男，56岁，1个月颈肩痛，并向右手放射，右手拇指痛觉减弱，肱二头肌肌力弱。初步诊断是

答案：A

神经根型颈椎病是由于颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。发病率最高，约占颈椎病的50%～60%，临床上开始多为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射。放射痛范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活。当头部或上肢姿势不当，或突然牵拉患肢即可发生剧烈的闪电样锐痛。检查可见患侧颈部肌痉挛，故偏向患侧，且肩部上耸。病程长者可有上肢肌萎缩。在横突，斜方肌，肱二头肌长、短头腱，肩袖及三角肌等处有压痛。患肢上举、外展和后伸有不同程度受限。本例56岁男性，颈肩痛1个月，向右手放射，右手拇指痛觉减弱，肱二头肌肌力弱。

尽管脑瘫会对患儿产生终生影响，但大多数研究成果和治疗策略的重点都集中在患儿的生存质量需求上，也就是最大程度提高患儿的功能和活动能力，将危险因素（如癫痫、喂养困难、髋关节脱位和脊柱侧弯等）对患儿的影响降到最低。目前治疗脑瘫的技术主要分为对因和对症治疗。对因治疗主要有干细胞治疗，希望修复或置换受损的脑细胞，有不同程度疗效，但其治疗证据水平比较低，还需更多、设计更严谨的科学研究。对症治疗主要有物理治疗、作业治疗、石膏和矫形器应用、肉毒毒素注射和手术等上百种方法，意图改善痉挛、挛缩的现象，提高肌力、运动活动和社会生活的能力，其临床疗效差异较大。在脑瘫临床康复中，应尽可能使用疗效好且证据水平高的治疗技术，以达到事半功倍之效。否则，患儿不仅没有接受到最好的治疗，还将时间浪费在性价比低或无效的治疗中，减少或失去了参加更重要的社会生活的时间。同时，还可能使其家庭对治疗失去信心，转而寻找可能有害的偏方或秘方。因此需紧密结合患儿年龄、功能障碍状况及具体能力程度、治疗证据、患儿及家庭需求等，制订科学合理的康复方案。可根据脑瘫患儿的如下需求提供针对性康复建议

1．提高运动功能，增加活动范围，改善社会生活：

运动功能障碍是脑瘫的核心症状。提高脑瘫患儿运动功能的关键在于训练时以目标功能为导向，保证足够的训练强度，提供结构化任务的反复训练，渐进性增加任务的挑战性和难度，加强儿童及家长主动康复的动机和参与性。治疗的重点在于使患儿完成高效的功能性运动，以及尽可能提高运动质量。功能训练的目的主要在于促进脑瘫患儿的功能性运动（抬头、翻身、坐位、爬行、站立与步行、手功能等）及其控制能力的发育，增强患儿的肌肉力量和保持其肌肉长度，防止或减少继发性损伤，增加活动能力，从而改善社会生活。使用功能目标导向性训练、活动导向性训练、任务导向性训练和目标-活动-运动丰富环境的集成疗法（goals-activity-motor enrichment，GAME）等理念和技术。将头部控制、翻身、坐位、姿势转换、爬行、坐起、蹲起、站立与步行、上下台阶、跑跳、上肢够取和操作、体育活动（如游泳、骑单车、乒乓球和羽毛球）等设计成功能性任务，以家庭为中心，与患儿及家长达成目标共识，将训练融入生活，反复强化使用，结合丰富的环境设计，根据脑瘫患儿年龄和运动功能状况，针对性提高患儿的功能水平。这是目前儿童脑瘫运动障碍康复治疗的核心策略。重度运动障碍患儿应结合使用座椅、站立架、轮椅等辅助设备，以增加患儿的活动范围，改善生活状态和提高生活质量。使用改良限制-诱导运动疗法改善偏瘫型脑瘫患儿的手功能。改良限制-诱导运动疗法主要应用手套或夹板，有限度的减少健侧手活动的机会，应用行为塑造技术诱导患儿集中重复地使用患侧手臂，并将在医院训练中获得的进步，转化为日常生活活动能力，改良限制-诱导运动疗法每天干预时间一般不少于2~3 h，每个周期的总干预时间一般为60~126 h。同时强调双手强化训练，为患儿多提供使用双手进行重复性的任务训练，具体任务根据年龄、日常生活情况和需求进行设计。使用力量训练和体能训练增强患儿的肌力和身体素质。对有步行能力的GMFCS Ⅰ~Ⅲ级患儿，可直接提高其相应功能，如步行速度和运动效能等；对无步行能力的GMFCSⅣ~Ⅴ级患儿，可提高其上肢活动、体位转移、娱乐活动等多方面能力。在进行力量和体能训练时应考虑抗阻和超量恢复两个原则，一般采用较低负荷结合较多重复（8~20次/组），每周3 d，每天1次，一般要持续至少6周。力量训练的重点可放在患儿痉挛肌群的拮抗肌以及小腿三头肌和髂腰肌等关键肌群。训练方式应结合患儿的运动功能水平，可采用有氧运动、肌肉等张和等长收缩、闭链与开链式运动等。定期的力量和体能训练可以促使脑瘫儿童和青少年养成健康的生活方式，可更好地维持运动功能，减少患儿缺乏活动所带来的不良后果，改善患儿心肺功能，减轻疲劳感以及提高生活质量。

2．预防或减少肌肉骨骼的继发性畸形：

肌肉骨骼畸形是脑瘫常见的继发性问题。脑瘫患儿的软组织挛缩初始阶段一般继发于痉挛，是动态性的肌张力增高，随着时间推移，痉挛肌肉发育不良及结构异常，加上肌肉肌腱单元匹配不上其附着长骨的生长速率，常发展为固定性的肌肉短缩、关节挛缩。脑瘫患儿髋关节脱位和脊柱侧弯的发生与其GMFCS分级呈线性相关，GMFCSⅣ~Ⅴ级患儿常发生髋关节脱位和严重脊柱侧弯；髋关节脱位常被认为是下肢不能随着发育而负重、髋内收肌痉挛和挛缩以及在行走时髋外展肌群缺乏特定地阶段性收缩所致[2]。由上可知，预防或减少肌肉骨骼问题最根本策略应该是缓解痉挛以防止或延缓挛缩的形成，同时，应增强痉挛肌群的延展性，提高拮抗肌群的力量和活动性以平衡痉挛与拮抗肌群的收缩能力；改善肌肉肌腱单位的纵向生长速率，以匹配其附着长骨的生长；尽可能保持良好的生物力学对线及增加功能性活动。使用牵伸技术适当地牵伸痉挛肌群。如小腿三头肌、腘绳肌、髋内收肌、髂腰肌、拇收肌、指屈肌、腕屈肌群、旋前方肌、旋前圆肌、肱桡肌、肱二头肌等，以改善软组织的伸展性和关节活动度。使用座椅和姿势矫正设备（睡眠姿势控制系统、夜间支具等）对脑瘫患儿（尤其是GMFCSⅣ~Ⅴ级患儿）进行姿势管理，维持头部与躯干合理对线，保持良好的姿势，以减少或预防骨关节畸形。使用矫形器或石膏以维持肌肉肌腱单元的延展性和长度保持良好的

生物力学对线，辅助进行功能性活动，引导肌肉、骨骼向正常趋势发育。使用A型肉毒毒素注射缓解肢体痉挛[7,9]，减少痉挛肌肉的过度激活，结合功能性运动，改善肌肉骨骼的匹配生长速率。对脑瘫患儿进行髋关节监测，确定最佳的干预时机和适时的重建手术，预防髋关节脱位和减少疼痛[2,6,7]。通过对儿童脑瘫人群的纵向研究发现，痉挛在4岁前会加重，之后则逐年减轻，而挛缩则逐渐加重，并且随着患儿成长，其关节活动度持续下降，直到出现固定挛缩。治疗固定挛缩一般采用外科手术的方法，使用最安全有效的"生物剂量"来延长肌肉肌腱单元，精确地延长可矫正畸形、改善患儿步态及功能。过度延长和延长不够则达不到理想的临床疗效。如果条件允许，应尽可能延缓外科矫形手术的进行，才能达到比较满意的疗效；过早进行矫形手术，会影响软组织与骨骼的匹配及生长发育，对患儿的远期发育和功能改善可能造成不良影响。在患儿6岁前一般不使用外科手术来治疗挛缩。若固定挛缩伴或不伴长骨扭转同时出现，通常采用单次多部位手术矫正所有肌肉、关节的挛缩和长骨旋转畸形，且在1次手术恢复期内，只需有1个康复期，才能利于脑瘫患儿学习重新平衡肌群的功能性使用，最终可明显改善步态。

3．治疗痉挛和肌张力障碍：

痉挛和肌张力障碍在脑瘫中很常见，若未得到有效控制，相关肌群会持续过度活动。痉挛是肌肉对快速牵拉的过度反应，而肌张力障碍则是一种肌肉持续性或间断性的同时收缩（单关节和多关节肌群的同时激活）的运动障碍，可以导致异常或不随意控制的运动和姿势。治疗脑瘫患儿痉挛和肌张力障碍的方法主要包括A型肉毒毒素注射、选择性脊神经后根切断术（selective dorsal rhizotomy，SDR）、口服地西泮或巴氯芬、巴氯芬泵等。具体应用时须进行多学科讨论，根据脑瘫患儿的特点有针对性地选择，严格掌握适应证。如果脑瘫患儿≥2岁，其痉挛和肌张力障碍是局灶性的，表现为妨碍粗大和精细运动功能、不便于护理、引起疼痛、干扰睡眠、影响矫形器和座椅等其他治疗方法的应用或影响外观等问题，推荐使用A型肉毒毒素注射，以改善步态和提高粗大运动功能；提高手的使用和功能性表现；缓解疼痛，改善外观，保持皮肤的清洁和完整性；通过缓解痉挛、预防或延缓挛缩的形成和进展，增加关节活动度，推迟外科矫形手术时间；提高矫形器和座椅的配戴、姿势设定的耐受性，减轻护理难度等。GMFCS Ⅳ~Ⅴ级脑瘫患儿有严重的全身痉挛和肌张力障碍，在使用肉毒毒素注射以及口服地西泮或巴氯芬等方法后，若仍有明显的疼痛、肌肉痉挛、姿势矫正困难或护理困难等，可考虑使用巴氯芬泵。GMFCS Ⅱ~Ⅲ级的痉挛型脑瘫患儿可考虑使用选择性脊神经后根切断术改善步行功能。

4．非运动症状的治疗与管理：

脑瘫非运动症状的治疗与管理对患儿生活质量的改善非常重要。约1/3患儿出现癫痫发作，特别是在重度运动障碍患儿中，这些患儿需转介进行抗癫痫药物治疗。部分脑瘫患儿会出现口腔运动困难和胃食管反流的情况，易导致发育停滞、营养不良、喂养困难、疼痛、误吸以及呼吸系统并发症（脑瘫患儿死亡的主要原因），这种情况应加强营养干预，如需要可考虑进行胃造瘘以提高患儿的生活质量。对于易引起脑瘫患儿病理性骨折的骨质疏松可考虑使用双磷酸盐类药物治疗。约1/3脑瘫患儿出现语言问题，可考虑使用语言治疗和言语交流辅助设备改善沟通能力。约1/5脑瘫患儿有流涎问题，可考虑使用行为和药物治疗、A型肉毒毒素唾液腺注射或唾液腺手术以提高生活质量[2,6]。此外，脑瘫患儿的疼痛发生率比普通人群高，疼痛与患儿的生活质量和参与度下降有很大关系，应该了解患儿的疼痛情况并给予减轻疼痛的治疗方法，尽可能消除或避免产生疼痛的原因（如胃食管反流和粗暴牵拉），若发展为慢性疼痛，建议采用分散注意力、催眠或认知-行为疗法以减轻疼痛。脑瘫是终生性疾患，主要问题为运动障碍，但也可共患癫痫、认知和沟通障碍等，其治疗往往需要多学科参与。

　　首先得搞清楚患者所谓的“右侧下臂无力”是和具体内容，是处于迟缓状态没有任何随意运动呢还是说肌力有但是较小；

　　偏瘫患者的典型模式是：上肢屈肌痉挛，下肢伸肌痉挛。故其“手指不能伸展”为正常发展状态

　　在进行肩关节的运动时候请注意先活动其肩胛骨，否则容易造成损伤 肩痛 进而造成“肩手综合征” 肩关节的活动包括内收 外展 水平内收 水平外展 屈 伸 ；肘关节的运动包括屈和伸；腕关节的运动包括屈 伸 尺偏 桡偏；前臂的运动还有旋前 旋后 （铅笔顺时针方向转为旋后，逆时针为旋前）

　　如果病人处于迟缓期，没有任何随意运动，那么我们只有按照上述关节运动对其进行被动活动，同时可拍打肌肉进行刺激 。如果病人某些动作有一定力量但是比较弱，建议进行抗阻训练 增强肌力 偏瘫病人一般肩关节内收容易外展难 曲肘容易伸肘难 前臂旋前容易旋后难 曲腕容易伸腕难 手指抓握容易松开难 ，我们可根据病人具体情况进行训练

　　请一定注意避免长期卧床 一定注意尽量避免患侧输液 还是建议到正规康复医疗机构就诊

　　一 早期康复：

　　此期患者一般表现为迟缓性麻痹，没有随意的肌肉收缩，也不出现联合反应，机体基本处于全面松弛状态；相当于Brunnstrom恢复阶段1-2期。

　　（一） 基本目的：早期康复的基本目的是防止日后会严重影响康复进程的合并症，如肿胀，肌肉萎缩，关节活动受限等；争取功能得到尽早的改善，预防并发症。

　　（二） 早期康复方法：

　　1、正确体位：教会家属和护理人员采用正确的体位摆放，包括仰卧位，健侧卧位和患侧卧位的方法，要求每2小时翻身一次，并拍背数下。

　　2、翻身练习：双手交叉前平举，分别向两侧转动，双足撑床。

　　3床上自我辅助练习：双手交叉前平举，上举过头，侧举，指鼻， 双腿屈曲撑床抬臀，双脚交叉侧移等。

　　4、床边被动运动——上肢：肩胛带，肩关节，肘关节，腕指关节。

　　5、床边被动运动——躯干牵拉，背肌挤压刺激。

　　6、床边被动运动——下肢：髋关节，膝关节及踝趾关节。

　　7、促进肌肉收缩的方法：利用对肌肉的突然牵张，引起肌肉收缩。

　　8、排痰

　　9、床头抬高坐位训练：床头渐抬高，每个位置患者能维持30分钟，则渐加10度再训练，直至能床边坐起，无靠`位平衡练习。

　　10、面，肌刺激：张口，鼓腮，叩齿，伸 ，顶上腭等，冰冻棉（或冰块含服）及味觉刺激。

　　11、呼吸控制练习：要求患者深吸气—缓慢呼气，放松。

　　12、坐训练：在床头抬高未达90度前，首先训练患者侧后单手支撑抬头抬肩的动作，直至能支撑坐起。

　　13、坐位平衡：正确坐姿，床边坐位平衡，包括前后左右各向。

　　14、坐位操：以加强平衡训练，包括双手交叉前平瘵，侧瘵，双手交叉指鼻，双手交叉向前指物；健侧下肢肌力训练等，可教会家属及护理人员，然后一日多次督促患者练习。

　　15、床到轮椅（或椅）的转移。

　　16、坐站练习：如有条件可早期给予患者床站立，帮助患者重获垂直感，重获对抗重力肌的控制，重获血压的自身调节，改善立位平衡和克服直立性低血压。一般情况下脑梗塞患者要求在入选治疗组3-4天后达到床边坐位，二周内可训练站立，辅助力量视病情而定；脑出血患者应尽量在二周内达到床边坐位，四周内达到站立。

　　17、健手做力所能及的日常生活活动：吃饭、穿衣、洗漱等。

　　18、应用电刺激：低频直流电刺激，TENS等。

　　19、应用肌电反馈技术。

　　20、应用推拿针灸治疗。

　　21、应用脑循环治疗促进脑血液循环。

　　22、言语治疗。

　　23、心理治疗。

　　（三） 康复安排：

　　指导患者和家属每日若干次完成1、2、3、8、9、10、11、17等项；4、5、6、7、12、13、14、15必须由治疗师完成每日一次，每次45分钟；18、19、20、21、22可由各单位自行确定进行与否；23、24如无进行专业的此项训练，治疗师在功能训练过程中应进行简单的语言训练包括简单的发声练习等；并负责患者的心理疏导以求患者尽可能的配合和以最佳状态进行康复治疗。

　　二、中期康复

　　此期患者可明显的表现出上肢的屈肌协同运动和下肢的伸肌协同运动，并逐渐可做到某些肌肉关节的独立运动，相当于B恢复3-5期。

　　（一）中期康复目的：抑制协同运动模式，尽可能训练肌肉关节能够随意的独立的运动，提高各关节的协调性，渐恢复患者的运动能力。

　　（二）中期康复方法：

　　从被动 助动 主动

　　24、抑制上肢的痉挛模式。

　　25、伸展躯干促进和改躯干活动性，抑制躯干紧张，痉挛。

　　26、双手抱膝左右轻身体以控制上下肢痉挛。

　　27、肩关节屈下用患手触摸治疗者手再触摸自己前额，然后再触摸自己对侧肩以训练肘关节随意屈伸功能。

　　28、肢体放置与保持活动：在患手活动期间，指示在任意一个角度停住，并保持在此位置片刻以提高患上肢的空间控制能力。

　　29、肩关节各向关节自主运动：肩前平举，肩外展，肩外旋。

　　30、肘关节各向自主运动：肘,展，前臂旋后。

　　31、腕指的自主运动：腕背伸，侧偏，拇指外展，对指等。

　　32、肩带的活动：向上、向外、向下。

　　33、桥式运动训练髋关节伸展控制。

　　34、髋内外，外展的控制训练：健侧中立位患侧做，患侧中立位健侧做。

　　35、膝关节屈伸展控制训练。

　　36、髋伸展位膝关节的屈伸展控制训练。

　　37、患者悬垂位训练下肢准备负重运动。

　　38、俯卧位屈患膝训练。

　　坐位：

　　39、患侧上肢支撑训练。

　　40、患侧上肢下做小范围屈伸肘关节。

　　41、患手向前推物或双手交叉拾物。

　　42、手背推移物体。

　　43、前臂旋转压橡皮泥。

　　44、患侧下肢屈髋运动。

　　45、手指夹拾小物体（越过中线）。

　　46、健侧下肢肌力训练。

　　47、患侧下肢屈伸膝运动。

　　站立位：

　　48、站立平衡训练：左右前后移动重心。

　　49、站立平衡操：双手交叉（可视情况而定）前平举过头，前平举后躯干左右旋转等。

　　50、坐站控制训练，及分解练习。

　　51、双手支撑墙面做肘关节屈曲伸展运动以促进肘关节伸展或者患手独立支撑。

　　52、双腿前后站立，重心移动以小范围屈伸患膝。

　　53、髋伸展位屈膝。

　　54、屈髋屈膝准备迈步。

　　55、患侧下肢内收、外展和下降骨盆训练。

　　56、扶持下单腿分别站立。

　　57、低迈步训练以控制骨盆上提下进行迈步。

　　58、足ё诺匮盗贰

　　59、双杠内步行训练（三点）：健侧上肢向前扶杆——〉然后患侧下肢跟进——再健侧下肢上前一步。

　　60、持拐杖步行训练（三点、二点）：健手持拐向前——患下肢向前迈出——健足跟上。

　　61、上下楼梯：上/健手扶——健侧下肢——患侧下肢

　　下/健手扶——患侧下肢——健侧下肢

　　62、床边ADL训练：洗漱、穿脱衣服、二便处理等。

　　（三）康复安排：以上各项基本需治疗师帮助与指导完成，一般每天1-2次，每次45分钟，每周练习4-5天，家庭内一天一次，下午可指导家属练习一次。

　　（四）注意事项

　　所有的关节应保持最大关节活动范围，并治疗是在无痛或患者能耐受的范围之内，避免暴力，以轻柔手法为宜；治疗师应给适当的保护，辅助力量应由大到小，鼓励患者独立完成。

　　三、 后期康复

　　（一）康复目的：此期患者可以在很大程度上使用患侧肢体，相当Brunnstorm恢复阶段5-6期。康复训练的目的在于如何更加自如的使用患侧，如何更好的在日常生活中应用通过训练掌握的技能，提高各种ADL能力，在保证运动质量的基础上提高速度，最大限度提高生活质量。

　　（二）康复方法：

　　继续前一阶段的训练，进一步巩固，提高并运用到日常生活中

　　63、手指的精细动作加强训练

　　64、侧方行走训练7先向健侧后向后侧

　　65、改善步态训练：骨盆放松，屈膝加强训练

　　66、改善步态训练：踝背伸牵伸。

　　67、促进患侧下肢支撑能力：站立位，健腿在前，患腿在后，指示重心前移，患足足跟不能离地。

　　68、促进患侧下肢支撑能力，患肢负重，健肢前后迈步。

　　69、做站立位两足轮流交叉运动。

　　70、家庭ADL指导。

　　71、居室改造。

　　（三）康复安排同前阶段。

　　此期训练以社区康复医生和家属及志愿者帮助为主，每周3—4次。两周一次家庭随访或门诊随访。

　　（四）关于辅助器具的使用。

　　72、足托——足下垂

　　73、腕背伸夹板——屈腕痉挛。

　　74、拐杖，助行嚣。

　　75、轮椅。

　　另外 关于病人手不能伸展的问题 我们除了进行被动活动或者让其做在床上撑手外 如果手指屈曲痉挛比较严重我们可以采用夹板（矫形器） 帮其撑开 每天5-6次 每次20分钟