杖或扣拐步行可掩盖很多异常步态，因此对用拐杖步行者应分别作用拐或杖及不用拐或杖的步态检查。

步态检查常须结合一系列的基本情况检查，如神经系物理检查，各肌群肌力及肌张力检查，关节活动度检查，下肢长度测定以及脊柱与骨盆的形态检查。这些检查对确定异常步态的性质，原因及矫治方法有很大意义。

必要时在步行中作肌电图、电子量角器、多维摄像等检查，以便进行更细致的分析。

4．异常步态的矫治原则

（1）异常步态病因的矫治

①短腿步态患者须用矫形手术或矫形鞋来平衡两下肢的长度。

②关节挛缩畸形时，须通过关节活动度锻炼或矫形手术改善关节活动度，消除畸形。

③因疼痛引起步态异常时，须用理疗、局封、按摩、药物等治疗消除疼痛。因关节不稳或骨关节炎引起疼痛时，须用免荷支架减轻局部负荷。

④肌肉软弱时，可通过肌肉锻炼得到加强。锻炼难以收效时，考虑肌肉重建手术或用支架进行功能替代。

⑤肌肉痉挛时用放松练习，包括肌电反馈练习、按摩、被动牵伸、热敷或冷敷、解痉药物、神经注射或手术切除等方法缓解痉挛。

（2）步态训练步态训练一般对着镜子进行。治疗师从旁指出需要纠正之处，指导纠正，经反复练习以求熟练掌握与巩固。步态训练应设定可以达到的近期目标。可以从步态检查中所用的各种动作中选取病人勉强可以完成但有缺点及困难的动作作为练习动作进行系统练习，达到目的后再改选难度更高的动作作为练习动作。练习时应令病人适当集中注意力，但不宜引起过度紧张，特别在肌痉挛时。练习一般每日进行1～2次，每次1～2小时，包括间歇休息，避免明显疲劳。

步行练习时应采取必要的安全措施，包括采用适当的支架、拐杖、步行器、平行杠等。或给予人工的保护或扶持，防止跌倒，并使病人有必要的安全感。

步态训练中要注意病人的全身适应能力，必要时进行坐、站的耐力练习、上肢及腹背肌肌力练习及心血管系统功能锻炼，即用上肢运动或蹬车等方式进行的耐力运动练习，以适应步态异常时步行能耗的增加。

神经肌肉疾病

概述

通常将能够引发足部畸形的神经肌肉疾病分为两种主要类型：痉挛型和瘫痪型。

痉挛型由中枢神经系统的上运动神经元（包括大脑和脊髓）损伤引起，这些损伤包括创伤性（颅脑及脊髓损伤）、脑血管意外（脑血栓、脑栓塞、脑出血）、脑瘫。

瘫痪型往往由下运动神经元（包括周围神经）损伤引起。如，CMT病（Charcot-Marie-Tooth disease）、脊髓灰质炎后遗症、周围神经外伤等。

痉挛型畸形

发病机制

病因学

颅脑损伤病因为直接外伤、脑缺氧（溺水、化学性窒息、药物过量、心肌梗死）、炎症、感染、肿瘤、代谢紊乱，以及能够导致神经元坏死的血管损伤或畸形。

脑血管意外（或称中风）常由脑血栓（动脉粥样硬化、心律失常）、脑栓塞、脑出血（大多因高血压）引起。

脊髓损伤常由直接损伤、脊柱骨折、肿瘤压迫、感染、炎症，以及血管病变导致。

脑瘫常由围产期脑损伤（缺氧、创伤、代谢性、感染性、先天畸形）导致。

脑性瘫痪（cerebral palsy）是指婴幼儿妊娠时期、出生时或出生后4周，因各种因素损害了未成熟的脑组织，导致运动障碍的器质性病变，并常伴有智力、行动、感觉的损害。脑瘫是一小部分控制运动的脑在大脑未成熟期受到不可逆损害，肌肉接受来自脑受损部分的错误指令，使肌肉的控制障碍，引起机体持久的运动障碍及姿势异常的疾病，它不是肌肉的瘫痪。4

病理生理

痉挛型神经肌肉疾病是由于从大脑到脊髓的上运动神经元抑制性通道被中断造成。由于抑制性通路的缺失，肌肉受到脊髓反射的作用加强，导致痉挛，从而导致肌肉失衡与肢体畸形。足踝部最常见的畸形是马蹄足和内翻足。

根据Silver的足踝部周围肌肉相对肌力不平衡理论，在失去中枢平衡机制后，由于跖屈和内翻的肌肉较背屈和外翻肌肉相对强壮，临床表现为马蹄内翻畸形2。

获得性痉挛引起的病变（创伤性颅脑损伤、脑血管意外、不完全性脊髓损伤）存在一个演变的特点。疾病初期表现为软瘫（肌张力减退、患肢牵张反射抑制），然后肌张力增高，牵张反射恢复后，逐渐发展为反射亢进，继而肌痉挛、肌强直。

肌阵挛是指牵拉肌肉后，出现一种非正常的反复有节律的肌肉收缩活动。1

肌肉强直是指肌膜兴奋性改变导致肌肉收缩或机械刺激后产生不自主的持续的肌收缩。反复多次活动或温暖以后症状减轻，见于先天性肌强直症、强直性肌营养不良症。3

由于上运动神经元通常有一定的自我恢复能力。在损伤经历很长时间后，可有恢复表现，肌痉挛、肌张力可出现一定程度的恢复。

重建手术常常需要延迟直到患者已无进一步神经性恢复时（或通过康复不再获得改善后）。

马蹄足畸形常常是由腓肠肌和比目鱼肌的痉挛发展而来的，此外还有胫后肌、足拇长屈肌和趾长屈肌造成的影响。主要的内翻致畸力量来源于胫前肌（在创伤性颅脑损伤或脑血管意外中）或胫后肌（在脑瘫中）。

不同区域的脑损伤会出现不同的临床表现。矢状面大脑中皮层主要控制下肢和足的感觉和运动功能，大脑前动脉供应此区。中风累及大脑前动脉会导致下肢偏瘫，该区域的脑损伤会引起严重的足部畸形。然而，更常见的是脑血管意外累及大脑中动脉。大脑中动脉供应支配面部、上肢和躯干的大脑皮层。这类患者的语言障碍和上肢缺陷往往多于下肢受累，但下肢症状也可能更为明显。创伤性颅脑损伤常累及该区域的大脑皮层，并且有和脑血管意外患者同样的症状。缺氧性损伤能够导致更大范围的脑损伤，引发多样的双侧上下肢功能不全。整个脑和脑干也可能受累，导致临床上最为严重的痉挛型四肢瘫痪和智力迟钝的临床症状。在脑瘫中，由于可能病因和脑损伤机制很多，会出现多种临床表现和多种运动障碍，包括手足徐动症和共济失调。

手足徐动症：表现为连续缓慢的和不协调的抖动运动，尤其在手部。

共济失调：是由于肌肉的协调失衡，导致无规律的肌肉运动、意向性震颤和明显的站立行走不稳。常见于小脑病变。

分型

可以根据获得性还是静脉性、累及肢体的数量、痉挛的程度、累有的肌肉群、运动紊乱的类型和呈现的畸形进行分类。

根据获得性与静止性痉挛分类

获得性痉挛病包括创伤性颅脑损伤、中风和脊髓损伤，在这些疾病中，痉挛发生于先前正常的肢体。静止性痉挛包括脑瘫，神经损害常发生在出生时或围产期。获得性痉挛的神经症状有进展变化表现，而静止性痉挛不随时间而变化（但畸形可能有变化）。

根据运动病变的脑瘫分类

脑瘫常根据患者异常运动的类型来进行分类，这种分类将患者分为两个主要群体：伴有痉挛型（约80%）和伴有锥体外系症状或肌张力异常活动型（约20%）。

锥体外系症状组发生在那些脑基底神经节损伤的患者，表现为手足徐动症、舞蹈症、投掷症、共济失调或肌张力减低。

经典的痉挛型畸形采用传统肌松药（如苯二氮卓）和肌肉延长术及肌肉缩短术治疗有效，而锥体外系运动型对药物或手术治疗的效果不佳。

诊断

病史及查体

了解病因及神经损害类型，以及开始受累的病史长短。注意疾病是获得性还是静止性痉挛。如果痉挛为获得性（如创伤性颅脑损伤或中风），应判断患者是否仍处于神经恢复阶段，还是已经达到恢复的平台期。

查体应注意患者是否能自主控制足部，步态，有无疼痛性胼胝，足部的畸形类型等。

临床特点

在痉挛性病变中，最常见的足踝畸形是踝跖屈、后足内翻、马蹄内翻、爪形趾。痉挛型病变常累及髋、膝。髋部最常见的畸形为屈曲内收，膝部最常见的畸形为屈曲畸形。

畸形可以导致疼痛性胼胝、皮肤浸渍和压疮。

运动损害的临床评估包括肌张力检查，反射或自主控制检查，阵挛、强直或僵硬性挛缩的检查。检查包括肌力、肌肉位相活动和灵活程度以及关节主、被动活动度。

动态肌电图可以提供肌肉位相活动信息。它有助于判断是哪些肌肉导致了畸形，尤其是多块肌肉都可能与畸形有关时。

僵硬性的肢体畸形可由严重的痉挛或是僵硬性的软组织挛缩造成。由痉挛引起的畸形在突然伸展后会出现阵挛，或是持续伸展数分钟后痉挛被纠正。还可通过注射利多卡因行神经阻滞来判断，阻滞受累有肌肉后，肌肉痉挛引发的畸形会有改善。

中风或脑损伤能严重损害足部感觉。感觉缺陷会增加皮肤损伤的风险。持续性的肢体疼痛是中风或脑损伤后常见的感觉错乱问题。其他引起足部疼痛的原因包括：长期肌肉牵张造成的肌肉痛、痉挛或挛缩引起的关节姿势改变、肌力不平稳造成的关节半脱位、异位骨化、隐匿的急性或应力性骨折，以及畸形肢体牵拉神经引起的周围神经疾病。

身体忽视 ，是指创伤性颅脑损伤和脑血管意外的患者由于无法认知自身一侧躯体部分而出现的临床症状。患者通常不能观察躯体中线另一边的患侧躯体，以及倾向于偏向或倒向患侧。躯体忽视通常预示行走功能的预后不良。

失语症 指交流能力的丧失。

失用症 是指患者在没有运动功能损害的情况下，无法完成已经学习的目的性运动。

治疗

瘫痪型疾病

脊髓灰质炎后遗症、CMT病和周围神经的其他损伤或受累，可导致无力或瘫痪。

脊髓灰质炎，是一种由嗜神经病毒感染脊髓前角细胞和某些脑干运动核的急性传染病，患病年龄以3个月~5岁的婴幼儿为最多，急性期过后肢体遗留不能恢复的麻痹，称为脊髓灰质炎后遗症。4

无力（非痉挛）是下运动神经元损害造成的。治疗主要是通过夹板或支具来支持无力的肢体，如有适应证，可行手术加强或改善功能。

发病机制

病因学

瘫痪型脊髓灰质炎破坏脊髓前角细胞，导致持久的运动麻痹或瘫痪，其涉及的范围从特定的肌群无力至完全性四肢瘫。

CMT病是一种常染色体显性遗传病，病变主要涉及周围神经。运动神经受损最严重，导致渐进性肌肉无力和萎缩。感觉缺失，如本体感觉缺失也会发生。

病理生理

脊髓灰质炎

瘫痪的严重程度取决于神经元的感染程度和受累神经元的数量。因为前角细胞通常是脊髓中受损最严重的部分，所以通常只发生运动性瘫痪而没有感觉缺失。

脊髓灰后炎后遗症是用来描述初始感染后30~40年而出现的复发或无力加重，以及肌肉废用。它并不提示感染复发，而是反映生理性与衰老性改变或是继发的已经有神经肌肉功能丧失的瘫痪肌肉受损加重。其症状只是无力加重或是偶有疼痛。

CMT病

CMT病以渐进性对称性周围神经疾病为特征，涉及脱髓鞘改变和轴索的缺失。在后期也可以见到脊髓退行性变。神经活检可以看到神经内膜的肥大改变。周围神经病变导致渐进性的运动功能缺失，特征为无力、肌肉萎缩和继发于肌肉失衡的肢体畸形。腓骨肌群，尤其是腓骨短肌常最先受累，因此其以前的名称为腓骨肌萎缩症。随着疾病的进展，足趾伸肌出现明显的对称性肌肉无力和萎缩，随后是胫前肌的改变。胫前肌无力导致垂足步态。足内肌无力或各种肌力不平衡，导致高弓足或爪形趾。通常腓骨长肌相对于腓骨短肌和胫前肌较少受累，从而造成第1跖列跖屈、旋前。腓骨短肌无力与胫后肌正常会加重前足马蹄样畸形及中足关节的足内翻，造成后足内翻。上肢也可能被累及，以包括手内肌和鱼际肌在内的远端肌肉受累为特征。上、下肢中受损的多为远端肌肉，膝和肘部近端的肌肉通常不受累及。

感觉神经纤维的不同程度受累能导致本体感觉和震动觉缺失。震动觉的丧失通常局限于膝关节以下部分。一些患者中，由于感觉神经的退变也可以导致痛温觉的下降。相反的，一些患者会出现肢体远端的中度至重度疼痛。

诊断

病史和查体

病史一般较长。家族史非常重要。患者有新发的或进展性的感觉或运动能力丧失时需要请神经病学专家会诊。

对瘫痪型患者的体格检查常常从患者坐位开始。视诊观察畸形外观、对线、肢体长度、肢体萎缩和皮肤胼胝或破损的情况。运动检查包括肌力和协调性。感觉检查包括浅感觉检查如轻触觉、锐/钝分辨或冷/热觉，以及对本体感觉和振动觉的评估。CMT病的本体感觉和振动觉常早期丧失。进一步的神经学检查包括深部腱反射和小脑受损表现，如震颤、共济失调和协调能力缺失。足部特殊检查包括主动和被动前、中、后足关节和踝关节的活动度。评价畸形的严重程度和柔软性。还可以观察高弓足程度、后足内翻、第1跖骨序列跖屈以及常见的躅趾和第2～4足趾共同出现的爪状畸形。后足内翻的患者可能由于代偿而发展为前足外翻畸形。

站立。后足内翻。注意肢体长度差异（通常见于脊髓灰质炎患者）。患者坐位时，可以看到小腿的相对短缩更明显。膝关节位于不同的水平高度。在站立位时，检查两个髂嵴或膝关节的相对高度。然后检查患者裸足或穿鞋走路的步态。评估包括观察下肢负重的稳定性、步长以及足跟着地和站立相时足跟的位置。注意足趾畸形。站立位时膝关节反屈提示股四头肌无力。踝关节内翻或有踝关节塌陷倾向反映腓骨肌无力或外侧韧带功能丧失，或是后足内翻畸形，或是以上问题联合出现的结果。胫前肌无力时可见患者不能以足跟着地行走，或是足跟着地时足拍打地面。更严重的胫前肌无力会导致完全足下垂。在步态的摆动相，足趾过伸是由于趾伸肌试图代偿无力的胫前肌。在站立相，腓肠肌无力可见胫骨在距骨上前移扣住踝关节。如果腓肠肌无力较严重，会呈现一种蹲伏步态。

电生理检查包括肌电图、神经传导速度(NCV)检查。表现为潜伏期延长和传导速度轻微减慢的异常NCV检查结果提示有轴突变性。严重传导速度减慢说明有脱髓鞘改变。如果前角细胞功能缺失（如在脊．髓灰质炎），肌电图表现为延长的多相正向尖波和肌纤颤。

临床特点

脊髓灰质炎

临床上最常见的足部病变包括足背伸障碍（足下垂）、 跖屈障碍 、高弓足合并爪状趾。如为单侧肢体受累，可有 肢体萎缩和不等长 存在。其他下肢问题包括瘫痪性髋关节半脱位和膝关节的成角畸形（包括外翻、内翻和反屈畸形）。

足背伸障碍常常是由于胫前肌无力和趾伸肌无力造成的。跖屈障碍一般由腓肠肌无力造成。高弓足合并爪状趾是一种复杂的畸形，可能由足内在肌与外在肌的肌力相对不平衡造成。常有伴随高弓足的后足内翻。足背伸障碍和跖屈障碍可以引起明显行走功能障碍。随着时间的推移，由于关节负重的不均衡，会发生踝关节的退行性变。

脊髓灰质炎和CMT病，以及其他类型的高弓足畸形，因其病因和畸形程度不同，引起的临床表现也不同。症状包括由于关节的异常负荷导致足部整体疲劳和不适（如距下关节和跗横关节活动度的丧失）。由于高弓足的足弓部分无法分担和分散体重，身体的重量全加在后足的跟骨和前足跖骨头部位。这些区域负重的集中引发跖痛症和胼胝（详见后文）。

CMT病

CMT病的进展性肌无力常常导致特征性肢体畸形和相关问题。 肌无力为有顺序地渐进累及腓骨短肌、趾伸肌、胫前肌、足内在肌 。早期临床表现为足不能外翻。当累及胫前肌和趾伸肌时，出现垂足步态并不能伸趾。内在肌无力和随之而来的足踝部外在肌之间不均衡导致高弓足和爪形趾。残留的腓骨长肌的力量强于腓骨短肌和胫前肌的力量，就会出现第1跖骨跖屈和旋前，最后造成僵硬性前足旋前畸形。高弓足可引起继发性的压力集中，在后足和跖骨头下还会导致相应皮肤的胼胝和破损。

在长期足下垂或存在不均衡的腓肠肌过度拉伸时，一些CMT病患者可能发生马蹄挛缩、高弓足或高弓内翻足。足下垂和选择性肌无力造成足部僵硬性畸形和挛缩。总体上可能出现下列表现： 小腿的萎缩、足下垂、高弓足、第1跖列跖屈、后足内翻和爪状趾 。长期畸形，尤其在生长发育期的儿童，会导致僵硬性骨骼畸形。CMT病通常不会造成髋或膝关节受累，因此患者仍有行走能力。

患者可出现不同程度的感觉缺失。本体觉和振动觉缺失常见，更严重的会出现保护性感觉的缺失，从而增大皮肤破损的风险。

治疗

参考文献

1David B Thordarson原著张建中主译《足踝外科学精要》（第2版），北京大学医学出版社，2013

2《曼氏足踝外科学》（第9版），人民卫生出版社，2015

3贾建平主编《神经病学》（第6版），人民卫生出版社，2008：P360

4王正义主编《足踝外科学》（第2版），人民卫生出版社，2014